Em 18 de novembro de 2022, um exercício de rotina de combate a incêndios no Aeroporto Internacional Jorge Chávez, em Lima, Peru, deu terrivelmente errado quando um caminhão de bombeiros em alta velocidade bateu em um Airbus A320 da LATAM Perú que partia, fazendo o avião escorregar pela pista em chamas.
Enquanto os bombeiros atordoados corriam para responder, os 108 ocupantes a bordo do voo 2213 da LATAM evacuaram apressadamente a aeronave em chamas sob o comando calmo da tripulação aérea e dos bombeiros, que mantiveram seu profissionalismo sob pressão apesar do choque do acidente.
No final, embora 9 passageiros tenham ficado gravemente feridos e o avião tenha sido cancelado, todos a bordo do voo 2213 escaparam com vida. Os bombeiros, no entanto, não tiveram tanta sorte: dos três tripulantes a bordo do caminhão demolido, dois foram declarados mortos no local, e o terceiro acabaria sucumbindo aos ferimentos após uma batalha de 7 meses no hospital.
Agora, um ano depois de uma tragédia que abalou a comunidade de resgate de bombeiros do aeroporto, a divulgação do relatório final sobre o acidente iluminou uma série de falhas organizacionais e de comunicação que levaram ao acidente, acumuladas através de reuniões e telefonemas ao longo dos dias, horas e minutos antes que a cadeia de eventos atingisse seu crescendo ardente.
As descobertas provam que o acidente foi muito mais complexo do que se imaginava inicialmente, indo muito além da simples questão de quem tinha permissão para entrar na pista. Em vez disso, o acidente apresenta um estudo de caso sobre como a falha na divulgação de informações dentro e entre organizações pode lançar as bases para o desastre, ao mesmo tempo que transmite lições para todos nós sobre como devemos - e não devemos - comportar-nos quando começamos a suspeitar. que não sabemos o que está acontecendo.
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| Uma comparação lado a lado do Aeroporto Jorge Chávez mostra o andamento do projeto de expansão entre 2016 e 2023 (Google) |
Inaugurado em 1960, o Aeroporto Internacional Jorge Chávez é o mais movimentado do Peru, destino de quase todos os voos internacionais para o país e hub de várias das principais companhias aéreas domésticas peruanas.
Localizado próximo ao centro de Lima, capital do Peru e de longe a maior cidade, o aeroporto processa um movimento anual de passageiros de mais de 18 milhões de pessoas, o equivalente a mais da metade da população de todo o país. E até 2023, fez tudo isso com apenas uma pista, tornando-se o décimo aeroporto de pista única mais movimentado do mundo em 2015.
Por estas razões, em 2012, as autoridades anunciaram um enorme projeto para expandir o aeroporto para oeste em direção à costa, com planos para um novo terminal, novas infraestruturas de apoio, uma nova torre de controlo, um novo desenvolvimento comercial e – claro – uma nova pista.
Embora tenha sido originalmente programado para começar a construção em 2013, com inauguração prevista para 2017, o projeto sofreu uma série de atrasos punitivos devido a uma variedade de fatores, e a construção só começou de fato em 2019, bem a tempo para a pandemia de Covid-19. atrasar ainda mais as obras. Em outubro de 2023, a nova pista e a torre de controle foram inauguradas, mas o novo terminal de passageiros não deverá estar pronto para uso até 2025.
| Acima: Vista do terminal e pista de Jorge Chávez (perunorth. com) |
Em 2022, quando o mundo emergiu da pandemia, tanto as obras como o tráfego aéreo em Jorge Chávez aceleraram. Mas o processo de expansão de um aeroporto não envolve apenas pavimentar e empilhar tijolos: na verdade, nos bastidores, centenas de pessoas devem trabalhar para garantir que a nova infraestrutura seja facilmente incorporada nos procedimentos aeroportuários; que o pessoal seja treinado em suas especificidades; e que todos os aspectos do plano estejam em conformidade com os regulamentos.
Neste caso, a responsabilidade era de uma sociedade por quotas chamada Lima Airport Partners, ou LAP, que havia contratado o projeto de construção e estava supervisionando sua conclusão. Propriedade principalmente de uma empresa alemã de serviços aeroportuários, a LAP é responsável pela operação diária do aeroporto Jorge Chávez, desde as concessionárias até a manutenção das instalações e o combate a incêndios, mas, o que é crucial para esta história, não é o movimento real das aeronaves.
Essa responsabilidade cabe à Corporação Peruana de Aeroportos e Aviação Comercial, conhecida como Corpac, entidade estatal encarregada da operação de todas as instalações de controle de tráfego aéreo do país. Este tipo de arranjo é comum em todo o mundo, embora longe de ser universal.
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| A rota do exercício de tempo de resposta do antigo quartel de bombeiros, com os principais pontos de referência do aeroporto rotulados |
Como mencionado acima, a LAP era responsável pelo serviço de Resgate e Combate a Incêndios Aeroportuários, ou ARFF, em Jorge Chávez, e é aí que esta história começa para valer.
O objetivo do ARFF é responder rapidamente a uma emergência em qualquer lugar do aeroporto, a fim de salvar vidas e proteger bens, nesta ordem. As funções normais de um bombeiro ARFF incluem muita espera, intercalada com eventos como pequenos incêndios e derramamentos de combustível, mas eles devem, no entanto, estar preparados para responder a um acidente único na vida, envolvendo perigo real e imediato para potencialmente centenas de pessoas.
Os serviços ARFF em todo o mundo são obrigados a chegar ao local de um acidente de aeronave em qualquer lugar, em qualquer pista, e começar a aplicar o agente extintor, dentro de três minutos ou menos - e não só isso, mas também têm que provar isso regularmente. Várias vezes por ano, o pessoal da ARFF realizará exercícios de tempo de resposta, simulando uma resposta de emergência a um acidente na extremidade mais distante da pista mais distante, a fim de garantir a sua prontidão contínua para cumprir o requisito de três minutos.
Na Jorge Chávez, com pista única, isso era relativamente simples. Designada como 16 ou 34 dependendo da direção, a pista tinha 3.600 metros de comprimento e 45 metros de largura, com o corpo de bombeiros do aeroporto localizado a leste da faixa ao longo da cabeceira deslocada da pista 34, a cerca de 700 metros do início da superfície pavimentada, conforme Mostrado acima.
Para realizar um exercício de tempo de resposta, os veículos de combate a incêndios sairiam do corpo de bombeiros para a pista de táxi Foxtrot/Alfa, que corre paralela à pista ao longo de todo o seu lado leste, e então seguiriam por Foxtrot até a extremidade oposta, na cabeceira da pista 16.
O pessoal da ARFF coordenaria antecipadamente com os controladores do Corpac para garantir que nenhum avião entrasse nas pistas de táxi Foxtrot e Alfa durante o exercício, e com a rota completamente desobstruída, era trivial conseguir um tempo de resposta inferior a três minutos (Também vale a pena notar que, embora os controladores de alguns aeroportos declarem uma “parada no solo” durante os exercícios ARFF, parando todas as aeronaves e veículos em toda a superfície do aeroporto, esta não era a política de Jorge Chávez).
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| A localização do novo quartel de bombeiros garante que todas as extremidades das pistas ainda estarão acessíveis em 3 minutos após a expansão do aeroporto |
No entanto, com a adição de uma segunda pista a oeste da pista 16/34, ficou óbvio para os planejadores do aeroporto que a antiga localização do corpo de bombeiros era inadequada. A prática padrão em aeroportos com múltiplas pistas é colocar o corpo de bombeiros o mais próximo possível do centro do aeroporto, de modo que, com o antigo posto localizado no que se tornaria o canto sudeste do campo, o serviço ARFF não estaria em condições posição para responder dentro de três minutos a uma emergência no extremo da pista 16 Direita, a ser concluída em breve, que ficaria a quase cinco quilômetros de distância da estação.
Por esse motivo, estava a ser construído um novo quartel de bombeiros entre as duas pistas, onde o extremo mais distante da pista - a cabeceira da pista 34 existente - estaria a apenas 3 quilómetros de distância, conforme mostrado acima.
Juntamente com a nova torre de controle, localizada imediatamente ao lado, o novo quartel de bombeiros foi um dos primeiros edifícios construídos durante o projeto de expansão do aeroporto e estava essencialmente concluído no verão de 2022.
Antes da construção, as simulações previam uma resposta estimada. tempo de dois minutos e 42 segundos desde o novo quartel de bombeiros até ao início da pista 34, mas agora que o novo posto estava pronto, o serviço ARFF teria de provar que este tempo de resposta era realmente alcançável em condições do mundo real, e isso significava organizar outro exercício de tempo de resposta.
Embora o cronograma do ARFF já incluísse exercícios de tempo de resposta do antigo quartel de bombeiros em fevereiro, abril, junho e outubro de 2022, um teste do novo quartel de bombeiros foi adicionado como um quinto exercício suplementar a ser realizado em agosto.
Durante o exercício de agosto, os controladores liberaram o tráfego da pista e vários caminhões de bombeiros seguiram do novo quartel de bombeiros para a pista através de uma estrada de serviço de veículos chamada VSR4, que foi construída especificamente para fornecer acesso desimpedido à pista aos veículos de emergência. Após receberem autorização do controle de tráfego aéreo, os veículos viraram à direita e desceram até a cabeceira da pista 34, registrando um tempo de resposta de 2 minutos e 48 segundos.
Após o exercício, foi realizada uma reunião entre a gestão do LAP-NEWLIM, a divisão que supervisiona o projeto de expansão, e a equipa de gestão de segurança do LAP, durante a qual foi decidido que um segundo exercício de tempo de resposta da nova estação deveria ser realizado antes do exercício. a abertura prevista da nova pista para Janeiro de 2023.
As razões para organizar um segundo exercício foram múltiplas, incluindo simples cautela, mas o facto de o tempo de resposta teórico não ter sido alcançado, ficando aquém de 6 segundos, também pode ter desempenhado um papel. Este exercício foi preliminarmente agendado para 17 de novembro.
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| As cadeias de comando na torre de controle e no serviço de combate a incêndios do aeroporto |
Para compreender os eventos que se seguiram, é útil estar familiarizado com a hierarquia organizacional do LAP ARFF e da torre de controle do Corpac.
No topo da hierarquia do ARFF está o Chefe dos Bombeiros, que participa nas reuniões e se envolve noutras deliberações de alto nível com outras divisões do LAP que possam ter impacto no serviço do ARFF. Nas operações do dia-a-dia, o Chefe dos Bombeiros é auxiliado por três Supervisores Gerais de Resgate que alternam turnos de 12 horas. Cada Supervisor Geral de Resgate organiza e monitora as atividades de um grupo de 12 bombeiros, com o auxílio de um Supervisor de Equipe de Resgate de escalão inferior.
Todo esse aparato está subordinado à gestão da LAP e funciona em paralelo com outros departamentos, incluindo Construção, Segurança, entre outros, enquanto um Especialista Aeronáutico da LAP-NEWLIM garante que as atividades relacionadas ao projeto de expansão sejam realizadas de forma harmoniosa com a operação concorrente. de aeronaves.
Enquanto isso, na torre de controle do Corpac, as operações são supervisionadas pelo Coordenador Geral da Torre, cuja principal função é garantir que a torre funcione sem problemas e forneça serviços de tráfego aéreo seguros e eficientes a todos os usuários do aeroporto. Abaixo do Coordenador Geral, a equipe de controladores está organizada em cinco “equipes de serviço”, cada uma delas chefiada por um Supervisor de Serviço. Cada Supervisor de Serviço, por sua vez, é responsável por um grupo de cerca de meia dúzia de controladores, que trabalham em blocos de duas horas enquanto alternam entre quatro “posições operacionais” ao longo de um turno de 12 horas.
A posição operacional de classificação mais alta é a de Supervisor de Turno, que pode ser preenchida pelo Supervisor de Serviço ou qualquer controlador qualificado. Esta posição supervisiona as três posições que conversam diretamente com as aeronaves, sendo elas: Clearance Delivery, que fornece informações aos aviões que aguardam a saída do portão; Ground Control, que cuida de todo o tráfego em movimento nos pátios e pistas de táxi; e Controle Local ou de Torre, responsável pelas decolagens, pousos e todas as demais operações na própria pista.
Embora isto seja muito para lembrar, a maioria destas relações serão revisitadas em breve, à medida que começarmos a juntar as peças dos acontecimentos fatais de 18 de Novembro.
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| A lista completa de destinatários do e-mail de planejamento enviado pelo Chefe dos Bombeiros a diversos funcionários do LAP em 17 de novembro. Para aqueles que não sabem ler espanhol, incluem o Especialista Aeronáutico, o Gerente de Entrega de Construção LAP-NEWLIM, o Chefe de Segurança Aeroportuária do LAP e o Supervisor Geral de Resgate e Supervisor da Equipe de Resgate de 18 de novembro - mas ninguém da Corpac (CIAA) |
Na manhã do dia 17 de novembro, dia originalmente planejado para o exercício de tempo de resposta, o Especialista Aeronáutico do LAP-NEWLIM telefonou para o Coordenador Geral da Torre Corpac a fim de combinar uma janela de tempo para o exercício que resultasse no menor impacto ao tráfego aéreo.
Esta conversa aparentemente levou à conclusão de que o melhor horário para a realização do exercício seria efetivamente entre as 15h00 e as 16h00 do dia seguinte, o que o Supervisor Geral da Torre transmitiu posteriormente num email dirigido ao Especialista Aeronáutico. Este e-mail também foi encaminhado ao Supervisor de Serviço habitual da Equipe de Serviço nº 1, que estaria supervisionando a torre durante o exercício proposto, para que pudesse repassá-lo ao seu staff.
Entretanto, no LAP, na noite do dia 17, o Chefe dos Bombeiros da ARFF enviou um email, entre muitos outros, ao Supervisor Geral de Resgate e ao Supervisor da Equipa de Resgate que estariam de serviço no dia 18 de Novembro, informando que o exercício decorreria no dia 18 de Novembro. na tarde daquela data, e que o controle de tráfego aéreo forneceria “facilidades para o livre trânsito da nova estação ao longo da estrada de serviço VSR4 até a pista atual para as unidades ARFF envolvidas no exercício”. No entanto, nenhum funcionário da Corpac estava entre os beneficiários.
Na manhã seguinte, dois dos controladores da Equipe de Serviço №1 chegaram e descobriram que seus outros quatro colegas, incluindo o Supervisor de Serviço, haviam cancelado o trabalho por vários motivos. De acordo com a linha de sucessão, um dos controladores regulares tornou-se Supervisor de Serviço interino, enquanto quatro substitutos foram trazidos para ajudar a cobrir o turno das 7h00 às 19h00, incluindo três de outras Equipes de Serviço que estavam fazendo horas extras, e um que estava auxiliando o Coordenador Geral da Torre. Como efeito colateral não intencional desta situação, perdeu-se o conhecimento do exercício de tempo de resposta, porque o único membro da equipe que sabia disso era o Supervisor de Serviço habitual que havia telefonado dizendo que estava doente.
Ao longo do dia, o Supervisor de Serviço em exercício, quatro controladores regulares e um estagiário trabalharam nas quatro posições operacionais através de uma série de blocos de duas horas. Ao final de cada bloco, todos trocariam de posição, recebendo cada um periodicamente blocos vazios para não ultrapassar 8 horas de plantão no turno de 12 horas. No entanto, o Supervisor de Serviço em exercício trabalhou continuamente nos primeiros quatro blocos, sem interrupção, e a certa altura foi observado dormindo na posição de Supervisor de Turno.
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| A tabela completa de veículos e pessoal que participaria do exercício (CIAA) |
Entretanto, à medida que se aproximava a hora prevista para o exercício, o pessoal da ARFF começou a reunir-se com os seus veículos no novo quartel dos bombeiros. No comando estava o Supervisor Geral de Resgate, auxiliado pelo Supervisor da Equipe de Resgate, enquanto seis dos doze bombeiros em serviço foram recrutados para conduzir as viaturas ARFF.
O plano de exercício previa o envolvimento de dois veículos de combate a incêndios Rosenbauer Panther, consistindo em um modelo de seis rodas designado Rescue 1, e um modelo de quatro rodas designado Rescue 3, cada um dos quais seria tripulado por um motorista, um copiloto, e um operador de equipamento. O Supervisor Geral de Resgate e o Chefe dos Bombeiros seguiriam atrás do volante do Rescue 7, uma caminhonete Nissan Frontier modificada. Por fim, uma vez tudo isto implementado, só faltava confirmar a hora exata do exercício, que deveria ser coordenada com o controlo de tráfego aéreo.
O Supervisor Geral de Resgate decidiu que a tarefa de coordenação com o ATC seria delegada ao Supervisor da Equipe de Resgate e, às 13h58, este último ligou para o telefone fixo do cargo de Supervisor de Serviço na torre de controle para perguntar sobre o horário do exercício.
Pegando o telefone, o Supervisor de Serviço da Torre em exercício respondeu: “Torre”.
“Olá senhor, boa tarde, aqui é XX XX, Supervisor da Equipe da Estação de Resgate”, disse a pessoa que ligou. (Os nomes reais foram omitidos das transcrições.) “Um favor ao Sr. AA?”
"Senhor. BB BB. O mesmo”, respondeu o Supervisor de Serviço, informando-o indiretamente que o Supervisor de Serviço regular, Sr. AA, não estava naquele dia.
"Como vai o senhor?" disse o Supervisor da Equipe de Resgate. “Liguei porque hoje vamos testar a nova estação de resgate… à cabeça de 34. Então, estamos pensando em fazê-los entre uma janela que temos entre três e quatro da tarde. A gente coordena com você, acho que a janela de horário, mais ou menos, é entre 3h e 3h20 em média.”
“O que eles vão fazer, ou o que você quer fazer, para começar?” — perguntou o Supervisor de Serviço. Ele estava tomando conhecimento do exercício pela primeira vez, embora o pessoal da ARFF não soubesse disso.
“Agora o que vamos fazer é a partir da nova estação de resgate”, explicou o Supervisor da Equipe de Resgate. “Vamos fazer uma espécie de… um tempo de resposta, ok, praticamente na casa dos 34. É um teste, não é um tempo de resposta.”
“Sim, sim, claro, claro”, disse o Supervisor de Serviço.
''Estamos passando dentro desse tempo, correto? Então para isso, obviamente, vamos solicitar autorização via 121.9, ok?”, disse o Supervisor da Equipe de Resgate, referindo-se à frequência do Controle de Solo.
O Supervisor de Plantão tentava visualizar naquele momento qual o trajeto que os caminhões de bombeiros fariam do novo quartel até o início da pista 34. “Entendi que eles vão passar pelas novas pistas de táxi, Quebec, Romeo e Lima?”, ele disse, referindo-se às pistas de táxi recentemente construídas no lado oeste da pista.
O Supervisor da Equipe de Resgate não tinha ideia de onde ficavam essas pistas de táxi, mas deve ter imaginado que o controlador sabia melhor do que ele, então respondeu: “É assim que as coisas são”.
“Aaae você vai chegar perto da cabeça ou pede para entrar na pista?” — perguntou o Supervisor de Serviço.
“Pedimos para entrar na pista, pela cabeceira”, disse o Supervisor da Equipe de Resgate.
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| Ao telefone, surge um mal-entendido |
Neste ponto, deveríamos parar e considerar o caminho que estava sendo discutido. No início deste artigo, foi mencionado que a rota do exercício seguiria o VSR4 até a pista, e então os veículos seguiriam pela própria pista até o início da pista 34, e esse ainda era o plano.
Mas o Supervisor de Serviço, que não esteve presente no exercício anterior, em agosto, imaginou que este exercício seria como os do antigo quartel de bombeiros, onde os caminhões de bombeiros seguiam por uma pista de táxi paralela até o início da pista. Ele, portanto, presumiu que os veículos seguiriam pela pista de táxi Quebec ou pela pista de táxi Romeo, que correm paralelamente à VSR4 nas proximidades do novo quartel de bombeiros, e depois virariam à direita na pista de táxi Lima, paralelamente à pista no lado oeste até chegarem ao final (Essas duas concepções da rota são mostradas acima).
Além disso, embora o Supervisor da Equipe de Resgate tenha recebido o e-mail anterior explicando que o VSR4 seria usado, ele não estava familiarizado com os nomes oficiais de nenhuma das estradas ou pistas de táxi no recém-construído área, muitas das quais haviam sido concluídas nas últimas semanas.
Ele, portanto, não reconheceu que o Supervisor de Serviço estava transmitindo uma imagem incorreta da rota e, embora o Supervisor Geral de Resgate e o Chefe dos Bombeiros estivessem ambos ouvindo a chamada no viva-voz, inexplicavelmente não fizeram nenhuma tentativa de inserir a informação correta.
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| Ninguém se certificava de que os controladores estavam atualizados sobre o andamento das obras |
Na verdade, se o Supervisor de Serviço tivesse pleno conhecimento do estado do projeto de construção, saberia que o percurso que imaginou nem sequer era utilizável. As pistas de táxi Quebec e Romeo estavam bloqueadas pela cerca que circundava o canteiro de obras e não podiam ser acessadas a partir do novo quartel de bombeiros e, além disso, não era possível entrar na cabeceira da pista 34 a partir do final da pista de táxi Lima, porque o último 50 metros da pista de táxi ainda não haviam sido construídos. No entanto, ninguém o corrigiu sobre este assunto também.
Agora, vamos voltar à chamada. A essa altura, o Supervisor de Serviço em exercício havia adquirido uma imagem incorreta da rota que os caminhões de bombeiros seguiriam, e o Supervisor da Equipe de Resgate também havia confirmado incorretamente que os caminhões solicitariam entrada na pista somente ao chegarem ao início da pista 34.
Expondo diante dessa interpretação errônea, o Supervisor de Serviço disse então: “Agora, dependendo do tráfego, a pessoa que está na frequência terrestre irá coordenar com a pessoa que está na Torre [frequência] para entrada”.
Este era um procedimento padrão para veículos terrestres que desejavam entrar na pista, pois os veículos terrestres normalmente permaneciam em contato com o controlador de solo, enquanto a pista era de responsabilidade do controlador da torre, portanto teria que ocorrer a coordenação entre eles.
Continuando a explicação, o Supervisor de Serviço acrescentou: “Dependendo do trânsito, porque dá para ver uma janela em termos de chegadas, mas talvez tenhamos trânsito de saída”.
“Isso é exatamente o que queríamos coordenar com vocês”, disse o Supervisor da Equipe de Resgate.
“Sim, sim, sim, correto”, disse o Supervisor de Serviço. “Você nos liga e dependendo desse trânsito nós permitimos sua entrada na pista. Não há problema se não houver trânsito.”
“Sim, e há até coordenação com o [Coordenador Geral da Torre], …(ininteligível)… para fazer precisamente o teste de hoje”, acrescentou o Supervisor da Equipe de Resgate.
Por ser uma substituição de última hora, isso foi novidade para o Supervisor de Plantão. "Sim, quando você coordenou com ele?", ele perguntou.
“Eeeehh, há um e-mail envolvido, só um momento…” disse o Supervisor da Equipe de Resgate. Ao fundo, ouvia-se a voz do Supervisor Geral de Resgate ou do Chefe dos Bombeiros dizendo: “Ontem!”
“…Ontem, ontem”, repetiu o Supervisor da Equipe de Resgate.
“Bem, tudo bem, ele omitiu informar, mas bem, isso é o de menos”, disse o Supervisor de Serviço.
“Se não, envie-me um e-mail e eu encaminharei para você”, disse o Supervisor da Equipe de Resgate.
“Não, não tem problema, a coordenação oral para mim é o mais importante neste momento que sou responsável”, afirmou o Supervisor de Plantão.
“Agora pronto hermano, então por favor, eu te peço uma coisa... a gente pode, como se chama, a gente coordena eh, meu Supervisor Geral vai estar comunicando qualquer novidade para você”, finalizou o Supervisor da Equipe de Resgate.
“Sim, correto, pronto, ok”, disse o Supervisor de Serviço.
“Muito obrigado”, disse o Supervisor da Equipe de Resgate.
O Supervisor de Serviço desligou com “Ciao” e a ligação foi encerrada.
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| Uma vista plana e uma visão da câmera do interior da torre, para ajudar a imaginar a cena (CIAA) |
Segundos depois, o Supervisor de Serviço caminhou até onde os controladores de Solo e Torre estavam sentados para explicar-lhes a situação. “Daqui a pouco vai ter um teste, um exercício dos bombeiros”, disse. “Eles vão sair da nova base de resgate, vão passar por Quebec, Romeo, Lima até a cabeça dos 34.”
“Desse caminho, você conseguirá ver todo o caminho até lá?” o controlador da Torre perguntou.
"Não sei!" disse o Supervisor de Serviço. “E eles vão ver, dependendo do trânsito, se têm ou não permissão para entrar na pista.”
O controlador da torre riu. “Negativo, até o ponto de espera, nada mais!” ela disse. “Eles podem ir de… (ininteligível)… se tiver trânsito, não! Eles vão para o ponto de espera.” Neste contexto, o “ponto de espera” refere-se ao local no final de uma pista de táxi onde as aeronaves esperam antes de entrar na cabeceira da pista 34.
O Supervisor de Serviço respondeu que não tinha problemas em liberar os caminhões para entrar na pista se o tráfego permitisse.
Posteriormente, o Supervisor de Serviço e o Supervisor Geral de Resgate mantiveram uma conversa nos seus celulares pessoais, que não foi gravada, durante a qual alegadamente combinaram que o exercício se realizaria às 15h10.
O Supervisor Geral de Resgate reuniu então o pessoal da ARFF participante do exercício e informou que o mesmo aconteceria no horário mencionado, e que sinalizaria o início do exercício acionando as sirenes do Resgate 7, pois o novo quartel de bombeiros não estava ainda conectado ao botão de alarme de emergência na torre de controle. Ele também informou a rota que seguiriam, primeiro pela VSR4, seguida de uma curva à direita para a pista, que seguiriam até a cabeceira do 34.
No entanto, ele não utilizou o identificador “VSR4”, pois parecia não ter conhecimento. disso, e nem ele nem o Supervisor da Equipe de Resgate reconheceram que esta não era a rota que haviam transmitido ao Supervisor de Serviço na Torre pouco mais de 30 minutos antes.
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| CC-BHB, aeronave envolvida no acidente (Joe Wallace) |
Enquanto isso, no estacionamento nº 9, os últimos passageiros acabavam de embarcar no voo 2213 da LATAM Perú, com destino à cidade de Juliaca. A LATAM Perú é a companhia aérea de bandeira do Peru e uma subsidiária do Grupo LATAM Airlines, que foi originalmente formado a partir da fusão em 2011 da LAN Chile, a antiga companhia aérea de bandeira do Chile, com a TAM Airlines, a segunda maior companhia aérea do Brasil.
O nome “LATAM” tem duplo sentido, combinando “LAN” e “TAM”, ao mesmo tempo que invoca “América Latina”, numa expressão das suas amplas ambições regionais. A LATAM Airlines, como a empresa é conhecida coletivamente, é hoje a maior companhia aérea da América Latina e possui subsidiárias na maioria dos principais países da América do Sul, incluindo LATAM Chile, LATAM Brasil, LATAM Peru, LATAM Colômbia, LATAM Equador e LATAM Paraguai.
A LATAM Airlines também estava entre os primeiros clientes quando a Airbus lançou sua mais recente variante do Airbus A320 com novo motor, o A320neo (“Nova opção de motor”) em 2016. Leitores casuais podem se lembrar do A320neo como o modelo que estimulou a Boeing a desenvolver o mal- predestinado 737 MAX. Ao contrário do seu concorrente, porém, até novembro de 2022 nenhum A320neo havia sido destruído em um acidente. Certamente ninguém na Jorge Chávez naquele dia poderia ter previsto que isso estava prestes a mudar.
O voo 2213 para Juliaca, no dia 18 de novembro, foi atribuído ao Airbus A320-271N (neo), prefixo chileno CC-BHB (foto acima), que seria parcialmente lotado com uma carga moderada de 102 passageiros. Também estavam a bordo seis tripulantes, incluindo quatro comissários de bordo e os dois pilotos, sendo um capitão experiente com cerca de 8.200 horas e um primeiro oficial com cerca de 3.300 – embora nenhuma dessa experiência os ajudasse a evitar o que estava por vir.
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| Rota de táxi e decolagem do voo 2213 |
Às 14h55, com todos os passageiros a bordo e todas as listas de verificação preenchidas, o voo 2213 foi autorizado pelo controlador de solo para recuar do portão. No entanto, outra aeronave pertencente à SKY Peru estava no caminho e o movimento posterior foi atrasado por sete minutos.
Durante esses sete minutos, às 15h, um novo turno de bloco de duas horas começou na torre de controle, e todos os controladores trocaram de posição. O Supervisor de Plantão, tendo completado oito horas de plantão, saiu para o expediente; o anterior controlador da Torre assumiu o cargo de Supervisor de Turno; um controlador que estava em intervalo desde as 13h assumiu a função de controlador da Torre; e um controlador totalmente novo, que acabara de chegar para trabalhar às 14h30, assumiu o controle de solo, enquanto o controlador de solo anterior entrou em intervalo. Portanto, o novo Supervisor de Turno foi a única pessoa na torre do turno das 15h00 às 17h00 que esteve presente quando o Supervisor de Turno discutiu o exercício ARFF.
Posteriormente, às 15h02, o novo controlador de solo autorizou o voo 2213 para taxiar até a cabeceira da pista 16 para decolagem, e transferiu o voo para o controlador da Torre, que estava utilizando a frequência 118,1. A tripulação taxiou sem incidentes até a pista e às 15h09 o Primeiro Oficial comunicou por rádio que haviam chegado ao ponto de espera. A Torre posteriormente os instruiu a aguardar perto da pista 16 até que outro A320 pousasse, o que fez momentos depois, às 15h10.
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| Entendendo a conversa sobre a remoção dos cones |
Entretanto, às 15h03, o Supervisor Geral de Resgate fazia os preparativos finais para o exercício. Uma das últimas tarefas restantes foi remover uma fileira de cones que bloqueava a entrada do VSR4 na pista. Portanto, ele chamou a Terra na frequência 121,9, transmitindo “Controle de Terra, Resgate 6”, embora na verdade estivesse no Resgate 7.
“Resgate 6, Terra”, respondeu o controlador.
“Controle de solo, permissão para remover os cones que nos bloqueiam na pista principal?” ele perguntou.
"Posição?" — perguntou o controlador de solo, sem saber do que estava falando.
“Na frente da LAN”, disse o Supervisor Geral de Resgate, usando o indicativo da LATAM Airlines.
Ainda sem saber a que se referia, o controlador de solo perguntou novamente: “Aconselhar posição?”
“Em frente ao hangar da LAN”, disse o Supervisor Geral de Resgate.
A interseção do VSR4 com a pista ficava em frente a um hangar da LATAM, mas isso não ficou claro em sua transmissão. “Confirmar, perto da pista de táxi Alfa?” — perguntou o controlador de solo, acreditando estar no lado leste da pista, logo em frente ao hangar.
“Nãooo eeeh, no novo projeto”, disse o Supervisor Geral de Resgate, novamente sem especificar sua posição exata. “Estou aqui para tirar esses cones, para fazer o exercício.”
“Espera de cópia”, disse o controlador de solo, antes de pegar o binóculo para procurar os cones. Com a ajuda do controlador da Torre, ele conseguiu localizá-los após alguns segundos. “Resgate 6, aproximação autorizada a 90 metros do eixo da pista, os cones da rota veicular, lado Whisky”, disse.
Como os cones pareciam estar a mais de 90 metros da linha central da pista de 45 metros de largura, eles não eram de responsabilidade do controlador da Torre e não havia problema em entrar na área mesmo que a pista estivesse em uso. Ele não reconheceu que os cones estavam no VSR4, nem entendeu a razão pela qual os cones estavam sendo removidos, mas também não perguntou.
“Cópia, autorizada (ininteligível)”, disse o Supervisor Geral de Resgate.
Um minuto e 16 segundos depois, tendo removido os cones, o Supervisor Geral de Resgate ligou novamente para Ground para informar: “Controle de solo, Resgate 6, retiramos da área”.
“Cópia”, disse o controlador de solo.
Cerca de noventa segundos depois disso, o Supervisor Geral de Resgate ligou novamente. “Você pode confirmar se o horário do exercício ainda é mantido às 15h10, horário local?”, ele perguntou.
Tendo iniciado seu turno há oito minutos, o controlador de solo desconhecia totalmente qualquer exercício. Dizendo ao Supervisor Geral de Resgate para “esperar”, ele se voltou para o Supervisor de Turno para perguntar do que se tratava. “O Rescue 6 está me perguntando sobre um exercício”, explicou ele.
“Você coordenou com aquele que você substituiu?”, perguntou o Supervisor de Turno.
“Não”, disse o controlador de solo. Quando ele assumiu o lugar do controlador de solo anterior, ela não disse nada sobre um exercício.
“Ah agora, eles vão fazer um exercício, um tempo de resposta da nova base”, explicou o Supervisor de Turno. “Para o ponto de espera do Foxtrot... para o Foxtrot... o paralelo ao Foxtrot, para Lima”, disse ela, tentando lembrar como se chamava a nova pista de táxi no lado oeste da pista. "…para a cabeça de 34. Se você não tem trânsito, você coordena para que eles entrem na soleira.”
“Da nova base?” — perguntou o controlador de solo.
“Da nova base”, confirmou o Supervisor de Turno.
“E ele vai para lá, para onde não há obras?” — perguntou o controlador de solo.
“No que diz respeito a onde não faz ligação, claro”, disse o Supervisor de Turno, possivelmente referindo-se ao final da pista de táxi Lima, onde ainda não havia sido construída a ligação final ao cabeceira da pista 34.
“Ah, sim”, disse o controlador de solo.
“Mas sempre indicando para ele fora da pista”, acrescentou o Supervisor de Turno.
Voltando-se para o rádio, o controlador de solo disse: “Resgate 6, Terra”.
“Vá em frente, Ground”, foi a resposta.
“Confirmando o exercício”, disse o controlador de solo.
“O exercício está confirmado às 15h10 locais, copia, obrigado”, disse o Supervisor Geral de Resgate. O tempo era 15h08 e 58 segundos.
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| A visão dos controladores da área, com pontos de referência rotulados. Observe que o diagrama se refere à “pista 16L/34R”, que é apenas a redesignação da pista 16/34 após a inauguração da segunda pista em 2023 (CIAA) |
Aproximadamente um minuto depois, às 15h10 e 18 segundos, o Supervisor Geral de Resgate anunciou o início do exercício na frequência de controle de solo de 121,9. “Fogo na frente do 34”, disse ele, e os bombeiros ficaram em posição de sentido, aguardando a sirene que sinalizaria o início do cronômetro de três minutos.
Nesse mesmo momento, os pilotos do voo 2213 da LATAM Peru recitaram os itens finais do checklist antes da decolagem. Momentos depois, às 15h10 e 40 segundos, o controlador da Torre transmitiu em 118.1, “LAN PERU 2213, vento 190 graus a 10 nós, pista 16, liberada para decolagem”.
“Liberado para decolagem, pista 16, LAN PERU 2213”, respondeu o Primeiro Oficial.
Simultaneamente, o Supervisor Geral de Resgate acionou a sirene e o exercício teve início. Os bombeiros subiram a bordo do Rescue 1 e do Rescue 3, ligaram os motores e saíram do corpo de bombeiros. “Controle, Resgate 6”, disse o Supervisor Geral de Resgate. “Unidades 1, 3 e 6 mobilizando-se para o chefe de 34.”
Observando através de binóculos, o controlador de solo disse: “Resgate à vista, entrando em Quebec”. Na verdade, os veículos estavam entrando no VSR4, que corria paralelo à pista de táxi de Quebec, mas da torre era muito difícil discernir isso.
Enquanto isso, completamente alheios ao exercício – que acontecia em 121,9, frequência que eles não monitoravam mais – a tripulação do voo 2213 dirigiu seu avião para a pista para a decolagem.
“Verifique a decolagem”, disse o capitão.
“Verificado”, respondeu o primeiro oficial.
O capitão avançou as alavancas de impulso para a configuração de potência de decolagem selecionada e o primeiro oficial gritou: “Ajuste de impulso”.
O voo 2213 começou a acelerar na pista, ganhando velocidade rapidamente. Oito segundos depois, o primeiro oficial gritou: “100 nós”.
“Verificado”, disse o capitão.
Aproximando-se da pista no VSR4, com o Rescue 3 na frente e o Rescue 7 na traseira, os bombeiros não tinham ideia de que um Airbus acabara de ser liberado para decolagem. Na verdade, para o Supervisor Geral de Resgate, todo o tráfego estava retido, porque o Controlador de Terra havia autorizado ele a iniciar o exercício, e eles sabiam que o exercício envolvia entrar na pista - certo?
Vídeo gravado pelo pessoal do aeroporto ao lado do VSR4 mostra o comboio acelerando em direção à pista e o momento da colisão entre o voo 2213 e o Rescue 3 (El Gas Noticias)
Infelizmente, ele estava errado. Enquanto os controladores observavam os caminhões de bombeiros acelerando no VSR4, eles esperavam que o comboio virasse à direita na pista de táxi Lima para ficar paralelo à pista, mas para sua surpresa e horror, eles continuaram em frente. Com apenas cerca de 130 metros separando a intersecção da pista, o controlador não teve tempo de processar esta constatação e emitir um aviso. Na verdade, o Supervisor de Turno mal teve tempo de exclamar: “O que você está fazendo!?”
Os pilotos do voo 2213 também tinham poucas opções. O capitão avistou o comboio avançando em sua direção pela direita faltando apenas três segundos para o fim, deixando-o sem tempo para reagir. Ele só conseguiu gritar: “Aquele maldito imbecil! Ei, idiota! antes de ser interrompido pelo som de um impacto colossal.
Viajando a 72 km/h, o Rescue 3 entrou na pista, virou bruscamente para a direita e colidiu com a aeronave, que acelerava a 131 nós (243 km/h). O motor direito do Airbus bateu no lado esquerdo do caminhão de bombeiros com uma força tremenda, destruindo instantaneamente o veículo de 23 toneladas em pedacinhos.
Pedaços do caminhão e do motor ricochetearam na asa direita, rompendo o tanque de combustível e lançando uma névoa cinzenta voando pelo ar, que imediatamente se transformou em uma bola de fogo. Sem o motor direito, o avião balançou violentamente e, em seguida, o trem de pouso principal direito desabou, fazendo a aeronave deslizar pela pista sobre a asa direita e a cauda enquanto uma nuvem de fogo e fumaça se arrastava atrás dela.
Outro vídeo da colisão, desta vez da torre de controle, além de imagens adicionais
da implantação e evacuação (Flying for Real)
Testemunhando o desenrolar dos acontecimentos, o piloto de outra aeronave transmitiu: “Torre, Torre, houve um acidente na pista 16!”
A bordo do avião, o capitão fez tudo ao seu alcance para manter a aeronave avariada na pista enquanto pisava no freio para desacelerar o avião. Ao fundo, ouvia-se a tripulação de cabine pedindo aos passageiros que permanecessem sentados e com os cintos de segurança afivelados.
“Lima, 302”, transmitiu outra tripulação, “o avião pousando colidiu com um dos carros”.
“Acerte os callouts”, disse o Comandante, referindo-se aos procedimentos de decolagem rejeitados, que ambos os pilotos haviam memorizado.
“Reverso”, disse o Primeiro Oficial, ativando o impulso reverso.
Um aviso apareceu, informando que apenas o reversor esquerdo havia sido acionado, pois o reversor direito, junto com todo o motor direito, não estava mais acoplado ao avião. “Uma reversão”, gritou o capitão.
Pelo rádio, o controlador da Torre disse: “Sim, acidente, acidente de aeronave na pista, acidente de aeronave na pista!”
O controlador de solo acrescentou: “Resgate, repito, Resgate, aeronave caiu na pista, repito!”
Apenas alguns segundos atrás do malfadado Rescue 3, a tripulação do Rescue 1 entrou na pista e começou a perseguir a aeronave em chamas. Simultaneamente, as equipes do Rescue 2 e Rescue 4 partiram do antigo quartel de bombeiros para se juntarem à resposta.
A bordo do avião, outra mensagem de alerta apareceu informando à tripulação que os freios automáticos estavam com defeito no lado direito. “Sem desaceleração”, disse o capitão, lendo a mensagem enquanto continuava a aplicar a frenagem totalmente manual. E estava funcionando – o avião estava diminuindo a velocidade, ainda sob controle na pista, e logo iria parar.
“Aconselhar por dentro?", o Primeiro Oficial perguntou.
“Sim, ah, não, fale com o ATC”, disse o capitão.
Quando outra tripulação de voo relatou novamente o acidente, o Primeiro Oficial disse: “LAN PERU 2213, parando a pista 16, atire à direita”.
“Sim, o veículo de resgate está sendo enviado imediatamente, LAN PERU 2213”, disse o controlador da Torre.
Finalmente, a aeronave parou, inclinando-se torto, a menos de 200 metros da cabeceira deslocada da pista 34. O primeiro oficial examinou rapidamente as notificações de emergência em seu display de alerta, enquanto a tripulação de cabine transmitia anúncios contínuos instando os passageiros a permaneçam sentados e não peguem seus pertences.
Ao fundo, o controlador de solo disse: “Resgate à vista, unidade de resgate autorizou entrada na pista”.
“Você tem um incêndio no motor? Ou não?" — perguntou o capitão.
“Sim, há um incêndio no motor”, disse o Primeiro Oficial. Na verdade, a situação era muito mais grave do que isso: não havia motor e o incêndio era na própria fuselagem.
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| Acima: a aeronave imediatamente após parar. Embaixo: a aeronave com a evacuação em andamento e o incêndio reprimido |
Chamando o controle de tráfego aéreo, o Capitão perguntou: “Lima, LAN PERU, confirmem para mim, vocês veem fogo em nosso avião?”
“Correto, atire, atire, sob o trem de pouso, correto”, disse a Torre. “Dois veículos de resgate estão se aproximando neste momento.”
“Procedimento de evacuação de emergência”, ordenou o capitão. Ao fundo, os comissários de bordo continuavam a gritar: “Não retire bagagem de mão, não retire bagagem de mão!”
“Emer…!” o primeiro oficial começou a dizer.
“Fique calmo”, pediu o capitão. "Evacuação de emergência."
Apressadamente, os pilotos executaram o procedimento de evacuação de emergência, acionando o freio de mão e chamando a tripulação de cabine. “Capitão, temos um incêndio nas costas”, disse um comissário pelo interfone.
“Eu sei, eu sei, estou ciente”, disse o capitão.
Os pilotos desligaram o motor restante e o capitão anunciou: “Evacuação da tripulação!”
“Vamos abrir as portas?” Um comissário de bordo perguntou.
“Sim, abra, abra”, ordenou o capitão.
No momento em que as portas se abriram e os escorregadores foram acionados, os caminhões de bombeiros já estavam despejando espuma no fogo que se alastrava sob a fuselagem traseira. Os comissários puderam ver chamas do lado de fora da porta L4 na parte traseira esquerda da cabine, por isso ela não foi usada, e a porta R1 na frente direita também não pôde ser usada porque seu slide não inflou.
No entanto, as saídas L1 e R4 estavam livres e a tripulação conseguiu evacuar rapidamente todos os 102 passageiros através delas, incluindo alguns que sofriam ferimentos graves. Quando a maioria dos passageiros saiu do avião, o incêndio estava essencialmente extinto, graças ao rápido trabalho dos bombeiros, que, embora ironicamente, chegaram ao local em tempo recorde.
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| O Resgate 4 se aproxima dos restos do Resgate 3 após o acidente (CIAA) |
No final das contas, o Comandante foi – em verdadeiro estilo marítimo – o último a sair do avião, depois de confirmar que não havia ninguém a bordo.
Algumas das equipes de bombeiros permaneceram para apagar as brasas, enquanto o Resgate 4 recebeu ordem de dirigir pela pista até os restos do Resgate 3 para determinar o destino de seus ocupantes.
Ao se aproximarem do local, provavelmente tinham pouca esperança – toda a parte da cabine do caminhão havia sido arrancada do chassi e espalhada pela pista.
Lá, as equipes de resgate descobriram os corpos sem vida do motorista de 45 anos e do operador de equipamento de 23 anos, mas milagrosamente, o navegador de 32 anos, que estava sentado mais longe do ponto de impacto, estava respirando e tinha pulso.
Ele foi levado às pressas para o hospital em coma com graves lesões no crânio e no rosto e, embora seu prognóstico fosse sombrio, os médicos prometeram fazer o possível para salvá-lo.
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| Os danos causados pelo fogo no exterior do avião foram extensos (LAP) |
Embora as primeiras imagens do acidente tenham levado os observadores a temer que também pudesse ter havido mortes na aeronave, felizmente isso não foi o caso. Embora os danos exteriores tenham sido extensos, os bombeiros conseguiram extinguir o incêndio antes que este penetrasse na cabine, e os passageiros não tiveram que lidar com muita fumaça ou fogo durante o processo de evacuação.
No final, todos os 108 passageiros e tripulantes escaparam com vida, embora não sem consequências - o relatório final afirma que 92 pessoas sofreram ferimentos leves e 9 ficaram gravemente feridas, incluindo algumas que necessitaram de prolongadas internações hospitalares, com o último passageiro sendo liberado somente no dia 14 de dezembro. No momento em que este livro foi escrito, vários ainda estavam lidando com lesões que exigiam fisioterapia contínua.
Infelizmente, o bombeiro ferido não está entre eles. Embora pessoas ao redor do mundo torcessem por sua sobrevivência, ele sofreu um traumatismo cranioencefálico do qual nunca se recuperou e morreu em 17 de junho de 2023, sete meses após o acidente, tornando-se a terceira e última vítima.
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| Os danos do fogo no lado direito do avião foram ainda maiores (CIAA) |
Imediatamente após o acidente, o caos tomou conta do Aeroporto Internacional Jorge Chávez. A colisão danificou a pista e a deixou repleta de destroços, fechando o aeroporto mais movimentado do Peru por quase 30 horas, enquanto várias partes tentavam descobrir quem era o culpado.
Numa medida amplamente criticada pelas organizações globais de pilotos, as autoridades peruanas detiveram os pilotos do voo 2213 e mantiveram-nos detidos durante mais de um dia, apesar da total falta de provas da sua culpabilidade, uma vez que, de fato, surgiu em poucas horas que o A320 tinha sido devidamente liberado para decolagem.
Os responsáveis da LAP insistiram publicamente que os camiões de bombeiros também tinham autorização para entrar na pista, e continuaram a fazê-lo até Junho de 2023, mas Corpac negou veementemente isso, e as cassetes da Torre pareciam apoiá-los.
Então o que realmente aconteceu? Por que o comboio de caminhões de bombeiros avançou direto na direção de um avião comercial em alta velocidade, com consequências fatais? Agora, um ano depois, a Comissão de Investigação de Acidentes de Aviação do Peru, ou CIAA, finalmente produziu uma resposta conclusiva com a divulgação do seu relatório final.
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| Toda a metade frontal do Rescue 3 foi essencialmente demolida (CIAA) |
No nível mais básico, o acidente foi causado pelo fato de o pessoal do Corpac e do LAP terem modelos mentais diferentes da rota de exercício proposta. Os controladores de tráfego aéreo acreditavam que os caminhões de bombeiros viajariam pelas pistas de táxi Quebec, Romeo e Lima até o início da pista 34 e, posteriormente, solicitariam entrada. Na realidade, o pessoal da ARFF planejou viajar pela Rota de Serviço de Veículos 4 e depois seguir pela própria pista. Então de onde veio esse mal-entendido?
Na opinião da CIAA, um dos factores mais importantes que influenciaram estas expectativas divergentes foi o facto de nem os controladores nem as tripulações do ARFF terem recebido formação sobre o traçado e nomenclatura das novas estradas e pistas de circulação que estavam a ser construídas no âmbito do projecto de expansão LAP-NEWLIM.
Tudo a oeste da pista 16/34 foi considerado fora da jurisdição do controle de tráfego aéreo até que estivesse pronto para operações reais, o que não era esperado que acontecesse até 2023. Os veículos de construção circulavam livremente por lá e os controladores ficaram muito felizes em deixá-los em paz.
Os mapas do aeroporto afixados na torre de controle não incluíam as superfícies recém-construídas, e nenhum dos controladores entrevistados pela CIAA tinha conhecimento da existência do VSR4.
Na verdade, devido ao terreno uniformemente marrom no canteiro de obras, a pequena estrada de acesso era pouco visível da torre, mesmo que se soubesse que estava lá, e provavelmente nem ocorreu aos controladores que seria possível viajar direto do novo quartel de bombeiros para a pista sem fazer pelo menos duas curvas.
Além disso, a maioria dos controladores não sabia que as pistas de táxi Quebec e Romeo ainda estavam cercadas, ou que a pista de táxi Lima não havia sido concluída e não se conectava ao início da pista 34 em seu extremo sul.
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| Passageiros agradecidos comemoram sua sobrevivência com uma selfie. Eles não sabiam naquele momento que alguém havia morrido no acidente (Enrique Varsi-Rospigliosi) |
Ao mesmo tempo, o pessoal da ARFF também não tinha recebido qualquer formação sobre estas questões, e a maioria deles parecia igualmente desconhecer os nomes das novas estradas de serviço e pistas de táxi. Por exemplo, o Supervisor de Serviço na Torre descreveu uma rota incorreta que ele presumia que os caminhões usariam, e o Supervisor da Equipe de Resgate não sabia o suficiente sobre a nomenclatura para corrigi-lo.
E mais tarde, o Supervisor Geral de Resgate não conseguiu indicar sua localização em relação a qualquer estrada ou pista de táxi, apesar das repetidas consultas do Controlador de Solo. Se ele tivesse conseguido articular que queria remover os cones do VSR4, o controlador de solo poderia ter decidido descobrir onde aquela estrada estava localizada e poderia ter percebido que a única razão para remover os cones era para que os veículos pudessem acessar a pista via VSR4.
Esta falta de conhecimento proporcionou um terreno fértil onde as sementes do desastre foram plantadas. Mas a sequência real de eventos provavelmente começou durante a reunião de balanço, após o primeiro e monótono exercício de tempo de resposta em agosto.
Apesar de o exercício de Agosto ter sido estreitamente coordenado entre o LAP e o Corpac, com representantes deste último envolvidos nas fases de planeamento, nenhum representante do Corpac estava presente quando foi tomada a decisão de realizar um segundo exercício em Novembro, e não há provas de que qualquer pessoa na Corpac foi informada do plano até a manhã de 17 de novembro, dia proposto para o exercício.
As razões para esta falha na comunicação são difíceis de compreender, mas é possível que os responsáveis pela decisão simplesmente se tenham esquecido de nomear alguém para coordenar.
Além disso, o plano para o segundo exercício era essencialmente idêntico ao primeiro, pelo que o pessoal do LAP poderia ter acreditado que uma coordenação adicional era desnecessária. Afinal de contas, o Coordenador Geral da Torre esteve fortemente envolvido no planejamento do exercício de agosto, então poderia ter havido a suposição de que ele simplesmente transmitiria os já familiares detalhes do plano a quem estivesse de serviço naquele dia, sem qualquer necessidade. para uma cooperação mais estreita.
Porém, ocorreu uma ruptura na cadeia de comando do Corpac, pois o Supervisor de Serviço a quem o Coordenador Geral havia confiado o conhecimento do exercício ficou doente e seu substituto nunca foi informado. Consequentemente, o plano para o exercício não foi transmitido de organizador para organizador, mas entre dois supervisores de nível inferior, nenhum dos quais estava familiarizado com os detalhes.
Ao falar com o Supervisor da Equipe de Resgate, o Supervisor de Serviço da Torre perguntou se o exercício usaria as pistas de táxi Quebec, Romeo e Lima; o Supervisor da Equipe de Resgate confirmou isso erroneamente devido ao conhecimento insuficiente da nomenclatura da pista de táxi; e o plano incorreto foi então transmitido a todos os outros membros da torre.
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| Bombeiros cercam o avião após extinguir o incêndio (Aviacionline) |
Quando o relógio se aproximava das 15h10, o Supervisor Geral de Resgate acreditava que os controladores haviam sido informados do exercício e sabiam o que isso implicaria, quando na verdade tinham uma imagem completamente incorreta da situação.
Consequentemente, quando o controlador de solo — que só havia tomado conhecimento do exercício momentos antes! — autorizou o seu início, o Supervisor Geral de Resgate presumiu que essa confirmação continha uma autorização implícita de acesso à pista, porque era literalmente impossível deslocar-se do novo quartel de bombeiros até ao início da pista 34 sem nela entrar.
Ele então transmitiu essa falsa suposição ao pessoal de resgate sob seu comando, que entendeu que seu supervisor já havia liberado tudo com o controle de tráfego aéreo e que não precisavam se preocupar em parar perto da pista para pedir autorização para entrar.
Isso pode ter sido consistente com a expectativa de que deveriam superar o tempo de resposta anterior de 2 minutos e 48 segundos, o que seria difícil de fazer se desacelerassem e parassem na borda da pista, visto que demorou cerca de 30 segundos para o caminhões de bombeiros pesados para acelerar.
No entanto, todos os livros de regras da aviação existentes, desde os regulamentos da Organização da Aviação Civil Internacional até à lei peruana e ao manual ARFF, afirmam claramente que ninguém deve entrar numa pista activa sem receber permissão expressa do controlo de tráfego aéreo.
“Permissão expressa” significa “Liberado para entrar/atravessar a pista X” e nunca mais nada. Esta permissão nunca foi concedida, e foi um grande erro por parte do Supervisor Geral de Resgate presumir que existia uma autorização implícita, muito menos que ele a havia recebido.
Na verdade, a indústria da aviação estabeleceu há décadas que uma autorização para prosseguir para algum local na superfície do aeroporto nunca inclui permissão implícita para cruzar quaisquer pistas que se possam encontrar ao longo do caminho. Portanto, embora a suposição do Supervisor Geral de Resgate tivesse uma certa lógica interna, ela violava claramente um dos princípios fundamentais da navegação de superfície aeroportuária e ele realmente deveria ter pensado melhor.
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| A vista de dentro do avião logo após ele parar (CarlosTKD_ no Twitter) |
Assim que os veículos de resgate entraram em movimento, o desastre estava praticamente garantido. Os caminhões pareciam estar indo para onde os controladores pensavam que iriam até os últimos segundos antes da colisão.
Os pilotos do LATAM A320, que estavam focados na pista à frente, só perceberam o comboio se aproximando pela lateral três segundos após o impacto. E o motorista do Rescue 3 não esperava encontrar nenhum tráfego, e poderia estar olhando para a direita, na direção da área onde estava prestes a virar, e não na direção da aeronave, que vinha da sua esquerda.
A tripulação do voo 2213 não teve possibilidade de realizar qualquer tipo de ação evasiva, viajando a 131 nós, e embora a colisão tenha causado grandes danos, mantiveram o avião sob controle e o fizeram parar dentro dos limites da pista.
Com a ajuda da tripulação de cabine, eles supervisionaram a evacuação segura de todos os 102 passageiros, apesar da presença de um grande incêndio alimentado por combustível sob a traseira da aeronave. No total, as ações de todos os 6 tripulantes durante aqueles minutos críticos foram nada menos que heroicas.
No seu relatório final, a CIAA também aproveitou para elogiar os bombeiros que se apressaram a extinguir as chamas, o que sem dúvida salvou vidas. Os investigadores salientaram especificamente que as equipas de bombeiros, especialmente a tripulação do Resgate 1, demonstraram coragem e profissionalismo excepcionais na resposta rápida e eficaz ao acidente, apesar de terem testemunhado as mortes violentas dos seus próprios colegas poucos segundos antes.
Em meio a uma situação totalmente inédita, eles garantiram que o dever triunfasse momentaneamente sobre a emoção e fizeram o que tinha que ser feito.
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| A equipe da LAP avalia os danos na pista 16/34 (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Nem todos se destacaram naquele dia, no entanto. Embora os controladores fossem em sua maioria inocentes, as oportunidades de descobrir o mal-entendido podem ter sido perdidas minutos e horas antes do acidente.
Em primeiro lugar, pouco antes do acidente, o Supervisor de Turno instruiu o Controlador de Solo a avisar as tripulações do ARFF para permanecerem fora da pista, mas ele não o fez e ela não o corrigiu.
Em segundo lugar, o anterior controlador de solo, que saiu de serviço às 15h00, não informou o seu sucessor do exercício planeado durante o briefing de transferência, aparentemente porque pensava que os veículos não entrariam nas áreas controladas do aeroporto.
E terceiro, o Coordenador Geral deveria ter tomado medidas para garantir que o pessoal em serviço soubesse sobre o exercício quando o Supervisor de Serviço original ficou doente, e o Supervisor de Serviço em exercício idealmente deveria ter pressionado o Supervisor da Equipe de Resgate a fornecer informações mais específicas sobre o exercício.
Os investigadores também salientaram que vários controladores apresentavam sinais de fadiga e alguns foram observados a utilizar os seus celulares durante o serviço, embora tenham concluído que nenhum destes fatores desempenhou qualquer papel direto no acidente.
No entanto, as falhas acima referidas foram bastante pequenas em comparação com os erros cometidos pela gestão do ARFF. Além da suposição perigosamente imprópria do Supervisor Geral de Resgate de que seus homens tinham permissão para entrar na pista, os investigadores também criticaram ele e o Chefe dos Bombeiros por não terem corrigido o Supervisor da Equipe de Resgate quando ele forneceu informações falsas por telefone, mesmo que eles estivessem em a sala quando isso aconteceu.
Os investigadores também criticaram os gerentes de alto nível do LAP, incluindo o Chefe dos Bombeiros, por não conseguirem coordenar o exercício com o Corpac, quer isso significasse incluir o pessoal do Corpac nas reuniões de planejamento, enviá-los para CC em e-mails importantes ou enviar um representante da ARFF à torre durante o exercício, como era prática padrão durante os exercícios do antigo quartel de bombeiros. Na verdade, idealmente, eles deveriam ter feito tudo o que foi dito acima.
A razão pela qual não o fizeram é incerta e é objeto de mera especulação, em parte porque a maior parte da gestão do LAP parece ter imediatamente defendido um advogado e fornecido apenas declarações concisas e evasivas à CIAA.
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| É de se perguntar o que poderia ter acontecido se o avião tivesse atingido o Rescue 1 de seis rodas, que era significativamente mais pesado (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Na sua conclusão, a CIAA escreveu que quase todos os envolvidos, desde a gestão superior até à base, demonstraram algum nível de complacência – a crença inconsciente de que as coisas vão ficar bem, só porque sempre estiveram bem, e que a vigilância é desnecessária.
Neste acidente, isso se manifestou como uma certa falta de curiosidade, onde ninguém tinha o quadro completo e muitos deles sabiam disso, mas cada um se recusou a retificar sua própria ignorância. Um conselho de vida: quando você não sabe o que está acontecendo, não presuma que todo mundo sabe melhor.
Porque e se você não for o único? E se ninguém souber o que está acontecendo? A verdade é que tal situação pode rapidamente transformar-se num desastre se ninguém começar a fazer perguntas difíceis, e de facto foi o que aconteceu em Jorge Chávez no dia 18 de Novembro de 2022.
Uma maneira de evitar esse tipo de falha nas comunicações é garantir que o pessoal esteja bem treinado em um conjunto abrangente de procedimentos padrão para cada situação. No entanto, a CIAA constatou uma série de deficiências nesta área, para além da já mencionada falta de formação nas novas zonas aeroportuárias.
O treinamento do ARFF não cobria procedimentos para exercícios de tempo de resposta, e a descrição de tais exercícios no manual do ARFF carecia de especificidade, deixando de lado a necessidade de pedir permissão expressa antes de entrar na pista.
Os bombeiros também não receberam treinamento detalhado sobre a fraseologia padrão do rádio, apesar de se esperar que usassem essa fraseologia sempre que operassem veículos dentro das áreas de manobra do aeroporto.
Isso pode ter contribuído para a falha do Supervisor Geral de Resgate em obter permissão expressa para entrar na pista e para a falha dos motoristas de resgate em questionar suas instruções.
E, por último, nem o pessoal nem os controladores da ARFF estavam familiarizados com o manual da Organização da Aviação Civil Internacional para a prevenção de incursões na pista, um documento crítico que explica como acontecem os acidentes de colisão na pista e como evitá-los.
Para corrigir estas deficiências, a CIAA tomou a atitude incomum de não só recomendar melhorias na formação, mas também redigir a sua própria proposta abrangente e detalhada sobre como o LAP e o Corpac poderiam coordenar de forma mais eficaz o planeamento, organização e execução de exercícios de tempo de resposta com medidas de segurança integradas projetadas para garantir que perigos potenciais sejam identificados e resolvidos antes de serem descobertos no cumprimento do dever. O compromisso genuíno de melhorar a segurança da aviação no Peru, expresso nesta proposta, traz esperança de que acidentes semelhantes possam ser evitados no futuro.
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| O A320 destruído é retirado da pista. Foi considerado sem possibilidade de reparo econômico e foi cancelado, a primeira perda de casco de um A320neo (Autor desconhecido) |
Olhando para trás, para o acidente, não tão longe, o seu significado a longo prazo ainda não foi determinado, mas as lições que proporciona são inestimáveis, razão pela qual escolhi escrever um artigo tão abrangente.
Mas embora muita coisa tenha dado errado, acho que vale a pena concluir lembrando que muita coisa também deu certo. Houve um tempo na história da aviação comercial em que nem todos teriam saído vivos daquele avião.
O fato de o terem feito não foi um milagre no sentido divino, mas sim o triunfo muito humano da formação e da engenharia modernas, e um argumento em apoio da crença de que cada ato de incompetência ou ignorância é em algum lugar ofuscado por atos correspondentes de profissionalismo, habilidade e coragem.
Portanto, no final, não deixemos que esta tragédia desperte a falta de fé na aviação ou no combate a incêndios, mas antes deixemos que reafirme a confiança em ambos, como pilares gémeos da segurança da aviação que por um breve momento se chocaram, mas que, no entanto, se ajoelharam para recuperar as peças juntas.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg e ASN
