Segundo o BEA, o acidente resultou de seis eventos:
1) A temporária inconsistência entre as velocidades medidas, presumivelmente como resultado da obstrução das sondas Pitot por cristais de gelo, o que, entre outras coisas, resultou na desconexão do piloto automático e na reconfiguração para Alternate Law;
2) Os inapropriados comandos aplicados nos controles, o que desestabilizou a trajetória de voo;
3) A falta de qualquer ligação estabelecida, pela tripulação, entre a perda das informações de velocidade indicada e o procedimento previsto;
4) A identificação tardia, pelo copiloto, do desvio da trajetória de voo e a correção insuficiente comandada pelo piloto;
5) A falha da tripulação em identificar a aproximação do estol [perda de sustentação aerodinâmica], a falta de resposta imediata e a saída do envelope de voo;
6) A falha da tripulação em identificar a situação de estol e, por consequência, a ausência de comandos que permitissem a recuperação da aeronave.
Ainda segundo o BEA, estes eventos podem ser explicados pela combinação de falhas técnicas e falha dos pilotos, entre elas:
- A falta de um modelo de risco que incluísse o congelamento dos tubos de Pitot e suas consequências;
- A falta de treinamento prático de pilotagem manual em altitude elevada e no procedimento previsto para falhas de indicação de velocidade;
- Incompreensãoda situação quando do desligamento do piloto automático e mau gerenciamento do efeito surpresa, que resultou em alto nível de estresse dos dois copilotos;
- A falta de uma indicação clara, na cabine de pilotagem, da inconsistência na indicação de velocidades, identificada pelos computadores;
- A falha da tripulação em levar em consideração o alarme de estol [falta de sustentação], que pode ter sido causado por, entre outros fatores: falha na identificação do alarme sonoro; falta de informação visual que permitisse confirmar a aproximação do estol após a perda de indicação de velocidade; uma possível confusão sobre as condições de velocidade; falha dos equipamentos, que podem ter confirmado à tripulação que seus comandos estavam corretos, apesar de inapropriados
Fonte: UOL
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