Em 23 de julho de 2014, um voo regional que se aproximava de uma ilha na costa de Taiwan colidiu repentinamente com uma vila próxima ao aeroporto, demolindo nove casas e matando 48 dos 58 passageiros e tripulantes. A princípio, muitos especularam que o primeiro grande acidente em Taiwan em 12 anos poderia ter algo a ver com as faixas externas de um tufão que se alastrava pelo aeroporto no momento do acidente.
Mas os investigadores descobririam que o mau tempo era apenas uma pequena parte de uma história envolvendo um capitão cansado, a falta de respeito pelos procedimentos padrão e a comunicação deficiente na cabine — um conjunto de fatores que levaram a inúmeros acidentes nas décadas anteriores.
O fato de uma tripulação ter cometido esses erros em 2014 levantou suspeitas sobre a transportadora em rápida expansão, a TransAsia Airways. Buscando entender o contexto em que o acidente ocorreu, o Conselho de Segurança da Aviação de Taiwan investigou mais a fundo, revelando como a companhia aérea deixou a segurança de lado em busca de crescimento e como a Autoridade de Aviação Civil não percebeu os terríveis sinais de alerta. Mas em meio à controvérsia sobre quem era o culpado, a TransAsia Airways continuou a todo vapor — até que outro acidente e outras 43 mortes finalmente forçaram as autoridades a confrontar o problema.
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| Um anúncio da TransAsia Airways |
A cinquenta quilômetros da costa oeste de Taiwan, encontram-se as Ilhas Penghu, um arquipélago irregular composto por 90 pequenas ilhotas que, juntas, abrigam cerca de 100.000 pessoas. Historicamente conhecidas tanto pela pesca quanto pelo tráfico de drogas, as ilhas são cada vez mais populares entre os turistas, que, como muitos moradores locais, costumam voar em voos curtos através do estreito a partir de cidades no oeste de Taiwan. Em 2014, a opção mais barata e conveniente para viajantes às Ilhas Penghu era a TransAsia Airways, uma companhia aérea regional de rápido crescimento especializada em voos domésticos dentro de Taiwan.
Fundada em 1951 como Foshing Airways, a TransAsia foi a primeira companhia aérea privada de Taiwan, mas de 1958 a 1988 tornou-se exclusivamente uma agência de viagens e não operou nenhuma aeronave. Após retornar ao mercado aéreo, agora renomeada como TransAsia Airways, formou uma frota doméstica central composta por vários turboélices regionais ATR-72, da qual saltou rapidamente para serviços de jatos internacionais, adquirindo um grande número de aeronaves Airbus de fuselagem larga e estreita. O crescimento da companhia aérea acelerou ainda mais no início da década de 2010, tornando-se uma empresa de capital aberto em 2011, lançando uma subsidiária e expandindo rapidamente sua frota. Mas, como um Ícaro corporativo, a TransAsia acabaria voando muito perto do sol em sua busca incansável por sucesso financeiro.
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| B-22810, a aeronave envolvida no acidente (Mark Hsiung) |
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O dia 23 de julho de 2014 foi um dia normal de trabalho para o capitão da TransAsia, Lee Yi-liang, de 60 anos, e seu primeiro oficial novato, Chiang Kuan-hsing, de 39 anos. Lee, que pilotava o ATR-72 desde 1992 e tinha 19.000 horas de voo, e Chiang, um recém-contratado que começou a voar em 2011, estavam viajando juntos por Taiwan há vários dias. Ontem, eles completaram nada menos que sete voos e hoje estavam programados para mais seis. Ao anoitecer, eles já haviam voado de Kaohsiung para Magong, a principal cidade das Ilhas Penghu, e depois de volta para Kaohsiung. Como um serviço de transporte, os pilotos e seu avião agora se preparavam para retornar a Magong pela segunda vez naquele dia e pela décima vez naquela semana.
Com 54 passageiros e quatro tripulantes a bordo, o voo 222 da TransAsia Airways partiu de Kaohsiung às 17h45, horário local, para o que deveria ter sido um voo breve de 45 minutos até Magong. Mas os pilotos já sabiam que poderiam esperar atrasos: mais cedo naquele dia, o tufão Matmo havia passado raspando as Ilhas Penghu enquanto seguia para o norte, subindo o Estreito de Taiwan, e as faixas externas de tempestade do ciclone ainda se moviam pelo arquipélago, uma após a outra.
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| A rota do voo 222 da TransAsia Airways dentro de Taiwan (Google + trabalho próprio) |
Desde o início, o Capitão Lee pareceu indisposto. O gravador de voz da cabine o capturou alternadamente bocejando e tossindo por minutos a fio, e às 18h10 ele disse: "Aaah, estou tão cansado", sem provocar nenhum comentário específico do Primeiro Oficial Chiang.
Naquela época, o clima não era adequado para pouso no Aeroporto de Magong. A opção de pouso padrão era a pista 02, que estava equipada com um sistema de pouso por instrumentos para auxiliar as tripulações em condições de baixa visibilidade; mas esta noite não pôde ser usada porque estava sujeita a um forte vento de cauda.
Ao mesmo tempo, a pista oposta 20, que tinha um vento de proa favorável, não tinha um sistema de pouso por instrumentos e, como tal, não poderia ser usada se a visibilidade estivesse abaixo de 1.600 metros. Quando o voo 222 chegou à região, a visibilidade era de apenas 800 metros, bem abaixo do mínimo, impedindo o pouso também nesta pista. Portanto, o voo 222 foi colocado em um padrão de espera ao norte do aeroporto, juntamente com outras três aeronaves, a fim de aguardar a melhora das condições.
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| Um mapa anotado da rota do voo 222. A pista 02 aponta para o norte; a pista 20 aponta para o sul (ASC) |
Às 18h29, após 18 minutos de espera, os pilotos ouviram em um boletim meteorológico de rotina que o vento de cauda na pista 02 havia diminuído para apenas 5 nós, bem dentro dos limites. Aproveitando a oportunidade para pousar, solicitaram permissão ao controle de tráfego aéreo para ingressar no padrão de aproximação da pista 02, assim como um voo da Uni Air à sua frente.
Mas no Aeroporto de Magong, administrado conjuntamente pela autoridade aeroportuária civil e pelas Forças Armadas de Taiwan, o controlador teve que se coordenar com seu homólogo da Força Aérea antes de poder mudar a pista em uso, que até então era a pista 20. Isso prometia levar algum tempo, e assim o voo 222 continuou circulando no porão, aguardando permissão para pousar.
Em vez disso, às 18h42, um relatório meteorológico revelou que a visibilidade no aeroporto havia aumentado para 1.600 metros, o mínimo necessário para o pouso na pista 20. Os pilotos aproveitaram esse relatório como uma oportunidade para pousar sem demora e solicitaram permissão para retornar ao plano original de ir direto para o sul e pousar na pista 20. Funcionou: o controlador imediatamente os liberou para uma altitude mais baixa e os vetorou em direção ao padrão de aproximação, e às 18h55 eles foram liberados para iniciar a aproximação.
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| Um mapa das condições climáticas na área no momento do acidente (ASC) |
O voo 222 estava realizando o que é conhecido como aproximação VOR. Esta é uma aproximação não precisa, o que significa que o equipamento terrestre não guia a tripulação tanto no plano vertical quanto no plano lateral. Em uma aproximação VOR, a tripulação rastreia uma radial específica de um radiofarol VOR localizado no aeroporto, permitindo que se alinhem com a pista com bastante precisão, mas sem qualquer orientação de altitude. Em vez disso, os pilotos calculam e selecionam uma razão e um ângulo de descida que os levarão ao alcance da pista na altitude adequada.
Nessa aproximação específica, eles não tinham permissão para descer abaixo da altitude mínima de descida (MDA) de 100 metros, a menos que pudessem ver a pista. Ao atingir essa altitude, eles eram obrigados a nivelar, mas podiam continuar a voar nivelado até atingir o ponto designado de aproximação perdida, localizado a dois quilômetros da cabeceira da pista, momento em que eram obrigados a abandonar a aproximação se a pista ainda não estivesse visível.
Tendo voado para Magong dezenas de vezes, os pilotos já estavam bastante familiarizados com a aproximação VOR para a pista 20 e sabiam a maioria dos números de cor. O Capitão Lee, aparentemente confiante em sua compreensão do procedimento, nunca solicitou o briefing obrigatório de aproximação, nem a tripulação realizou a lista de verificação de descida/aproximação, durante a qual verificavam o curso, a velocidade e outras configurações. Em vez disso, o Capitão Lee simplesmente ordenou ao Primeiro Oficial Chiang que selecionasse uma altitude-alvo de 400 pés no painel de controle do piloto automático.
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| Agravamento das condições meteorológicas no aeroporto entre 18h30 e 19h02 (ASC) |
Por volta das 19h01, enquanto o voo 222 descia para a aproximação final, a próxima tempestade atingiu repentinamente o Aeroporto de Magong. Os pilotos do voo da Uni Air, que acabava de pousar e taxiava para o estacionamento, foram atingidos por uma chuva torrencial que parecia ter surgido do nada. A chuva era tão forte que eles optaram por não desembarcar os passageiros até que a tempestade passasse.
Na torre de controle, as leituras automáticas de alcance de visibilidade sobre a pista caíram de 1.600 metros para menos de 800, muito abaixo do mínimo para pouso na pista 20. O controlador, no entanto, desconfiava do sistema de medição automático porque às vezes ele diferia significativamente das medições feitas por observadores meteorológicos humanos.
Conforme a tempestade se movia sobre o aeroporto, uma nova transmissão foi feita pelo escritório meteorológico do Aeroporto de Magong indicando que a visibilidade observada ainda era de 1.600 metros. O controlador de plantão ligou para seu supervisor para perguntar qual leitura ele deveria usar, e o supervisor lhe disse para confiar no observador meteorológico humano em vez do sensor automatizado. E assim o sistema continuou a exibir o alcance de visibilidade da pista — 650 metros, depois 550, depois 450 — mas o controlador nunca informou a tripulação do voo 222 da TransAsia Airways.
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| Mapa da parte final do voo com anotações (ASC) |
Descendo 500 pés, o voo 222 entrou na tempestade, e o gravador de voz da cabine captou o som da chuva forte batendo no para-brisa.
“QUINHENTOS”, anunciou uma voz automatizada.
"Hum, trezentos", disse o Capitão Lee, instruindo o Primeiro Oficial Chiang a selecionar uma nova altitude-alvo de 300 pés. Chiang imediatamente estendeu a mão e digitou o novo valor.
Por mais alguns segundos, o avião continuou descendo. Ainda não havia sinal da pista. O Capitão Lee bocejou alto.
O avião atingiu a altitude média de 100 metros. Ainda nada. Com um suspiro cansado, o Capitão Lee disse: "Duzentos".
Seria uma grave violação dos procedimentos padrão descer abaixo da MDA sem a pista à vista, mas ninguém se opôs. O primeiro oficial Chiang, obedientemente, entrou 60 metros no piloto automático.
Segundos depois, quando o avião passou por 219 pés, o Capitão Lee desligou o piloto automático e anunciou: "Ok, mantenha duzentos". Ele recuou para nivelar, e o avião saiu da descida pouco abaixo de 200 pés.
Depois de nove segundos, Lee perguntou: “Você viu a pista?”
"Pista?"
"Hum", disse Lee, olhando para a chuva torrencial. A visibilidade estava terrivelmente ruim. "Uau", murmurou ele, soltando uma risadinha nervosa.
Depois de olhar pela janela por algum tempo, Chiang anunciou: “Não”.
"Não?"
"Não, senhor", repetiu Chiang. A pista não podia ser vista através da tempestade. Nesse ponto, o avião alcançou e ultrapassou o ponto de aproximação perdida, onde deveriam contornar se não tivessem avistado a pista. Mas continuaram.
Os pilotos passaram treze segundos olhando para a escuridão, tentando avistar a pista, mas durante esses treze segundos o avião começou a se desviar do curso. Comandos sutis na coluna de controle do capitão empurraram o nariz para baixo e direcionaram o avião para a esquerda, fazendo-o descer lentamente em direção ao solo, à esquerda da trajetória de aproximação. Nenhum dos pilotos percebeu, mas estavam a apenas alguns segundos do impacto.
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| Animação CGI do acidente de Mayday, temporada 18, episódio 2, “Blown Away” |
Quando ficou claro que eles não conseguiriam ver a pista, o Capitão Lee disse: "Ok, ok, ok", aparentemente se preparando para abandonar a aproximação.
Menos de um segundo depois, o primeiro oficial Chiang deve ter visto que eles estavam perigosamente baixos, ou talvez ele tenha avistado objetos surgindo à frente deles, porque de repente ele gritou: "Dê a volta!"
"Dê a volta!", exclamou Lee quase no mesmo instante. Mas já era tarde demais. Quando Lee estendeu a mão para as alavancas de aceleração, o avião começou a bater em árvores, galhos e troncos, rasgando as asas e a fuselagem.
Chiang acionou seu microfone e conseguiu dizer para a torre: "Dê a volta, dê a volta!"
"Entendido", disse o controlador. Ele começou a perguntar para onde o voo 222 planejava subir, mas nunca obteve resposta.
Gravemente danificado pela colisão com a árvore, o ATR-72 emergiu da floresta, abriu caminho por um campo e colidiu frontalmente com os limites da vila de Xixi, uma comunidade localizada a cerca de 850 metros a nordeste da cabeceira da pista. A asa direita atingiu um prédio de dois andares e o avião girou quase 180 graus, partindo-se em dois ao atingir o topo de várias casas. Em meio a uma onda de alvenaria e combustível em chamas, os destroços destroçados rolaram até parar em um beco, com seus assentos quebrados e janelas estilhaçadas abertas sob a chuva.
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| Bombeiros respondem ao acidente na vila de Xixi (AP) |
Surpreendentemente, alguns dos que estavam a bordo conseguiram sobreviver ao violento impacto. Vários foram arremessados para fora do avião enquanto ele ainda estava em movimento, recuperando os sentidos deitados no chão próximo; outros acordaram dentro dos destroços retorcidos da fuselagem em chamas e conseguiram rastejar para um lugar seguro. Enquanto os moradores da vila corriam para ajudar, os sobreviventes se reuniram em uma casa próxima para aguardar os serviços de emergência. Uma passageira ligou imediatamente para o pai para informar que havia sobrevivido — ironicamente, ele seria um dos primeiros a saber do acidente.
As equipes de emergência chegaram logo em seguida e levaram os sobreviventes ao hospital, onde todos se recuperaram completamente, apesar dos ferimentos graves. Cinco pessoas na vila também ficaram feridas, mas ninguém morreu no solo, um resultado que só poderia ser considerado milagroso, visto que nada menos que nove prédios foram destruídos quando o ATR-72 atingiu a cidade. Infelizmente, os que estavam a bordo do avião não tiveram a mesma sorte: ao todo, 48 pessoas morreram, incluindo todos os tripulantes.
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| Um diagrama abrangente de como o acidente ocorreu (ASC) |
A queda do voo 222 da TransAsia Airways foi o primeiro grande acidente aéreo em Taiwan desde 2002 e a primeira perda de um voo de passageiros na história da companhia aérea. Em declarações à imprensa, o presidente da TransAsia pediu desculpas em lágrimas às famílias das vítimas, enquanto as autoridades prometeram uma investigação imparcial.
A responsabilidade pela investigação caberia ao Conselho de Segurança da Aviação de Taiwan (ASC), que enviou investigadores a Penghu no dia seguinte. Enquanto isso, as caixas-pretas foram levadas para Taipei, onde os investigadores puderam ouvir as conversas dos pilotos antes e durante o voo malfadado. O que encontraram foi a história de um acidente que já havia acontecido muitas vezes antes.
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| A cabine parou de cabeça para baixo em um beco (AFP) |
A causa básica do acidente foi a decisão do capitão de descer abaixo da altitude mínima de descida sem conseguir ver a pista, uma decisão que levou à maior parte dos acidentes de voo controlado em terreno ao longo da história. Voando muito perto do solo, o Capitão Lee não se deixou com uma margem de erro grande o suficiente e, portanto, quando se distraiu e deixou o avião derivar para baixo por meros 13 segundos, o desastre tornou-se inevitável. A falta de controle adequado sobre a trajetória de voo nos últimos momentos do voo foi desleixada, mas só resultou em um acidente porque o avião estava muito baixo para começar.
É por isso que a MDA fica bem acima do terreno — para garantir uma margem de segurança suficiente, mesmo que a tripulação cometa outros erros. Ao violá-la, o Capitão Lee se colocou em uma posição em que precisava voar perfeitamente para evitar um acidente, mas não o fez.
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| Especialistas examinam a asa e o motor carbonizados do avião (Reuters) |
Além disso, o Primeiro Oficial Chiang não contestou a decisão do Capitão Lee, embora ela violasse uma das regras de segurança mais fundamentais da aviação. Em vez disso, quando Lee lhe pediu para inserir uma altitude de 200 pés no piloto automático, ele obedeceu sem questionar. Os investigadores notaram que provavelmente existia um gradiente acentuado de autoridade entre o capitão de 60 anos, que tinha 22.000 horas de voo, e o muito mais jovem Primeiro Oficial, que tinha apenas cerca de 2.000.
No entanto, o problema de primeiros oficiais submissos que não questionavam os capitães seniores deveria ter sido resolvido há muito tempo com a introdução do treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação, que ensinava os primeiros oficiais a expressar suas preocupações e treinava os capitães a aceitar suas contribuições. O fato de um problema tão básico ter surgido em mais um acidente, em 2014, levantou questões sobre a qualidade do treinamento na companhia aérea. Não estávamos na década de 1970 — a indústria já conhecia as soluções para esses problemas.
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| Máquinas pesadas ajudam a remover os destroços das ruas estreitas (CNN) |
As caixas-pretas revelaram ainda que a tripulação havia sido desleixada durante todo o voo, não apenas nos momentos finais. Os pilotos pularam listas de verificação, perderam chamadas importantes e não realizaram um briefing de aproximação, entre cerca de duas dúzias de erros finalmente percebidos pelos investigadores. O grande número de erros de procedimento levantou outro sinal de alerta. Como exatamente os pilotos da TransAsia pilotavam seus aviões, dia após dia?
Quando o ASC enviou investigadores a bordo de vários voos de rotina da TransAsia, eles ficaram surpresos ao constatar o desrespeito generalizado aos procedimentos padrão. Os pilotos eram rápidos e frouxos com suas listas de verificação, executando algumas de memória e pulando outras completamente. As chamadas obrigatórias de altitude, modo de piloto automático e muitos outros parâmetros eram rotineiramente ignoradas. Vários pilotos voaram muito baixo na aproximação ou desceram muito rápido sem obter qualquer comentário do piloto de monitoramento. Não demorou muito para concluir que algo estava seriamente errado.
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| Este par de assentos de passageiros apareceu no telhado de uma casa (Ashley Pon) |
Uma cultura de desrespeito aos procedimentos padrão só pode surgir em um contexto de desleixo em nível institucional. Quando figuras de autoridade dentro da companhia aérea não conseguem dar o exemplo de comportamento ideal, os desvios se normalizam, levando à degradação da adesão aos procedimentos sem que os pilotos necessariamente tenham consciência disso. Evidências dessa normalização de alto nível de desvio puderam ser vistas claramente quando os investigadores monitoraram as recorrentes sessões de treinamento em simulador da TransAsia. As sessões eram perigosamente apressadas; os instrutores tinham apenas duas horas para cobrir 19 assuntos técnicos e cinco manobras importantes.
E, à medida que se apressavam em cada cenário, os estagiários cometiam muitos erros — mas os instrutores também. Os investigadores observaram instrutores executarem incorretamente cenários incomuns de recuperação de atitude e evacuação em solo, e o ASC contabilizou outros 21 erros de procedimento cometidos por estagiários que não foram corrigidos por seus instrutores, variando da ausência de pequenas chamadas à perda de altitude durante uma arremetida, um evento grave que, na maioria das companhias aéreas, desencadearia uma investigação interna se ocorresse durante um voo real.
E, no fim das contas, as notas atribuídas aos pilotos pareciam completamente arbitrárias: por exemplo, de dois pilotos que foram observados com notas muito altas durante a aproximação final, um foi reprovado no teste, enquanto o outro passou, apesar de ter pousado muito longe da pista, outro evento que normalmente levaria a uma investigação interna. O fato de os instrutores permitirem que tais erros ocorressem sem qualquer comentário sugeria uma cultura de trabalho altamente informal que não levava os procedimentos padrão a sério.
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| Grande parte da fuselagem estava amassada em um formato de pretzel alucinante (Ashley Pon) |
Enquanto isso, os investigadores começaram a explorar os prováveis estados mentais dos pilotos no momento do acidente. A gravação de voz da cabine capturou o Capitão Lee bocejando, tossindo e espirrando repetidamente, sugerindo que ele poderia estar se sentindo mal e provavelmente sofrendo de fadiga. Em determinado momento, ele chegou a mencionar que estava cansado. A fadiga poderia explicar muitos dos erros que ele cometeu durante o voo, desde a falha em controlar a aeronave adequadamente até a seleção repetida de modos inadequados do piloto automático, que o Primeiro Oficial Chiang corrigiu repetidamente.
Embora não tenha sido possível determinar quanto descanso Lee teve antes do voo, seu histórico de trabalho mostrou que a TransAsia Airways o estava levando ao limite há algum tempo.
O problema remonta a aproximadamente 2011, quando a liderança da companhia aérea começou a perseguir uma estratégia de crescimento agressivo. A TransAsia começou a pressionar seus aviões e pilotos com mais afinco, em um esforço para completar mais voos, transportar mais passageiros e gerar mais receita. Em 2013 e 2014, a TransAsia registrou um aumento de 9,7% e 15,3% nos negócios, respectivamente, mas o número de pilotos na companhia aérea caiu 3,7% durante o mesmo período. Na divisão ATR, os pilotos estavam sentindo a pressão.
Em 2013, a companhia aérea pretendia descontinuar três modelos ATR-72-500 mais antigos em favor do ATR-72-600 mais novo, mantendo uma frota de nove ATR-72s. Mas o CEO interveio para manter um dos modelos -500 em serviço sem cancelar o pedido de sua substituição, aumentando o número de ATRs de nove para dez, a fim de aumentar o número de voos que poderiam ser realizados. A TransAsia precisava de aproximadamente seis pilotos por aeronave, mas agora que eles tinham dez aviões na frota ATR, eles ainda tinham apenas 52 pilotos, uma escassez de oito funcionários.
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| A cauda do avião parou no quintal de alguém (Ashley Pon) |
A TransAsia Airways teve dificuldades para contratar novos pilotos porque não pagava de forma competitiva. Mas, em vez de aumentar os salários dos pilotos para atrair mais talentos, a gerência simplesmente obrigou as tripulações existentes a trabalhar mais horas. Em maio de 2014, a companhia aérea aumentou o número de setores de voo que um piloto podia voar em um dia de seis, o padrão da indústria, para oito, um número que muitos pilotos consideraram irracional. Um piloto da TransAsia disse ao ASC que seis setores eram administráveis, sete os deixariam cansados e oito era praticamente uma tortura.
A gerência sabia que os pilotos estavam sobrecarregados, mas também sofriam pressão da liderança da empresa. O chefe do Departamento de Gestão de Voo informou ao ASC que, em sua área de atuação, pilotos que acumulassem mais de 85 horas de voo por mês durante três ou mais meses consecutivos era considerado um sinal de alerta.
Em 2014, mais de 50% dos pilotos de ATR-72 da TransAsia trabalhavam pelo menos essa quantidade, mas, desde que os horários não violassem os limites legais de tempo de serviço, seu departamento simplesmente não tinha permissão para se opor. A postura dos executivos era de que a TransAsia Airways não deveria fazer nada menos do que explorar seus funcionários até o limite máximo permitido por lei.
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| Vista do beco em direção à cabine (Ashley Pon) |
Essa pressão implacável inevitavelmente levou os pilotos a tomar atalhos e pular procedimentos simplesmente para reduzir sua carga de trabalho e evitar o esgotamento. Uma dessas táticas era descer abaixo da MDA em condições climáticas adversas, permitindo que as tripulações chegassem aos seus destinos mais rapidamente e evitassem atrasos e desvios incômodos.
Os pilotos da TransAsia relataram ao ASC que o Capitão Lee já havia feito isso antes, mas ele estava longe de ser o único. Muitos pilotos experientes violavam as MDAs regularmente, considerando-as necessárias para atender aos horários de voo cada vez mais exigentes da empresa.
No caso do voo 222, o Capitão Lee havia trabalhado vários dias consecutivos de seis ou sete setores antes do acidente e, nos últimos três meses, acumulara 278 horas de voo, quase o dobro da média do setor. Ele tinha sessenta anos; parecia estar resfriado ou com alguma outra doença leve; estava escuro lá fora, o tempo estava ruim e ele ainda tinha mais três voos para completar antes de poder descansar. Ele estava com dificuldades para se manter acordado e ficara preso em um padrão de espera pelos últimos trinta minutos. Era uma tempestade perfeita de condições, que o levou a priorizar o pouso a qualquer custo. Some-se a isso uma cultura da empresa que não enfatizava a adesão aos procedimentos, e o desastre se tornou quase inevitável.
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| Além de nove casas, o acidente também destruiu um carro e um poste de luz (Sam Yeh) |
Houve, no entanto, alguns fatores adicionais. Um deles foi o fornecimento inadequado de informações meteorológicas à tripulação de voo pelo controle de tráfego aéreo. Equipamentos automatizados detectaram uma faixa de visibilidade da pista (RVR) bem abaixo do mínimo nos minutos anteriores ao acidente, mas essa informação não foi fornecida aos pilotos. Se soubessem que a visibilidade era tão baixa, poderiam ter se preparado para abandonar a aproximação muito antes, e o Capitão Lee poderia não ter achado que valeria a pena descer abaixo da MDA se soubesse que não havia chance de ver a pista.
O ASC finalmente determinou que, apesar da crença dos controladores de que os sensores automatizados não eram confiáveis, as leituras que eles produziram no dia do acidente estavam intimamente correlacionadas com as condições meteorológicas observadas nas câmeras do aeroporto. Os controladores provavelmente optaram por acreditar em um observador meteorológico humano em vez de um sistema automatizado devido ao conhecimento inadequado de como o sistema funcionava.
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| Outra visão do cockpit invertido e da asa esquerda (Sam Yeh) |
Os investigadores também observaram que a tripulação não recebeu nenhum tipo de alarme de terreno antes da colisão do avião com as árvores. Como se constatou, o avião simplesmente não entrou no envelope no qual um alerta teria sido gerado. O Sistema Avançado de Alerta de Proximidade do Solo (EGPWS) instalado no avião não tinha a precisão necessária para definir um envelope de alerta apropriado tão perto do aeroporto sem gerar alarmes falsos durante aproximações normais. Os outros alertas possíveis, "SINK RATE" e "GLIDESLOPE", não puderam ser gerados porque o avião nunca desceu a uma taxa perigosa e porque não havia rampa de planeio, respectivamente.
A Honeywell, fabricante do EGPWS, observou que uma versão mais atualizada de seu sistema de alerta poderia ter fornecido à tripulação um alerta de "TERRAIN AHEAD" ("TERRENO À FRENTE") antes do impacto, graças a um banco de dados mais preciso, que permite um melhor envelope de alerta próximo ao aeroporto. No entanto, essa atualização envolveria alterações de hardware que exigiriam aprovação especial da Autoridade de Aviação Civil (CAA), uma medida complexa e potencialmente custosa que a TransAsia Airways nunca considerou tomar.
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| Equipes de recuperação cortaram os destroços para transporte (Sam Yeh) |
A essa altura, já estava claro que, nos últimos anos, a TransAsia Airways vinha sendo um acidente prestes a acontecer. A próxima pergunta dos investigadores era por que ninguém deu o alarme até que 48 pessoas morressem. Se o ASC conseguia enxergar esses problemas graves simplesmente observando as operações da companhia aérea, por que a CAA, cuja função era fazer cumprir as normas de segurança, não conseguiu fazer o mesmo?
Mas, como o ASC logo descobriria, a supervisão da CAA sobre a TransAsia Airways era limitada em escopo e ineficaz na prática. Os inspetores da CAA relataram que tiveram dificuldade em avaliar objetivamente a cultura da cabine da companhia aérea porque os pilotos tendiam a mudar seu comportamento quando os inspetores estavam presentes. Mas o ASC também descobriu que os inspetores da CAA haviam, de fato, encontrado repetidas violações na companhia aérea, apenas para dar à empresa o equivalente a uma carta com palavras fortes.
Em várias ocasiões, a CAA informou a TransAsia sobre algum tipo de problema, a companhia aérea respondeu que o problema seria resolvido e a CAA aceitou a resposta sem verificar se algo havia realmente mudado. De fato, o ASC conseguiu encontrar registros que datam de anos anteriores, mostrando que algumas das mesmas deficiências encontradas durante a investigação haviam sido identificadas pela CAA e "corrigidas" pela companhia aérea, apenas para continuar na prática.
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| Monges rezam pelas vítimas no local do acidente (Sam Yeh) |
Vários mecanismos internos projetados para manter a companhia aérea responsável por suas próprias obrigações de segurança também se mostraram ineficazes. Na TransAsia Airways, o monitoramento da segurança operacional cabia a dois departamentos: o Escritório de Segurança e Proteção (SSO) e o departamento de Garantia da Qualidade das Operações de Voo (FOQA).
O SSO, no entanto, tinha muito mais tarefas do que sua pequena força de trabalho podia realizar, incluindo a implementação de um sistema de gestão de segurança, a criação de pautas para reuniões de segurança, a análise de esforços de garantia da qualidade, a realização de auditorias operacionais, a compilação de avaliações de risco e muito mais. Com o número de funcionários sob sua responsabilidade, era impossível realizar todas essas atividades adequadamente.
Uma das tarefas do SSO era realizar autoauditorias para garantir que os pilotos estivessem seguindo as regras. Mas a equipe de auditoria do escritório recebeu apenas duas horas de treinamento, em comparação com o padrão da indústria de cinco dias, e foi enviada para monitorar as operações de voo com nada mais do que uma simples lista de verificação.
Sem qualquer conhecimento especializado e orientação relevante, os auditores se mostraram completamente ineficazes, rotineiramente deixando de notar desvios óbvios dos procedimentos padrão. Embora desvios estivessem ocorrendo em quase todos os voos, de 163 auditorias entre janeiro de 2013 e julho de 2014, apenas três detectaram algum desvio, e nenhuma delas resultou em ações corretivas.
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| Um especialista examina os restos da ala direita (Sam Yeh) |
O SSO poderia ter compreendido melhor o número de violações por meio de uma coordenação estreita com o departamento de FOQA, que deveria coletar dados de voo e procurar por excessos, como tripulações que voaram muito baixo, pousaram muito longe ou violaram os limites de velocidade. No entanto, na prática, não havia comunicação alguma entre o departamento de FOQA e o SSO. Assim como o SSO, o departamento de FOQA tinha uma equipe extremamente insuficiente e não havia ninguém cuja função fosse coordenar com o SSO.
Além disso, sua análise de dados era ineficaz porque não empregava ninguém fora da gerência que pudesse falar com os pilotos envolvidos em excessos; em vez disso, o processo de entrevista era conduzido pelo piloto-chefe, cuja posição como chefe direto dos outros pilotos significava que ele nunca conseguia fazer com que os entrevistados dissessem a verdade nua e crua. O resultado coletivo de sua equipe inadequada e estrutura organizacional precária foi que o departamento de FOQA não conseguiu detectar inúmeras tendências inseguras dentro da cultura de pilotagem da companhia aérea.
Da mesma forma, o departamento de Operações de Voo não conseguiu avaliar adequadamente o risco de um acidente devido à incompetência organizacional. O departamento havia concluído uma avaliação de risco com base em uma lista de 13 fatores de risco potenciais, mas os dados usados em seus cálculos eram tão ruins que as descobertas se mostraram totalmente inúteis. O fator de risco "não conformidade com os procedimentos operacionais padrão" foi baseado em "autorrelatórios" escritos por pilotos após as "autoauditorias" do SSO, mas apenas 24 desses relatórios foram enviados porque a maioria dos auditores não sabia que deveria fazer os pilotos registrá-los.
E outro fator de risco, "mão de obra insuficiente", foi definido como zero porque a avaliação foi feita antes da rápida expansão da companhia aérea e não havia sido atualizada desde 2011. O resultado foi que a gestão da companhia aérea não conseguiu quantificar o risco que estava assumindo, tolerando uma mistura mortal de excesso de trabalho e desrespeito aos procedimentos.
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| Um motor fica na rua após o acidente (Sam Yeh) |
Todas essas deficiências organizacionais poderiam ter sido corrigidas pela consolidação das responsabilidades relacionadas à segurança em um Sistema de Gestão de Segurança abrangente, ou SMS, um programa estruturado projetado para analisar sistematicamente dados operacionais, detectar tendências inseguras e corrigi-las antes que acidentes ocorram. Um SMS bem administrado pode melhorar significativamente a segurança em uma companhia aérea.
Diante desse fato, a Autoridade de Aviação Civil de Taiwan (CAA) exigiu que todas as companhias aéreas tivessem um SMS até o final de 2012. Mas, embora a TransAsia Airways tivesse um SMS no papel, nunca elaborou um plano de implementação, nem era tecnicamente obrigada a fazê-lo. Na prática, o "sistema de gestão de segurança" era uma diretiva vaga dada ao Escritório de Segurança e Proteção, que gerou pouco mais do que "autoauditorias" completamente ineficazes.
Após uma inspeção do SMS da TransAsia, a CAA apontou várias deficiências gritantes, mas, como já havia feito muitas vezes antes, nunca voltou a verificar se a companhia aérea as havia corrigido. Desnecessário dizer que não.
Quando o ASC publicou essas conclusões em seu relatório final, a CAA imediatamente assumiu a defensiva, escrevendo que os investigadores haviam entendido fundamentalmente mal a natureza da regulamentação do SMS, que exigia apenas que as companhias aéreas tivessem um programa e não exigia que a CAA garantisse que o programa atendesse a qualquer padrão específico.
A notificação da agência sobre as deficiências do SMS foi, portanto, puramente caridosa e eles não tinham obrigação de dar seguimento. Dando continuidade à sua resposta míope, a CAA rejeitou várias recomendações do ASC destinadas a melhorar a eficácia de sua supervisão e acusou os pilotos de causarem o acidente sozinhos. Como o comandante desceu abaixo da MDA de propósito, argumentaram, nada mais sobre a companhia aérea ou sua supervisão importava. Infelizmente, a postura da CAA ignorou deliberadamente como a cultura de uma empresa pode levar os pilotos a assumir riscos inaceitáveis.
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Uma cena de um vídeo da câmera do painel que capturou o momento em que o
voo 235 da TransAsia Airways caiu em Taipei (CNN) |
Gostaria de dizer, neste ponto, que a resposta da CAA envelheceu mal, considerando os eventos posteriores. Mas, na verdade, quando a resposta foi enviada, uma segunda tragédia já havia provado que a ASC estava certa sobre a TransAsia Airways.
Em 4 de fevereiro de 2015, outro ATR-72, operando o voo 235 da TransAsia Airways, colidiu com uma rodovia elevada e mergulhou no rio Keelung logo após a decolagem de Taipei, matando 43 das 60 pessoas a bordo.
A investigação descobriria que o capitão desligou o motor errado após uma falha de motor durante a subida. Treinamento inadequado e adesão inadequada aos procedimentos padrão seriam novamente citados como os principais fatores contribuintes. Este segundo acidente forçou a CAA a ser dura com a TransAsia Airways, mas não impediu a agência de redigir sua rejeição perigosamente míope às conclusões do ASC sobre a queda do voo 222.
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| Especialistas examinam um motor. A cauda está ao fundo (Sam Yeh) |
Após sofrer dois acidentes em menos de um ano, a TransAsia Airways rapidamente entrou em crise financeira. A companhia aérea perdeu duas aeronaves, pagou milhões em indenizações e sofreu diversas medidas punitivas pela CAA. Os custos, somados à crescente concorrência, acabaram se mostrando insuportáveis.
Em novembro de 2016, a companhia aérea anunciou inesperadamente que encerraria suas operações, mas não antes que indivíduos não identificados vendessem grandes quantidades de ações da empresa, desencadeando uma investigação de uso de informação privilegiada. A companhia aérea acabou sendo dissolvida por seus acionistas, com a CAA revogando simbolicamente seu certificado de operações no ano seguinte.
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| Pergunta-se: os passageiros sentados aqui sobreviveram? (Ashley Pon) |
No fim das contas, o fim da TransAsia Airways oferece uma dura lição para os executivos de companhias aéreas que não se comprometem com a segurança. Em um país desenvolvido como Taiwan no século XXI, até mesmo um acidente pode paralisar uma companhia aérea, e dois são praticamente impensáveis.
A TransAsia Airways foi arruinada na busca cega pelo lucro — assim como as vidas de 91 famílias, cujos entes queridos jamais retornarão. Hoje em dia, sabemos como administrar uma companhia aérea segura, e ignorar esse conhecimento é vergonhoso e repreensível.
A queda do voo 222 também demonstra como fatores organizacionais podem levar a acidentes que são, superficialmente, resultado de erro do piloto. Ao analisar como a TransAsia adquiriu uma cultura de imprudência e desrespeito aos procedimentos padrão, o ASC revelou que havia muitas outras mãos na coluna de controle enquanto o Capitão Lee descia abaixo do MDA. E eles nos lembram que os procedimentos padrão existem por um motivo.
Por mais penoso que às vezes possa parecer informar uma aproximação familiar ou fazer chamadas padrão, esses freios e contrapesos servem para manter os pilotos em contexto, cientes não apenas do que o avião está fazendo, mas também dos riscos que enfrentarão e da melhor forma de mitigá-los. Se a tripulação do voo 222 tivesse pensado por um momento no risco que estava prestes a correr, talvez 48 pessoas ainda estivessem vivas.
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