No dia 16 de janeiro de 2017, um avião de carga turco estava chegando para pousar em Bishkek, Quirguistão, em meio a uma forte neblina, quando ultrapassou o aeroporto. O Boeing 747 pousou bem depois do final da pista e atingiu uma vila, destruindo mais de duas dúzias de edifícios e matando 39 pessoas, incluindo todas as quatro pessoas a bordo do avião e outras 35 no solo.
Enquanto as equipes de resgate vasculhavam os escombros em busca de sobreviventes, os investigadores do Comitê de Aviação Interestadual começaram a encontrar a causa do acidente.
Os detalhes do voo eram preocupantes: o 747 estava muito alto em toda a sua aproximação, e os pilotos sabiam disso, mas nunca tomaram as medidas necessárias para perder altitude. Em vez disso, o capitão parecia agitado e zangado, culpando o controlador pela altura excessiva em uma explosão de linguagem chula.
Neste ambiente altamente tenso, uma indicação enganosa sugeriu que eles estavam em curso por 17 segundos críticos, convencendo os pilotos a continuar em face de evidências crescentes de que sua abordagem estava perigosamente desalinhada. Na verdade, em meio à pesada carga de trabalho, mau tempo e temperamentos explosivos, foi o viés de confirmação que selou o destino do voo 6491 da Turkish Airlines.
A história de um dos desastres aéreos mais terríveis da Ásia Central começa com uma pequena transportadora turca de carga chamada ACT Airlines. Anteriormente conhecida como MyCargo, a transportadora com sede em Istambul foi fundada em 2004 e usa uma frota de jatos de grande porte para transportar bens de consumo ao redor do mundo.
Como muitas companhias aéreas de carga, ela normalmente opera em nome de divisões de carga de outras transportadoras, particularmente a Turkish Airlines e a Saudia, e seus aviões às vezes eram pintados com a pintura dessas companhias aéreas.
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| O Boeing 747,TC-MCL, fotografado cinco dias antes do acidente |
Entre a frota da ACT em 2017 estava o Boeing 747-412F, prefixo TC-MCL (foto acima). Construído em 2003 como uma aeronave de carga dedicada, o cargueiro 747 foi pintado de branco com apenas uma única marcação imperceptível para denotar o operador.
No início da manhã de 16 de janeiro de 2017, o TC-MCL estava programado para transportar uma carga de produtos de consumo de Hong Kong a Istambul com uma parada para reabastecimento e troca de tripulação em Bishkek, capital da República Centro-Asiática do Quirguistão.
Embora o voo tenha sido operado pela ACT Airlines, ele foi realizado em nome da divisão de carga da Turkish Airlines e usou um indicativo da Turkish Airlines.
A tripulação consistia em quatro pessoas: Capitão Ibrahim Dirancı, Primeiro Oficial Kazım Öndül, o chefe de carga Ihsan Koca e o manipulador de carga Melih Aslan. Os dois pilotos turcos tinham 59 anos e ambos tinham milhares de horas de voo sem nenhum problema de treinamento ou incidente anterior. No entanto, eles podem estar sofrendo de fadiga, dada a hora do dia. Depois de um atraso no portão de mais de duas horas,
As condições meteorológicas no Aeroporto Internacional de Manas, fora de Bishkek naquela manhã, eram terríveis, com relatos de neblina congelante e baixa visibilidade ao nível do solo. No entanto, o 747 operando o voo (como muitas outras aeronaves modernas) foi equipado com tecnologia autoland, que em combinação com a certificação do Capitão Dirancı lhes permitiria pousar legalmente em Manas com visibilidade de até 300 metros.
Quando o voo 6491 se aproximou de Bishkek em um voo de cruzeiro, a tripulação realizou o briefing de aproximação. Uma abordagem ao Aeroporto de Manas pelo sudeste começaria em um waypoint chamado RAXAT, que apresentava uma altitude mínima segura de 17.165 pés, a fim de manter os aviões longe dos altos picos das montanhas Tien Shan.
Depois disso, eles voariam para outro ponto de passagem chamado TOKPA, localizado 50 km a noroeste de RAXAT, onde precisavam estar em (mas não abaixo de) 6.000 pés. Em seguida, eles executariam uma curva à esquerda para se alinhar com a pista e, em seguida, nivelariam a 3.400 pés para capturar a inclinação do planeio.
O Aeroporto de Manas foi equipado com um sistema de pouso por instrumentos, ou ILS, que poderia guiar a aeronave até a pista emitindo um sinal de “glide slope”. Seguindo o sinal de planeio, uma aeronave que se aproxima pode descer em um ângulo de 3 graus direto para a zona de toque na pista. Após interceptar o feixe da rampa de planagem a 3.400 pés, o único passo restante era segui-lo para baixo e pousar.
Dirancı observou durante seu briefing que se eles se desviassem do sinal ILS abaixo de 1.000 pés, eles iriam imediatamente abandonar a abordagem e dar a volta. Às 6h51, o controlador da área de Bishkek autorizou o voo 6491 para descer para 22.000 pés e relatou que a visibilidade sobre a cabeceira da pista era de 400 metros.
“Bom, olhe, agora está dentro dos limites”, disse Dirancı, satisfeito com a notícia de que o pouso poderia acontecer. Isso significava que eles precisavam perder altitude rapidamente.
Às 6h59, ainda a 22.000 pés, Dirancı instruiu o primeiro oficial Öndül a solicitar uma nova descida. No entanto, o controlador negou o pedido, instruindo-os a permanecer a 22.000 pés até receberem novas instruções.
“Não nos deixe chapados, seu [palavrão]”, disse Dirancı, expressando sua frustração com a negação da autorização.
“Acho que ele vai dar depois de passar pelas montanhas”, disse Öndül, adivinhando corretamente o motivo do controlador para mantê-las altas.
Às 7h03, Dirancı disse novamente: “Estamos começando a ficar chapados". E ele repetidamente ordenou que Öndül solicitasse mais liberação de descida.
Finalmente, o controlador respondeu: “Turkish 6491, você está a 32 quilômetros de entrada [para] o ponto RAXAT. Para apontar o RAXAT, desça o nível de voo um oito zero, não mais baixo.”
Devido às montanhas, a altitude mínima segura no RAXAT era de mais de 17.000 pés, então 18.000 pés era o mais baixo que o controlador conseguia ultrapassar. Conforme o voo se aproximava do waypoint RAXAT, eles nivelaram a 18.000 pés e o controlador da área os entregou ao controlador de aproximação.
Embora eles ainda não tivessem ultrapassado o ponto de referência, Dirancı disse a Öndül para “pedir uma descida imediatamente”. Em resposta, o controlador os autorizou a descer a 6.000 pés pelo waypoint TOKPA, de acordo com o padrão de abordagem publicado.
No entanto, eles tinham apenas 50 quilômetros para perder 12.000 pés de altitude, o que exigiria uma descida íngreme, o que não agradou ao capitão Diranci. “Eles nos deixaram chapados de novo”, reclamou.
Às 7h06, o voo 6491 passou pela RAXAT e começou sua descida em direção a 6.000 pés. Para perder tanta altitude em um período tão curto, o 747 (e todos os outros aviões que voam nesta abordagem) precisava descer cerca de 1,3 vezes a taxa padrão, o que exigiria o uso dos freios de velocidade.
Os freios de velocidade são spoilers nas asas que saltam e interrompem o fluxo de ar, reduzindo a sustentação e aumentando a razão de descida do avião. Simplesmente reduzir o empuxo para marcha lenta e afundar seria insuficiente.
Mas apesar de sua preocupação de que eles estivessem muito altos, Dirancı não acionou os freios de velocidade, por razões que são difíceis de entender. Em um período muito curto de tempo, deveria ser óbvio que, sem essa medida extra, eles não atingiriam 6.000 pés quando passassem o TOKPA.
Por fim, Dirancı deve ter percebido que medidas mais drásticas eram necessárias, porque ele finalmente acionou os freios de velocidade a uma altitude de 12.200 pés, tarde demais para compensar a diferença. Dois minutos depois, o voo 6491 passou sobre o TOKPA a uma altitude de 9.200 pés, mais de 3.000 pés acima do recomendado.
A essa altura, não havia muito tempo para perder mais 3.000 pés; realisticamente, a única maneira de fazer isso teria sido entrar em um padrão de espera para eliminar o excesso de altitude. Mas a tripulação do vôo 6491 nunca fez isso. Em vez disso, eles seguiram em direção ao aeroporto, passando pelo próximo waypoint, 2.100 pés de altura.
Momentos depois, o primeiro oficial Öndül comentou: “Podemos acabar bem e também temos velocidade”. Mas o capitão Dirancı nunca respondeu, e ninguém sugeriu um curso de ação que resolveria o problema, como se eles acreditassem que ele iria embora por si mesmo.
O próximo problema que a tripulação enfrentou foi a interceptação do glide slope. O plano de abordagem previa que eles se nivelassem a 3.400 pés em um ponto a 11,5 quilômetros da pista e, em seguida, mantivessem essa altura até o ponto de 7,4 quilômetros, também conhecido como o ponto de aproximação final (FAP), onde eles interceptariam a rampa de planagem por baixo.
No entanto, o voo 6491 passou sobre o ponto de 11,5 quilômetros a uma altura de 5.300 pés em vez de 3.400. Depois de passar por este ponto, Dirancı ordenou que Öndül procurasse a pista - novamente, uma violação dos procedimentos padrão, que exigiam que o piloto não voador monitorasse continuamente os instrumentos ao conduzir uma aproximação com baixa visibilidade.
Momentos depois, o voo 6491 sobrevoou o FAP a uma altura de 4.000 pés, alta demais para que os instrumentos captassem o sinal do glide slope. Mas nenhum dos pilotos parecia perceber isso. Em vez disso, Dirancı ficou cada vez mais agitado com a altitude excessiva.
"Porra, ele nos deixou chapados, viado de merda!" ele exclamou, descarregando sua raiva no controlador de tráfego aéreo.
Incomodado com a explosão, Öndül procurou acalmá-lo. “Vamos, não aconteceu nada!” ele implorou.
Às 7h15, a uma distância de apenas 4. A 6 quilômetros da pista, o piloto automático nivelou a 3.400 pés, como havia sido programado para fazer. No entanto, eles já haviam passado do ponto em que deveriam ter saído desta altitude e era tarde demais para interceptar a rampa de planagem. A única solução agora era dar uma volta e tentar novamente. Mas nenhum dos pilotos parecia entender o quão perto estavam da pista.
Certamente não ajudou o fato de que quando eles passaram pelo marcador externo, um farol localizado perto do aeroporto, a anunciação de áudio que acompanha nunca disparou - porque a tripulação o desativou.
Segundos depois, o controlador liberou o voo para pousar, sem saber que era impossível para o 747 chegar à pista de sua posição atual. Embora o Aeroporto de Manas tivesse radar, este controlador não estava certificado para usá-lo e os dados do radar não eram exibidos em sua tela. A responsabilidade por reconhecer o problema deveria ser da tripulação.
O último elo crítico na cadeia de eventos ocorreu pouco antes das 7h16, quando os receptores de glide slope detectaram repentinamente um sinal do sistema de pouso por instrumentos.
Quando um sinal de glide slope é emitido, as ondas ricocheteiam no solo e no equipamento e criam reflexos fantasmagóricos do feixe em ângulos progressivamente mais acentuados. Conhecidos como falsos glide slopes, esses sinais errôneos podem ser encontrados em intervalos de três graus acima do glide slope real.
Uma inclinação de planeio típica sempre se estende para cima em um ângulo de três graus, mas falsos declives de planeio também existem em seis graus, nove graus, doze graus e assim por diante. Normalmente, os aviões nunca encontram esses sinais espúrios porque eles só podem ser encontrados bem acima do caminho de aproximação prescrito.
Mas como o voo 6491 cruzou a 3.400 pés enquanto a apenas 2 quilômetros da pista, correu direto para a falsa rampa de deslizamento a nove graus. Ao receber o sinal, os indicadores de glide slope dos pilotos acenderam e o piloto automático iniciou automaticamente uma descida em um ângulo de três graus, como faria ao interceptar o glide slope real. “Captura de declive planado!” Dirancı gritou, ao que imediatamente acrescentou que o sistema autoland havia sido acionado com sucesso.
Sem o conhecimento dos pilotos, os receptores de glide slope perderam o sinal apenas dois segundos depois de adquiri-lo, porque uma descida de três graus rapidamente afastou o avião do feixe de nove graus. No entanto, o sistema foi projetado para aguardar 15 segundos antes de informar a tripulação sobre a perda do sinal, a fim de evitar alarmes incômodos devido a interrupções efêmeras do sinal.
Como resultado, todos os instrumentos sugeriram que o avião foi estabelecido no glide slope por 17 segundos completos. Durante esse tempo, o piloto automático manteve o avião em uma descida de três graus, recurso que visa garantir que o avião não se desvie do planeio em caso de falha do equipamento. Claro, o sinal nunca voltou.
Após o período de espera de 15 segundos, o sistema informava os pilotos da perda do sinal de glide slope, disparando um alerta mestre de alerta, uma mensagem de alerta do piloto automático e várias outras indicações.
Surpreendentemente, nenhum dos pilotos reconheceu a repentina cascata de alertas. De acordo com as instruções de abordagem do próprio Capitão Dirancı, ele pretendia dar a volta no caso de o sinal ILS ser perdido, mas no caso ele falhou em fazê-lo. Os pilotos ficaram tão fixados em pousar que tudo entrou por um ouvido e saiu pelo outro.
Enquanto a tripulação procurava freneticamente pelas luzes da pista, o 747 continuou a descer em um ângulo constante de três graus na névoa. ele pretendia dar a volta no caso de o sinal ILS ser perdido, mas no caso de falha em fazê-lo.
A uma altura de 500 pés acima do solo, o Sistema de Alerta de Proximidade do Solo Aprimorado (EGPWS) começou a gritar: “DESLIZE SLOPE! GLIDE SLOPE!”
Esse aviso deveria disparar uma volta imediata, mas, mais uma vez, a tripulação não reagiu aos esforços do avião para atrair sua atenção. No momento em que o avião atingiu 200 pés acima do nível do solo, o aviso parou porque o EGPWS determinou que não havia mais nenhuma inclinação para desviar.
Embora naquele exato momento o avião estivesse sobrevoando a pista e se dirigindo para um campo próximo, nenhum aviso de terreno foi emitido - quando o avião está em uma configuração de pouso próximo ao solo, esses avisos só soarão se houver terreno elevado à frente a aeronave, que não havia.
A 150 pés, Öndül gritou: “Aproximando-se do mínimo". A altura mínima ou de decisão deles era de 99 pés - o ponto em que eles devem dar a volta imediatamente se ainda não avistaram a pista.
Desesperado para localizar a pista antes de atingir essa altura, Dirancı disse a Öndül: “Olhe para fora!” Mas neste ponto a pista estava atrás deles. “Mínimos”, disse Öndül enquanto eles passavam por 30 metros.
Por alguns segundos preciosos, Dirancı fez uma última varredura do terreno à frente, na esperança de ver a pista. Ele nunca fez isso. “Negativo, dê a volta!” ele disse.
Dois segundos depois, a uma altura de apenas 58 pés acima do solo, ele apertou o botão de giro, fazendo com que o piloto automático subisse imediatamente e aumentasse o empuxo do motor. Mal sabia ele, ele esperou muito tempo - daquela altura, não haveria tempo suficiente para mudar sua trajetória antes de atingir o solo.
Mesmo assim, quase conseguiram. O avião nivelou a apenas alguns metros acima do solo e estava prestes a começar a subir quando uma fileira de árvores apareceu de repente em meio à névoa densa.
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| Esboço do momento do impacto |
A ponta da asa direita cortou um pinheiro e quebrou, enquanto o trem de pouso atingiu a cerca do perímetro do aeroporto e uma parede de concreto. O avião pousou em um campo com o trem de pouso principal, saltou de volta no ar, bateu em outra parede e bateu de cabeça em casas densamente apinhadas na vila de Dachi SU.
A chegada repentina e explosiva de um Boeing 747 totalmente carregado pegou os moradores completamente de surpresa. A essa hora da manhã, muitos ainda estavam dormindo ou se preparando para ir trabalhar quando o avião de repente bateu em suas casas.
Sem avisar, o 747 arou direto fileira após fileira de casas, mandando tijolos, concreto, e peças de aeronaves voando em todas as direções. O avião virou de lado e girou 90 graus para a direita, avançando pela aldeia e destruindo tudo em seu caminho.
Uma enorme bola de fogo rasgou a fuselagem e o avião se despedaçou, enviando destroços em chamas pelas ruas congeladas.
Finalmente, depois de apenas alguns segundos aterrorizantes, os destroços pararam, deixando um vasto rastro de destruição em seu caminho.
Os residentes locais e os serviços de emergência que correram para o local do acidente foram confrontados com um desastre de proporções inimagináveis.
O 747 havia escavado uma faixa de devastação com mais de sete quarteirões de comprimento, destruindo 38 estruturas, incluindo 26 casas ocupadas e 12 edifícios externos.
Todas as quatro pessoas a bordo do avião estavam mortas, mas o número de vítimas no solo era muito maior.
Em meio ao vasto mar de escombros, nada menos que 35 residentes de Dachi SU estavam mortos, incluindo 17 crianças, e outros 36 foram levados às pressas para o hospital com vários feridos. Algumas famílias inteiras foram exterminadas em um instante.
O Quirguistão já tinha visto acidentes de avião mais mortíferos antes, mas nenhum incluiu dezenas de vítimas que nada tiveram a ver com o voo malfadado e que morreram sem nunca saber o que os atingiu.
A responsabilidade pela investigação do acidente recaiu sobre o Interstate Aviation Committee (MAK), o órgão internacional que supervisiona a segurança da aviação em grande parte da ex-União Soviética.
O caso diante deles era altamente incomum: de alguma forma, um Boeing 747 pousou 900 metros além do final da pista, em contraste com a grande maioria dos acidentes de pouso, que normalmente ocorrem um pouco antes ou no aeroporto. Ultrapassar o aeroporto dessa maneira é extremamente raro. Então, como isso aconteceu em Bishkek?
Para descobrir, o MAK recuperou as duas caixas pretas da aeronave e as leu em uma instalação em Moscou. A partir dos dados de voo, era evidente que o avião estava voando muito alto desde que deixou 18.000 pés, principalmente devido à falha do capitão em usar os freios de velocidade durante um período em que uma descida mais íngreme do que o normal era necessária.
O gravador de voz da cabine explicou como tal coisa poderia acontecer. Na primeira reprodução, a linguagem extremamente forte do capitão Dirancı deve ter levantado algumas sobrancelhas.
Ainda mais criticamente, a gravação continha evidências claras de que os pilotos sabiam que estavam muito altos durante a abordagem e, de fato, essa foi a fonte da agitação de Dirancı.
No entanto, apesar de saber que estavam chegando alto, a tripulação nunca considerou fazer uma órbita ou uma volta. Em vez disso, eles seguiram em frente, cometendo um número impressionante de erros no processo.
Eles ignoraram as chamadas de posição exigidas, vários alertas de piloto automático e declive de planagem e até mesmo um aviso EGPWS. Eles falharam em realizar a lista de verificação de pouso, perderam indicações cruciais do instrumento e desceram abaixo da altura de decisão.
Sem esses erros, a falha nunca teria acontecido. Mas o MAK ficou intrigado ao descobrir que, durante a fase de cruzeiro, os pilotos aderiram perfeitamente aos procedimentos operacionais padrão.
O primeiro erro cometido por qualquer um dos pilotos foi a falha em acionar os freios de velocidade, que rapidamente metastatizaram em uma cadeia de erros de proporções surpreendentes. A questão era por que uma equipe que estava atuando perfeitamente de repente saiu dos trilhos.
O primeiro ingrediente era quase com certeza fadiga. Quando o voo 6491 se aproximou de Bishkek, os pilotos já estavam de serviço há 11 horas e acordados há mais tempo. Todo o voo foi realizado no escuro, grande parte dele nas primeiras horas da manhã, quando os pilotos normalmente estariam dormindo.
A fadiga pode ter resultado em dificuldades de tomada de decisão, dificuldade em multitarefa e diminuição dos níveis de foco. E o mais importante, se os pilotos estavam cansados, eles podem ter sentido um forte desejo de entrar no solo e fazer o intervalo de descanso programado.
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| O local do acidente (quadrado vermelho) após o final da pista 26 no Aeroporto de Manas |
Conhecido coloquialmente como “get-there-itis”, esse desejo irresistível de terminar o voo fez com que os pilotos tomassem decisões arriscadas desde o início da aviação.
O segundo ingrediente era o estresse. Durante a abordagem, o capitão Dirancı ficou cada vez mais chateado com a altura excessiva e desabafou sua frustração xingando o controlador de tráfego aéreo.
O nível de estresse continuou a aumentar à medida que a abordagem avançava, combinando-se com a pesada carga de trabalho de uma abordagem noturna com mau tempo para criar uma situação em que os pilotos experimentavam saturação de tarefas.
Conforme as tarefas se acumulavam, os pilotos eram incapazes de se concentrar em todos eles ao mesmo tempo e, subconscientemente, começaram a empurrar alguns para o lado, enquanto direcionavam sua atenção para outros.
Essas decisões involuntárias sobre quais tarefas priorizar foram informadas por seu desejo primordial de pousar o avião, deitar na cama e dormir. Portanto, os pilotos deram atenção a itens que facilitariam o pouso, ignorando as evidências de que um pouso seguro não poderia ser realizado.
Este foi um exemplo clássico de viés de confirmação: a tendência do cérebro humano de desconsiderar informações que não apóiam seu resultado desejado ou esperado. Uma comparação simples dos itens que os pilotos reconheceram com aqueles que eles ignoraram durante a abordagem final em Bishkek ilustra claramente esse efeito.
Eles discutiram sua busca pela pista, a captura do localizador e glide slope, e o funcionamento do sistema autoland; simultaneamente, eles falharam em reconhecer vários alertas, falharam em anunciar sua altitude em várias distâncias do aeroporto, falharam em notar a ultrapassagem do ajuste de aproximação final e o marcador externo, e ignoraram um aviso de declive.
Embora o MAK tenha identificado as ações dos pilotos como a principal causa do acidente, demorou muito para notar que o projeto do sistema de aterrissagem automática do Boeing 747 pode ter exacerbado a situação.
Mesmo depois de perder a pista do falso planeio, o piloto automático continuou a dirigir o avião ao longo de uma trajetória de descida de 3 graus, e a terra automática continuou a funcionar; de fato, uma fração de segundo antes de Dirancı começar a dar a volta a uma altura de 58 pés, a autoland começou a fazer o flare do avião para o pouso, sem saber que não estavam alinhados com a pista.
O fato de o sistema de aterragem automática aparentemente ser capaz de pousar a aeronave fora do campo de aviação era, na opinião do MAK, bastante inseguro. Ele observou que em aeronaves russas com capacidades semelhantes, o sistema autoland será desativado automaticamente se o sinal de glide slope se tornar inválido.
O sistema do 747, ao contrário, continuou a sugerir à tripulação que o avião estava alinhado para pousar, contradizendo outras indicações que sugeriam que não. Isso foi crítico para os erros cometidos pela tripulação do voo 6491, porque ofereceu evidências que apoiaram o resultado desejado e alimentou seu viés de confirmação.
No entanto, quando o MAK informou a Administração Federal de Aviação dos EUA sobre isso, a FAA insistiu que o sistema autoland do Boeing 747 atendia a todos os seus requisitos.
Como resultado do acidente, o MAK emitiu várias recomendações de segurança com o objetivo de resolver alguns dos problemas descobertos durante a investigação.
Isso inclui que a ACT e outras companhias aéreas fornecem mais treinamento em certas áreas de gerenciamento de recursos de tripulação; que as companhias aéreas treinem tripulantes de Boeing 747 sobre o comportamento do sistema autoland após a perda do sinal de glide slope; que a Boeing redesenhou o sistema de aterrissagem automática do 747 de modo que não possa colocar o avião fora da pista e que forneça um aviso se uma falsa inclinação de planeio for capturada; que os aeroportos dentro da jurisdição do MAK conduzam uma revisão das construções próximas aos aeroportos para garantir a segurança dos residentes; e que a Boeing resolva uma discrepância entre o manual de operações de voo, que afirmava que a perda de um sinal de glide slope não requer ação da tripulação se o avião permanecer em curso, e o manual de treinamento, que afirmava que a perda de um sinal de planeio deve resultar em uma volta.
Clique AQUI para acessar o Relatório Final do acidente.
No momento da publicação do relatório final do MAK em fevereiro de 2020, a agência ficou satisfeita em observar que a ACT Airlines havia reforçado o treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação e introduzido um cenário de treinamento em simulador com base no acidente.
A queda do voo 6491 ilustra o poder extraordinário das armadilhas psicológicas que todo piloto de avião deve trabalhar para evitar. Ao que tudo indica, ambos os membros da tripulação eram pilotos competentes; eles trabalharam juntos de forma eficiente e seguiram os procedimentos padrão até o momento em que não o fizeram.
O grande número de alertas, alarmes e pontos de verificação que esses pilotos ignoraram parece incompreensível à primeira vista, mas isso deve servir como um alerta sobre a potência do viés de confirmação.
No espaço de apenas alguns minutos, uma combinação de viés de confirmação, fadiga e saturação de tarefas fez com que uma tripulação de voo totalmente mediana perdesse o controle de seu avião - não fisicamente, mas mentalmente. Manter o controle mental da aeronave é tão importante quanto manter o controle físico.
Embora a recuperação de uma perturbação física exija entradas de controle de voo oportunas, a recuperação de uma perda de controle mental requer consciência situacional adequada e o reconhecimento de que tal perda de controle ocorreu. Este momento crucial de reconhecimento é tudo o que é necessário; depois disso, tudo o que o piloto precisa fazer é apertar o botão de reset proverbial executando uma volta.
Infelizmente, no voo 6491 essa percepção crítica nunca ocorreu - um lapso trágico que acabou custando 39 vidas.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
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