No dia 3 de agosto de 2016, um Boeing 777 da Emirates pousando em Dubai tentou uma volta de último segundo após tocar muito na pista. Os pilotos pararam para subir e ativaram o modo go-around, mas o avião perdeu velocidade rapidamente e caiu de volta na pista. O 777 totalmente carregado deslizou pelo Aeroporto Internacional de Dubai de barriga para baixo por quase um quilômetro antes de parar e explodir em chamas.
Apesar de uma evacuação caótica que demorou muito mais do que deveria, todos os 300 passageiros e tripulantes conseguiram escapar com vida. Tragicamente, o milagre de sua sobrevivência foi amortecido poucos minutos depois, quando uma explosão atingiu o avião, matando um bombeiro.
Então, o que causou o pior acidente nos 35 anos de história dos Emirados? Em 2020, autoridades nos Emirados Árabes Unidos divulgaram um relatório que descreveu uma sequência complexa de eventos que levaram ao quase desastre.
Houve falha de comunicação entre os pilotos e o controle de tráfego aéreo; o tempo estava anormal; a aterrissagem foi extraordinariamente longa. Mas no centro da história estava um dos perigos mais comuns na aviação hoje: o excesso de confiança dos pilotos em automação sofisticada que eles não entendem totalmente.
O voo 521 da Emirates era um voo regular de Thiruvananthapuram, na Índia, para Dubai, nos Emirados Árabes Unidos. Thiruvananthapuram, localizada no extremo sul da Índia, é uma das muitas cidades da região servida pela companhia aérea de bandeira dos Emirados Árabes Unidos, e os voos daqui para Dubai costumam ser preenchidos por trabalhadores indianos e suas famílias indo para os estados do Golfo para trabalhar. O voo 521 certamente não foi exceção.
No Aeroporto Internacional de Trivandrum, em Thiruvananthapuram, 282 passageiros embarcaram no Boeing 777-31H, prefixo A6-EMW, da Emirates (foto acima), quase todos de nacionalidade indiana. Dois pilotos e 16 comissários se juntaram a eles no voo, somando exatamente 300 pessoas a bordo.
O capitão, que não foi identificado, veio dos Emirados Árabes Unidos; o primeiro oficial, Jeremy Webb, era da Austrália. Ambos eram pilotos absolutamente medianos - seus registros eram praticamente indistinguíveis dos de milhares de outros pilotos ao redor do mundo. Em uma companhia aérea como a Emirates, isso deveria ser conforto suficiente; na verdade, a Emirates não sofreu uma única perda de aeronave ou acidente fatal desde sua fundação em 1985, e está consistentemente classificada entre as 10 companhias aéreas mais seguras do mundo.
Às 10h06, horário da Índia, o voo 521 da Emirates decolou do Aeroporto Internacional de Trivandrum e sobrevoou o Mar da Arábia, seguindo para noroeste em direção aos Emirados Árabes Unidos. Tudo estava normal durante as três horas e meia de voo, até que o voo 521 começou sua aproximação em Dubai pouco antes das 12h30, horário local.
O tempo em Dubai naquele dia estava bastante incomum. Um sistema de alta pressão trouxe temperaturas escaldantes de até 49°C (120°F), enquanto dois sistemas de baixa pressão na costa atraíram um vento quente da zona de alta pressão em direção ao mar. Este vento colidiu de frente com a brisa marítima normal que se move para o interior do Golfo Pérsico todas as manhãs, paralisando seu movimento diretamente sobre o Aeroporto Internacional de Dubai.
A pista 12 esquerda atribuída ao voo 521 tinha um vento de cauda de aproximadamente 13 nós; no entanto, pista 30 esquerda, a mesma pista na direção oposta, também tinha um vento de cauda de magnitude semelhante, uma situação bizarra para todos os efeitos. Isso causou cisalhamento do vento - uma mudança repentina na velocidade e/ou direção do vento - a se desenvolver no meio da pista.
Minutos antes do voo 521 alinhar-se para pousar, dois voos foram forçados a abortar seus pousos após encontrarem vento forte; no entanto, eles não informaram ao controlador seus motivos para fazê-lo, e o controlador não perguntou. Nenhuma informação sobre essas aproximações perdidas foi transmitida aos pilotos do voo 521 da Emirates, que esperavam apenas um vento de leve a moderado com base nos relatórios meteorológicos disponíveis.
Apesar do vento de cauda, os pilotos do voo 521 não encontraram problemas durante a aproximação final e, às 12h37, o avião ultrapassou a cabeceira da pista em velocidade e altitude normais. Mas a partir daquele momento, uma sequência rápida de eventos começou a tirar o avião do curso.
Os pilotos levantaram o nariz para “alargar” o avião um pouco mais cedo, estendendo seu planeio. O calor extremo da superfície da pista, que havia subido para borbulhantes 68˚C (154˚F), fez com que as térmicas subissem do solo, reduzindo ainda mais a taxa de descida do avião.
Finalmente, a uma altitude de cerca de 3 metros, o avião voou direto para a direção do vento. O vento de cauda repentinamente mudou para um vento contrário e, no espaço de alguns segundos, a velocidade do avião aumentou em 12 nós (22km/h). Isso, por sua vez, aumentou a sustentação gerada pelas asas, estendendo ainda mais o planeio.
O avião quase não desceu, deslizando apenas alguns metros acima da pista enquanto o capitão lutava para pousar. “Térmicas!” ele exclamou, erroneamente atribuindo o aumento do desempenho do avião ao ar quente subindo da pista.
O primeiro oficial respondeu: “Verifique”, indicando que ele concordava com a presença de térmicas. Momentos depois, uma rajada de vento soprou o avião para a esquerda e o capitão corrigiu para a direita, fazendo com que o trem de pouso principal direito tocasse momentaneamente o solo.
A essa altura, o capitão temia não conseguir pousar dentro da zona de touchdown prescrita, caso em que os procedimentos da Emirates exigiam que ele realizasse uma volta e tentasse a aproximação novamente. Assim que os dois vagões do trem de pouso principal começaram a fazer contato com a pista, o capitão gritou: “Dê a volta!”, e imediatamente começou a sequência de arremetida. Exatamente no mesmo momento, uma voz computadorizada gritou “LONGA ATERRAGEM”, avisando que eles haviam demorado muito para pousar.
Para tornar a volta o mais simples possível, o Boeing 777 (como todos os jatos modernos) tem dois interruptores de “decolagem/arremetida”, ou TOGA, nas alavancas do acelerador que um piloto pode pressionar para iniciar uma arremetida. Pressionar os interruptores TOGA comandará o autothrottle para aplicar potência total e colocará o computador de voo no modo go-around.
No entanto, os interruptores TOGA são inibidos no pouso após o toque, porque se um piloto acidentalmente pressioná-lo durante o rollout, isso pode fazer com que o avião saia da pista. O sistema autothrottle permanece ativo, mas se os sensores detectarem que há peso nas rodas, os interruptores TOGA simplesmente não farão nada. Para executar uma volta após o toque, o empuxo deve ser aumentado manualmente.
Mas quando o capitão do voo 521 apertou os botões do TOGA, ele não sabia que o avião havia pousado e que o botão estava inibido. Quando ele puxou o nariz para subir, o autothrottle falhou em aumentar a potência do motor. Normalmente, o alarme de configuração de decolagem alertaria os pilotos de que eles não estavam configurados corretamente para uma volta - mas, neste caso, suas condições de disparo não foram atendidas.
O aviso de configuração se baseou no avanço dos aceleradores para detectar que uma volta estava acontecendo em primeiro lugar, portanto, era impossível para ele soar devido ao empuxo insuficiente.
Quando o capitão puxou o nariz para cima, o avião a princípio pareceu subir normalmente. O primeiro oficial gritou “Subida positiva” e o capitão retraiu o trem de pouso. Mas nenhum dos pilotos percebeu que o computador de voo não havia mudado de modo e que sua velocidade estava caindo rapidamente.
Vendo que o voo 521 parecia estar fazendo uma aproximação perdida, o controlador disse a eles para subirem direto para 4.000 pés, e o primeiro oficial reconheceu. Mas em segundos, a velocidade de subida do avião diminuiu e sua velocidade caiu. Sem empuxo suficiente para sustentar uma subida, o voo 521 atingiu uma altitude de 85 pés, então começou a cair de volta para a pista.
O aviso de proximidade do solo soou, "NÃO AFUNDAR!" O capitão percebeu que eles devem ter encontrado cisalhamento do vento e aplicado manualmente a potência máxima, de acordo com a manobra de escape do cisalhamento do vento, chamando "cisalhamento do vento, TOGA!" como ele fez isso. Só agora ele percebeu que o autothrottle não aplicou a força de go-around. Infelizmente, essa constatação veio tarde demais.
Antes que seus motores pudessem terminar de enrolar, o Boeing 777 bateu de volta na pista com o trem de pouso retraído. O forte impacto fez com que objetos desprotegidos voassem em todas as direções enquanto os 300 passageiros e a tripulação agüentavam firme.
O enorme avião deslizou na pista de decolagem e com os motores por 800 metros, lançando uma trilha de fagulhas; o motor direito desligou-se e ficou preso na frente da asa ao passar por cima das luzes da borda da pista.
Finalmente, o 777 girou cerca de 180 graus e parou parcialmente em uma pista de taxiamento ao lado da pista 12 à esquerda, cercado por uma nuvem de poeira e fumaça.
A bordo do voo 521, ninguém havia se ferido gravemente durante o acidente, mas tirar 300 pessoas com vida do avião não seria simples. O fogo explodiu rapidamente em ambos os motores e no compartimento direito do trem de pouso principal, enviando uma fumaça branca para o centro da cabine quase imediatamente.
Na frente, o capitão pegou o rádio e disse: “Mayday, mayday, mayday, Emirates 521, evacuando!”. O controlador, que havia testemunhado o acidente, acionou o alarme e alertou o corpo de bombeiros do aeroporto, que se esforçou para responder.
Enquanto isso, os pilotos lutavam para encontrar sua lista de verificação de evacuação em meio ao mar de objetos aleatórios que haviam sido espalhados pela cabine, levando quase um minuto inteiro para localizá-la.
Mas, apesar de ver fogo e fumaça fora do avião, os comissários de bordo não iniciaram uma evacuação por conta própria, causando congestionamentos nos corredores, pois os passageiros usavam a espera para tentar retirar suas bagagens dos compartimentos superiores.
Quando a ordem de evacuação finalmente veio, os comissários de bordo começaram a abrir as portas de saída para implantar os escorregadores. Mas agora eles enfrentavam um novo problema: das dez saídas de emergência do 777, a maioria tornou-se imediatamente inutilizável.
O escorregador L1 foi arrancado de seus suportes pelo vento e caiu no chão; o vento soprou o slide R1 lateralmente; os slides L2 e L4 explodiram para cima contra a fuselagem; as saídas L3 e R2 foram bloqueadas por fumaça; e o slide R3 não foi acionado. De alguma forma, os 16 comissários de bordo precisavam tirar 282 passageiros por apenas três saídas, todas na parte de trás, antes que o fogo consumisse o avião.
Os primeiros caminhões de bombeiros chegaram ao local mais ou menos no momento em que as primeiras pessoas começaram a sair do avião e pararam em frente às rotas de saída, criando um sério risco para os passageiros em fuga.
O comandante no local não vestiu nada que o identificasse como tal e imediatamente começou a ajudar os passageiros a saírem do avião, sem transmitir uma estratégia de combate a incêndios aos seus subordinados. Cada caminhão de bombeiros espalhou qualquer fogo que pudesse encontrar sem qualquer coordenação.
Enquanto os bombeiros lutavam com as chamas visíveis ao redor dos motores, ninguém fez qualquer tentativa séria de lidar com o incêndio crescente na baía do trem de pouso, que estava quase toda escondida embaixo do avião.
Nem ninguém designou uma área segura para os sobreviventes se reunirem longe da aeronave. Vendo que muitos dos escorregadores de fuga estavam sendo soprados pelo vento, os bombeiros correram para estabilizá-los, permitindo que algumas pessoas escapassem pelo escorregador R1, embora mais tarde tenha esvaziado.
O slide L5 então explodiu contra a fuselagem, tornando todas as saídas do lado esquerdo inúteis. O slide R5 logo explodiu para o lado também, mas um bombeiro conseguiu estabilizá-lo e a evacuação foi retomada. Um comissário também notou que a fumaça havia se dissipado ao redor da saída do R2 e aquela porta também foi disponibilizada para a evacuação.
Dentro da cabine, o caos reinou; passageiros em pânico empurravam-se uns contra os outros, enquanto muitos tentavam pular pelos escorregadores com bagagens volumosas nas mãos.
Também havia 67 crianças a bordo e era difícil manter o controle de todas elas. Uma família perdeu de vista sua filha de 7 anos e tentou empurrar para trás contra o fluxo de pessoas para encontrá-la, criando um grande obstáculo. Os comissários de bordo tiveram que tomar a difícil decisão de ordenar que a família evacuasse sem a filha, garantindo-lhes que ela seria encontrada.
Depois de cerca de sete minutos, muito mais do que a evacuação deveria ter levado, o último passageiro finalmente saltou do escorregador e saiu do avião. Todos os comissários de bordo seguiram pelo escorregador R5 cerca de 25 segundos depois, mas o comissário líder e os pilotos permaneceram a bordo, procurando pela menina de 7 anos que havia sido separada de sua família.
Eles vestiram equipamento de proteção respiratória e tentaram entrar novamente na cabine cheia de fumaça, mas foram rapidamente derrotados pelo calor intenso. Desconhecido para eles, a menina escapou por uma saída diferente e se reuniu com seus pais na pista.
Segundos depois, o fogo descontrolado na baía do trem de pouso se espalhou para o tanque de combustível central, causando uma explosão massiva que sacudiu a terra. Uma enorme bola de fogo rasgou a cabine, e uma seção de 15 metros de comprimento da pele superior da asa direita foi lançada no ar.
Envolta em chamas, a enorme folha de metal caiu do céu enquanto bombeiros e passageiros corriam para salvar suas vidas. Nem todos conseguiram: quando ele desceu, a seção da asa atingiu um bombeiro, matando-o instantaneamente.
O comissário de bordo e os pilotos ainda estavam a bordo no momento da explosão e foram jogados ao solo com a força da explosão. Desprendendo-se do chão, eles abandonaram qualquer esperança de procurar por retardatários na cabana e pularam da porta de saída L1, usando o escorregador destacado para amortecer a queda. Como um verdadeiro comandante, o capitão foi a última pessoa a deixar o avião.
Enquanto os sobreviventes se reuniam em um hangar perto da pista, a tripulação realizou uma contagem de cabeças e ficou surpresa ao descobrir que cada uma das 300 pessoas a bordo haviam escapado do avião em chamas.
Quatro comissários de bordo ficaram gravemente feridos e 21 passageiros sofreram ferimentos leves, mas a maioria das pessoas saiu ilesa. Infelizmente, os bombeiros não tiveram tanta sorte.
Além do bombeiro que morreu na explosão, outros oito primeiros socorristas ficaram gravemente feridos, incluindo cinco que foram hospitalizados devido ao estresse térmico causado pelas temperaturas extremas na pista.
O pouso forçado em Dubai chamou imediatamente a atenção de especialistas em segurança de aviação e investigadores em todo o mundo. Este foi o primeiro acidente fatal e a primeira perda de aeronave na história da Emirates, e se tal acidente poderia acontecer com a Emirates, poderia acontecer com qualquer um.
Em poucas horas, a Autoridade de Aviação Civil Geral (GCAA) dos Emirados Árabes Unidos lançou uma investigação sobre o acidente com a ajuda da Boeing e do Conselho Nacional de Segurança de Transporte dos Estados Unidos. Entrevistas com a tripulação e uma análise de dados de voo revelaram a sequência básica de eventos que levaram ao acidente.
Quando o voo 521 pousou, uma combinação de um flare precoce, térmicas subindo da pista e um cisalhamento de vento de cauda a vento impediu a tripulação de pousar dentro da zona de touchdown prescrita, forçando uma volta.
Mas quando o capitão pressionou os interruptores TOGA, eles estavam inibidos porque as rodas tocavam o solo. Posteriormente, ninguém percebeu que o impulso não estava aumentando até que fosse tarde demais.
Como isso pôde acontecer? Como a GCAA logo descobriria, muitos fatores externos se uniram para tornar essa sequência de eventos possível.
O primeiro elemento foi o clima. Se os pilotos estivessem cientes de que o cisalhamento do vento era a causa de sua incapacidade de pousar, eles provavelmente teriam usado a manobra de fuga do cisalhamento do vento em vez do procedimento normal de arremetida.
Ao contrário de um go-around normal, uma manobra de escape de cisalhamento de vento requer que os pilotos apliquem o empuxo máximo manualmente em vez de usar os interruptores TOGA; se eles tivessem feito isso, o acidente não teria ocorrido.
Mas embora o 777 esteja equipado com um sistema avançado de detecção de cisalhamento do vento, ele não soou um alarme em nenhum momento durante a aproximação ou pouso. Uma razão para isso foi que o sistema de detecção de cisalhamento de vento foi projetado para alertar sobre as transições de um vento contrário para um vento de cauda, o que causa uma diminuição no desempenho da aeronave, em vez de uma transição de vento de cauda para vento contrário, o que aumenta o desempenho e, portanto, é menos perigoso.
A capacidade de detectar este tipo de cisalhamento do vento era um extra opcional que não havia sido instalado. No entanto, o sistema depende da umidade do ar para detectar a velocidade e a direção do vento e, no momento da queda, o ar estava muito seco para que fosse eficaz de qualquer maneira.
O controlador também não informou ao voo 521 sobre os outros dois voos que ocorreram devido ao cisalhamento do vento minutos antes do pouso, deixando os pilotos sem nenhum conhecimento específico da natureza, intensidade ou localização do cisalhamento do vento.
O segundo elo da cadeia era a inibição dos interruptores TOGA enquanto o avião estava no solo. O motivo dessa inibição era lógico, mas os investigadores descobriram que os pilotos tinham pouco conhecimento desse recurso e de suas consequências.
O manual de operações de voo, que todos os pilotos devem ler, mencionou que os interruptores do TOGA foram inibidos assim que o trem de pouso tocou a pista. No entanto, nenhuma informação sobre isso foi incluída no programa de treinamento do Boeing 777 desenvolvido pela Boeing e pela FAA.
Nenhum dos pilotos jamais havia executado uma volta após o toque com o autothrottle ativo, nem durante o treinamento, nem durante as operações normais. E o manual afirmava que os giros após o toque deveriam ser feitos usando o procedimento normal de giro, sem notar que o empuxo teria que ser adicionado manualmente.
Além disso, os pilotos foram ensinados a sempre usar o autothrottle se estivesse disponível, inclusive durante as viagens normais. O treinamento enfatizou que a intervenção manual era necessária para mudanças de empuxo quando a rotação automática não estava ativa, mas não fez menção a quaisquer situações em que a intervenção manual pudesse ser necessária quando a rotação automática estiver ativa.
Todos esses fatores prepararam os pilotos para esperar que, enquanto o autothrottle estivesse funcionando, ele sempre responderia quando eles pressionassem os interruptores do TOGA.
E mesmo que se lembrassem daquela linha obscura do manual, os pilotos nem perceberam que a aeronave havia pousado. Apesar de pistas como uma mudança no ruído ambiente, esses sinais escaparam de sua atenção durante os segundos críticos entre o momento do toque e o pedido do capitão para dar a volta.
O terceiro elo da corrente foi a falha dos pilotos em perceber que o empuxo do motor não havia aumentado. De acordo com os procedimentos operacionais padrão, era função do monitoramento do piloto - neste caso, o primeiro oficial - observar que o empuxo está aumentando durante uma volta.
Mas um estudo de go-arounds de 777's durante o treinamento mostrou que muitos pilotos não realizam esta etapa, em vez disso, pulam direto da retração dos flaps para a elevação do trem de pouso.
A etapa foi vista inconscientemente como desnecessária porque o autothrottle era tão confiável - ninguém nunca pressionou o botão TOGA sem obter uma resposta, então por que perder tempo para verificar?
O primeiro oficial também não era obrigado a informar o status dos motores durante a volta, de modo que o capitão - que estava ocupado pilotando o avião - não saberia necessariamente se a verificação havia sido realizada.
Como ele não sabia que seu primeiro oficial havia se esquecido de confirmar que o impulso estava aumentando, o capitão não tinha nenhuma razão óbvia para suspeitar que não estava, especialmente depois que o primeiro oficial gritou "escalada positiva".
Somente quando a falta de empuxo começou a afetar o desempenho da aeronave, qualquer um dos pilotos percebeu que havia um problema, momento em que já era tarde demais para evitar o impacto com a pista.
O último ponto possível em que o acidente poderia ter sido evitado foi por volta do momento em que o capitão retraiu o trem de pouso, quatro segundos após o início do movimento e sete segundos antes de ele realmente aplicar a potência máxima.
Os investigadores também tiveram muito a dizer sobre os eventos que ocorreram após o acidente. A resposta de combate a incêndios foi um desastre por si só - que levou diretamente à única fatalidade do acidente.
Em 2015, um exercício de treinamento no Aeroporto Internacional de Dubai avaliou como os bombeiros do aeroporto responderam a um estouro de pista simulado envolvendo um Airbus A380. O exercício revelou vários problemas.
Não havia uma cadeia de comando eficaz no local, o comandante do fogo não montou uma estratégia de combate a incêndios coerente, atenção insuficiente foi dada ao transporte de passageiros para um local seguro e nenhuma tentativa foi feita para separar passageiros feridos e ilesos.
Após a simulação, as autoridades aeroportuárias fizeram várias recomendações para tentar melhorar o treinamento dos bombeiros. Mas depois da queda do voo 521 da Emirates, estava claro que nada havia mudado fundamentalmente. Todas as mesmas falhas reapareceram, e foi a falta de uma estratégia de combate a incêndios que permitiu que o fogo do trem de pouso se espalhasse para os tanques de combustível.
Além disso, ninguém realizou uma análise de risco dinâmica; se o comandante tivesse feito isso, ele poderia ter percebido que os tanques de combustível poderiam explodir e poderiam ter afastado os bombeiros e passageiros da zona de perigo. Em vez disso, os bombeiros estavam trabalhando ao lado da asa quando ela explodiu, resultando na fatalidade. Os passageiros também não foram efetivamente retirados da área, colocando-os também em perigo.
Em contraste, os investigadores elogiaram os comissários de bordo por lidarem com uma situação muito caótica com graça e profissionalismo excepcionais. Diante de 282 passageiros em pânico, incluindo várias crianças e pessoas com bagagem; apenas três saídas de emergência utilizáveis; e fumaça dentro da cabine, eles conseguiram se coordenar com eficácia e tiraram todos do avião antes da explosão.
O comissário de bordo líder e os pilotos até arriscaram suas próprias vidas para garantir que todos tivessem escapado. No entanto, os investigadores notaram que os escorregadores de fuga infláveis não atendiam às especificações de seu projeto, o que exigia que fossem utilizáveis a velocidades de vento muito maiores do que as do dia do acidente.
Em circunstâncias ligeiramente diferentes, o fracasso dos escorregadores em resistir ao vento poderia ter feito com que pessoas ficassem presas a bordo de um avião em chamas, com consequências potencialmente fatais.
Uma vez que todos os fatos foram apurados, os investigadores ficaram surpresos com a semelhança entre o voo 521 da Emirates e um acidente anterior também envolvendo um Boeing 777 - a queda do voo 214 da Asiana Airlines em 2013 em São Francisco, no qual o avião bateu em um quebra-mar ao pousar e se partiu, matando 3 passageiros e ferindo centenas de outros.
Naquele acidente, o avião pousou muito baixo, fazendo com que o capitão tentasse dar a volta por cima. No entanto, ele não avançou os aceleradores para a potência máxima, presumindo que o autothrottle aumentaria automaticamente o empuxo. Ele não sabia que suas ações anteriores na abordagem haviam feito com que o autothrottle entrasse em um modo no qual não tinha a capacidade de fazer isso.
Como resultado, o avião não conseguiu decolar a tempo, e atingiu o quebra-mar na soleira da pista. Em ambos os casos, os pilotos presumiram que o autothrottle aumentaria o empuxo durante uma volta, mas não sabiam que haviam esbarrado em um caso extremo onde isso não aconteceria.
O denominador comum entre as duas falhas foi o excesso de confiança na automação. À medida que os sistemas automatizados se tornam cada vez mais confiáveis, torna-se cada vez mais fácil para os pilotos considerar essa confiabilidade garantida. Monitorar a automação é uma tarefa muito enfadonha, especialmente quando essa automação quase nunca falha, então os pilotos às vezes não o fazem.
Alguns pilotos podem ser capazes de passar por uma carreira inteira sem que essa mentalidade jamais volte para mordê-los, mas nos acidentes de Asiana e Emirates, isso se provou catastrófico. Esse problema poderia ser resolvido se os pilotos tivessem um entendimento completo dos possíveis casos extremos, exceções e modos de falha que afetam a automação.
Mas um avião moderno tem tantos sistemas automatizados complexos que esperar que um piloto compreenda todos eles é irracional. Esse paradoxo torna o problema do excesso de confiança na automação extremamente difícil de resolver. Com muita frequência, exceções potencialmente importantes na lógica do autothrottle ou do piloto automático só são ensinadas aos pilotos depois de resultar em um acidente ou incidente sério.
A única maneira real de superar o problema é incutir em cada piloto uma consciência inata do estado de energia de sua aeronave, algo que é muito mais fácil dizer do que fazer. Como se mede se um piloto tem essa habilidade? A indústria da aviação ainda está lutando com essas questões.
Como resultado das conclusões da investigação, a GCAA emitiu vários alertas de segurança relacionados a relatórios meteorológicos e operações de combate a incêndios nos aeroportos dos Emirados Árabes Unidos.
A Emirates também realizou várias ações unilaterais, incluindo o treinamento de pilotos em go-arounds após o toque com os interruptores TOGA inibidos; encorajando o uso de feedback tátil para monitorar o movimento das alavancas de impulso; treinar pilotos para reconhecer cisalhamento de vento de cauda a vento; introdução de novos métodos para rastrear se os pilotos estão monitorando instrumentos durante o treinamento; e treinar comissários de bordo em cenários em que os escorregadores de fuga sejam afetados pelo vento, entre muitas outras mudanças. O Aeroporto Internacional de Dubai também revisou o treinamento de bombeiros.
Em seu relatório final, divulgado em fevereiro de 2020, o GCAA emitiu nada menos que 40 recomendações adicionais com o objetivo de evitar que um acidente semelhante aconteça novamente. Muitos deles reforçaram as ações já realizadas pela Emirates, com a sugestão adicional de que exibissem a lista de verificação de evacuação em uma superfície segura em algum lugar da cabine de comando para que seja fácil encontrá-la após um acidente.
Outras recomendações foram dirigidas ao aeroporto, incluindo que os controladores sejam treinados para sempre repassar relatórios de voos que realizaram go-around na presença de cisalhamento; e que o aeroporto implemente novas técnicas de treinamento para ajudar os bombeiros a desenvolver uma estratégia de contenção, identificar pontos críticos e gerenciar a evacuação de passageiros.
A GCAA também emitiu recomendações destinadas a tornar o Boeing 777 uma aeronave mais segura, incluindo que o alarme de configuração dispara quando os aceleradores não são avançados durante uma volta; que o manual forneça informações mais proeminentes e consistentes sobre a inibição das chaves TOGA; que pilotos de 777 sejam solicitados a verificar verbalmente se o empuxo está aumentando durante uma volta; que a FAA considere aumentar as capacidades do sistema de detecção de cisalhamento de vento do 777; e que a Boeing considere alterar os procedimentos para que os pilotos aumentem o empuxo manualmente durante todas as viagens normais, independentemente de o avião ter pousado ou não.
No final, é difícil culpar qualquer indivíduo ou organização pela queda do voo 521 da Emirates. O acidente ocorreu como resultado de um conjunto de suposições errôneas que não eram exclusivas desta tripulação de voo em particular e, de fato, seu nível de profissionalismo era alto durante todo o voo.
As causas básicas do excesso de confiança na automação são complexas e criticar os pilotos ou a companhia aérea não resolverá o problema. No entanto, há um herói subestimado da história: o próprio Boeing 777.
Apesar de ter batido contra a pista e escorregado de barriga por quase um quilômetro, o avião ficou inteiro, não explodiu imediatamente e protegeu todos os ocupantes de ferimentos graves. Outros acidentes envolvendo o 777, incluindo o voo 214 da Asiana Airlines e o voo 38 da British Airways, resultaram em resultados semelhantes.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens: The National, Konstantin von Wedelstaedt, Google, GCAA, Gates Aviation, CNN, Omar Quraishi, KTVU, Aviation24, Alchetron, baaa-acro e NDTV. Clipes de vídeo cortesia de MauricioPC, CNN e Bloomberg.
