No dia 31 de outubro de 1996, o voo 402 da TAM Transportes Aéreos Regonais decolou de São Paulo, Brasil, com destino ao Rio de Janeiro com 95 pessoas a bordo. Mas apenas alguns segundos após a decolagem, o avião inclinou fortemente para a direita, mergulhou e bateu em um bairro densamente povoado, matando todos a bordo e mais quatro no solo.
A investigação descobriu que o avião havia sido atingido por uma falha mecânica que supostamente tinha apenas uma chance em 100 bilhões de ocorrer - uma falha considerada tão rara que os pilotos não precisariam ser treinados para lidar com ela.
O voo 402 da TAM era um voo regional regular de passageiros entre São Paulo e Rio de Janeiro, no Brasil. O avião que operou este curto voo foi o Fokker 100, prefixo PT-MRK, da TAM (foto acima), um pequeno jato com motor traseiro com espaço para cerca de 100 passageiros.
Nesta rota popular, o avião costumava estar quase cheio, e 89 passageiros e 6 tripulantes embarcaram no voo 402 na manhã do dia 31 de outubro. A tripulação era composta por um capitão muito experiente e um primeiro oficial que acabara de receber sua qualificação de tipo e tinha apenas 160 horas no Fokker 100.
O jato que eles estavam voando tinha um problema persistente, mas não identificado, relacionado aos reversores de empuxo. Os reversores são (no caso do Fokker 100) caçambas que se dobram sobre a parte de trás dos motores para redirecionar o impulso para a frente e auxiliar na frenagem.
Para evitar que os reversores de empuxo sejam acionados no ar, um interruptor é incorporado ao sistema para garantir que o inversor de empuxo só possa ser acionado se as rodas estiverem no solo. No entanto, essa chave em algum ponto falhou no motor certo e ninguém percebeu porque a chave provavelmente nunca será usada.
No entanto, o perigo de uma chamada “falha latente” como esta é que ela remove uma camada de redundância destinada a reduzir a probabilidade de um mau funcionamento grave. Enquanto o voo 402 da TAM acelerava pela pista em São Paulo, essa falha latente se provou catastrófica.
Naquele momento, ocorreu um curto-circuito na fiação do reversor, causando o desbloqueio do reversor. Isso normalmente faria com que um pequeno “R” aparecesse em uma tela na cabine, indicando que um reversor estava destravado, mas este aviso obscuro (que os pilotos provavelmente não teriam notado) nunca apareceu devido ao mesmo curto-circuito elétrico.
A primeira indicação de um problema na cabine foi, em vez disso, um aviso indicando uma falha com o autothrottle, que o capitão reconheceu dizendo ao seu copiloto que eles precisariam usar o impulso manual. Uma falha de autothrottle não era um problema significativo, mas o verdadeiro problema era o curto-circuito, que estava causando um aviso de falha de autothrottle, embora não houvesse realmente nada de errado com a autothrottle.
Quando o avião decolou da pista, o curto-circuito foi capaz de contornar o interruptor de pressão inoperante e fez com que o reversor de empuxo abrisse e fechasse intermitentemente.
Com o motor direito se movendo para frente e para trás e o motor esquerdo ainda fornecendo impulso total para a frente, o avião começou a girar para a direita. Os pilotos imediatamente neutralizaram o rolamento usando os controles de voo.
Naquele momento, mais um sistema de segurança foi ativado. Detectando que um reversor de empuxo foi implantado em voo, um sistema mecânico foi acionado para reduzir o empuxo no motor afetado puxando fisicamente a alavanca do acelerador direita para a posição de marcha lenta usando um cabo. Isso deveria ter corrigido o problema sem qualquer intervenção do piloto.
Infelizmente, não houve alarme na cabine para avisar a tripulação que um reversor de empuxo foi acionado. (Na verdade, esse tipo de alarme existia, mas foi considerado "não essencial" por causa dos sistemas de segurança projetados para mitigar tal falha e, consequentemente, não dispararia abaixo de 1.000 pés para evitar distrair a tripulação em uma fase crítica do voo).
Quando os pilotos viram que o acelerador certo estava mudando para marcha lenta, eles erroneamente acreditaram que havia uma falha no acelerador automático que estava reduzindo o empuxo para o motor certo, e que era por isso que o avião estava virando para a direita.
Como resultado, o primeiro oficial empurrou a alavanca do acelerador direita para trás para subir o empuxo, o que foi possível porque o reversor tinha voltado para a posição fechada. No entanto, assim que o reversor voltou a “abrir”, o sistema de segurança o colocou de volta em marcha lenta.
No entanto, assim que o reversor voltou a “abrir”, o sistema de segurança o colocou de volta em marcha lenta. Depois de repetir esse processo de ida e volta várias vezes, o primeiro oficial decidiu mudar de tática e segurou a alavanca do acelerador na potência de subida com toda a força.
À medida que o reversor girava de volta para "aberto" e o sistema de segurança puxava cada vez com mais força para tentar mover o acelerador de volta para a marcha lenta, a força combinada do primeiro oficial empurrando e puxando o atuador excedeu os limites do projeto do cabo, que quebrou em um ponto de conexão.
Isso neutralizou o sistema de segurança e permitiu que o motor certo atingisse o empuxo total com o reversor aberto, prendendo-o na posição aberta devido à força aerodinâmica do empuxo empurrando contra ele.
Com o motor direito totalmente à ré e o esquerdo totalmente à frente, o avião virou rapidamente para uma margem direita íngreme e mergulhou em direção ao solo. Havia pouco que os pilotos pudessem fazer, e o avião atingido bateu em um bairro residencial apenas 25 segundos após a decolagem.
O impacto foi totalmente devastador. A ala direita primeiro cortou um prédio de escritórios, arrancando o telhado e parte de uma parede. Uma fração de segundo depois, o avião atingiu uma área densa de casas de um ou dois andares, explodindo com o impacto e destruindo oito casas.
Vários outros foram danificados e um incêndio violento irrompeu imediatamente em meio aos destroços. O trem de pouso quebrou a parede do segundo andar de um casal e parou na cama. Moradores próximos correram para escapar enquanto carros e casas queimavam ao redor deles, apenas para encontrar pedaços do avião em chamas bloqueando a rua.
Quando os serviços de emergência garantiram o local e apagaram o incêndio, ficou claro que nenhum dos 95 passageiros e tripulantes havia sobrevivido. Quatro pessoas no solo também morreram, mas poderia ter sido muito pior: o avião perdeu por pouco uma escola primária onde a aula da manhã havia acabado de começar.
Mesmo assim, 99 pessoas morreram e muitas perguntas sem resposta permaneceram. Depoimentos de testemunhas anteriores apoiaram a ideia de que um reversor de empuxo foi implantado, e isso foi confirmado posteriormente. Havia apenas um problema: de acordo com Fokker, o fabricante, as chances de um reversor de empuxo ser implantado em voo eram supostamente uma vez a cada 100 bilhões de horas de voo.
O que a investigação descobriu foi que esse número não era exato. Ele não levou em consideração a possibilidade de uma falha latente de uma das camadas de proteção que poderia remover a redundância por um longo período de tempo. Ele também não considerou a possibilidade de que as ações da tripulação pudessem substituir o sistema que move o acelerador para marcha lenta.
Considerando esses fatores, a probabilidade de uma implantação de reversor de empuxo não comandada era realmente muito maior. Mas porque a probabilidade de falha foi avaliada em um em 100 bilhões, Fokker avisou as companhias aéreas que não era necessário treinar os pilotos como responder a uma implantação de reversor em voo no Fokker 100.
E com todos os sistemas de segurança em funcionamento para mitigar os efeitos de uma implantação não comandada, combinada com a improbabilidade da falha, o alerta da cabine foi classificado como “não essencial”, evitando que os pilotos soubessem o que estava acontecendo.
O resultado disso foi que, quando o evento improvável realmente aconteceu, os pilotos não sabiam o que estava acontecendo ou o que esperar de seu avião. Eles identificaram a causa do problema incorretamente e pensaram que um sistema de segurança que estava tentando salvá-los era na verdade um defeito.
Isso foi fatal, pois os pilotos inadvertidamente voaram com seu avião para o solo e anularam a tentativa de detê-los. Tragicamente, se Fokker tivesse feito uma matemática melhor, 99 pessoas ainda estariam vivas.
Após o acidente, os investigadores recomendaram que os pilotos fossem treinados para lidar com implantações de reversor de empuxo não comandadas e que um aviso fosse instalado para alertá-los se um reversor fosse acionado em voo.
Embora os problemas que levaram a essas recomendações fossem exclusivos do Fokker 100, há um outro caso conhecido de implantação espontânea de reversor de empuxo em voo.
Em 1991, o voo 004 da Lauda Air sofreu uma falha repentina do reversor durante um voo de cruzeiro sobre a Tailândia. Em altas velocidades e altitudes elevadas, esta falha provou ser irrecuperável, e o avião imediatamente entrou em um mergulho em saca-rolhas e se partiu no ar, matando todas as 223 pessoas a bordo.
A diferença entre aquele acidente e o voo 402 da TAM é que, neste último caso, o acidente seria facilmente evitável se os pilotos soubessem o que estava errado. No voo 004, os pilotos sabiam exatamente o que havia de errado, mas não conseguiram salvar o avião.
Uma das lições mais críticas para aprender com a queda do voo 402 é a importância - e a dificuldade - de prever com precisão os modos de falha. Existem muitas falhas possíveis em uma aeronave que são consideradas tão improváveis que não são uma preocupação. A maioria deles nunca ocorrerá.
Mas deixar de considerar todos os fatores ao fazer cálculos de probabilidade pode colocar uma falha na categoria errada, e o voo 402 mostrou que isso pode ter consequências mortais. Embora esta série geralmente enfatize as etapas para evitar a repetição de acidentes depois que um já ocorreu, este acidente destaca a análise preventiva de falhas - e o valor de acertar antes que qualquer vida seja perdida.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens: FAA, Normando Carvalho Jr., e Airlive. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix)
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