Em 18 de junho de 1972, o voo 548 da British European Airways decolou do Aeroporto de Heathrow, em Londres, com destino a Bruxelas. Mas, poucos minutos após o início do voo, algo deu terrivelmente errado. O Hawker-Siddeley Trident estolou e caiu do céu, colidindo com a terra em um campo na tranquila cidade de Staines; nenhuma das 118 pessoas a bordo sobreviveu.
Embora o público clamasse por respostas sobre o que era então o acidente de avião mais mortal em solo britânico, os investigadores tinham poucas evidências para trabalhar. Mas havia muita intriga: um capitão velho e um primeiro oficial jovem; uma alavanca crítica puxada na hora errada; um sistema de segurança anulado; um bilhete misterioso zombando do capitão; uma discussão acalorada sobre uma greve. Depois de reunir todas as evidências, os investigadores se depararam com uma possibilidade sem precedentes: a de que o acidente estivesse indiretamente ligado a uma disputa sindical em andamento na British European Airways.
| O G-ARPI, a aeronave envolvida no acidente, atraca em um portão no Aeroporto de Heathrow, em Londres. O G-ARPI, conhecido como "Papa India", já havia se envolvido em um acidente em 1968, quando foi atingido por um Airspeed Ambassador enquanto estava estacionado em Heathrow. A colisão arrancou a cauda e o motor número dois do Papa India, e ele ficou fora de serviço por meses, enquanto passava por reparos (Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents) |
Em 1972, a companhia aérea que hoje conhecemos como British Airways ainda não havia sido formada. Em seu lugar, surgiram duas companhias aéreas distintas: a British Overseas Airways Corporation, especializada em voos internacionais de longo curso; e a British European Airways, que operava rotas internacionais mais curtas dentro da Europa. A frota da British European Airways contava com diversos jatos de médio alcance Hawker-Siddeley Trident. O Trident era o orgulho da indústria aeroespacial britânica e, embora lutasse para competir em alguns aspectos com o Boeing 727 de design semelhante, era adorado por aqueles que o pilotavam.
Na época, a British European Airways passava por uma turbulência significativa no mercado de trabalho. Muitos pilotos mais jovens queriam organizar uma greve para exigir maiores salários e melhores condições de trabalho, enquanto os pilotos mais velhos e tradicionais, em geral, se opunham à ação. A greve proposta expôs uma divisão geracional entre aqueles que viam a aviação como uma paixão e aqueles que a viam como uma carreira. Discussões acaloradas tornaram-se comuns.
Em 1972, alguns dos primeiros oficiais mais experientes tomaram uma ação coordenada, recusando-se a servir como pilotos observadores em voos de treinamento para novos segundos oficiais em treinamento como engenheiros de voo. Na BEA, os segundos oficiais do Trident eram treinados para desempenhar as funções de copiloto e engenheiro de voo; com a falta de primeiros oficiais qualificados para observá-los, no entanto, muitos ficaram presos apenas à certificação de copiloto e não puderam concluir o treinamento de engenheiro de voo. Isso irritou muitos capitães, que preferiam que o copiloto e o engenheiro de voo trocassem de lugar após cada voo, mas não conseguiam fazê-lo quando eram designados segundos oficiais que eram apenas parcialmente qualificados.
Em certo momento, um comandante sênior em um voo para Nicósia, Chipre, foi designado para uma tripulação que incluía um segundo oficial inexperiente, sem treinamento de engenheiro de voo, o que o forçaria a voar no assento do copiloto. O comandante temia que o mau tempo pudesse se materializar perto de Nicósia e preferiu um copiloto mais experiente para lidar com a situação. O comandante solicitou à companhia aérea que alterasse a escala, mas foi rejeitado; como resultado, ele ficou irritado com o segundo oficial, repreendendo-o e insinuando que ele seria inútil em uma emergência. O segundo oficial ficou tão abalado com o encontro que, por engano, abriu os flaps quando deveria recolhê-los, e o engenheiro de voo teve que intervir para reverter sua ação.
A notícia do incidente de Nicósia espalhou-se rapidamente entre os pilotos, de boca em boca, alimentando o conflito geracional em curso. Um dos primeiros a saber foi o Segundo Oficial Jeremy Keighley, colega de quarto do segundo oficial envolvido no incidente. Sendo ele próprio um Segundo Oficial com formação incompleta em engenharia de voo, certamente teria se solidarizado com o compatriota.
Foi esse mesmo Jeremy Keighley que foi designado para a tripulação do voo 548 da British European Airways, de Londres a Bruxelas, em 18 de junho de 1972. O restante da tripulação era composto por outro segundo oficial, Simon Ticehurst, que atuaria como engenheiro de voo; e Stanley Key, de 51 anos, um capitão experiente com mais de 15.000 horas de voo. Stanley Key era conhecido como um dos mais fervorosos capitães da velha guarda antigreve, e isso lhe rendeu vários inimigos na BEA. Rumores pouco lisonjeiros sobre ele circulavam entre os pilotos mais jovens, e pichações insultando Key começaram a aparecer em bandejas de mesas nas estações de engenheiros de voo em vários Tridents da BEA. Se Key tinha conhecimento das pichações era uma questão em aberto.
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| Capitão Stanley Key (International Magazine Services) |
No dia do voo 548, Keighley e Key estavam na sala de tripulação da BEA no Aeroporto de Heathrow, juntamente com vários outros pilotos, quando uma discussão começou. Diz-se que um primeiro oficial, Flavell, perguntou ao capitão Key sobre o progresso de seus esforços para reunir outros capitães seniores em oposição à greve, ao que Key respondeu com uma explosão violenta, informando a Flavell que se tratava de informação confidencial, antes de passar para um discurso alto e unilateral. A explosão não durou muito, mas uma testemunha a descreveu como "a discussão mais violenta que ele já tinha ouvido". Imediatamente depois, Key pediu desculpas a Flavell e eles seguiram caminhos separados. Só podemos imaginar a impressão que Keighley deve ter tido desse incidente, considerando que ele estava prestes a voar com o capitão Key pela primeira vez.
Sem que ninguém soubesse, incluindo o próprio Key, ele sofria de aterosclerose — um acúmulo de tecido adiposo nas principais artérias que pode restringir seu diâmetro em 50 a 70%. Durante a acalorada discussão com Flavell, acredita-se que Key sofreu um pico de pressão arterial que causou o rompimento de vasos sanguíneos fracos dentro do acúmulo de gordura, rompendo um pedaço de seu revestimento arterial. Embora ele possa não ter notado a princípio, a lesão deve ter feito seu nível de dor aumentar visivelmente à medida que ele concluía as atividades pré-voo, embarcava no Trident e se preparava para o voo para Bruxelas. Keighley e Ticehurst logo se juntaram a ele na cabine, assim como o Capitão Collins, que viajaria como passageiro no assento auxiliar da cabine. Talvez tenham notado a pichação, rabiscada na mesa do engenheiro de voo, proclamando que "Key deve ir".
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| Efeitos da aterosclerose (Enciclopédia Britânica) |
Após o embarque de todos os 112 passageiros e 6 tripulantes no Trident, o voo 548 da BEA decolou de Heathrow às 16h08. Com Key como piloto e Keighley, de 22 anos, monitorando, a decolagem foi inicialmente normal, mas isso rapidamente começou a mudar. Key comandou o piloto automático para manter uma velocidade 7 nós mais lenta que o normal, e a velocidade começou a diminuir ainda mais ao longo da subida.
Para reduzir o ruído sobre os subúrbios de Londres, os aviões que decolavam de Heathrow eram obrigados a reduzir a potência dos motores por um tempo específico, começando 90 segundos após a decolagem. As autoridades monitoravam a redução de potência para garantir que o momento fosse perfeito, colocando uma pressão significativa sobre os pilotos para acertar.
Acredita-se que Keighley estaria controlando o tempo até a redução de potência. Enquanto isso, várias chamadas de rádio ocorreram nas quais Key respondeu sucintamente, omitindo as leituras necessárias e outras informações importantes — talvez devido à sua dor crescente. 93 segundos após o voo, Key reduziu a potência para redução de ruído e retraiu os flaps, fazendo com que a velocidade caísse para 20 nós abaixo da velocidade ideal de subida de 177 nós.
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| Velocidade real do voo 548 versus a velocidade ideal descrita nos procedimentos operacionais padrão (AIB) |
O restante do procedimento de subida deveria funcionar da seguinte forma: a potência normal de subida seria restaurada a 3.000 pés, os pilotos acelerariam até 225 nós e, em seguida, retrairiam os droops. Os droops, semelhantes aos slats, são superfícies de controle nas bordas de ataque das asas que podem ser estendidas para aumentar a sustentação durante o voo em baixa velocidade. A posição dos droops é controlada por uma alavanca próxima aos manetes de potência.
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| (Mayday/Cineflix) |
Enquanto o avião subia a 1.770 pés a uma velocidade de 162 nós (300 km/h), o Capitão Key inexplicavelmente puxou a alavanca para recolher os droops. Ele fez isso no pior momento possível. Como os droops adicionam sustentação, eles diminuem a velocidade na qual o avião irá estolar, permitindo o voo em velocidades mais baixas. Retrair os droops aumentou a velocidade de estol do Trident em cerca de 30 nós, o que por acaso a colocou acima da velocidade real do avião.
O voo 548 entrou instantaneamente em estado de estol sem qualquer aviso prévio. Dentro de três segundos da retração dos droops, uma cascata de alarmes e luzes de advertência repentinamente preencheram a cabine. O piloto automático desconectou e o alarme "stick shaker" foi ativado, sacudindo fisicamente as colunas de controle dos pilotos para alertá-los sobre o estol. Ao mesmo tempo, um sistema de segurança chamado stick pusher entrou em ação, movendo suas colunas de controle automaticamente para baixo, a fim de aumentar a velocidade do avião e escapar da situação de estol. A emergência de início rápido pegou Key, Keighley e Ticehurst completamente de surpresa.
Nos segundos seguintes, o manche empurrou o nariz para baixo mais duas vezes, até que alguém na cabine puxou a alavanca de cancelamento do manche, desativando o sistema! Voando nas nuvens e aparentemente sem saber que os amortecedores estavam recolhidos, os pilotos concluíram que os avisos de estol eram falsos. O avião perdeu sustentação, estolou e começou a despencar. Ninguém tomou nenhuma providência para se recuperar, os três pilotos ficaram paralisados como veados diante dos faróis enquanto o Trident descia direto para a vila de Staines.
O voo 548 da BEA chegou quase na vertical e com o nariz inclinado para cima, quase atingindo um conjunto de cabos de alta tensão antes de cair de barriga em um campo nos arredores da cidade. O acidente brutal partiu o avião em vários pedaços, deixando a cauda bem no ponto de impacto, enquanto os destroços da cabine caíram para a frente alguns metros antes de se desfazerem em uma massa emaranhada de metal e corpos.
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| Simulação da queda do voo 548 da BEA (Mayday/Cineflix) |
Um menino que testemunhou o acidente correu pela rua para alertar seu vizinho, que era enfermeiro. A enfermeira foi a primeira a chegar ao local, onde encontrou a fuselagem parcialmente intacta cheia de passageiros que morreram instantaneamente com o impacto.
Vasculhando os destroços emaranhados, ela conseguiu encontrar um homem que ainda respirava, mas seus sinais vitais eram fracos e ele estava totalmente inconsciente. Pouco depois, os serviços de emergência chegaram ao local do acidente e o levaram às pressas para o hospital, mas ele logo morreu devido aos ferimentos, e nenhum outro sobrevivente foi encontrado.
Todos os 118 passageiros e tripulantes morreram, tornando o voo 548 da BEA o acidente aéreo mais mortal da Grã-Bretanha até então (Desde então, foi superado apenas pelo atentado de Lockerbie em 1988).
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| Imagens de arquivo mostram o momento em que os destroços pegaram fogo, forçando os socorristas a fugir (Mayday/Cineflix) |
Os investigadores se depararam com um problema imediato: o Trident não tinha gravador de voz na cabine e, de fato, segundo a lei britânica, não era obrigatório ter um. Portanto, embora o gravador de dados de voo tenha deixado claro que a causa imediata foi uma retração prematura dos droops, levando a um estol, descobrir por que isso aconteceu seria extremamente desafiador. Várias perguntas precisariam de respostas: qual piloto retraiu os droops; por que ele fez isso; por que os pilotos ignoraram o sistema de proteção contra estol; e por que a velocidade do avião foi tão baixa durante todo o voo?
Provas forenses no local do acidente indicaram que o Capitão Key era o piloto, tornando-o responsável pela baixa velocidade do avião. Mas por que um capitão tão experiente, sem histórico de incidentes anteriores, cometeria um erro tão básico? Isso era de suma importância, já que o avião não teria estolado ao retrair os droops se estivesse voando na velocidade correta.
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| Um investigador examina a cauda do Trident (The Daily Mirror) |
Para surpresa de todos, foi a autópsia do Capitão Key que revelou uma explicação provável. A análise de suas artérias por especialistas mostrou que ele não apenas sofria de aterosclerose, como também havia sofrido uma delaminação do revestimento arterial devido a um pico de pressão arterial em algum momento entre um minuto e duas horas antes da morte. Depoimentos de testemunhas mostraram que ele havia se envolvido em uma discussão acalorada sobre o impacto na sala da tripulação cerca de 90 minutos antes do acidente.
Os investigadores determinaram que essa era a causa mais provável do impacto da pressão arterial que levou à lesão arterial. O consenso geral era de que essa lesão dificilmente causaria insuficiência cardíaca, morte ou incapacitação total, mas que teria causado dor suficiente para interferir na capacidade de Key de pilotar o avião, explicando tanto a velocidade anormalmente baixa quanto suas chamadas de rádio anormalmente concisas. Em seu estado sutilmente incapacitado, Key provavelmente retraiu os flaps enquanto tentava retrair os flaps, que deveriam ter sido retraídos por volta daquele momento e eram operados pela alavanca adjacente à alavanca de queda. Entretanto, naquele momento os flaps já estavam recolhidos (provavelmente pelo segundo oficial Keighley).
| Uma vista aérea do local do acidente revela o quão pouco impulso o Trident tinha para a frente no momento do impacto (Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents) |
Os investigadores também tiveram que explicar por que Keighley e Ticehurst não fizeram nada para conter a baixa velocidade, a retração dos droops ou o estol. Ticehurst, sendo o engenheiro de voo, dificilmente poderia intervir por princípio. Keighley, enquanto atuava como copiloto, era muito jovem, tinha apenas algumas dezenas de horas de voo no Trident, tinha acabado de testemunhar Key esfolando um primeiro oficial sem motivo algum e estava familiarizado com o incidente de Nicósia, tornando muito provável que ele quisesse evitar contrariar Key a todo custo.
Além disso, é possível que Keighley estivesse distraído contando o tempo para o procedimento de redução de ruído e que Ticehurst estivesse distraído conversando com o capitão de folga que viajava no assento auxiliar ao lado dele. Quanto à retração dos droops, supondo que tenha sido de fato Key quem os retraiu, a visão de Keighley da alavanca pode ter sido bloqueada por seu apoio de braço.
| Outra vista do local do acidente (Arquivos do Bureau of Aircraft Accidents) |
Havia também uma explicação racional para o fracasso dos pilotos em se recuperarem do estol. Quando o estol ocorreu, ocorreu com uma rapidez inesperada. Um estol "normal" ocorre quando a velocidade de uma aeronave diminui além da velocidade de estol, mas esse estol ocorreu quando a própria velocidade de estol aumentou repentinamente além da velocidade da aeronave. Isso fez com que o stick shaker e o stick pusher fossem ativados simultaneamente, enquanto normalmente há um atraso após a ativação do stick shaker, conforme a aeronave se aproxima da velocidade de estol, antes que o stick pusher também seja acionado.
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| Representação diagramática de um estol profundo |
Esse tipo especial de estol, coloquialmente conhecido como "estol com mudança de configuração", não foi abordado em treinamentos em nenhuma companhia aérea, e os pilotos provavelmente não tinham ideia de que isso poderia provocar um comportamento incomum do stick pusher. Portanto, os investigadores concluíram que os pilotos provavelmente pensaram que o próprio manche estava com defeito e puxaram a alavanca de emergência para desligá-lo, permitindo que o avião estolasse.
De fato, havia algumas evidências de que os pilotos do Trident consideravam o stick shaker e o stick pusher não confiáveis. Cerca de metade das ativações conhecidas do stick pusher no Trident eram falsas, embora nenhuma delas tenha ocorrido nos seis anos e meio anteriores ao acidente.
Alguns pilotos acreditavam que o stick pusher poderia se ativar sozinho e mergulhar o avião no solo, embora, de fato, não fosse capaz de fazer isso. Isso pode ter contribuído ainda mais para a suposição imediata dos pilotos de que os avisos de estol eram falsos — não houve mudança na velocidade do avião, o stick pusher se comportou de maneira incomum e a confiança do piloto no stick pusher era baixa. Não foi surpresa, então, que os pilotos tivessem reagido incorretamente — e, uma vez que o avião estolou, havia muito pouco tempo para evitar um acidente catastrófico.
| Outra vista do local do acidente (British Air Line Pilots Association) |
A descoberta da bandeja do engenheiro de voo nos destroços, repleta de mensagens depreciativas sobre o Capitão Key, forçou os investigadores a também considerarem a possibilidade de ter havido algum tipo de conflito entre os pilotos durante o voo. No entanto, uma análise da caligrafia revelou que era improvável que as mensagens tivessem sido escritas por alguém a bordo do voo 548.
Também foi possível explicar o acidente sem a hipótese de uma discussão a bordo, e os investigadores acreditavam que nenhuma ocorreu. Mas o conflito entre os pilotos da British European Airways certamente contribuiu para uma atmosfera na cabine que talvez carecesse do nível de coordenação e trabalho em equipe esperados. A desconfiança mútua entre pilotos mais velhos, como Key, e pilotos mais jovens, como Keighley, criou uma cultura na empresa em que os pilotos sentiam que não podiam confiar uns nos outros.
Keighley era especialmente vulnerável porque sentia que também não podia confiar em si mesmo. Aqueles que o treinaram testemunharam que ele teria sido um bom piloto eventualmente, mas que era lento para aprender e duvidava de suas habilidades; ele se destacava em tarefas rotineiras, mas era lento para reagir em emergências e carecia de iniciativa. Como resultado, o ônus de responder à emergência recaiu diretamente sobre o Capitão Key, que naquela época estava clinicamente inapto para voar.
| Outra vista do local do acidente (The Daily Mirror) |
Tendo estabelecido o que aconteceu, os investigadores agora perguntavam: o acidente poderia ter sido evitado? A resposta foi — bem, talvez. Os especialistas concordaram que nenhum médico provavelmente teria sinalizado o sistema cardiovascular de Key como deficiente antes do ferimento que ele sofreu no dia do acidente. No entanto, em relação aos fatores operacionais, os investigadores encontraram evidências de que o perigo já era conhecido.
Em 1970, no que foi chamado de "incidente do Foxtrot Hotel", a mesma sequência exata de eventos quase aconteceu com outro Trident da BEA. Os pilotos alegaram que os droops se retraíram sozinhos, acionando o stick shaker e o stick pusher simultaneamente. Felizmente, os pilotos notaram que os droops haviam se retraído e foram capazes de evitar que o avião estolasse.
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| Trajetória final do voo BEA 548. Os números vermelhos são os tempos em segundos após a liberação do freio. Observe que o mapa de fundo é de Heathrow e seus arredores como eram em 2010, e não na época do acidente |
Após o incidente no Hotel Foxtrot, o mesmo comandante estava decolando do Aeroporto de Orly, em Paris, quando retraiu os flaps muito cedo. Mais uma vez, ele havia recolhido os flaps no início da subida, esquecido, e então movido a alavanca de droop ao tentar retraí-los posteriormente. No entanto, ele aparentemente ganhou tal reputação por fazer isso que o primeiro oficial o observava atentamente e imediatamente empurrou o nariz para baixo para evitar a ativação do stick shaker e do stick pusher. Mas o primeiro oficial nunca relatou formalmente o incidente por medo de colocar o comandante em apuros.
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| Uma rara foto colorida de alta qualidade das consequências (The Daily Mirror) |
Infelizmente, várias tentativas de alertar sobre esses dois incidentes foram ignoradas. O Gerente Geral de Operações de Voo da BEA solicitou a reabertura da investigação do Hotel Foxtrot por temer um acidente grave devido à retração prematura dos droops por um piloto. Mas isso não foi feito. Outro comandante também alertou a companhia aérea de que muitos pilotos presumiam automaticamente que a ativação do manche era devido a um mau funcionamento do manche e não a um estol. No entanto, esse comandante tinha a reputação de relatar problemas constantemente — como o menino que gritava lobo, quando finalmente apontava um problema real, era ignorado.
Pesquisas sobre incapacitação de pilotos também deveriam ter disparado o alarme na indústria. Espera-se que os tripulantes percebam quando o capitão fica incapacitado, mesmo que sutilmente. Mas testes em simuladores nos Estados Unidos em 1971 mostraram que 25% dos casos em que o capitão foi inesperadamente incapacitado na decolagem ou pouso terminaram em acidente. Nos 75% restantes, os outros membros da tripulação precisaram de 30 segundos a quatro minutos para perceber e reagir. Isso minou profundamente a suposição de que a incapacitação do capitão seria óbvia para o restante da tripulação, e talvez um novo treinamento na área devesse ter sido considerado. Naquela época, o treinamento relacionado à incapacitação de pilotos não se estendia além do óbvio colapso total do capitão.
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| Uma placa, localizada em um parque memorial próximo ao local do acidente, homenageia as 118 vítimas do voo 548 da BEA (Alan Hunt) |
Em seu relatório final, o AIB emitiu uma série de recomendações destinadas a evitar que um acidente semelhante aconteça novamente. Estas incluíam a instalação de um baulk para impedir que a alavanca de inclinação se mova para a posição retraída se a velocidade do avião estiver muito baixa; que os pilotos sejam treinados sobre mudanças de estol de configuração e como elas afetam o agitador e o empurrador do manche; que os pilotos sejam treinados para reconhecer até mesmo a incapacitação sutil de outros membros da tripulação; que os pilotos em treinamento recebam mais experiência na cabine de comando antes de serem autorizados a voar sem supervisão; que o assento de salto da cabine de comando deve ser desocupado durante os estágios críticos do voo; e que a BEA dê mais autoridade ao seu chefe de segurança, entre outras sugestões.
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| A cabine de comando de um Hawker Siddeley Trident |
Houve alguma discussão a bordo? O Capitão Key viu a pichação? Alguém tentou avisar Key que sua velocidade estava muito baixa? Infelizmente, nunca saberemos as respostas para essas perguntas. Mas, como resultado dessa recomendação, gravadores de voz na cabine foram obrigatórios em todos os aviões britânicos pela primeira vez. Nunca mais uma investigação sobre um acidente de avião em solo britânico seria forçada a se contentar com tão pouco.
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