No dia 8 de Janeiro de 1989, os 126 passageiros e tripulantes do voo 92 da British Midland encontraram-se num cenário de pesadelo, presos a bordo de um Boeing 737 que tinha perdido ambos os motores a uma altura de apenas 900 pés. À vista da pista, mas incapaz de alcançá-la, o avião deslizou indefeso para baixo em direção à zona rural abaixo, até que, com um estrondo poderoso, bateu em um barranco ao lado da autoestrada M1 e parou imediatamente. Em meio aos destroços, os caprichos da física decidiram quem viveu e quem morreu, com 79 pessoas emergindo vivas e 47 não.
O que é intrigante no voo 92, em comparação com outros casos de falha de motor duplo, é que seus motores não falharam ao mesmo tempo: em vez disso, um falhou durante a subida e o outro engasgou e morreu na aproximação final. Num esforço para resolver este mistério, os investigadores mergulharam nos dados e chegaram a uma conclusão surpreendente: apenas um motor apresentou defeito; os pilotos simplesmente desligaram o errado.
Como esse erro poderia ter ocorrido? Poderia uma melhor resistência a colisões ter permitido que mais pessoas sobrevivessem? E por que um motor totalmente novo em um avião totalmente novo falhou? Estas eram as questões que os investigadores enfrentavam – e as respostas levariam a mudanças que tornariam o voo mais seguro para todos, mesmo que ainda haja mais trabalho a ser feito.
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| Representação de Matthew Tesch da rota do voo 92, de “Desastre Aéreo: Volume 2” de Macarthur Job |
Até à sua absorção pela British Airways em 2012, uma das maiores transportadoras aéreas da Grã-Bretanha era a British Midland, que voava por todo o Reino Unido e Europa a partir da sua base no Aeroporto Heathrow de Londres.
A companhia aérea entrou pela primeira vez no negócio de voos regulares de passageiros em 1953 usando um biplano da década de 1930, que foi seguido por vários aviões a hélice maiores e, finalmente, jatos, do BAC One Eleven ao Boeing 707 e, eventualmente, ao Boeing 737. que apareceu pela primeira vez na frota da British Midland em 1986.
A British Midland tinha um apetite considerável por 737 e, na época de seu desaparecimento, a companhia aérea operava mais 737 do que qualquer outro tipo de avião a jato. Os três 737–200 de primeira geração da empresa foram aposentados em dois anos, após a compra de 13 737–300 de segunda geração em 1987, e outros oito 737–400 quando esse modelo foi disponibilizado em 1988.
Nossa história envolve um desses novíssimos 737-400, o Boeing 737-4Y0, prefixo G-OBME, da British Midland (foto acima), que foi designado para realizar o voo 92 da British Midland Airways de Londres Heathrow, na Inglaterra, para Belfast, na Irlanda do Norte, em 8 de janeiro de 1989.
O cheiro do novo avião mal tinha desgastado: o G-OBME tinha acabado de ser entregue à British Midland dois meses antes e entrou em serviço em 4 de novembro de 1988. Em janeiro, ele já existia há tempo suficiente para passar por uma única inspeção programada, e a possibilidade de um mau funcionamento grave era provavelmente longe das mentes da tripulação.
Na noite do voo 92, a tripulação era composta por seis comissários de bordo e dois pilotos, o capitão Kevin Hunt, de 43 anos, e o primeiro oficial David McClelland, de 39 anos. O Capitão Hunt teve mais de 13.000 horas de voo em uma variedade de tipos de aeronaves, incluindo 763 em vários modelos 737. McClelland não era mais um novato, com 3.900 horas próprias, mas era novo no 737 e tinha menos de 200 horas de tipo.
Cada variante do 737, desde o -200 que entrou em serviço pela primeira vez em 1968, até a série MAX ainda em produção hoje, tem uma qualificação de tipo comum – um currículo de treinamento básico e certificado associado, que concede ao seu titular o direito de voar em qualquer Boeing 737 já fabricado.
Um piloto que esteja voando em uma versão pode mudar para outra simplesmente fazendo um curso de diferenças, que normalmente dura menos de dois dias (às vezes muito menos) e não precisa envolver um simulador de voo. Tanto o capitão Hunt quanto o primeiro oficial McClelland passaram por esse curso em 17 de outubro, informando-os de todas as diferenças importantes entre o Boeing 737-300 e os novos 737-400 recentemente adquiridos pela British Midland.
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| Um diagrama de um motor CFM-56–3C-1 e um diagrama dos danos encontrados na pá do ventilador após a colisão. Os danos durante a falha inicial foram muito menos extensos: inicialmente, apenas o painel externo da lâmina 17, circulado em vermelho, se separou. (AAIB e CFM Internacional) |
O avião havia recebido recentemente uma atualização para seus dois motores turbofan CFM International, mas havia um problema: os regulamentos da época não exigiam que as atualizações do motor fossem testadas em voo, apenas reprojetos. Os motores atualizados passaram apenas por testes de laboratório, que não detectaram uma tendência inesperada de sofrer vibrações em altas velocidades e altitudes.
Como resultado das vibrações anormais, as pás do ventilador do motor começaram a sofrer de fadiga do metal muito mais cedo na vida do motor do que o esperado. A fadiga do metal é o resultado da tensão repetida do metal, enfraquecendo o material até que ele eventualmente falhe.
Às 19h52 da noite de 8 de janeiro, Hunt e McClelland manobraram seu 737 na pista de Heathrow e decolaram sob um céu claro de inverno. Os 118 passageiros prepararam-se para o voo para Belfast, enquanto os pilotos realizavam as verificações habituais, configurando o avião e examinando os instrumentos em busca de quaisquer indicações incomuns. Sem surpresa, não houve nenhum.
E então, às 20h05, enquanto o voo subia 28.300 pés, o avião começou a vibrar de forma alarmante. Cada rebite e painel começaram a chacoalhar, fazendo com que objetos soltos escorregassem das bandejas dos passageiros. Quase imediatamente, um cheiro acre começou a penetrar na cabine, como se algo estivesse queimando; estrondos estremecedores começaram a balançar a aeronave e os passageiros observaram jatos brilhantes de chamas saindo do motor nº 1 no lado esquerdo do avião.
Dentro do motor nº 1, o painel externo da pá do ventilador nº 17, parte do ventilador que puxa o ar para dentro do motor, separou-se do corpo principal da pá e se incorporou no revestimento acústico circundante.
Como uma máquina de lavar com um tijolo dentro, a ausência de parte de uma pá desequilibrava o ventilador, causando fortes vibrações enquanto ele balançava de um lado para o outro e roçava na caixa do ventilador.
Simultaneamente, a falha interrompeu o fluxo de ar delicadamente equilibrado através dos compressores de baixa e alta pressão, fazendo com que o ar altamente pressurizado subitamente avançasse, contra a direção normal do fluxo de ar, com uma série de estrondos fortes.
O excesso de combustível então se incendiou no escapamento, provocando as rajadas de chamas vistas pelos passageiros. Considerando tudo isso, foi um defeito grave, mas não necessariamente fatal - a maioria dos componentes internos do motor não foram danificados e ele ainda seria capaz de produzir alguma potência se o nível de empuxo comandado fosse reduzido em tempo hábil.
Sem saber da natureza exata do problema, mas preocupado com o cheiro de fumaça, o primeiro oficial McClelland exclamou: “Há um incêndio, é um incêndio chegando”. O capitão Hunt estava de acordo: eles poderiam ter um incêndio em um de seus motores e precisariam identificar e corrigir o problema o mais rápido possível.
Mas antes de poderem agir, precisavam de responder a uma pergunta básica: qual motor estava falhando? Isso era óbvio para alguns dos passageiros, que podiam ver chamas vindo do motor nº 1, mas os pilotos não podiam ver os motores da cabine, então eles teriam que confiar nas indicações dos instrumentos e no conhecimento dos sistemas para diagnosticar o problema. Mas em meio às fortes vibrações e ao aumento do estresse da emergência, as indicações eram difíceis de ler.
“Qual é?” Capitão Hunt perguntou.
“É o arquivo... é o direito”, disse o primeiro oficial McClelland.
Apesar da hesitação de McClelland, Hunt confiou no seu julgamento. “Tudo bem”, disse ele, “acelere”.
McClelland não hesitou em desconectar o acelerador automático e diminuir o empuxo do motor certo para marcha lenta. E, ao fazer isso, as batidas e batidas altas cessaram e o cheiro de fumaça começou a desaparecer.
Parecia que o problema havia sido resolvido por uma resposta clássica à falha do motor. Mas os pilotos estavam errados – era o motor esquerdo que estava falhando, e não o motor direito, e o súbito desaparecimento dos sintomas nada mais era do que uma coincidência insidiosa.
Nos bastidores, os sistemas automatizados do avião respondiam à falha do motor de maneira própria e oculta. O principal deles era o autothrottle, sistema responsável por manter e modificar a potência do motor para atingir os parâmetros-alvo selecionados pela tripulação.
No momento da falha, o autothrottle estava acionado e controlando o empuxo do motor quando detectou uma grande queda na velocidade de rotação do ventilador do motor №1 em relação ao valor comandado.
Tal queda pode ser, e neste caso foi, um sintoma de um surto - uma inversão repentina do fluxo de ar através do núcleo, geralmente causada por uma interrupção em algum lugar a montante que leva a um acúmulo excessivo de pressão no compressor de alta pressão em relação ao o compressor de baixa pressão adjacente.
Se a relação de pressão entre os dois compressores se tornar muito grande, o ar irá explodir periodicamente do compressor de alta pressão para o compressor de baixa pressão, provocando o surto. Esses surtos podem sobrecarregar as pás do compressor, resultando em danos irreversíveis ao motor, a menos que a relação de pressão seja reduzida rapidamente.
Com isso em mente, quando o autothrottle detectou uma incompatibilidade entre o empuxo comandado e o empuxo real, ele foi programado para reduzir o empuxo comandado para corresponder à saída de empuxo real, reduzindo a relação de pressão abaixo do limite de surto. No vôo 92, este sistema funcionou perfeitamente, reduzindo o empuxo no motor nº 1 após a ocorrência de cerca de três a quatro surtos.
Coincidentemente, esta redução no empuxo no motor nº 1 ocorreu ao mesmo tempo que o primeiro oficial McClelland reduziu a potência no nº 2, e a configuração de baixo empuxo resultante no nº 1 foi então preservada devido à desconexão do acelerador automático.
Como resultado da redução no empuxo comandado do motor nº 1, menos combustível foi enviado para a câmara de combustão, a pressão no compressor de alta pressão diminuiu e o motor parou de girar.
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| Visualizador de localização do motor (Skybrary) |
Ainda estava fundamentalmente desequilibrado devido ao pedaço que faltava na pá do ventilador nº 17, mas nesta configuração de potência mais baixa, a interrupção do fluxo de ar foi insuficiente para impedir que o motor funcionasse totalmente. Como tal, continuou a gerar alguma energia, mascarando os danos.
Mas o mais importante foi o seu efeito na tomada de decisão dos pilotos: de fato, a cessação dos surtos convenceu-os de que, ao reduzir a potência do motor nº 2, tinham resolvido o problema. Na realidade, porém, não havia nada de errado com o motor direito, e eles agora eram mantidos no ar apenas pelo motor esquerdo mortalmente ferido, que se despedaçaria se tentassem aumentar a potência.
Sem saber que estavam cometendo um erro terrível, os pilotos continuaram com a impressão de que a emergência estava sob controle. O primeiro oficial McClelland ligou para o controle de tráfego aéreo e informou que havia um incêndio no motor, momento em que o capitão Hunt disse-lhe para “desligar”. Segundos depois, porém, ele mudou de ideia: “Parece que agora está funcionando bem”, disse ele. “Vamos ver se chega.”
Com o motor direito ainda em marcha lenta e não totalmente desligado, eles poderiam aumentar a potência a qualquer momento se descobrissem seu erro. Isso seria muito mais difícil se o fechassem totalmente, mas, por enquanto, a possibilidade permanecia aberta. O controle de tráfego aéreo perguntou agora onde eles queriam pousar, e McClelland respondeu que o campo mais próximo era o aeroporto de East Midlands, em Castle Donington.
Enquanto isso, o Capitão Hunt iniciou uma descida, agora voando manualmente. Para perder altitude, ele reduziu o empuxo do motor esquerdo para marcha lenta, igual ao motor direito. Como resultado, os parâmetros do motor esquerdo estabilizaram ainda mais, embora os níveis de vibração e as temperaturas ainda estivessem acima do normal.
“Parece ter se estabilizado”, disse o primeiro oficial McClelland. “Ainda temos fumaça.” Ele então tentou uma segunda vez iniciar a lista de verificação de “Falha e desligamento do motor”, mas foi novamente interrompido, quando o capitão Hunt ligou para as operações da British Midland para informar a empresa sobre o desvio para Castle Donington.
Dois minutos depois, durante uma pausa nas comunicações de rádio, os pilotos finalmente executaram rapidamente a lista de verificação de desligamento do motor, fechando o combustível para o motor nº 2. Se quisessem restaurar a energia deste motor, teriam agora que passar por um processo complexo e demorado de reacender. Mas, por enquanto, a fumaça havia finalmente desaparecido, tudo parecia normal e parecia não haver dúvida de que o voo 92 em breve faria um pouso tranquilo em Castle Donington.
Apenas para cobrir suas bases, o capitão Hunt ligou para os comissários de bordo pelo interfone e perguntou: “Vocês fumaram na cabine lá atrás?”
“Sim, sim”, respondeu o comissário de bordo principal.
Hunt instruiu a tripulação de cabine a preparar a cabine para um pouso de emergência, mas em um minuto o comissário líder estava de volta. “Desculpe incomodá-lo”, disse ele. “Os passageiros estão em muito pânico.”
Para acalmá-los, Hunt decidiu transmitir uma mensagem pelo sistema de alto-falantes. Em tom calmo, explicou que “problemas com o motor direito” resultaram em fumaça na cabine, mas que o motor havia sido desligado e que pousariam em Castle Donington em 10 minutos.
Esta afirmação foi tranquilizadora para alguns, mas nem um pouco para outros: na verdade, vários passageiros do lado esquerdo do avião sabiam que era o motor esquerdo que estava em chamas, e o comentário de Hunt sobre o motor direito os impressionou. Mas o que eles sabiam? O capitão era piloto e eles não. E assim os pilotos continuaram a descer em direção ao Aeroporto de East Midlands, sem saberem que tinham cometido um erro tão fundamental que até os passageiros notaram.
Durante toda a descida, a carga de trabalho foi alta, pois o capitão Hunt pilotava o avião manualmente através de uma série de manobras para se aproximar do aeroporto, e o primeiro oficial McClelland falava quase continuamente com o controle de tráfego aéreo.
Às 20h12, percebendo uma interrupção nas comunicações, o Capitão Hunt tentou iniciar uma revisão da situação. “Agora, que indicações realmente obtivemos?” ele perguntou. “Apenas vibrações rápidas no avião, fumaça…”
Mas antes que pudesse avançar mais, o controle de tráfego aéreo os chamou com uma nova autorização de rumo e descida, e sua atenção foi novamente desviada para assuntos mais imediatos. O primeiro oficial McClelland então mudou para a lista de verificação de abordagem monomotor e o capitão Hunt tentou estabelecer contato por rádio com os bombeiros do aeroporto.
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| Perfil de descida com linha do tempo de eventos, por Matthew Tesch em “Air Disaster: Volume 2” de Macarthur Job |
Nos minutos seguintes, a agitação continuou, enquanto eles faziam as curvas finais para se alinharem com a pista, estendiam os flaps e baixavam o trem de pouso a uma altura de 2.000 pés. Para compensar o arrasto causado pelos flaps e marchas, Hunt aumentou a potência do motor esquerdo e inicialmente pareceu responder normalmente. Mas esta ilusão de normalidade seria breve.
Quando o motor começou a girar, as vibrações do ventilador desequilibrado aumentaram até que a peça que faltava na pá do ventilador nº 17, que até então permanecia embutida no revestimento acústico da entrada do motor, se soltou e foi imediatamente sugada de volta. através da turbina. Isso causou danos catastróficos ao ventilador e a ambos os compressores, resultando em novas oscilações e em uma perda massiva e irreversível de energia. As indicações para o motor nº 1 caíram para zero e as chamas mais uma vez começaram a sair em grandes rajadas do escapamento.
Moradores dos vilarejos de Sutton Bonnington e Kegworth, a cerca de quatro quilômetros da pista, ouviram uma série de estrondos altos e um som semelhante ao de metal esmerilhado, e olharam para cima para ver o avião voando baixo, com fogo saindo de seu motor esquerdo como objetos em chamas.
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| Um exemplo de oscilação de motor em um Boeing 767 da EuroAtlantic em 2013. Embora as oscilações possam ser dramáticas, nem sempre causam danos; o avião da foto acima seguiu normalmente até seu destino (Thurston Urbanek) |
Na cabine, os pilotos sentiram as fortes vibrações e ouviram os sons horríveis, o que os levou a olhar para os seus instrumentos, onde perceberam, para seu horror, que o único motor restante estava perdendo potência. A tripulação informou ao controle de tráfego aéreo que agora estava tendo problemas com o segundo motor, e o capitão Hunt, desesperado para evitar o desastre, disse ao primeiro oficial McClelland: “Tente acender o outro - não há mais nada que você possa fazer!”
Neste ponto, o avião estava a apenas 900 pés do solo e caindo rapidamente. As luzes da pista podiam ser vistas bem à frente, tentadoramente próximas, mas sem potência do motor, eles não conseguiriam chegar lá. O primeiro oficial McClelland lutou para encontrar o procedimento de reacender o motor, mas ao fazê-lo, a campainha de incêndio soou, alertando sobre um incêndio no motor nº 1. McClelland perguntou se deveria encerrar, mas Hunt disse que não. Eles precisariam operá-lo até que ele se destruísse, explorando até a última gota de energia.
Hunt anunciou que tentaria “esticar o planeio”, mas eles estavam caindo abaixo da rampa de planeio em direção à pista. A voz imparcial do sistema de alerta de proximidade do solo começou a gritar “GLIDESLOPE” repetidamente.
“Tente abrir o outro!” — disse Hunt, observando o chão se erguer para encontrá-los.
“Ela não vai!” McClelland respondeu freneticamente.
Se não conseguissem religar o motor certo, percebeu Hunt, iriam direto para a movimentada rodovia M1, o maior corredor automotivo norte-sul do centro da Inglaterra. Mais uma vez, ele disse: “Tente abrir o outro!” Mas, novamente, McClelland gritou: “Ela não vai!”
A velocidade deles estava diminuindo e ambos os motores estavam mortos ou morrendo. Eles estavam sem tempo e sem altitude. Faltando alguns segundos para o impacto, o Capitão Hunt pegou o PA e fez o anúncio que nenhum piloto deseja fazer: “Prepare-se para um pouso forçado!”
Nos segundos finais, a velocidade no ar caiu tão baixo que o stick shaker foi ativado, avisando que eles estavam prestes a parar. E então, com o nariz inclinado 13 graus para cima e viajando a uma velocidade de cerca de 108 nós, o voo 92 atingiu o solo com um ruído terrível.
A cauda deslizou por um campo antes que o avião se chocasse contra um grupo de árvores, achatando-as com um só golpe massivo. O trem de pouso principal então atingiu um aterro e o avião saltou de volta no ar, ultrapassando por pouco as pistas sul da M1 enquanto os motoristas atordoados pisavam no freio.
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| Diagrama da sequência de impacto. (AAIB) |
Num piscar de olhos, o avião ultrapassou o canteiro central, derrubou um poste de luz, errou a pista norte por poucos centímetros e finalmente bateu de nariz no aterro do outro lado.
O enorme impacto parou o avião e rasgou a fuselagem em três pedaços, fazendo o nariz deslizar encosta acima, enquanto a cauda virou de ponta a ponta, parando precariamente contra o teto da cabine central.
Milagrosamente, o avião não atingiu um único carro na movimentada rodovia e não explodiu ao colidir com a colina. Dois motoristas podem ter salvado vidas acendendo as luzes de perigo e reduzindo a velocidade do tráfego quando viram o avião chegando.
Com o impacto, o chão desabou, fazendo com que os assentos e os passageiros neles se soltassem e batessem juntos nos destroços emaranhados, esmagando pessoas até a morte e prendendo outras por horas.
Outros sofreram graves ferimentos na cabeça quando os cestos de carga cheios de bagagem desabaram nos assentos. Equipes de emergência tiveram que amarrar seções do avião a árvores para evitar que escorregassem morro abaixo e matassem passageiros presos.
No aeroporto, os bombeiros, que esperavam que a sua presença fosse pouco mais do que uma formalidade, observaram incrédulos as luzes do avião deslizarem abaixo da linha das árvores, seguidas, segundos depois, por uma grande explosão de poeira. Com sirenes tocando, eles saíram para a rodovia M1 e correram para o local.
Porém, os primeiros a chegar ao avião não foram os bombeiros, mas sim os motoristas que passavam, que presenciaram a sequência do acidente do início ao fim. Ao avistar o avião vindo baixo em direção à M1, vários motoristas teriam reduzido a velocidade e ligado as luzes de emergência para bloquear o tráfego e, de fato, em um resultado que só poderia ser considerado milagroso, nenhum carro foi atingido quando o avião colidiu com um dos
As rodovias mais movimentadas da Grã-Bretanha. Agora, com o avião no solo e os serviços de emergência ainda a poucos minutos de distância, muitos desses mesmos motoristas abandonaram os seus carros e correram para os destroços, na esperança de resgatar sobreviventes.
O que encontraram foi uma cena de carnificina. Com o impacto, a maioria dos assentos foi arrancada do chão e caiu com os seus ocupantes num pântano sangrento na frente do avião, onde dezenas de pessoas estavam agora presas. Alguns morreram e um número ainda maior ficou gravemente ferido, sofrendo ferimentos traumáticos na cabeça e membros quebrados.
As coisas melhoraram um pouco na seção central da asa e na cauda, onde a maioria dos assentos permaneceu presa ao chão, mas mesmo aqui quase todos ficaram gravemente feridos. No final, apenas 14 pessoas conseguiram escapar dos destroços sem assistência, deixando o resto enredado nos escombros, implorando por ajuda – mas ajudar a todos seria uma tarefa gigantesca para um exército de socorristas treinados, muito menos para alguns bons samaritanos.
Após a chegada dos primeiros bombeiros, que rapidamente extinguiram um pequeno incêndio em torno do motor esquerdo, teve início uma massiva operação de resgate, envolvendo centenas de pessoas e veículos vindos de East Midlands.
Cada passageiro teve que ser extraído individualmente em uma sequência complexa, enquanto os paramédicos trabalhavam para fazer a triagem das vítimas e identificar os mais necessitados. Tantas pessoas ficaram gravemente feridas que era difícil saber onde traçar o limite.
Enquanto dezenas de vítimas eram levadas às pressas para o hospital, várias sucumbiram no caminho ou na mesa de operação. E muitos mais, infelizmente, já estavam mortos.
A operação de resgate continuou durante toda a noite e na manhã seguinte antes de finalmente ser concluída. O último sobrevivente só foi retirado dos destroços às 4h20, mais de oito horas após o acidente. Depois disso, a fila de ambulâncias que descia pela M1 transportava apenas os mortos.
No final, 39 pessoas morreram no local e outras 8 morreram no hospital, incluindo uma que sucumbiu quase três semanas após o acidente. Isso elevou o número final de mortos para 47, enquanto 79 pessoas sobreviveram, incluindo os pilotos e os seis comissários de bordo. No entanto, a taxa de sobrevivência desmentiu a gravidade do acidente.
Na verdade, dos 79 sobreviventes, 75 sofreram ferimentos classificados como graves e alguns nunca recuperaram totalmente. O capitão Hunt estava entre eles: ele sofreu uma grave lesão na coluna vertebral no acidente e suas pernas ficaram presas nos destroços por horas enquanto a equipe de resgate trabalhava para retirá-lo; embora ele vivesse, ele nunca mais voltaria a andar.
Enquanto a última vítima era levada, investigadores da Divisão de Investigação de Acidentes Aéreos da Grã-Bretanha, ou AAIB, já estavam chegando ao local. Alguns deles tinham acabado de começar as tão necessárias férias depois de vasculharem os destroços do atentado bombista de Lockerbie, ocorrido apenas três semanas antes, quando foram chamados ao local de outro grande acidente em solo britânico.
A sua investigação concentrar-se-ia, em última análise, em três áreas: porque é que os motores falharam, se a tripulação lidou corretamente com as falhas e se mais vidas poderiam ter sido salvas. Este último tópico foi especialmente importante à luz do facto de que muitos assentos se tinham separado do chão e empilhados para a frente, resultando em ferimentos muito mais graves do que teriam ocorrido de outra forma.
Os requisitos regulamentares para a resistência dos assentos eram bastante rigorosos, com a intenção de evitar exatamente este tipo de perturbação em massa da cabine, pelo que o facto de os assentos falharem desta forma era preocupante.
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| Gráfico de assentos das vítimas fatais e sobreviventes (AAIB) |
Mas quando os investigadores olharam mais de perto, fizeram uma descoberta interessante: os próprios assentos resistiram notavelmente bem; o que falhou foi, na verdade, o chão ao qual estavam fixados. Numerosas fileiras de assentos foram retiradas dos destroços separadamente, mas com pedaços dos trilhos dos assentos do chão ainda presos aos pés, como se tivessem sido arrancados pelas raízes.
Mais tarde, as simulações mostrariam que, no momento do impacto, os assentos ocupados tendiam a girar para frente e para baixo, sobrecarregando os trilhos dos assentos até o ponto de falha e permitindo que as fileiras de assentos saíssem do chão. Isso fez com que os passageiros caíssem de cabeça em uma massa de destroços com o impacto, contribuindo para os graves ferimentos na cabeça e no peito sofridos pelos ocupantes, incluindo aqueles que sobreviveram e aqueles que não sobreviveram.
Na verdade, praticamente todos a bordo, tenham sobrevivido ou não, sofreram algum tipo de ferimento na cabeça ao bater no assento à sua frente. No entanto, os resultados foram mensuravelmente melhores entre aqueles que assumiram a posição de suporte, em relação àqueles que não o fizeram.
Enquanto isso, uma equipe separada de investigadores começou a examinar os destroços para entender por que os motores falharam. Inicialmente, o acidente foi descrito à AAIB como uma falha de motor duplo e, de facto, quando os investigadores examinaram os motores do 737, ficou claro que nenhum deles estava a funcionar no momento do impacto.
Além disso, o motor esquerdo mostrou evidências claras de falha nas pás do ventilador durante o vôo, seguida de incêndio localizado. Mas o motor direito estava intacto, exceto por alguns danos relativamente pequenos sofridos durante o impacto. O núcleo estava quase totalmente intacto e não havia nada que sugerisse que o motor fosse incapaz de gerar energia até o avião atingir o solo.
Outros exames laboratoriais confirmaram que, embora o motor certo não estivesse a produzir potência no momento do impacto, não tinha sofrido qualquer falha – uma descoberta perturbadora que levou a AAIB a mergulhar profundamente nas ações dos pilotos durante o voo.
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| A primeira-ministra Margaret Thatcher no local do desastre (PA) |
Ao entrevistar os pilotos e examinar o conteúdo das caixas pretas, os investigadores conseguiram reunir as pistas disponíveis para os pilotos e analisar as suas reações. A conclusão deles era inevitável: os pilotos desligaram o motor errado.
Em seu depoimento, o capitão Hunt explicou que imediatamente suspeitou do motor certo porque sentiu cheiro de fumaça vindo da cabine e sabia que o ar entrava na cabine pelo motor certo. Já tendo feito essa conexão, ele não ficou surpreso quando o primeiro oficial McClelland anunciou que o motor certo estava falhando e não hesitou em ordenar seu desligamento.
Mas os investigadores notaram dois problemas principais com esta decisão. Em primeiro lugar, no Boeing 737-400, parte do ar da cabine vem tanto do motor esquerdo quanto do direito - um novo recurso que não estava presente nas versões anteriores com as quais o Capitão Hunt estava acostumado.
Esta pequena alteração não foi abordada no curso de conversão e, com apenas 23 horas no novo -400, Hunt não teve tempo suficiente para aprender através da experiência que esta suposição não era mais válida. Ele dificilmente poderia ser culpado por isso, mas não era a única preocupação da AAIB.
A segunda questão era que era difícil imaginar como Hunt poderia ter determinado de onde vinha a fumaça em tão curto período de tempo, especialmente sem perguntar a ninguém da tripulação de cabine. Em vez disso, os investigadores sugeriram que ele provavelmente chegou a esta conclusão mais tarde, apenas para que as suas memórias do evento se tornassem (compreensivelmente) comprimidas e confusas.
Na opinião deles, ele provavelmente determinou que o motor certo estava com defeito porque confiava em McClelland, e sua confiança foi confirmada quando McClelland recuou a alavanca de impulso direita e a oscilação parou.
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| Deste ângulo, as cordas que sustentam a cauda podem ser vistas com mais clareza (baaa-cro) |
Por que McClelland escolheu originalmente o motor direito, em oposição ao esquerdo, era menos certo. Quando questionado sobre o que contribuiu para sua decisão, McClelland, gravemente ferido, infelizmente não se lembrou.
Embora tenham feito um esforço considerável para descobrir exatamente quais indicações teriam sido exibidas a ele segundos após a falha do motor, os investigadores não conseguiram apontar um item específico que pudesse tê-lo enganado. No entanto, eles encontraram alguns fatores que poderiam ter tornado mais difícil determinar rapidamente qual motor estava falhando.
A primeira delas foi o projeto dos medidores de desempenho do motor. Enquanto as versões anteriores do 737 usavam medidores analógicos com ponteiros tradicionais, o 737–400 foi o primeiro a incorporar um glass cockpit com displays digitais. Essa mudança foi um dos principais temas do treinamento de diferenças que os pilotos realizaram no mês de outubro anterior, mas isso não significou que a leitura dos medidores digitais se tornaria imediatamente intuitiva para um piloto que passou toda a carreira lendo instrumentos tradicionais.
Uma diferença notável entre os dois era que os medidores digitais apresentavam um ponteiro que se movia pela parte externa do mostrador em vez de emergir do centro, representando uma fonte potencial de dificuldade ao treinar o cérebro para ler os novos medidores. E para piorar a situação, a British Midland não tinha um simulador 737 equipado com o novo sistema de indicação, de modo que os pilotos nunca tinham visto como era um motor com defeito nos visores digitais até encontrarem um na vida real.
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| O sistema de indicação do motor no 737–400. Esta foto mostra indicações normais, não aquelas que apareceram no voo 92 (AAIB) |
Para saber mais sobre como os pilotos se sentiam em relação ao sistema de indicação digital de motores, a AAIB enviou uma pesquisa que obteve respostas de 90% dos pilotos do Reino Unido que tinham experiência com o sistema. Embora os pilotos da British Midland tenham sido um pouco mais críticos do que a média, a esmagadora maioria dos entrevistados afirmou que o sistema indicava os parâmetros claramente e menos de 10% relataram ter alguma dificuldade de adaptação.
No entanto, uma percentagem significativa dos entrevistados notou que os medidores digitais não foram tão eficazes em chamar a atenção para mudanças repentinas nos parâmetros do motor. Ao contrário das telas digitais modernas, os displays do 737–400 em 1989 tinham baixa resolução e só podiam indicar um número limitado de localizações de ponteiros; portanto, os ponteiros digitais tendiam a saltar entre pontos fixos, em vez de se moverem continuamente como um ponteiro analógico. Isso poderia dificultar a detecção dos movimentos pelo olho humano, especialmente usando a visão periférica. O efeito poderia ser agravado ainda mais se o piloto não estivesse acostumado a procurar o ponteiro fora do mostrador, e não dentro dele.
Tudo isso significava que, quando os pilotos olhavam para os medidores do motor, talvez precisassem olhar mais de perto do que o normal para lê-los. Além disso, o avião vibrava fortemente, tornando ainda mais difícil focar e rastrear os movimentos dos pequenos ponteiros digitais. Esta suposição foi corroborada pelo Capitão Hunt, que disse aos investigadores que quando olhou para os medidores após a falha, não percebeu nenhuma informação útil.
Na verdade, muitas informações úteis eram exibidas – de acordo com o gravador de dados de voo, a temperatura do gás de entrada do motor №1 estava muito alta; a vibração estava fora dos gráficos, fixando o ponteiro do medidor de vibração №1 na indicação máxima possível; e o fluxo de combustível flutuava descontroladamente.
No entanto, com base no tempo dos eventos, foi possível que McClelland olhasse pela primeira vez para os instrumentos entre o segundo e o terceiro surtos do motor, quando alguns dos parâmetros do motor esquerdo estariam mais próximos dos seus valores normais. O instrumento mais consistente teria sido o medidor de vibração do motor nº 1, mas também aqui havia um problema: os pilotos não deram muita importância ao que ele dizia. Na verdade, o capitão Hunt disse aos investigadores que normalmente não olhava para os medidores de vibração porque eles não eram confiáveis.
Na verdade, após a sua introdução na década de 1970, os medidores de vibração foram removidos de vários tipos de aeronaves na Grã-Bretanha porque eram insuficientemente fiáveis, em grande parte porque tinham dificuldade em distinguir entre as vibrações dos motores e as de outras fontes. No entanto, em 1989, os medidores de vibração instalados em tipos de aeronaves mais recentes, como o 737-400, eram bastante confiáveis e eram facilmente capazes de discriminar entre diferentes tipos de vibrações, um fato que aparentemente não era apreciado pela maioria das tripulações aéreas da época.
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| Outra vista aérea dos destroços (baaa-acro) |
Esses fatores explicaram coletivamente por que os pilotos não viram as indicações problemáticas do motor esquerdo, mas não explicaram por que McClelland mudou de ideia no meio da frase e decidiu que o motor direito estava falhando. Infelizmente, talvez nunca saibamos a resposta. Pode até não ter havido qualquer indicação específica que o levasse a esta conclusão.
Talvez seja desconfortável admitir isso, mas muitas escolhas que fazemos na vida, incluindo algumas de grande importância, são, em última análise, decididas com base na intuição, nos instintos ou no que os jovens de hoje chamariam de “vibrações”, e isso pode muito bem ter sido o caso aqui.
Você pode estar se perguntando como é que um piloto profissional poderia decidir qual motor está falhando com base em tão pouco, mas você ficaria surpreso – na verdade, fazia muito sentido no momento. Devido ao cheiro de fumaça, os pilotos acreditaram que o motor poderia estar pegando fogo e que precisariam agir rapidamente. É claro que a pressa gera erros, e os pilotos são treinados para serem metódicos mesmo em situações de alto estresse – mas isso é mais fácil de dizer em uma sala de aula no solo do que no ar durante uma emergência real.
Além disso, tal decisão tomada às pressas nunca teve a intenção de ser definitiva. Embora o procedimento adequado exija que os pilotos identifiquem uma indicação positiva de qual motor está falhando antes de agir, eles assumiram corretamente que se movessem a alavanca de propulsão correta para marcha lenta, os sintomas se dissipariam, e que se escolhessem errado, os sintomas seriam continuar, fazendo com que eles revertam sua escolha.
Tal inversão dificilmente teria sido sem precedentes e, na verdade, teria sido consistente com os procedimentos padrão para identificar a fonte de uma vibração de motor de origem desconhecida. Foi apenas por uma coincidência insidiosa, então, que os pilotos não identificaram imediatamente o seu erro.
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| Vários assentos podem ser vistos espalhados por toda a área ao redor do avião (baaa-acro) |
O prego final em seu caixão foi o momento da redução do empuxo do autothrottle no motor esquerdo, que ocorreu quase simultaneamente com a redução do empuxo do primeiro oficial McClelland no motor direito. Quando isso ocorreu, a onda cessou e os fortes estrondos e solavancos cessaram, formando uma poderosa correlação mental entre a ação de McClelland e a resolução do problema.
Houve alguns indícios de que o problema ainda estava presente: por exemplo, a temperatura do gás de entrada nº 1 permaneceu elevada durante todo o voo, e o medidor de vibração nº 1 permaneceu no máximo pelos próximos minutos, até que a energia foi reduzida para inativo durante o descida. No entanto, como a magnitude das vibrações diminuiu muito após a cessação das ondas violentas, os pilotos não reconheceram que o avião ainda estava vibrando e, na verdade, disseram aos investigadores que, tanto quanto sabiam, as vibrações pararam quando McClelland reduziu a potência do motor nº 2. Em qualquer caso, estas pistas menores foram claramente insuficientes para superar a correlação já estabelecida.
Depois desse ponto, o cenário para o desastre estava praticamente montado, mas ainda havia algumas chances plausíveis de os pilotos terem descoberto seu erro. Provavelmente o mais marcante ocorreu durante a descida, quando o Capitão Hunt tentou iniciar uma revisão da situação. Lendo suas palavras, “Agora, que indicações realmente obtivemos”, é quase possível ver uma bifurcação na estrada: uma linha do tempo onde os pilotos se sentam para revisar tudo e percebem que desligaram o motor errado; e a linha do tempo real, na qual Hunt foi interrompido por uma transmissão do ATC e nunca mais retornou à sua tentativa frustrada de interrogatório.
Os investigadores observaram que, embora não pudessem culpar a decisão dos pilotos de aterrar no aeroporto mais próximo disponível, dada a possibilidade de um incêndio, a abordagem apressada deixou poucas oportunidades para eles refletirem sobre as suas escolhas e potencialmente descobrirem o problema. No caso, nem sequer conseguiram terminar as listas de verificação aplicáveis, eliminando oportunidades adicionais de verificação cruzada das suas ações.
Outro ponto potencial de intervenção foi quando o Capitão Hunt mencionou problemas com o motor certo durante o anúncio da cabine. Conforme discutido anteriormente, alguns passageiros que viram chamas saindo do motor esquerdo se perguntaram se o capitão havia cometido um erro, mas nenhum deles estava autoconfiante o suficiente para falar. Os comissários de bordo poderiam estar em melhor posição para apontar a discrepância, mas por acaso nenhum deles ouviu Hunt mencionar o motor certo, provavelmente porque estavam muito ocupados preparando a cabine para o pouso de emergência.
Embora seja raro os passageiros possuírem informações críticas de segurança que a tripulação não possui, isso pode acontecer ocasionalmente, e o voo 92 da British Midland não é o único caso. Com isto em mente, os passageiros devem seguir a regra de “se você vir algo, diga algo”: embora haja grandes chances de que a tripulação de fato saiba mais do que você, não há nada a perder se pedir educadamente a um comissário de bordo que pese se você achar que algo parece errado.
| As equipes de resgate abriram a porta L2 na cauda para alcançar os passageiros presos lá dentro (PA) |
Com essas oportunidades perdidas, o vôo estava praticamente condenado. Quando o Capitão Hunt aumentou a potência do motor na aproximação final, o motor nº 1 danificado destruiu-se, deixando o avião sem impulso suficiente para manter a altitude. Apenas 54 segundos se passaram entre a falha final do motor e o momento do impacto. Com o motor nº 2 tendo sido totalmente desligado vários minutos antes, a única maneira de fazê-lo funcionar novamente era realizar um complicado procedimento de reacender.
Uma maneira de reacender um motor é reiniciar o moinho de vento, usando o fluxo de ar para iniciar a rotação do núcleo; no entanto, isso requer uma alta velocidade no ar para ser eficaz. Voando baixo e lento na aproximação, o voo 92 não estava indo rápido o suficiente para tentar reiniciar o moinho de vento e eles estavam muito perto do solo para ganhar velocidade mergulhando.
Outra maneira de reiniciar um motor é usar a pressão do ar de sangria do outro motor para iniciar a rotação do núcleo. No entanto, o motor nº 1 estava muito avançado para fornecer a pressão necessária. A única maneira de realizar tal reinicialização teria sido iniciar a unidade de energia auxiliar (ou APU, o gerador de backup na cauda), conectá-la ao coletor de ar de sangria, desligar ambos os conjuntos de ar condicionado e usar a pressão da APU para girar o nucleo.
No entanto, os procedimentos para tal reinicialização da APU no Manual de Referência Rápida aplicavam-se apenas à reinicialização do motor nº 1, porque o procedimento foi planejado para uma situação em que ambos os motores haviam queimado pelo mesmo motivo, como combustível ruim ou chuva forte, sob a suposição de que os pilotos poderiam então usar o motor nº 1 para reiniciar o nº 2.
Como resultado, o primeiro oficial McClelland teria que improvisar um procedimento para reiniciar o №2 com base no procedimento para o №1, que estava muito além de suas habilidades, dada a sua experiência limitada em Boeing 737. E mesmo que ele tivesse pensado nisso de alguma forma, o tempo disponível teria sido insuficiente para concluir o procedimento de qualquer maneira.
| Outra foto aérea mostra claramente onde a cauda e o equipamento principal impactaram primeiro o campo, seguidos pelas árvores (Getty Images) |
Dito isto, resta uma questão importante: por que o motor nº 1 falhou em primeiro lugar?
Seguindo dicas de testemunhas, os investigadores encontraram vários pedaços das pás do ventilador do motor nº 1 em um campo na vila de Sutton Bonington, a mais de três quilômetros atrás do local do acidente, incluindo o painel externo da pá nº 17. Este painel mostrou sinais claros de fadiga do metal – isto é, a quebra cíclica do material ao longo de repetidas aplicações de carga, resultando em fissuras que crescem até a falha do componente.
Simulações confirmaram que a liberação da porção externa desta pá desequilibrou o motor e causou vibrações e oscilações durante a falha inicial do motor. No entanto, o motor continuou a funcionar de forma relativamente normal durante vários minutos depois disso, indicando que os danos naquele momento foram limitados - certamente menos do que a extensa destruição dos conjuntos do ventilador e do compressor que foi encontrada no motor após o acidente.
O fato de a peça que faltava da lâmina 17 ter sido encontrada tão perto do local do acidente, e não no ponto inicial da falha, forneceu a resposta a este mistério. Muito provavelmente, concluiu a AAIB, o fragmento da pá ficou incrustado no revestimento acústico durante a descida, antes de ser sugado, destruindo o motor, quando os pilotos aumentaram a potência na aproximação final.
No entanto, isso foi apenas parte da história. A grande questão era por que as pás do ventilador falharam tão rapidamente – afinal, as falhas por fadiga das pás do ventilador do motor normalmente ocorrem ao longo de muitos anos, enquanto esta falhou após apenas dois meses. Além disso, a lâmina era idêntica a todas as outras, sem qualquer sinal de que fosse defeituosa.
Isso deixava apenas duas possibilidades reais: ou o motor foi atingido por algum objeto estranho, enfraquecendo a lâmina, ou houve um problema com o projeto fundamental do motor. No entanto, um exame da pá do ventilador não mostrou nenhuma evidência de que ela tenha sido atingida por um pássaro, pedra ou qualquer outro objeto em qualquer momento durante sua breve vida útil. Essa descoberta levou os investigadores a examinar mais profundamente o ângulo da engenharia.
| Outro avião sobrevoa os destroços do voo 92 (John Downing) |
O 737–400 foi equipado com novos motores CFM-56–3C-1, que foram desenvolvidos pelo fabricante de motores CFM International a partir dos motores CFM-56–3B-1 e 3B-2 instalados no Boeing 737–300. Uma das principais diferenças entre as duas versões foi um design ligeiramente alterado das pás do ventilador, que ajudou os motores 3C-1 a atingir 1.500 libras adicionais de empuxo de decolagem em relação aos modelos 3B. No entanto, na maior parte, os motores eram quase idênticos e as versões 3B até agora tinham um desempenho impecável em serviço. Então, o que deu errado?
Normalmente, a pá do ventilador experimenta aproximadamente um ciclo de carga por voo, à medida que a potência é aumentada para a decolagem e removida novamente após o pouso. A progressão da fadiga resultante deste tipo de aplicação de carga cíclica era muito lenta para explicar a falha da pá 17.
No entanto, uma maneira pela qual a taxa de fadiga do metal poderia ser grandemente acelerada seria se a pá estivesse sofrendo uma tensão anormal devido a vibrações cíclicas, que poderia ser transmitido milhares de vezes durante um único voo, em vez de uma vez. É claro que a CFM estava bem ciente desta possibilidade e conduziu testes extensivos durante o desenvolvimento da série de motores CFM-56-3, a fim de descartar a existência de quaisquer modos de vibração potencialmente perigosos.
| Um policial examina o local do acidente (John Downing) |
A vibração das pás do ventilador do motor é um tópico complicado, mas no nível mais básico, ajuda a entender que as pás estão sujeitas a forças imensas durante a operação do motor e que mesmo o menor desequilíbrio nas próprias pás ou na estrutura à qual estão conectado pode induzir vibrações prejudiciais que só se manifestam sob condições específicas.
Algum nível de vibração é inevitável, mas as vibrações de baixo nível carecem da energia necessária para iniciar e perpetuar a fadiga do metal. No entanto, cada lâmina tem seus limites – especificamente, um “limite de resistência”, que representa a quantidade máxima de tensão vibratória que pode ser transmitida antes que ocorram danos à lâmina.
Durante os testes de certificação na série de motores CFM-56–3, o CFM procurou provar que as pás não sofreriam tensões vibratórias superiores a 35% do seu limite de resistência durante qualquer modo de operação concebível. Esses testes foram realizados em laboratório usando um motor equipado com uma ampla gama de extensômetros, que mediam a tensão nas pás à medida que os engenheiros aceleravam o motor em toda a sua faixa de desempenho, até a velocidade de rotação central (ou N1) de 103% da velocidade designada da linha vermelha, mais rápido do que o motor deveria girar durante as operações normais. No entanto, uma velocidade N1 de 103% só poderia ser alcançada em grandes altitudes, onde o ar é menos denso. Para atingir essa velocidade em laboratório, os engenheiros do CFM utilizaram equipamentos especiais que alteraram o fluxo de ar no motor e permitiram atingir um N1 de 103% no solo. Embora o motor tenha passado nos testes com louvor, o uso de equipamentos especiais fez com que o fluxo de ar através do motor durante o teste não fosse uma simulação perfeita das condições em grandes altitudes - fato que se tornará importante posteriormente.
| Um bombeiro examina a ruptura traseira da fuselagem após a extração das vítimas (AP) |
O CFM inicialmente resistiu a esta teoria, preferindo acreditar que a lâmina defeituosa havia sido danificada por algum objeto estranho. Na verdade, a empresa realizou um teste de vibração no motor 3C-1 até 103% N1 por razões não relacionadas no início de 1989, logo após o acidente, e nenhum modo de vibração inesperado foi detectado. Por um momento, pareceu que o CFM poderia estar certo e a AAIB poderia estar errada.
Então, em 9 de junho de 1989, um Boeing 737-400 da Dan-Air estava subindo 25.000 pés após a decolagem quando seu motor nº 1 falhou, resultando em sintomas semelhantes aos do voo 92. Desta vez, porém, o motor parou imediatamente, a falha foi devidamente reconhecida e os pilotos fizeram um pouso sem intercorrências. Mais uma vez, uma pá do ventilador de um motor CFM-56–3C-1 falhou devido à fadiga.
E isso não foi tudo: apenas dois dias depois, em 11 de junho, outro motor CFM-56–3C-1 falhou da mesma maneira a bordo de outro British Midland 737–400 enquanto subia 29.000 pés. Este voo também pousou em segurança, mas o padrão era claro e os alarmes soavam nos mais altos níveis da Autoridade de Aviação Civil britânica.
Imediatamente após as duas falhas de motor, a CAA suspendeu todos os Boeing 737-400 do país e, em 15 de junho, emitiu uma diretriz de aeronavegabilidade determinando a substituição imediata de quase todas as pás do ventilador em todos os motores CFM-56-3C-1 atualmente em serviço. . Os 737-400 foram então autorizados a voar novamente, mas os pilotos não teriam permissão para usar as configurações de potência mais altas até que as pás fossem substituídas. Finalmente, o outro sapato caiu: afinal, havia claramente um problema sistêmico com esse tipo de motor. O desafio, então, era encontrá-lo.
| Um pedaço de destroço ficou embutido no guarda-corpo central (ITV) |
Para resolver o mistério, a AAIB trabalhou com engenheiros do CFM para desenvolver novos métodos de teste que pudessem detectar vibrações que poderiam ter permanecido ocultas nas condições utilizadas durante a certificação. Eventualmente, seus esforços valeram a pena, pois os testes revelaram um modo de vibração até então desconhecido que se manifestou apenas na variante 3C-1, e apenas em configurações de alta potência e altitudes elevadas durante os estágios posteriores da subida – exatamente onde o voo 92, e o outros dois voos incidentes estavam voando quando as falhas ocorreram.
A AAIB e o CFM eventualmente encontraram uma assinatura fraca deste modo de vibração nos dados recolhidos durante os testes de vibração não relacionados no início de 1989, mas as diferenças entre as condições de laboratório e as operações reais em alta altitude mascararam quase completamente a sua presença. Na verdade, os engenheiros do CFM não poderiam ter notado isso nos dados originais, a menos que já soubessem o que procurar.
Quando ativo, esse modo de vibração submeteu as pás do ventilador a tensões contínuas de até 80% do seu limite de resistência, enfraquecendo o material até que a fadiga do metal se instalasse no local de alguma pequena imperfeição, como um pequeno corte ou defeito de fabricação. Normalmente demorava vários meses ou mais em serviço para que esta fadiga começasse, mas uma vez iniciada, progrediria para a falha muito rapidamente, devido à alta frequência dos ciclos de carga.
Na verdade, a pá do ventilador Dan-Air começou a sentir fadiga apenas três voos antes de falhar, e a pá no segundo incidente na British Midland durou apenas dois voos. Isto tornou impossível detectar a fadiga durante as inspeções regulares, porque a probabilidade de uma inspeção ocorrer entre o início da fadiga e a falha da lâmina era praticamente nula.
Agora que o problema foi identificado, no entanto, o CFM agiu rapidamente para corrigi-lo, e pás do ventilador redesenhadas logo foram instaladas em todos os motores CFM-56–3C-1, aplicadas por uma diretriz de aeronavegabilidade juridicamente vinculativa. O modelo 3C-1 teve uma vida útil longa e sem intercorrências, sem a recorrência de problemas semelhantes.
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| Os destroços do G-OBME são retirados do local (PA) |
A queda do voo 92 da British Midland revelou uma série de fraquezas no sistema de aviação, desde a capacidade de sobrevivência em acidentes até à formação de pilotos e aos processos de certificação de motores. Várias iniciativas substanciais resultaram ou foram influenciadas pelo acidente, incluindo testes de vibração expandidos para novos modelos de motores, bem como um grande esforço destinado a reduzir acidentes causados por respostas inadequadas da tripulação a problemas no motor.
O desastre de British Midland não foi o primeiro acidente causado por um piloto que desligou o motor errado; na verdade, esse tipo de erro ocorre desde o desenvolvimento dos primeiros aviões multimotores. Em 1996, vários dos principais organismos de segurança aérea, incluindo a Administração Federal da Aviação dos EUA, divulgaram um relatório conjunto que concluiu que tais incidentes eram causados por uma série de fatores, incluindo cenários enganosos de falha do motor durante a formação e a falta de formação específica sobre como reconhecer uma avaria. Após a publicação do estudo, a FAA liderou um esforço de uma década para melhorar a formação de pilotos nestas áreas. O relatório final foi divulgado um ano e oito meses após o acidente.
Além disso, o acidente contribuiu para os esforços contínuos para melhorar a capacidade de sobrevivência a acidentes, o que resultou em alterações na forma como os compartimentos superiores e os assentos são fixados à estrutura do avião em futuras aeronaves. O manual de referência rápida do 737 também foi atualizado para fornecer procedimentos de reinicialização do APU para ambos os motores, não apenas para o nº 1.
E, além destas mudanças, a AAIB fez uma série de recomendações interessantes, incluindo a criação de um quadro regulamentar para câmaras CCTV montadas externamente em aviões; que os reguladores investiguem se os assentos voltados para trás ou os arneses de três pontos podem melhorar a capacidade de sobrevivência em acidentes; que uma luz de advertência acenda para alertar os pilotos sobre vibrações excessivas do motor (agora comuns em muitas aeronaves); e que os cenários de treinamento de coordenação de tripulação envolvam os comissários de bordo (agora prática padrão em toda a indústria).
| A cabine e a fuselagem dianteira do G-OBME foram transportadas em um caminhão-plataforma (PA) |
Também é importante notar que as melhorias tecnológicas nas décadas desde o acidente tornaram muito mais fácil para os pilotos determinar qual motor está com defeito, caso ocorresse um defeito. A maioria das aeronaves modernas está agora equipada com um Sistema de Indicação de Motor e Alerta de Tripulação, ou EICAS, que fornece informações mais detalhadas sobre o funcionamento do motor e pode fornecer aos pilotos mensagens de aviso explícitas que ajudam muito na identificação de qual motor está com problema.
Esta tecnologia não é totalmente infalível: em 2015, um ATR-72 da TransAsia Airways caiu logo após a decolagem de Taipei, Taiwan, matando 43 pessoas, depois que o capitão desligou o motor errado enquanto solucionava um defeito.
Embora um sistema semelhante ao EICAS produzisse uma mensagem de alerta indicando qual motor estava com defeito, o capitão agiu instintivamente antes de ler a mensagem e não havia altitude suficiente para corrigir seu erro antes do avião atingir o solo. No entanto, se o voo 92 da British Midland estivesse equipado com um EICAS, é quase certo que o acidente não teria acontecido, dado o tempo disponível para os pilotos o observarem.
E ainda assim, apesar disso, o Boeing 737 ainda não vem com EICAS. Os 737 estão saindo da linha de montagem neste exato momento sem o sistema. Isto porque a adição de um EICAS perturbaria a continuidade entre os vários modelos 737, forçando os pilotos a receberem qualificações de tipo separadas para 737 com EICAS e aqueles sem.
Esta característica da série 737 é tão fundamental que quando uma regra que exige o EICAS em novos modelos certificados nos EUA entrou em vigor no final de 2022, a Boeing e os operadores do 737 pressionaram o Congresso para conceder uma isenção, permitindo à FAA terminar a certificação do novo 737 MAX 10 e MAX 7 sem EICAS.
A pressão era imensa: afinal, as grandes companhias aéreas não queriam comprar o MAX 10 e o MAX 7 se os seus pilotos tivessem de adquirir uma nova qualificação de tipo para voar com eles, e se as companhias aéreas não quisessem comprar os modelos, então a Boeing não iria construí-los, resultando em perdas de empregos e na escassez de aviões comerciais de fuselagem estreita no mercado.
Como resultado, no futuro imediato, os 737 continuarão a voar à volta do mundo sem o benefício do EICAS, embora quase todos os outros aviões modernos possuam agora o sistema. É claro que houve razões convincentes por trás da isenção, mas isso não significa que não haja uma compensação.
| O capitão Kevin Hunt teve que usar uma cadeira de rodas devido ao acidente (PA) |
E assim, se os pilotos modernos do 737 se encontrarem novamente confrontados com uma falha de motor de origem ambígua, caberá apenas a eles identificar a origem do problema, tal como aconteceu com o Capitão Kevin Hunt e o Primeiro Oficial David McClelland. Seria falso evitar críticas a algumas das suas decisões - erros foram definitivamente cometidos, um fato que o capitão Hunt admitiu abertamente.
É possível, porém, compreender e perdoar. Afinal, compreender não precisa ser o mesmo que justificar. Infelizmente, essa não foi a posição adotada pela British Midland - embora nenhum dos pilotos provavelmente voltasse a voar de qualquer maneira, a companhia aérea apenas acrescentou um insulto aos ferimentos ao demitir Hunt e McClelland por justa causa logo após o acidente.
Esta medida foi criticada por muitos na indústria, incluindo o próprio Hunt, que acusou a British Midland de despedir um ex-piloto aleijado como uma façanha sem propósito, exceto para evitar um auto-exame mais profundo. McClelland, por sua vez, processou a British Midland por rescisão injusta e recebeu £ 57.000 em indenização.
Agora é encorajado que os passageiros apontem qualquer coisa estranha em vez de permanecerem calados em deferência à autoridade (Veja o voo 254 da Varig para outro exemplo de quando isso teria ajudado).
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| Pergaminho memorial na Catedral de Santa Ana, em Belfast |
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| Jardim memorial no cemitério de Kegworth (Wikimedia Commons) |
Como qualquer acidente, a queda do voo 92 foi resultado de uma confluência de fatores, e seria difícil chamá-la de culpa individual. Alguns destes fatores estavam sob controle dos pilotos; outros não. O desastre surgiu de suposições erradas durante a certificação dos motores, de um treinamento irrealista, de uma coincidência infeliz e, finalmente, de uma má tomada de decisão sob pressão, reunindo-se para mandar o avião para o solo antes da pista, embora as probabilidades favorecessem um resultado seguro.
Um breve momento de compreensão, ou talvez até mais alguns segundos de impulso do motor esquerdo, teria feito o avião sobrevoar a autoestrada M1 para um pouso bem-sucedido em Castle Donington, e 47 pessoas ainda estariam vivas.
Essa é a parte dolorosa do voo 92: a qualquer momento, uma palavra bem colocada, lançada no burburinho da conversa na cabine, poderia ter evitado todo aquele sofrimento. Mas esse momento nunca chegou e a melhor coisa que podemos fazer é aprender com as consequências.
Edição de texto e imagem por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral_Cloudberg, ASN e baaa-acro.com
