O que fez com que um Boeing 787-10 da United Airlines fosse liberado para uma pista ocupada em Paris?

A aeronave envolvida era o Boeing 787-10 da United Airlines registrado como N16009
(Foto: Dylan T via Wikimedia Commons)

Em julho de 2020, um United Airlines 787-10 quase errou em Paris quando o ATC liberou a aeronave para pousar em uma pista ocupada. Na altura, a pista atribuída para aterragem, 09R, já estava ocupada por um A320 da easyJet a caminho de Espanha. Um ano se passou desde o incidente, e os investigadores franceses divulgaram seu relatório final de 14 páginas com suas conclusões e prováveis ​​causas do incidente potencialmente desastroso.

Descobertas de investigadores franceses

O Bureau de Inquérito e Análise para Segurança da Aviação Civil da França (BEA , francês: Bureau d' Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile) divulgou suas conclusões um ano após a ocorrência do incidente.

O relatório reconta a série de eventos em 19 de julho, informando que o ATC deu ao United 787 autorização para pousar na pista 09R, apesar da aeronave estar em aproximação ILS na pista 09L. Naquele dia, pousos foram atribuídos à pista 09L e decolagens na pista 09R.

Disparado por um aviso do easyJet A320, a United Airlines deu uma volta e
pousou com segurança na pista correta (Foto: FlightRadar24.com)

Com esta autorização atribuída e instrução aparentemente errada, a tripulação, desejando dissipar as dúvidas sobre a autorização, releia a autorização de pouso adicionando as frases específicas "Entenda" e "Evasiva para 9 à direita" enquanto também espera por uma possível correção da autorização pelo controlador. No entanto, o controlador não verificou as leituras da tripulação e a aeronave continuou em direção a 09R em vez de 09L.

De acordo com o The Aviation Herald, o relatório da BEA (traduzido do francês) ofereceu os seguintes pontos como prováveis ​​causas do grave incidente:

1. Um “deslize mental” do controlador de tráfego aéreo ao liberar o 787 para pousar em uma pista ocupada. Isso foi piorado com a leitura da tripulação do 787 não sendo verificada.
2. A gestão do tráfego naquele momento era principalmente na pista 09R (um pouso, duas saídas, duas travessias de pista).
3. A preocupação do controlador com sua mudança de posição de Noroeste local para Nordeste local.
4. A falta de prática do controlador estava ligada à diminuição do tráfego durante o período de crise do COVID-19.
5. O uso da expressão não padronizada “Compreender” pela tripulação de vôo ao invés de “ confirmar ”, o que teria atraído mais atenção do controlador.

Uma mudança na posição do controlador causada por uma tela desligada

Com relação ao terceiro ponto e à mudança na posição, o BEA observou brevemente que a tela da posição do Controle Local Noroeste na Torre de Controle Norte não podia ser ligada. Assim foi descrita a situação no relatório:

“A controladora informou que assumiu seu posto na torre norte do aeroporto às 4h30 do dia da ocorrência, e que estava na posição LOC NE. Normalmente para a configuração voltada para o leste, a posição LOC NW é usada. A tela de controle na posição LOC NW estava desligada e parecia, de acordo com os controladores, estar fora de serviço.”

Posições de LOC NW e LOC NE para a Torre de Controle Norte do Paris CDG (Foto: BEA)

O relatório prossegue afirmando que este foi o primeiro dia em que a torre norte foi inaugurada após duas semanas de fechamento, após o uso exclusivo do par de pista sul controlado a partir da torre sul e da torre central.

Nesse período, a tela foi desligada pela chave principal, diferente do que os controladores fazem no dia a dia. Na verdade, a chave principal está “localizada em um local de difícil acesso para eles”, com o relatório informando que os controladores não estavam cientes dessa chave mestre.

O Aeroporto de Paris CDG sofreu alguns ajustes operacionais devido à pandemia
(Foto: Dmitry Avdeev via Wikimedia Commons)

Com a controladora na posição NE, voltada para os pontos de espera da pista 27L, ela não teve contato visual direto com as soleiras das pistas 09 de sua posição na torre de controle.

Conclusão

Parece que o erro humano foi, sem dúvida, o fator mais significativo neste incidente potencialmente desastroso. Afinal, a situação pode ser resumida ao erro de dizer “09R” em vez de “09L”.

Embora a maior parte da 'culpa' possa ser atribuída ao controlador, podemos ver que uma série de fatores contribuíram para a situação, colocando-o em uma posição pior e aumentando a probabilidade de erro.