segunda-feira, 20 de março de 2023

Aconteceu em 20 de março de 2009: Tail strike durante a decolagem do voo 407 da Emirates


Na noite de sexta-feira, 20 de março de 2009, 257 passageiros, 14 tripulantes de cabine e 4 tripulantes de voo embarcaram no Airbus A340-541, prefixo A6-ERG, da Emirates, para um voo regular de passageiros de Melbourne, na Austrália, para Dubai, nos Emirados Árabes Unidos. 

O voo, operando como voo EK407 da Emirates, estava programado para sair de Melbourne às 22h25, horário de verão do leste da Austrália, e tinha um tempo de voo planejado de 14 horas e 8 minutos. O  horário de verão do leste australiano é o horário coordenado universal (UTC) + 11 horas.

A longa duração do voo significou que uma tripulação adicional (capitão e primeiro oficial) teve de ser transportada para fornecer à tripulação de voo em operação pausas para descanso durante o voo. 

O Airbus A340-541, prefixo A6-ERG, da Emirates, envolvido no incidente
A preparação pré-partida incluiu o uso de uma bolsa de voo eletrônica - laptop EFB no cálculo dos parâmetros de desempenho para a decolagem da pista 16. O cálculo do EFB exigiu a entrada de uma série de dados: velocidade e direção do vento; temperatura externa do ar; configuração do altímetro; Tirar peso; configuração do flap; status do ar condicionado; seleção anti-gelo; condição da superfície da pista; e o centro de gravidade da aeronave. configuração do flap; status do ar condicionado; seleção anti-gelo; condição da superfície da pista; e o centro de gravidade da aeronave. configuração do flap; status do ar condicionado; seleção anti-gelo; condição da superfície da pista; e o centro de gravidade da aeronave.

O valor do peso base de decolagem (361,9 toneladas) foi retirado dos dados do sistema de gerenciamento e orientação de voo da aeronave - FMGS. Uma tonelada adicional foi adicionada a esse valor para permitir quaisquer pequenas alterações de última hora no peso, perfazendo um valor total de 362,9 toneladas. No entanto, ao introduzir esse peso à descolagem no EFB, o primeiro oficial introduziu inadvertidamente 262,9 toneladas em vez de 362,9 toneladas e não notou esse erro.


Com base no peso e outras informações de entrada, o EFB calculou os parâmetros de desempenho de decolagem (incluindo velocidades de referência e configurações de potência do motor) para entrada nos sistemas de voo da aeronave. O peso incorreto e os parâmetros de desempenho associados foram então transcritos no plano de voo mestre para referência posterior. Por volta dessa época, o capitão e o primeiro oficial discutiram um aspecto da partida padrão por instrumentos que parecia causar alguma confusão entre a tripulação de voo.

O EFB foi entregue ao capitão para verificar os números de desempenho antes de inseri-los nos sistemas da aeronave. Enquanto o capitão verificava os números inseridos no laptop, o primeiro oficial confirmava a autorização de decolagem com o controle de tráfego aéreo. Também ocorreram atividades que envolveram outras pessoas na cabine e na área da cozinha de proa.

As verificações do capitão deveriam incluir uma verificação verbal entre o capitão e o primeiro oficial para comparar o peso de decolagem no FMGS com o usado no cálculo de desempenho de decolagem. Essa verificação verbal não ocorreu neste caso.

O capitão inseriu os números de desempenho do EFB no FMGS e os comparou com o primeiro oficial contra os valores que foram previamente transcritos no plano de voo.

O capitão devolveu o EFB ao primeiro oficial, que o guardou antes que os dois concluíssem o procedimento de confirmação da planilha. Durante esse procedimento, o primeiro oficial leu corretamente o peso do FMGS como 361,9 toneladas, mas, ao ler o plano de voo, declarou 326,9 toneladas antes de imediatamente "corrigir" para 362,9 toneladas (o valor alterado que incluía uma franquia de 1 tonelada para alterações de última hora). 

Entre as outras verificações no procedimento de confirmação da planilha, o primeiro oficial leu a velocidade do ponto verde de 265 nós do FMGS. O capitão aceitou a velocidade e o procedimento foi concluído (a melhor velocidade de relação de sustentação/arrasto da aeronave na configuração limpa (flaps e trem de pouso retraídos). A velocidade é afetada apenas pelo peso da aeronave e altitude).

A tripulação de voo completou a preparação pré-partida e às 22h18min28s, a aeronave foi empurrada para trás do terminal 7 minutos antes do planejado e taxiada até a extremidade norte da pista 16 para decolagem. Às 22h30m46s, o ATC autorizou a aeronave a se alinhar e, em seguida, autorizou a decolagem na frente de uma aeronave que estava em aproximação final. As alavancas de empuxo foram colocadas na posição de decolagem e a aeronave acelerou ao longo da pista.


Às 22h31m53s, quando a aeronave havia atingido a velocidade de rotação calculada, o comandante gritou 'girar'. O primeiro oficial, que era o piloto voando, aplicou um comando de back-stick (nariz para cima) no sidestick, mas o nariz da aeronave não subiu como esperado.


O capitão novamente chamou 'girar' e o primeiro oficial aplicou um comando maior de back-stick. O nariz começou a subir, mas a aeronave não decolou da pista. 

O capitão selecionou o impulso de decolagem/arremesso (TO/GA) nas alavancas de empuxo. Os motores responderam imediatamente e a aeronave acelerou ao sair do final da pista, ao longo da parada e atravessando a pista gramada. 


A aeronave decolou 3 segundos após a seleção de TO/GA, mas, antes de ganhar altitude, atingiu uma luz estroboscópica de sequência de entrada da pista 34 e várias antenas, que desativou o sistema de pouso por instrumentos do aeroporto para a pista 16.

Pouco depois, a tripulação foi alertada de um ataque de cauda por uma mensagem automática na cabine e uma chamada de rádio do controle de tráfego aéreo (ATC). A tripulação decidiu retornar a Melbourne para avaliar os danos.

Após estabilizar a aeronave em uma subida normal, o comandante informou ao ATC a intenção de subir para 5.000 pés e a necessidade de jogar fora o combustível antes de retornar para o pouso. O ATC autorizou a tripulação a subir a 7.000 pés e o radar os vetorou sobre a água para facilitar o descarte de combustível.

Às 22h37, cerca de 5 minutos após a decolagem, a tripulação começou o planejamento para a aproximação e pouso. O primeiro oficial recuperou o EFB de sua estiva para realizar os cálculos de desempenho de pouso e determinar um peso de pouso adequado. O EFB ainda estava no módulo de desempenho de decolagem e a tripulação percebeu que o peso utilizado para os cálculos da decolagem era cerca de 100 toneladas abaixo do peso real de decolagem da aeronave.

Às 22h39, enquanto subia para 7.000 pés, o primeiro oficial auxiliar informou à tripulação de voo que a aeronave não estava pressurizando. O capitão pediu ao primeiro oficial auxiliar que localizasse os procedimentos para ação em caso de ataque de cauda na documentação operacional da aeronave. 

Depois de revisar a documentação, o primeiro oficial auxiliar informou ao capitão que ele não conseguia encontrar o procedimento para um ataque de cauda (O Manual de Operação da Tripulação de Voo do operador continha um procedimento no caso de um ataque de cauda. O procedimento especificava que, no caso de um aviso de ataque de cauda, ​​a tripulação de voo deveria limitar o voo a 10.000 pés para minimizar o estresse na fuselagem e retornar a um aeroporto para avaliação de danos o mais rápido possível).

Às 22h46, o capitão contatou o ATC e declarou PAN. Todos os quatro tripulantes então discutiram um peso de pouso apropriado e decidiram descartar combustível para um peso de pouso de 280 toneladas. Embora acima do peso máximo de pouso da aeronave, a tripulação escolheu 280 toneladas como precaução caso várias aproximações fossem necessárias. Para garantir que não houvesse mais erros de cálculo de desempenho, a tripulação fez três cálculos independentes do desempenho de pouso usando duas referências diferentes - o EFB e o manual de referência rápida (QRH).

Às 23h11, o ATC informou a tripulação sobre destroços e danos na superfície da pista encontrados durante uma inspeção da pista e área circundante. Mais tarde, o ATC atualizou a tripulação sobre os danos, informando-os de que os engenheiros de solo do operador haviam inspecionado alguns dos itens recuperados e que eles deveriam esperar 'danos significativos à cauda'.

Durante o voo, a tripulação no cockpit se comunicava com a tripulação de cabine principalmente por meio do sistema de intercomunicação, embora o comissário recebesse instruções detalhadas na cabine. A comunicação era predominantemente com o comissário; no entanto, o capitão também contatou o comissário de bordo sênior na parte traseira da cabine para perguntar sobre as observações da tripulação de cabine durante a decolagem.

O capitão deu aos passageiros duas instruções sobre o sistema de endereços dos passageiros. Os briefings incluíram informações básicas sobre a situação e conselhos sobre o descarte de combustível e retorno a Melbourne.

Após a conclusão do lançamento de combustível, a tripulação de voo se preparou para a abordagem e começou uma descida de 7.000 pés para 5.000 pés. 

Às 23h27, quando eles estavam passando por cerca de 6.500 pés e reduzindo a velocidade da aeronave, o capitão ouviu um som estrondoso incomum. O som foi inesperado e causou certa preocupação na tripulação. 

Momentos depois, o comissário sênior na porta traseira esquerda contatou a tripulação para avisar que ele podia ver e sentir o cheiro de fumaça na cabine traseira. O primeiro oficial entrou em contato com o ATC, informando-os sobre a fumaça na cabine e solicitou liberação para uma abordagem imediata. O ATC autorizou a tripulação de voo a descer a 3.000 pés e, posteriormente, a se aproximar da pista 34. O primeiro oficial informou ao comissário sobre a possibilidade de evacuação após o pouso.

Às 23h32, a tripulação mudou para a frequência de rádio da Melbourne Tower. A pedido da tripulação de voo, o controlador da Melbourne Tower organizou que os veículos de resgate e combate a incêndio (ARFF) estivessem na frequência da torre para permitir a comunicação direta com a tripulação de voo. Como havia vários veículos ARFF envolvidos, havia uma quantidade significativa de comunicação de rádio entre os veículos ATC e ARFF durante os últimos estágios da abordagem. O primeiro oficial relatou que a comunicação de rádio adicional resultou em alguma distração.

Às 23h36m29s, 1 hora e 4 minutos após a decolagem, a aeronave pousou na pista 34 e rolou até o final da pista, onde foi recebida pelos veículos de serviços da ARFF. Após a parada da aeronave na pista, o comandante fez um anúncio para que a tripulação de cabine se preparasse para uma possível evacuação.

Marcas de impacto no solo
A aeronave foi brevemente inspecionada pelo pessoal de serviços da ARFF em busca de sinais de fumaça e fogo. Nenhum ficou evidente e a tripulação de voo foi autorizada pelo ATC para taxiar a aeronave até o terminal. O capitão aconselhou a tripulação de cabine a voltar às operações normais e taxiou a aeronave de volta ao terminal onde os passageiros desembarcaram.

Não houve feridos para os passageiros ou tripulantes.

Danos à aeronave


A inspeção da aeronave revelou sérios danos à parte inferior da fuselagem traseira, onde os painéis da pele inferior foram abrasados ​​pelo contato com a superfície da pista. Em algumas áreas, a pele estava gasta em toda a sua espessura e a grama e o solo ficaram presos na estrutura da fuselagem. Um painel de serviço foi desalojado e encontrado além do final da pista 16, junto com várias peças de metal dos painéis de pele desgastados.


A fuselagem traseira do lado direito continha várias marcas de contato. Uma marca de contato, à frente da área desgastada e imediatamente abaixo da porta de carga traseira, era de cor laranja consistente com a tinta laranja na antena do monitor de campo próximo do localizador. 


Outra marca de contato estava localizada adjacente à abrasão da pele e consistia em várias marcas finas e divergentes correndo para trás e ligeiramente para cima. 


Numerosos quadros e longarinas da fuselagem na área traseira da fuselagem foram danificados pela abrasão e pelas forças de contato durante o golpe de cauda. As armações danificadas estavam deformadas e várias rachadas. 

Rachaduras na antepara
A antepara de pressão traseira composta havia rachado e o anel de suporte do diafragma da antepara estava deformado.


O pneu traseiro interno no trem de pouso principal esquerdo tinha uma marca de desgaste em sua parede lateral. A marca continha material transferido que era da mesma cor laranja do sistema de antena localizadora.

O gravador de dados de voo (FDR) foi desalojado de seu suporte de montagem imediatamente atrás da antepara de pressão traseira e foi encontrado deitado na parte inferior da fuselagem abaixo e um pouco atrás do suporte de montagem.


O FDR não estava danificado e continha dados registrados desde o início da rolagem de decolagem até o deslocamento às 22h32m05s.

Todos os quatro tripulantes relataram que sua percepção da aceleração de decolagem da aeronave era típica de um A340 pesado, particularmente um A340-313K pesado.


A tripulação de voo operacional relatou que não percebeu que havia um problema com a aceleração da aeronave até que quase alcançou o final da pista, e as luzes vermelhas do fim da pista tornaram-se mais proeminentes. 

Ambas as tripulações de voo relataram que, durante as operações de algumas pistas de outros aeroportos, era comum ver as luzes vermelhas do fim da pista quando a aeronave decolou.

Marcas típicas de contato com pista, área de escape e gramado
A investigação identificou dois eventos de ocorrência que contribuíram para o desenvolvimento do acidente. Esses eventos incluíram a rotação excessiva, levando a um ataque de cauda, ​​e uma longa rolagem de decolagem, levando a uma ultrapassagem da pista. 

Resumo


A investigação do acidente foi realizada pelo Australian Transport Safety Bureau (ATSB). O ponto central da investigação foi como o primeiro oficial passou a usar o peso errado da aeronave, por que esse erro não foi detectado antes da decolagem e por que a tripulação de vôo não percebeu que a aceleração era muito mais lenta do que o esperado até quase esgotar totalmente o 3- pista de km (2 mi).

Danos à estrutura de luzes estroboscópica
Estudos mostraram que a tripulação pode ter dificuldade em reconhecer que dados incorretos foram inseridos no equipamento aviônico, resultando em desempenho ruim de decolagem. 

O ATSB emitiu uma recomendação de segurança para a Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos e um aviso de segurança para a International Air Transport Association e a Flight Safety Foundation. 

Arranjos de antenas do localizador
Além disso, a Airbus investigou o desenvolvimento de software para ajudar os pilotos a reconhecer um desempenho incomum ou ruim na decolagem.

Em outubro de 2011, o ATSB divulgou os resultados de sua investigação sobre o incidente. Eles descobriram que o erro humano era a causa e recomendaram o desenvolvimento de recursos tecnológicos que alertassem os pilotos sobre a entrada incorreta de dados ou velocidade de decolagem insuficiente.

Antenas do localizador danificadas
Em resposta ao incidente, a Emirates revisou seus procedimentos de pré-vôo, exigindo a duplicação de laptops usados ​​no planejamento de pré-vôo para garantir a entrada dupla de dados. 

Eles também estão desenvolvendo um sistema aviônico para monitoramento e alerta da aceleração de decolagem. A Airbus atualizou seu software para detectar dados errados.

Em outubro de 2011, eles anunciaram planos para incluir um programa de software para calcular o comprimento necessário da pista. Além disso, a Airbus está desenvolvendo um sistema de monitoramento para calcular as taxas de aceleração exigidas e aplicar um "teste de razoabilidade" à entrada de dados e alertar o piloto sobre possíveis erros. O sistema pode potencialmente ser certificado até 2015.


A sucata do Airbus A340-541, A6-ERG, da Emirates, fotografado em 08 de agosto de 2014, no Aeroporto Internacional de Ras Al Khaimaho, nos Emirados Árabes Unidos
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreoscom Australian Transport Safety Bureau, The Aviation Herald, Living Safely with Human Error, ASN, Wikipedia e Aviões & Músicas

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