quarta-feira, 8 de março de 2023

Aconteceu em 8 de março de 2013: Série de erros causa a queda do voo 51 da Alaska Central Express


Em 8 de março de 2013, o avião Beechcraft 1900C-1, prefixo N116AX, da ACE Air Cargo, voando pela Alaska Central Express (foto abaixo), realizava o 51 de Anchorage para King Salmon e Dillingham, todas localidades do Alaska.


A tripulação neste voo consistia apenas na tripulação do cockpit, o capitão Jeff Day, de 38 anos, e o primeiro oficial Neil Jensen, de 21 anos, com 5.770 horas de voo e 470 horas de voo, respectivamente.

O voo havia decolado originalmente do Aeroporto Internacional de Anchorage aproximadamente às 5h44, horário padrão do Alasca, fazendo uma parada programada em King Salmon e continuando para Dillingham. 

A caminho de Dillingham, a tripulação solicitou uma aproximação por instrumentos RNAV GPS 19, que foi concedida pelo controlador de plantão que instruiu a tripulação a manter uma altitude igual ou superior a 2.000 pés (610 m). 

Cerca de seis minutos depois, a tripulação solicitou permissão para entrar em espera para entrar em contato com a estação de serviço de voo para um relatório sobre as condições da pista, que foi posteriormente concedido. Os controladores mais tarde tentaram contatar a aeronave.

Quando o avião não conseguiu chegar ao aeroporto de Dillingham, o pessoal do ARTCC iniciou uma busca por rádio para ver se o avião havia desviado para outro aeroporto. Incapaz de localizar o avião, a FAA emitiu um aviso de alerta (ALNOT) às 08h35. 

O Pessoal de busca dos Alaska State Troopers, Alaska Air National Guard e US Coast Guard, juntamente com vários pilotos voluntários, foram despachados para realizar uma extensa busca. 

O pessoal de resgate a bordo de um avião C-130 da Guarda Nacional Aérea rastreou o sinal do transmissor localizador de emergência (ELT) de 406 MHz para uma área de terreno montanhoso a cerca de 20 milhas ao norte de Dillingham, mas o mau tempo impediu que os pesquisadores chegassem ao local até a manhã seguinte. 

Uma vez que a tripulação de um helicóptero HH-60G do 210º Esquadrão de Resgate Aéreo da Guarda Nacional Aérea, Anchorage, Alasca, alcançou o local íngreme, em Muklung Hills, coberto de neve e gelo, eles confirmaram que ambos os pilotos sofreram ferimentos fatais.


A aeronave atingiu o solo nas colinas de Muklung, a mesma área montanhosa onde uma aeronave que transportava nove pessoas caiu em 2010, causando a morte do ex-senador americano Ted Stevens, que era um dos passageiros.

A aeronave Beechcraft 1900C-1, registrada N116AX, foi fabricada em 1992, e a Alaska Central Express era sua única operadora, acumulando um total de 29.824 horas antes do acidente. A aeronave era movida por dois motores Pratt & Whitney Canada PT6A-65B e estava equipada para voar em condições de gelo, mas não carregava um gravador de voz da cabine ou gravador de dados de voo.


O acidente foi investigado pelo National Transportation Safety Board (NTSB), que concluiu que o avião caiu devido à falha da tripulação em manter a distância do terreno, o que resultou em voo controlado para o terreno em condições meteorológicas por instrumentos.

Oportunidades perdidas para evitar o acidente

O controlador ATC disse ao NTSB que "não era necessário informar o piloto de sua posição em referência ao ponto de aproximação inicial". A tripulação do vôo 51, entretanto, parece ter se preocupado com as condições da pista de Dillingham; eles parecem não ter notado a discrepância entre as instruções de altitude e sua posição, como deveriam. É por isso que as redundâncias são incorporadas ao sistema de controle de tráfego aéreo e por que as tripulações de voo leem as instruções - para que o ATC possa detectar e evitar qualquer falha de comunicação.

O sistema MSAW existe para alertar o ATC quando ocorre uma situação potencialmente perigosa para que eles possam alertar a tripulação de voo. O CRM ensina os pilotos a trabalharem juntos para evitar e resolver problemas antes que se tornem irrecuperáveis. A FAA tem a tarefa de supervisionar eficazmente as transportadoras aéreas para que possa contribuir com seus vastos recursos para apoiar o melhor ambiente de aprendizado possível.

Nenhum desses programas, avisos ou procedimentos de treinamento salvou o voo 51.

Como o relatório de causa provável deixa claro, erros foram cometidos por várias pessoas no solo e no ar. Infelizmente, a aeronave não estava equipada com um gravador de voz opcional ou tecnologia de gravação de imagem da cabine. A tecnologia de imagem em particular teria fornecido um visual do que aconteceu dentro da aeronave e sem ela o NTSB não teria informações críticas do cockpit.

"Isso nos diria muito sobre os fatores humanos envolvidos aqui", disse Clint Johnson, chefe da NTSB Alaska Region. "Tudo o que podemos fazer é teorizar o que estava acontecendo no cockpit e, sem essa informação, sinto que uma oportunidade de ouro foi perdida para aprender com essa tragédia. Como diz a placa no NTSB Training Center, 'da tragédia extraímos conhecimento para melhorar a segurança de todos nós.'"

Com a divulgação do relatório de causa provável, narrativa factual e registro público, os documentos finais sobre a queda do vôo 51 da Alaska Central Express foram todos arquivados. Jeff Day e Neil Jensen são agora apenas mais uma parte do longo e trágico recorde da aviação do Alasca. De acordo com a FAA, o funcionário que forneceu essas instruções questionáveis ​​de King Salmon ainda está listado como controlador no estado do Alasca. O inspetor de operações que supervisionava o ACE no momento do acidente mudou-se para outro escritório fora do estado.

O que pode ser aprendido com o voo 51 daqui para frente depende de toda a comunidade de aviação do Alasca. Seus membros terão que pensar muito sobre o quanto é importante entender completamente o que aconteceu no caminho para Dillingham em 8 de março de 2013 e o que pode ser ensinado, tanto no solo quanto no ar, para garantir que tal uma tragédia nunca mais acontece.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com ASN, ADN, baaa-acro e Wikipedia

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