Aconteceu em 6 de setembro de 1985: A trágica queda do voo 105 da Midwest Express Airlines nos EUA

No dia 6 de setembro de 1985, um voo de passageiros de rotina sofreu uma falha de motor incontida na decolagem de Milwaukee, no Wisconsin (EUA). Enquanto os pilotos tentavam diagnosticar o problema e estabilizar a subida, eles pareciam perder o controle do avião. O DC-9 parou, rolou e mergulhou no chão, matando todas as 31 pessoas a bordo.

O fato de tal acidente resultar de uma simples falha de motor foi uma surpresa - afinal, muitos motores falham em todo o mundo todos os anos sem causar acidentes. Indo mais fundo na sequência de eventos, os investigadores descobriram que a falha do motor era, na verdade, apenas metade da história. 

Na verdade, os pilotos estragaram completamente um procedimento que deveria ter sido aplicado a eles desde os primeiros dias de treinamento, resultando em um estol em baixa altitude do qual a recuperação era impossível. Subjacente a esse colapso total na comunicação da cabine estava uma perigosa regra não escrita na Midwest Express e um inspetor da FAA que não tinha como supervisionar uma companhia aérea de passageiros.

O McDonnell Douglas DC-9-14, prefixo N100ME, envolvido no acidente

A Midwest Express Airlines começou como um serviço interno de jatos corporativos para executivos da Kimberly-Clark, a empresa por trás de várias marcas de higiene pessoal conhecidas, como Kleenex e Cottonelle. No início dos anos 1980, a Kimberly-Clark decidiu transformar sua frota privada em uma companhia aérea de passageiros pública e, em 1984, nasceu a Midwest Express. 

A companhia aérea, que ainda era de propriedade total da Kimberly-Clark, adquiriu três Douglas DC-9 da década de 1960 e começou a oferecer serviços regulares de e para sua base de operações em Milwaukee, no Wisconsin. 

No dia 6 de setembro de 1985, um desses DC-9s, o McDonnell Douglas DC-9-14, prefixo N100ME (foto acima), chegou a Madison, Wisconsin, para um voo para Milwaukee e depois para Atlanta, Geórgia. 

No comando do voo estavam dois capitães: Danny Martin, 31, e Roger “Bill” Weiss, 37. Os dois capitães foram colocados em pares para uma viagem de 2 dias; no primeiro dia, Weiss cumpriu as funções de capitão, e então eles trocaram de lugar no segundo dia. No voo 105 para Atlanta, o capitão menos graduado Martin estaria no comando, enquanto o capitão Weiss mais graduado atuaria como primeiro oficial.

Nenhum dos pilotos era excepcionalmente experiente. Ambos foram rapidamente promovidos a Capitão depois de acumular apenas 500 ou 600 horas no DC-9, uma ordem de magnitude menor do que em grandes porta-aviões dos Estados Unidos, mas desde então acumularam alguns milhares a mais. 

Weiss também era um aviador checador, um piloto de linha especialmente certificado para avaliar o desempenho de outros pilotos, e Martin já havia voado com ele nesta capacidade. Com Martin no assento do capitão, o voo 105 chegou ao General Mitchell Field de Milwaukee e trocou passageiros para a próxima etapa para Atlanta. 

Ao todo, 27 passageiros e quatro tripulantes embarcaram na aeronave, colocando-a com menos da metade da capacidade. Seis dos passageiros eram funcionários da Kimberly-Clark, um dos quais viajava no assento traseiro da cabine atrás dos pilotos. 

Às 15h20, o voo 105 taxiou para a pista e começou sua rolagem de decolagem. Tudo estava normal quando o DC-9 acelerou além de sua velocidade de decisão e decolou para o céu sem nuvens, subindo continuamente por 200, 300 e depois 400 pés. Então, sem aviso, o motor direito falhou catastroficamente.

A origem da falha está em um componente chamado espaçador de manga do compressor de alta pressão 9-10. Dentro de um motor turbojato, uma série de discos girando rapidamente comprime e acelera o ar que entra para gerar empuxo; esses “discos compressores” são todos montados sequencialmente ao longo de um eixo de acionamento central. 

Espaçadores são colocados entre os discos para mantê-los devidamente alinhados. Como os espaçadores estão sujeitos a temperaturas extremas e forças rotacionais, eles se rompem com o tempo, causando a formação de rachaduras no metal. 

Em algum momento da década de 1970, essa rachadura se enraizou na borda externa do espaçador entre os discos 9 e 10 do compressor, progredindo um pouco mais para dentro a cada vez que o motor dava a partida e parava - um caso clássico de fadiga do metal. 

Em 1981, o motor passou por uma revisão na oficina de motores AeroThrust, com sede em Miami. Durante a revisão, os espaçadores foram inspecionados quanto a rachaduras usando um método visual envolvendo corante fluorescente. Naquela época, o crack deveria ser facilmente detectável, mas por algum motivo o AeroThrust não conseguiu identificá-lo. 

Uma razão plausível para isso pode ter sido a visão prejudicada por parte do inspetor - na verdade, não havia registros que indicassem que ele havia feito qualquer um de seus exames oftalmológicos anuais obrigatórios. De uma forma ou de outra, o espaçador quebrado foi colocado de volta no motor, fora da vista e da mente, onde não poderia ser inspecionado novamente até a próxima revisão do motor. 

Nos quatro anos seguintes, a rachadura continuou a crescer a cada ciclo até que o espaçador se mostrou incapaz de se manter firme. Quando o voo 105 da Midwest Express subiu 150 metros após a decolagem de Milwaukee, ele repentinamente se dividiu, separou-se do eixo da turbina que girava rapidamente e se lançou para fora em uma velocidade enorme. 

Pedaços do espaçador rasgaram várias camadas de metal e dispararam pela parte superior do motor, seu impulso absoluto os impulsionando por tudo em seu caminho. Na cabine, os pilotos ouviram um forte “clunk”, seguido de uma leve guinada para a direita devido à perda de potência do motor direito. 

O capitão Martin reagiu instintivamente com um comando do leme esquerdo, mantendo o avião em linha reta e em curso. "Que raio foi aquilo?" Martin perguntou. Não houve resposta do primeiro oficial Weiss. 

Dois segundos depois, ele perguntou novamente, "O que temos aqui, Bill?" Mais uma vez, ele foi recebido com silêncio. Inexplicavelmente, Martin largou o pedal do leme esquerdo e começou a aplicar o comando do leme direito.

Devido ao empuxo assimétrico causado pela falha do motor, o avião já tinha um leve desejo de puxar para a direita, o que sua entrada exacerbou severamente. O DC-9 começou a guinar pesadamente, voando desajustado como um carro derrapante fazendo uma curva.

Martin começou a dizer “Aqui ...”, mas foi interrompido quando o primeiro oficial Weiss transmitiu uma mensagem ao controle de tráfego aéreo. “Midex 105, entendido, uh, temos uma emergência aqui”, disse ele, sem entrar em detalhes sobre que tipo de emergência. Surpreendentemente, parecia que Weiss estava totalmente ciente da situação anormal e havia ignorado completamente as perguntas de seu capitão! 

Em segundos, o comando incorreto do leme direito de Martin colocou o avião em uma guinada tão extrema que a asa direita, que estava efetivamente se arrastando atrás da aeronave, começou a perder sustentação. 

O avião inclinou-se para a direita quando a asa mergulhou, entrando em uma descida, mas em vez de contra-atacar com uma curva à esquerda, Martin recuou em sua coluna de controle para subir. Agora, em uma curva muito acentuada à direita com a velocidade no ar diminuindo, o avião entrou no que é conhecido como um estol acelerado. 

Quando um avião está em uma curva acentuada, o componente de sustentação que atua nas asas é significativamente deslocado da vertical, diluindo sua capacidade de conter a tração para baixo do peso da aeronave. Isso faz com que a aeronave estole em uma velocidade no ar para frente muito mais alta do que ocorreria se estivesse em voo nivelado. 

O voo 105 da Midwest Express atingiu essa alta velocidade de estol tão rapidamente que o aviso de estol foi ativado por apenas um ou dois segundos antes de a asa direita estolar e cair como uma rocha. Como a asa direita estolou antes da asa esquerda, o avião rolou violentamente para a direita, virando de cabeça para baixo em uma manobra que as testemunhas compararam a um rolo de barril. Não houve tempo para os pilotos reagirem. 

Um esboço da sequência do acidente

Martin soltou um palavrão quando o DC-9 rolou invertido. Na cabine, um comissário pode ser ouvido gritando: “Cabeça baixa! Abaixe a cabeça!” na tentativa de fazer os passageiros assumirem a posição de suporte. 

Em meros cinco segundos, o avião escorregou em um mergulho em saca-rolhas e mergulhou direto para o solo, um pouco além da borda do aeroporto. O DC-9 explodiu com o impacto, achatando um grupo de árvores em uma reserva natural e enviando uma bola de fogo ao longo do extremo sul de Mitchell Field. 

Testemunhas e bombeiros correram para o local, mas encontraram os destroços envolvidos em um inferno violento que excluía qualquer possibilidade de sobrevivência. Os trabalhadores de emergência só puderam recuperar os corpos gravemente queimados dos 31 passageiros e tripulantes, junto com os restos mortais de um cervo que estava no lugar errado na hora errada.

Os investigadores do National Transportation Safety Board chegaram ao local em poucas horas, ponto em que a mídia já havia começado a relatar os rumores de que um motor havia caído do avião durante o voo. 

A presença de ambos os motores no local do acidente provou que isso não aconteceu, mas eles logo descobriram que parte do motor direito estava de fato localizado em outro lugar. Pedaços do espaçador de manga do compressor de alta pressão 9-10, junto com alguns pedaços da estrutura do motor circundante, se espalharam pela pista a alguma distância após o ponto em que o voo 105 decolou. 

Evidências de rachaduras por fadiga no espaçador mostraram que isso causou a falha incontida do motor. Havia apenas um problema: uma falha de motor na decolagem nunca deveria causar um acidente por si só. Um avião bimotor pode continuar a subir normalmente com apenas um motor, e os pilotos são treinados para lidar com essa falha dezenas de vezes ao longo de seu treinamento. Então, o que deu errado?

Uma análise abrangente das características da falha do motor e dos destroços da seção da cauda mostrou que não havia possibilidade de destroços que danificaram os controles de voo. Nem foi o impulso assimétrico, provocado pela falha do motor, suficiente para causar a guinada de extrema direita. 

A única explicação era que 4 segundos após a falha, por algum motivo, o capitão dirigiu deliberadamente para o motor defeituoso - apesar de inicialmente contra-atacar corretamente. Isso ia totalmente contra o treinamento mais básico recebido por cada piloto de aviões multimotores. 

Para lidar com uma falha de motor na decolagem, o piloto deve sempre usar o leme para conter a guinada resultante, estabilizar a trajetória de voo e subir a uma altitude segura antes de retornar para um pouso de emergência. É um procedimento simples que Martin e Weiss realizaram inúmeras vezes durante o treinamento inicial e recorrente. 

Conspicuamente ausente na gravação de voz da cabine, havia qualquer menção a uma falha no motor. Na verdade, Martin perguntou várias vezes a Weiss o que estava acontecendo, indicando que ele poderia não ter percebido que um motor havia falhado. 

Os investigadores examinaram o treinamento do simulador que ele recebeu e descobriram que quase todos os cenários simulados de falha do motor na decolagem ocorreram após a velocidade de decisão, mas antes da decolagem, onde a linha central da pista e outras pistas visuais podem ser usadas para demonstrar o efeito guinada trazido ligado pela perda de um motor. 

Mas a falha do motor no voo 105 ocorreu após a decolagem, enquanto o avião estava apontado 12 graus de nariz para cima, direto em direção a um céu azul vazio. Na ausência de pistas visuais, ele pode ter sido vítima do efeito fisiológico conhecido como desorientação espacial.

Nosso senso interno de equilíbrio, posição e movimento está intrinsecamente ligado a pistas visuais. Embora nossos corpos possam sentir uma mudança na velocidade ou direção, se não houver pistas visuais para apoiá-lo, o cérebro se esforça para interpretar os sinais físicos que está recebendo. 

Com nada além do céu no para-brisa dianteiro, o capitão Martin pode ter sentido a guinada para a direita e instintivamente rebatido com um comando do leme esquerdo, apenas para ficar desorientado porque seu campo de visão não mudou para refletir o movimento que ele estava sentindo. Isso o deixaria incerto de que a ação do leme esquerdo era realmente a ação correta a ser tomada. 

Por volta desse momento, também houve uma ligeira redução no empuxo do motor esquerdo, potencialmente chamando sua atenção para o movimento da agulha no medidor de potência do motor esquerdo. Em contraste, o motor direito já havia parado de gerar qualquer potência, fazendo com que o ponteiro do medidor parasse em zero, onde ele não se moveu e, portanto, era menos provável de chamar sua atenção. 

É possível que ele tenha iniciado a ação do leme direito na tentativa de neutralizar o que percebeu ser uma perda de empuxo no motor esquerdo, quando na verdade o problema era o motor direito. Depois de fazer isso, a mesma falta de pontos de referência visual teria prejudicado sua capacidade de perceber a atitude perigosa de sua aeronave.

Mas isso foi apenas parte da história. A gravação de voz da cabine também mostrou que o primeiro oficial Weiss nunca disse uma palavra ao capitão Martin após o início da emergência, embora Martin tenha pedido diretamente a ele uma opinião. 

Ele claramente não tinha ficado incapacitado porque falou com o controle de tráfego aéreo, estava ciente da emergência porque disse isso no rádio e deve ter ouvido as perguntas de seu capitão porque elas vieram em alto e bom som na gravação. 

Mesmo assim, ele não fez nada para ajudar Martin a entender com o que estava lidando, embora o manual de operações de voo da Midwest Express declarasse explicitamente que o primeiro oficial deveria examinar os instrumentos e apontar quaisquer problemas ou avarias ao capitão. Então, por que ele ignorou seu colega piloto bem no momento de maior necessidade? 

O NTSB ficou chocado ao descobrir, por meio de entrevistas com os pilotos da Midwest Express, que a companhia aérea tinha uma regra não oficial e não escrita chamada de "filosofia de cabine silenciosa". A ideia por trás do “cockpit silencioso” era que a primeira prioridade de um piloto ao lidar com uma emergência após a velocidade de decisão e abaixo de uma altitude de 800 pés era simplesmente pilotar o avião. 

Qualquer discussão sobre a situação desviaria a atenção da tarefa mais crítica; a conversa poderia esperar até que o avião fosse estabilizado a 800 pés. A política desencorajou especificamente até mesmo chamadas básicas que identificassem a natureza da emergência. 

Apesar do fato de que a filosofia da cabine silenciosa contradizia diretamente o manual de operações de voo, ela foi ensinada aos pilotos da Midwest Express durante o treinamento, e o piloto-chefe da companhia aérea o defendeu em uma audiência do NTSB. 

O Conselho de Segurança, por outro lado, considerou a política totalmente perigosa e provavelmente uma violação dos regulamentos federais. Na verdade, o próprio manual de voo já explicava por que isso era problemático: "Os tripulantes nunca devem presumir", afirmou, "que outros membros da tripulação também estão cientes de [um problema] sem verificação."

Não estava totalmente claro que o primeiro oficial Weiss ignorou o capitão Martin por causa da filosofia silenciosa da cabine. Afinal, sua transmissão ao controle de tráfego aéreo o teria violado. Mas certamente pode ter influenciado sua compreensão do que deveria ser feito ao enfrentar uma emergência na decolagem e poderia explicar sua desconcertante falta de respostas às perguntas diretas de seu capitão. 

O Conselho de Segurança acrescentou que a confusão sobre o que estava acontecendo também poderia tê-lo impedido de dar uma resposta. Nesse caso, ele havia falhado em seu papel de primeiro oficial, no qual sua função principal era monitorar os instrumentos e aconselhar o capitão. Por que ele não viu as indicações de uma falha de motor em seu painel de instrumentos não está claro, embora talvez ele estivesse distraído olhando pela janela para ver o tráfego nas proximidades. Independentemente do motivo, 

O silêncio de Weiss provavelmente aumentou a desorientação do capitão Martin enquanto ele continuava a guiar na direção errada. Se Weiss tivesse aparecido e dito “Falha no motor número dois”, o treinamento de Martin teria começado e ele saberia exatamente o que fazer. Em vez disso, os pilotos mergulharam em sua própria confusão indefesa até perderem o controle do avião. Depois disso, o desastre veio rapidamente: ao todo, apenas 15 segundos se passaram entre a falha do motor e o momento do impacto.

Essa trágica falha de comunicação ressaltou a importância do gerenciamento adequado dos recursos da tripulação. A filosofia de gerenciamento de recursos da tripulação, ou CRM, sustenta que a cabine deve ser um espaço aberto onde os pilotos dizem suas intenções em voz alta, discutem ativamente os problemas, corrigem os erros uns dos outros e criam uma perspectiva compartilhada sobre o estado do voo. 

Demonstrou-se que o treinamento de pilotos em estratégias de CRM reduzia significativamente os erros dos pilotos, mas, em 1985, a maioria das companhias aéreas dos Estados Unidos ainda não o havia incorporado em seus programas de treinamento formal e, de fato, não era obrigado a fazê-lo. 

A Midwest Express não foi exceção e, de fato, sua filosofia informal de “cabine silenciosa” minou ativamente o CRM eficaz. Embora a companhia aérea estava tecnicamente correta ao dizer que a maior prioridade ao enfrentar uma emergência de baixa altitude é pilotar o avião, a queda do voo 105 provou que isso não é possível se os pilotos não trabalharem juntos para entender o que estão enfrentando.

Para entender como os pilotos adquiriram suas habilidades de pilotagem, o NTSB analisou o treinamento que receberam e a supervisão desse treinamento pela FAA. O que eles descobriram foi surpreendente: o inspetor da FAA designado para a Midwest Express aparentemente não tinha qualificações básicas para o trabalho. 

O inspetor nunca havia voado para uma linha aérea comercial, não tinha experiência em operações de aeronaves a jato e sabia pouco sobre o Douglas DC-9. Ela tinha formação em aviação geral e estava familiarizada apenas com aeronaves pequenas e particulares. Como resultado, ela passou a maior parte do tempo supervisionando a aviação geral na área de Milwaukee, em vez da Midwest Express, a única companhia aérea comercial sob sua supervisão. 

Quando se trata de assuntos associados à companhia aérea, ela geralmente delegava tarefas de certificação a inspetores em outras áreas que estavam mais familiarizados com o DC-9 e os regulamentos aplicáveis ​​a ele. Ela aceitou a palavra desses inspetores e aprovou tudo o que eles aprovaram, deixando-a completamente desconhecida das políticas e procedimentos usados ​​pela companhia aérea que ela havia sido designada para supervisionar. 

Ela até testemunhou que não tinha ideia do que era a falha do motor da Midwest Express no procedimento de decolagem, ou que os pilotos estavam sendo treinados na filosofia de “cabine silenciosa”. Num momento de franca clareza, afirmou durante a audiência que se sentia incomodada com a sua nomeação para este cargo, pela razão óbvia de não ser qualificada. 

Os investigadores acreditavam que um inspetor da FAA capaz de se envolver mais nas operações diárias da Midwest Express teria reconhecido o perigo da filosofia silenciosa da cabine de comando e a detido. E isso não foi a única coisa que escapou à atenção do inspetor: embora ela tivesse aprovado a certificação do capitão Weiss como um aviador de cheques, o NTSB não conseguiu encontrar nenhuma evidência de que ele havia concluído todo o treinamento exigido que acompanhava essa certificação.

O NTSB também teve um pouco a dizer sobre a falha do motor que precipitou toda a lamentável sequência de eventos. Os investigadores foram capazes de identificar 45 falhas anteriores do espaçador de manga em motores Pratt & Whitney JT8D, sete das quais resultaram em falhas de motor não contidas. Nenhum deles causou mortes ou ferimentos, mas a tendência ainda era perturbadora. 

O fabricante e a FAA já haviam recomendado a substituição dos espaçadores originais por uma versão menos vulnerável a rachaduras, mas a maioria das companhias aéreas não havia feito a mudança. Como resultado da colisão, o NTSB recomendou que os espaçadores sejam substituídos na próxima oportunidade e que, até que a alteração seja feita, eles sejam inspecionados periodicamente quanto a rachaduras.

Com relação ao treinamento de pilotos, as evidências mostraram que os pilotos às vezes cometem erros inexplicáveis ​​- e que a comunicação adequada é a melhor maneira de evitar isso. Os instrutores de voo do DC-9 testemunharam que cerca de 1 em 50 pilotos certificados de linha empurrou os pedais do leme da maneira errada em resposta a uma falha de motor simulada durante o treinamento recorrente. 

Em tais situações, é fundamental que o outro piloto deixe claro qual motor está falhando e o que deve ser feito a respeito. É por isso que o princípio do CRM é tão crítico e porque a cabine silenciosa era tão perigosa. Em seu relatório final, o NTSB recomendou que as companhias aéreas fornecessem treinamento formal de coordenação da tripulação, incluindo requisitos explícitos de que qualquer piloto que detectasse uma situação potencialmente perigosa verbalizasse isso para seus companheiros de tripulação.

A queda do voo 105 da Midwest Express ocorreu em um momento em que a indústria da aviação já enfrentava um momento de acerto de contas. As 31 mortes em Milwaukee foram suficientes para empurrar o total de mortes de companhias aéreas no ano acima do recorde estabelecido em 1972, tornando 1985 oficialmente o ano mais mortal da história da aviação comercial, mesmo com quase quatro meses ainda pela frente. 

Apenas entre 23 de junho e 6 de setembro, seis grandes acidentes aéreos comerciais causaram 1.268 vidas. Quando surgiu a notícia do acidente do Expresso do Meio-Oeste, foi enquadrado como "mais um acidente de avião" em uma longa série de acidentes de avião que aparentemente se recusou a terminar. 

Mas 1985 também foi um ponto de inflexão na segurança da aviação. A escala das tragédias e as flagrantes lacunas de segurança que as causaram galvanizaram as autoridades a agirem. Na verdade, apesar da popularidade cada vez maior das viagens aéreas, 1985 ainda é o ano mais letal da história da aviação comercial, com o número de fatalidades diminuindo a cada década subsequente. Na década de 1990, as companhias aéreas de passageiros dos EUA haviam adotado o treinamento em CRM em massa, o que provou ser o passo mais importante para tornar possível essa melhoria. 

A Midwest Express, que desempenhou um papel pequeno, embora notável, nessa história abrangente, foi capaz de se recuperar do acidente e continuou voando com passageiros até 2010. Aprendeu a lição da maneira mais difícil, para que outras companhias aéreas não precisassem fazê-lo.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, Wikipédia e ASN - Imagens: Milwaukee Journal Sentinel, Wikipedia, Google, NTSB, MachineDesign.com, Paul Piaskoski, Mark Reinstein, On Milwaukee e Find a Grave.