O voo 1363 era um voo regular com a transportadora regional Air Ontario de Thunder Bay, Ontario para Winnipeg, Manitoba, com escala na remota cidade de Dryden. O voo foi operado pelo Fokker F28 'Fellowship' 1000, prefixo C-FONF, um jato holandês de curto alcance com dois motores traseiros e capacidade para 65 passageiros.
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| O Fokker F28 envolvido no acidente |
A Air Ontario tinha acabado de adquirir dois F28s em 1987 e a tripulação que faria o voo 1363 não tinha muita experiência com o tipo. Embora os dois pilotos tivessem muita experiência e estivessem familiarizados com o voo em partes remotas do Canadá, o capitão George Morwood voou no Fokker F28 apenas por dois meses, e o primeiro oficial Keith Mills voou no F28 por apenas um mês.
A Air Ontario era a chamada “companhia aérea alimentadora” da Air Canada, que detinha 75% do capital da empresa. No entanto, uma grande parte da equipe da Air Ontario era remanescente de uma fusão recente com a operadora Austin Airways, que conduzia voos ao redor da Baía de Hudson para aeroportos com serviços limitados ou nenhum serviço usando aeronaves muito pequenas.
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| O anúncio mostra o tipo de avião que a Air Ontario costumava operar |
O caos interno se instalou na companhia aérea, à medida que desentendimentos entre os pilotos de linha e os pilotos de arbustos irrompiam em greves e impasse de gestão. Foi nesse ambiente que a Air Ontario adquiriu as duas aeronaves Fokker F28 Fellowship, os primeiros jatos a voar pela companhia aérea.
A Air Ontario provou ser incapaz de reter pessoal experiente que pudesse ajudar a transportadora a se ajustar às operações de jato e, em vez disso, contratou pilotos com praticamente nenhuma experiência em jato. Alguns dos novos contratados nunca tiveram tempo de simulador, e os pilotos de checagem que os treinavam geralmente tinham apenas um pouco mais de experiência do que seus alunos.
Em março de 1988, a companhia aérea ainda não tinha manuais de operação e listas de equipamentos mínimos para os F28s, deixando os pilotos no escuro sobre os limites de desempenho da aeronave, quais tipos de problemas deveriam impedir a decolagem e quais regulamentações se aplicavam ao modelo.
Além disso, alguns pilotos que receberam treinamento F28 com outras companhias aéreas seguiram os procedimentos dessas companhias, embora às vezes eles entrassem em conflito entre si.
A Air Canada exerceu uma abordagem direta para sua participação majoritária e não havia nenhum sinal de que alguém na companhia aérea canadense soubesse das enormes deficiências operacionais da Air Ontario.
Foi nesse ambiente que o Capitão Morwood e o Primeiro Oficial Mills se prepararam para o voo de Thunder Bay para Winnipeg via Dryden no dia 10 de março de 1989. O tempo na região estava ruim naquele dia, com grandes áreas de neve e temperaturas entre 0 e - 1˚C.
Enquanto estava no solo em Thunder Bay, o capitão Morwood foi informado por um despachante da Air Ontario que a Air Canada havia cancelado um voo, e que 10 passageiros daquele voo seriam colocados em seu avião. Isso somava 55 passageiros e quatro tripulantes já programados para embarcar, o que significa que o avião estaria com sua capacidade máxima.
Os cálculos de Morwood mostraram que, com esses passageiros extras e suas malas, o avião ultrapassaria seu peso máximo de decolagem. Ele queria remover alguns dos passageiros, mas foi instruído a descarregar o combustível.
O voo 1363 finalmente partiu de Thunder Bay às 11h55, uma hora de atraso, após adicionar os novos passageiros e descarregar 1.280 kg (2.822 lb) de combustível. Para complicar ainda mais a situação, a Unidade de Força Auxiliar (APU) do avião não estava funcionando. Este gerador elétrico é usado para alimentar a aeronave quando os motores são desligados e para dar partida nos motores antes de taxiar.
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| Foto genérica de uma unidade de alimentação auxiliar, não em um F28 |
O pequeno aeroporto de Dryden carecia de equipamentos adequados para ligar os motores, por isso, se os motores fossem desligados durante a parada, seria impossível reiniciá-los e o avião ficaria preso ali indefinidamente, causando o cancelamento do voo. Isso significava que os pilotos teriam que fazer um “reabastecimento a quente” com um motor funcionando, prática sabidamente perigosa.
Na verdade, a lista de equipamentos mínimos indicava que o APU deveria estar funcional para decolar, mas nem os pilotos nem o despachante tinham acesso à lista de equipamentos mínimos para o F28 e não sabiam disso.
Após pousar em Dryden 45 minutos depois, o capitão Morwood reabasteceu o avião e foi observado tendo uma conversa furiosa com os gerentes da Air Ontario sobre a situação.
Cada vez mais constrangido com os atrasos crescentes e observando que o tempo estava piorando para o mínimo, o capitão Morwood pediu desculpas a seus passageiros e se preparou para deixar Dryden.
Os pilotos optaram por não descongelar o avião, embora a neve estivesse caindo ativamente. Isso porque era proibido descongelar o avião com o motor ligado, o que poderia fazer com que vapores anticongelantes entrassem na cabine. E se eles desligassem os motores, eles não seriam capazes de ligá-los novamente, então o voo teria que ser cancelado e os passageiros reservados.
Além disso, durante sua experiência de voo em terrenos acidentados, o gelo nunca foi um grande problema. Mas uma Fokker F28 Fellowship não é um avião selvagem. Se os pilotos estivessem familiarizados com o manual de operações, eles saberiam que era proibido decolar com qualquer gelo nas asas, porque o F28 tinha margens aerodinâmicas muito menores do que a maioria dos outros aviões. Mesmo um milímetro de gelo nas asas pode interromper o fluxo de ar e causar uma redução de 50% na sustentação.
Antes que o voo 1363 pudesse decolar para a próxima etapa para Winnipeg com 69 pessoas a bordo, ele foi retido novamente porque um pequeno avião solicitou um pouso urgente em Dryden devido às condições climáticas adversas. O capitão Morwood foi ao AP para explicar o atraso e disse: "Bem, pessoal, simplesmente não é o nosso dia!" Quando o pequeno avião pousou, a neve estava caindo pesadamente.
Quando o voo 1363 começou sua corrida de decolagem, os passageiros e membros da tripulação fora de serviço que viajavam na cabine observaram gelo áspero e cristalino nas asas, facilmente suficiente para causar uma perda de sustentação. Na cabine, Morwood e Mills rapidamente olharam para as asas e não viram nada. Infelizmente, eles não haviam aprendido que a visão da cabine do piloto não era boa o suficiente para detectar gelo nas asas com segurança.
Conforme o voo 1363 acelerou pela pista, parecia lento e demorou mais do que o normal para decolar. E mesmo depois de girar, as rodas principais permaneceram no solo por algum tempo, até que os pilotos adicionaram mais potência e recuaram ainda mais.
Assim que o avião decolou, ficou claro que não ficaria lá por muito tempo. Ele começou a rolar de um lado para o outro, suas asas quase raspando no chão, e ultrapassou o final da pista a uma altitude de apenas 15 pés.
No final da pista havia um vale e o avião imediatamente começou a descer nele, atingindo o topo das árvores com o trem de pouso e as pontas das asas. Os comissários de bordo gritaram para que os passageiros assumissem a posição de suporte. Apenas algumas centenas de metros além do final da pista, o F28 mergulhou de cabeça em outro bosque de árvores, arrancando a asa esquerda.
O impacto matou instantaneamente muitas pessoas na parte dianteira esquerda do avião, incluindo os dois pilotos, mas a maioria sobreviveu e enfrentou uma corrida desesperada para escapar.
Muitos ficaram gravemente feridos depois que os assentos foram arrancados de suas fixações e empilhados uns contra os outros. As saídas do lado esquerdo foram bloqueadas pelo fogo, de modo que a maioria das pessoas escapou pelas fendas do lado direito da fuselagem.
Depois de sair em segurança com sua família, um homem voltou ao avião e tirou mais doze pessoas dos destroços em chamas. Outros passageiros trabalharam para libertar os presos, enquanto a fumaça e o calor ficavam cada vez mais intensos. Mas assim que todos saíram do avião, alguns deles sofrendo graves queimaduras no processo, eles enfrentaram a hipotermia enquanto esperavam por resgate na floresta gelada.
Quando as equipes de resgate terminaram de vasculhar o local do acidente, ficou claro que 22 pessoas morreram, enquanto 47 sobreviveram. Destes, mais dois morreram no hospital, elevando o número final de mortos para 24. Acima: visão geral do acidente de Matthew Tesch em "Air Disaster: Volume 3" de Macarthur Job.
A comissão de inquérito sobre o acidente, liderada pelo Honorável Virgil Moshansky, encontrou uma grande variedade de fatores que levaram à decisão de não descongelar o avião antes da decolagem.
Primeiro, havia o fato de que o avião não podia descongelar com os motores funcionando. A culpa foi da companhia aérea, que nunca deveria ter despachado o avião com um APU inoperante, mas não tinha a lista de equipamentos mínimos que lhes teria dito isso.
Em segundo lugar, os dois pilotos estavam sob pressão para sair. Morwood era conhecido por sua atenção ao conforto dos passageiros e estava frustrado com o atraso do voo. Ele e Mills também tinham planos para o dia seguinte; cancelar o voo certamente os afundaria.
E terceiro, estava claro que nenhum dos pilotos entendeu o perigo que o gelo representava para o F28. Se eles soubessem que o gelo poderia tão facilmente causar um acidente, eles podem ter optado por cancelar o voo. Isso representou um grande descuido regulatório: como foi possível que dois pilotos que aparentemente sabiam tão pouco sobre as capacidades de suas aeronaves em condições de gelo acabassem voando em um inverno rigoroso do Canadá?
E, de fato, como foi possível que a empresa pudesse ficar tanto tempo sem uma lista de equipamentos mínimos e permitir que um avião voasse com um APU inoperante, uma avaria que deveria tê-lo aterrado?
Além disso, havia vários comissários de bordo, pilotos viajando como passageiros e até passageiros regulares que viram o gelo nas asas, mas não contaram ao capitão Morwood e ao primeiro oficial Mills. A maioria acreditava que o avião descongelaria e só percebeu que isso aconteceria pouco antes da decolagem.
Além disso, os comissários de bordo sabiam que a Air Ontario geralmente considerava suas sugestões sem sentido. E os pilotos fora de serviço consideraram falta de educação apontar questões de segurança para outros pilotos, que se supõe que saibam o que estão fazendo.
Era evidente que uma cultura corporativa de companhias aéreas que não valorizava a opinião de ninguém além dos pilotos que voavam teve um papel importante no acidente.
O relatório final da comissão concluiu que todas essas pequenas deficiências resultaram do completo fracasso da Air Ontario em cumprir os regulamentos organizacionais, falta de treinamento em gerenciamento de recursos da tripulação e cultura corporativa deficiente.
Esses fatores não foram identificados porque a Transport Canada carecia de pessoal devidamente treinado para cumprir seu mandato de supervisão e, de fato, a agência havia sido alertada sobre isso várias vezes nos anos que antecederam o acidente.
No final, a comissão emitiu uma série de recomendações abrangentes, incluindo uma revisão do treinamento em torno dos perigos de contaminação das asas, e pediu um aumento na equipe do Transport Canada e nas capacidades de supervisão.
Mais de 100 outras recomendações foram feitas para abordar as muitas práticas inseguras e deficiências regulatórias descobertas durante a investigação, nem todos contribuíram diretamente para o acidente.
Uma dessas recomendações era que o chamado fluido de degelo “Tipo 1” fosse eliminado gradualmente. O fluido descongelante Tipo 1 é líquido e é aplicado quente nas asas, removendo o gelo imediatamente, mas perdendo seu efeito depois de apenas seis minutos. A comissão preferiu o uso do fluido descongelante Tipo 2, um gel que é aplicado a frio, removendo o gelo e evitando a formação de novo gelo por até 45 minutos. Essa recomendação específica logo seria o foco de muito interesse.
As lições dessa falha é de longo alcance. Elas não apenas ajudaram a revolucionar o tratamento da indústria para a contaminação de asas, mas também serviram como um lembrete severo da importância da comunicação. Se a comunicação entre a comissão de inquérito no Canadá e as FAA nos Estados Unidos tivesse sido mais padronizada, o relatório Moshansky não teria escapado pelas rachaduras e 27 pessoas poderiam não ter morrido num outro acidente similar, o do voo 405 da USAir, ocorrido em 22 de março de 1992.
Hoje, é altamente improvável que a FAA nunca mais esqueceria um relatório sobre um grande acidente - graças em parte ao mundo muito mais interconectado em que vivemos agora. E, finalmente, esse par de acidentes ressalta o princípio fundamental por trás do motivo pelo qual investigamos acidentes com aeronaves: essa mudança deve vir de cada acidente, para que não corramos o risco de deixar que aconteça novamente.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASB e baaa-acro.com - Imagens: CBC, Airlines Past & Present, Google, Reuters, Mayday, AeroSavvy, Macarthur Job e Matthew Tesch (Art from Air Disasters Volume 3), Vox, The New York Times, Wikipedia, The Boston Globe, Aviation Pros e Derek Kennedy
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