Aconteceu em 20 de dezembro de 2016: Voo Aerosucre 157 - Cálculos mortais

Vídeo capturado por planespotters mostra a desastrosa decolagem do voo 157 da Aerosucre

No dia 20 de dezembro de 2016, um avião cargueiro colombiano invadiu a pista ao tentar decolar da cidade de Puerto Carreño. Em um evento capturado em vídeo, o Boeing 727 atravessou a cerca do perímetro do aeroporto, quase atingiu vários observadores de aviões, cortou uma árvore e uma guarita e, finalmente, levantou-se no ar. 

Enquanto os observadores de aviões atordoados continuavam a observar com as câmeras ligadas, os pilotos lutavam para recuperar o controle do jato gravemente danificado, que havia perdido o motor número três, parte do trem de pouso e todos os sistemas hidráulicos. O 727 lutou por mais dois minutos, perdendo lentamente o controle e perdendo altitude, até que rolou abruptamente para a direita e caiu no chão, matando cinco dos seis tripulantes a bordo.

Uma investigação levada a cabo pelas autoridades colombianas encontrou falhas a todos os níveis. O aeroporto de Puerto Carreño era pequeno demais para o Boeing 727 e a companhia aérea não havia recebido aprovação para operá-lo lá. As modificações no avião não foram refletidas em sua documentação. 

E os pilotos cometeram uma série de erros evitáveis, começando com uma técnica de decolagem incorreta e terminando quando não conseguiram ativar um sistema de backup crítico que poderia ter salvado seu avião. Ligando todos os fatores díspares estava uma companhia aérea com um histórico impressionante de violações e acidentes mortais que remonta a quase 50 anos.

Num país como a Colômbia, onde a própria geografia dificulta a construção de uma rede rodoviária robusta e as áreas rurais têm sido historicamente controladas por uma colcha de retalhos de elementos antigovernamentais e criminosos, a carga aérea tem sido há muito tempo um elo vital que garante que os habitantes de regiões distantes vilas e cidades espalhadas podem desfrutar dos frutos da economia global moderna. Uma das companhias aéreas de carga mais antigas da Colômbia é a Aerosucre, uma transportadora relativamente pequena, mas bem estabelecida, que obteve sucesso através da sua vontade de voar para qualquer lugar e transportar qualquer coisa.

A Aerosucre sempre operou aeronaves usadas antigas e, nos últimos 30 anos, o carro-chefe de sua frota tem sido o Boeing 727 de três motores. A Aerosucre passou por um número relativamente grande de 727 ao longo dos anos, apenas alguns dos quais fizeram até a aposentadoria; registros indicavam que em 2016, nada menos que três Aerosucre 727 foram destruídos ou danificados sem possibilidade de reparo em vários acidentes. Isso não pareceu prejudicar muito a situação financeira da empresa, pois eles simplesmente compravam outro cada vez que um deles quebrava.

HK-4544, a aeronave envolvida no acidente do voo 157 (Nito Nava)

Um dos 727 da frota da Aerosucre em 2016 era o Boeing 727-2J0 (F) Advanced, prefixo HK-4544 (foto acima), um exemplar antigo construído em 1975 e adquirido de um proprietário americano em 2007. 

Em 20 de dezembro de 2016, esta aeronave estava programada para realizar uma rota de carga de rotina saindo da capital, Bogotá, até a cidade de Puerto Carreño, na fronteira com a Venezuela, e voltamos no mesmo dia. Cidade isolada com cerca de 20 mil habitantes, Puerto Carreño é servida pelo Aeroporto Germán Olano, cuja pista única costuma abrigar pequenas aeronaves e jatos regionais. Os 727 da Aerosucre foram os únicos aviões comerciais de grande porte a visitar regularmente o campo.

No comando do voo de ida e volta estavam três pilotos: o capitão Jaime Castillo, de 58 anos, o primeiro oficial Mauricio Guzmán, de 39 anos, e o engenheiro de voo Pedro Duarte, de 72 anos. Em Bogotá, os pilotos e seu encarregado de carga supervisionaram o carregamento de cerca de 20.400 libras de alimentos perecíveis com destino a Puerto Carreño, que no pouso seriam trocados por pelo menos 43.700 libras de carga não especificada para a viagem de retorno a Bogotá, designado voo 157.

Rota do voo 157 da Aerosucre na Colômbia.

O HK-4544 chegou a Puerto Carreño sem incidentes às 14h48, trocou sua carga e estava pronto para partir novamente após as 17h. Antecipando a partida do 727, vários planespotters dirigiram-se à pista de bicicleta para filmar a decolagem.

No momento em que saiu da área de estacionamento, seis pessoas haviam embarcado no avião: os três pilotos, o loadmaster, um mecânico e um passageiro aparentemente não autorizado que não estava listado no plano de voo. 

Além disso, embora o manifesto de carga listasse 43.700 libras de carga, as evidências indicam que pode ter havido até 2.500 libras adicionais de mercadorias não declaradas, o que fez com que o avião pesasse 1.300 libras acima do peso máximo permitido de decolagem para a pista de 1.800 metros do Aeroporto Germán Olano. Os pilotos estavam bem cientes de seu peso real, mas excedências de carga relativamente pequenas como essa eram uma realidade na Aerosucre.

A partir daí, os erros só começaram a aumentar. De acordo com o último boletim meteorológico, o vento soprava de 10 graus com velocidade de 8 nós. Mas os pilotos não solicitaram a previsão do tempo ao escritório meteorológico local e não puderam perguntar ao ATC porque o Aeroporto Germán Olano se tornou um campo não controlado quando o controlador voltou para casa às 15h. 

Em vez disso, o capitão Castillo simplesmente decidiu que o vento não era forte o suficiente para se preocupar e optou por decolar na pista 25 porque era mais conveniente. Isso resultou em um componente de vento favorável de quatro nós para a decolagem, razão pela qual todos os aviões à frente deles estavam decolando na direção oposta, na pista 07.

Antes de taxiar para a pista, os pilotos informaram seu plano de decolagem, incluindo a velocidade que usariam para a decolagem, que selecionaram em uma tabela de velocidades no manual de voo. Mas aqui havia ainda outro problema: a tabela do manual não correspondia à configuração real do avião. 

Em 2015, a Aerosucre modificou o HK-4544 instalando um sistema de inclinação, que permitia que os flaps se estendessem até 30 graus para a decolagem (anteriormente eram limitados a 25 graus). Ao aumentar a sustentação máxima que os flaps eram capazes de gerar, o sistema de inclinação ajudou a melhorar o desempenho de decolagem e a eficiência de combustível. 

Mas um passo importante no programa de modificação – um passo que a Aerosucre nunca concluiu – foi atualizar as tabelas de velocidade no manual de voo para incluir velocidades para os novos flaps 30 de decolagem disponíveis. No voo 157, os pilotos planejaram decolar com os flaps ajustados em 30 graus, mas como a tabela não fornecia nenhuma velocidade de referência para esta configuração, eles usaram os valores para uma decolagem dos flaps 25, concluindo que com um peso bruto de 166.000 libras – incluindo o excesso de peso não declarado – eles deveriam girar para decolar da pista a uma velocidade de 127 nós. 

Na verdade, isso foi mais rápido que o necessário; graças à melhoria da sustentação proporcionada pela configuração dos flaps 30, foi possível decolar a apenas 122 nós, encurtando assim a rolagem de decolagem. Mas sem as tabelas atualizadas, os pilotos não tinham como saber disso.

Diagrama do efeito das duas velocidades de rotação diferentes na distância de decolagem (GRIAA)

Às 17h18, os pilotos alinharam seu avião com a pista 25 e o voo 157 da Aerosucre iniciou sua decolagem. Mesmo com o vento favorável, o excesso de peso e a velocidade de rotação desnecessariamente alta, eles deveriam ter conseguido por pouco. 

Mas enquanto o avião acelerava na pista, o capitão Castillo cometeu um último erro que selou o seu destino. Quando o primeiro oficial Guzmán gritou “V1, gire”, Castillo puxou sua coluna de controle muito lentamente. A Boeing recomenda que um piloto gire para a decolagem a uma taxa de cerca de dois a três graus por segundo, mas o esforço tímido de Castillo atingiu apenas um grau por segundo, estendendo ainda mais a corrida de decolagem.

Na estrada perimetral do aeroporto, o grupo de planespotters, agrupados em torno de suas bicicletas, ficava com câmeras rodando enquanto o avião avançava em direção a eles. Mas à medida que o 727 se aproximava cada vez mais, sem decolar, eles começaram a sair do caminho, e bem na hora também. O jato, agora se movendo a 140 nós, saiu do final da pista com o nariz para cima, levantando poeira enquanto rugia sobre a grama. 

Finalmente começou a voar no último segundo possível, mas já era tarde demais. Enquanto os observadores de aviões procuravam abrigo, o avião passou por cima da cerca de um metro de altura do perímetro do aeroporto, atravessou a estrada no meio de uma grande nuvem de poeira e atingiu uma árvore e uma guarita militar com um estrondo ensurdecedor.

O vídeo feito no final da pista mostra o avião quase arrasando um grupo de planespotters

Sob seu próprio impulso, o 727 gravemente danificado continuou no ar, afastando-se do aeroporto com poeira atrás dele. A bordo do avião reinava o caos. O impacto com a árvore e a guarita arrancou o trem de pouso principal direito, danificou ambos os sistemas hidráulicos do avião, arrancou um dos flaps do bordo de fuga direito e jogou detritos no motor número três, causando sua falha.

“O motor três disparou, mano!” — disse o capitão Castillo, observando a potência diminuir no painel de indicação do motor.

“O motor três sumiu?”, perguntou o primeiro oficial Guzmán.

“Sim, três!”

Com um dos flaps da asa direita faltando e o motor direito desligado, o capitão Castillo precisou virar para a esquerda com o leme para compensar o excesso de arrasto e a perda de empuxo daquele lado. Mas as linhas hidráulicas foram cortadas quando o trem de pouso direito se rompeu e ele estava começando a perder autoridade de controle.

Guzmán tentou levantar o trem de pouso, mas a indicação mostrou que o trem certo não apareceu. Ele não tinha ideia de que havia saído completamente da aeronave. “Equipamento certo!” ele disse.

Uma foto do avião em voo mostra claramente faltando o flap direito interno (Guillermo Tovar)

“Desligue o número três!”, Castillo ordenou.

“Perdi o [sistema] hidráulico A!”, gritou o Engenheiro de Voo Duarte.

“A direita se foi!”, disse Castillo.

“Vamos diminuir”, disse Guzmán.

“Abaixe a marcha, abaixe a marcha!”, disse Castillo.

“Abaixe a marcha!”, Duarte ecoou.

“Abaixando a marcha”, anunciou Guzmán.

O avião atingiu a altura de 790 pés, mas devido ao aumento da margem direita e à perda parcial de empuxo, começou a descer. “CUIDADO, TERRENO”, disse o sistema de alerta de proximidade do solo. “CUIDADO, TERRENO. CUIDADO, TERRENO. CUIDADO, TERRENO.”

“Eu coloco energia nele?”, Guzmán perguntou.

"Sim!", disse Castillo. “Opa, estamos entrando em uma barraca, oi!”

“Não, não, capi, não!”, disse Guzmán.

“TERRENO”, disse o GPWS.

“Vamos voar suavemente”, acrescentou Guzmán.

“Gentilmente”, repetiu Castillo.

“TERRENO, TERRENO”, o GPWS soou novamente. “TERRENO, TERRENO!”

“Motor três, motor três!” — repetiu o capitão Castillo.

“Despejar combustível”, sugeriu o Engenheiro de Voo Duarte, numa tentativa de reduzir o seu peso o suficiente para permanecerem no ar. “Despeje combustível!”

“Sim, jogue fora o combustível!”, disse Castillo.

“Despeja isso”, concordou Guzmán.

“Despejando combustível”, anunciou Duarte, abrindo os interruptores de alijamento de combustível.

“Capi!”

"Espere!"

“TERRENO, TERRENO!”

"Não não não não!" disse Castillo. “O avião não está acelerando para mim!”

“TERRENO, TERRENO!”

“Levante o trem de pouso!”, Castillo ordenou.

A essa altura, todo o fluido hidráulico havia sido drenado de ambos os sistemas hidráulicos principais. Os elevadores e ailerons ainda podiam ser usados ​​porque eram operados por cabo, mas o leme só podia ser controlado hidraulicamente. 

Para recuperar o controle do leme, o engenheiro de voo precisava acionar o “interruptor do leme de reserva” para ativar o sistema hidráulico de reserva, um conjunto independente de linhas hidráulicas que poderia fornecer pressão de reserva ao leme e outros sistemas que não poderiam ser operados mecanicamente. Este era o item número três da lista de verificação de emergência de “perda de pressão hidráulica”, mas ninguém o havia retirado. 

Em vez disso, o capitão Castillo continuou tentando virar à esquerda com os ailerons para superar o giro para a direita, mas o giro foi mais poderoso que os ailerons. Ele precisava colocar o leme em posição para recuperar o controle, mas todos pareciam estar focados em outro lugar. O 727 iniciou uma curva ampla e descendente à direita sobre o mato nos arredores de Puerto Carreño enquanto os observadores de aviões continuavam a filmar à distância.

Esta tabela mostra onde cada um dos sistemas de controle obtém sua potência hidráulica durante a operação normal e como eles podem ser controlados em caso de perda do sistema hidráulico principa. (GRIAA)

Enquanto isso, a bordo, os pilotos continuavam lutando para controlar o avião.

“Levante o trem de pouso! Levante o trem de pouso!, Castillo ordenou novamente. Mas sem energia hidráulica, era impossível levantar o trem de pouso depois de abaixado.

“Capi, capi!”, Exclamou o primeiro oficial Guzmán.

“Levante o trem de pouso!”, Castillo disse novamente. Nada aconteceu. “Não, nenhuma reação!”

"Não!"

“Espere, abaixe!”

O stick shaker foi ativado, alertando sobre uma parada iminente.

"Não!"

“Abaixe o trem!”

“Está despejando?”

“Sim, o combustível está vazando!”

Mas eles estavam sem tempo e sem altitude. A apenas algumas dezenas de metros acima do solo, o avião desacelerou a ponto de os comandos de controle do capitão Castillo não conseguirem mais impedir que a margem direita aumentasse para uma rotação rápida. 

O avião inclinou-se 58 graus para a direita e mergulhou no solo, provocando uma enorme explosão visível a quilómetros de distância em todas as direções. O avião deu uma cambalhota e se partiu em quatro grandes seções, que caíram no mato por mais de 400 metros antes de parar em um campo.

O vídeo de um dos planespotters capturou os momentos finais do voo 157,
seguido por uma enorme bola de fogo ao atingir o solo

O acidente matou instantaneamente quatro das seis pessoas a bordo, mas quando testemunhas correram para o local para ajudar, descobriram que o mecânico havia sobrevivido ao acidente e se arrastado para fora dos destroços, apesar dos ferimentos graves. 

Outro tripulante foi encontrado vivo e levado às pressas para o hospital, mas logo morreu, deixando o mecânico como o único sobrevivente. Embora seu vídeo angustiante aparentemente indicasse o contrário, nenhum dos planespotters reunidos no final da pista ficou ferido, apesar do dramático encontro com a morte.

Em poucas horas, o Grupo de Investigação de Acidentes da Colômbia, ou GRIAA, iniciou uma investigação sobre a causa do acidente. Não era a primeira vez que se dirigiam ao local de um acidente envolvendo a Aerosucre: a companhia aérea já havia se envolvido em 13 acidentes e incidentes graves anteriores, vários deles fatais, desde a sua fundação em 1969.

A Aerosucre já era conhecida por seus padrões de segurança precários e práticas comerciais questionáveis. Em meados da década de 1990, uma grande quantidade de pasta de cocaína foi apreendida a bordo de um avião cargueiro Aerosucre, onde estava escondida dentro de um carregamento de pescado. 

Testemunhas correram para o local do acidente, onde encontraram destroços
em chamas espalhados por uma grande área (UPI)

Além das drogas, a companhia aérea tinha um historial de transporte de passageiros ilegais, um problema generalizado em regiões remotas onde os voos comerciais legítimos podem ser proibitivamente caros. Este problema foi destacado quando um avião de carga Aerosucre com 17 passageiros a bordo caiu perto da pista, matando dois, em 1991. 

Um dos sobreviventes disse ao El Tiempo que os passageiros foram forçados a deitar no chão durante o voo porque o avião não não tenho assentos. E depois houve o histórico de perdas de Boeing 727 da Aerosucre, incluindo o seu acidente mais grave em 2006, em que todos os seis tripulantes a bordo de um 727 foram perdidos quando o avião desceu demasiado baixo na aproximação e atingiu uma antena de televisão de 46 metros. 

Mas, apesar do seu péssimo registo de segurança, em 2013 o governo colombiano concedeu ao proprietário da companhia aérea uma medalha pelo excelente serviço prestado ao país, sublinhando um dilema comum nos países pobres, às vezes o trabalho é feito de forma insegura ou nem é feito.

Uma vista aérea da primeira parte do campo principal de detritos com os
principais componentes rotulados (GRIAA)

Os investigadores, portanto, não ficaram muito surpresos quando descobriram que o Aeroporto Germán Olano não estava autorizado para operações de Boeing 727, nem a Aerosucre recebeu permissão da Autoridade Aeronáutica da Colômbia para voar 727 para lá. O pavimento utilizado no aeroporto não foi projetado para suportar o peso de um 727, e a pista era mais estreita do que a largura mínima permitida para operações do 727. 

No entanto, o Gabinete de Relatórios de Aeródromos da Autoridade Aeronáutica, responsável pela aprovação dos planos de voo para os voos da Aerosucre de e para Puerto Carreño, carimbava os documentos desde pelo menos 2009, sem qualquer conhecimento aparente de que os voos eram ilegais. 

A própria companhia aérea deveria realizar uma análise de risco antes de iniciar operações para um novo aeroporto, mas muito provavelmente, a empresa simplesmente disse “queremos voar para este aeroporto”, alguém verificou se a pista era longa o suficiente, um pouco toda a papelada foi preenchida e eles foram embora.

A segunda parte do campo principal de destroços. A área da cabine, onde o mecânico
de alguma forma sobreviveu, pode ser vista no topo (GRIAA)

Mas mesmo que o aeroporto não cumprisse os requisitos para as operações do 727, deveria ter sido fisicamente possível fazer um 727 decolar na sua pista de 1.800 metros e, de facto, a Aerosucre tinha feito isso com sucesso durante vários anos. Os investigadores conseguiram encontrar uma série de fatores que contribuíram para o fracasso deste voo em particular.

O primeiro problema foi o excesso de peso do avião. A Aerosucre frequentemente voava em aviões com excesso de peso; na verdade, ficou aterrado por 24 dias em 2005, depois que a Autoridade Aeronáutica descobriu uma sobrecarga crônica (embora esse aterramento claramente não tenha encerrado a prática). 

Os pilotos estavam cientes de que seu avião pesava 166.000 libras, 1.300 a mais que o peso máximo de decolagem do Aeroporto Germán Olano naquelas condições, então eles levaram isso em consideração em seus cálculos de distância de decolagem. Mas a distância extra necessária devido ao peso extra reduzia a margem de erro – e haveria muitos erros.

Outra vista aérea do campo de destroços (GRIAA)

O primeiro erro foi que a Aerosucre não atualizou suas tabelas de velocidade para uma decolagem de flaps 30 depois de instalar o sistema de droop; isso fez com que a tripulação escolhesse uma velocidade de rotação projetada para uma decolagem de flaps 25, quando poderiam ter usado uma velocidade cinco nós menor. Esperar até 127 nós para girar adicionou 103 metros à distância de decolagem.

O segundo erro foi a seleção da pista 25 em vez da pista 07, o que resultou na decolagem do avião com vento de cauda de quatro nós. Os pilotos fizeram esta escolha tanto por falta de informação como por falta de curiosidade, uma vez que as informações sobre o vento poderiam ter sido adquiridas - se não no escritório meteorológico, então a partir de uma biruta que deveria estar bem visível enquanto eles taxiavam para a pista. 

Testemunhas sobem nos destroços da cabine em busca de sobreviventes
logo após o acidente (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Mas, até onde os investigadores puderam perceber, os pilotos simplesmente não se importaram com um vento favorável relativamente fraco. Isso foi uma pena, pois acrescentou 146 metros à distância de decolagem.

Por fim, o terceiro erro foi a técnica de rotação inaceitavelmente lenta do capitão, que obrigou o avião a permanecer no solo mais tempo do que o necessário, e que o fez subir num ângulo mais raso. Ao girar a um grau por segundo em vez de dois a três, ele acrescentou 134 metros à distância de decolagem.

Como a morte por mil alfinetadas, todos esses pequenos aumentos se somaram até que a distância de decolagem do voo 157 excedeu o comprimento da pista disponível.

Socorristas e testemunhas se reúnem ao redor do campo de destroços
 (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Depois disso, a guarita e a árvore - que estavam mais perto da cabeceira da pista do que o permitido pelos regulamentos - transformaram o que poderia ter sido uma situação difícil em uma emergência grave. Mas mesmo com os graves danos causados ​​pelo impacto com os obstáculos, os pilotos poderiam ter salvado o avião simplesmente seguindo a lista de verificação de emergência para falha hidráulica. 

O engenheiro de voo Duarte estava ciente de que estavam perdendo energia hidráulica e disse isso aos pilotos, mas por algum motivo ninguém retirou a lista de verificação de emergência e tomou as medidas necessárias. Se alguém tivesse simplesmente movido o interruptor do leme de espera para “ligado”, a energia hidráulica do leme teria sido restaurada e o capitão Castillo teria recuperado autoridade de controle suficiente para interromper a rotação correta, nivelar e voltar para um pouso de emergência. 

Não se sabe ao certo por que razão a tripulação nunca retirou a lista de verificação, mas o facto de a tripulação não o ter feito sugere uma formação insuficiente que os deixou despreparados para reagir logicamente numa situação de emergência altamente estressante.

O vídeo de outubro de 2015 capturou outro Boeing 727 da Aerosucre que
mal conseguiu decolar da pista 25 do Aeroporto Germán Olano

Depois de levar em conta todos os fatores que contribuíram, não se pode realmente dizer que os pilotos foram a causa do acidente, embora certamente tenham cometido erros. Pelo contrário, o acidente foi o resultado inevitável de uma cultura operacional na Aerosucre onde os riscos foram ignorados e os desvios foram normalizados; quem estava realmente nos controles naquele dia não foi o fator decisivo. 

A Aerosucre aceitou acriticamente os riscos de operar um 727 com excesso de peso, sem tabelas de velocidade atualizadas e com pilotos mal treinados, em um aeroporto que deixava pouca margem para erros. 

Eles quase pagaram o preço antes: num vídeo de outubro de 2015 (acima), um Boeing 727 da Aerosucre pode ser visto quase caindo durante uma decolagem na mesma pista onde o voo 157 encontrou seu destino. Uma companhia aérea com um sistema de gestão de segurança funcionando corretamente teria sinalizado este incidente, encontrado as causas e implementado uma solução para que não acontecesse novamente. Vidas teriam sido salvas. Mas em vez disso, a Aerosucre continuou voando no limite até descobrir que era da maneira mais difícil.

Mil fogueiras iluminaram o crepúsculo enquanto testemunhas corriam para o local
(Bureau of Aircraft Accidents Archives)

No seu relatório final, o GRIAA criticou a tripulação pela sua atitude casual em relação aos procedimentos adequados; criticou a companhia aérea por ignorar habitualmente os regulamentos; e criticou a Autoridade Aeronáutica por não ter percebido (ou, se você tiver uma visão mais cínica, por estar atenta, mas não fazer nada para impedi-los). 

Mas apesar destas descobertas, e das recomendações do GRIAA destinadas a evitar uma recorrência, a Aerosucre ainda voa hoje, e não é óbvio por que este acidente, ao contrário de todos os outros, levaria a uma mudança significativa de mentalidade. 

Pelo que se pode apurar sem ir e verificar pessoalmente, a Aerosucre não está mais voando Boeing 727 para o Aeroporto Germán Olano, mas as condições que levaram a companhia aérea a decidir voar para lá eram uma boa ideia permanecem em vigor. E se perderem outro avião – o que acontecerá se continuarem a operar desta forma – ninguém ficará surpreso.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg e ASN