No dia 31 de julho de 1979, um avião fretado transportando trabalhadores do petróleo para casa das ilhas Shetland não conseguiu decolar no aeroporto de Sumburgh, no Reino Unido. O Hawker Siddeley HS 748 com 47 pessoas a bordo derrapou no final da pista e caiu nas águas geladas do Mar do Norte, que rapidamente começaram a encher a cabine.
Enquanto os passageiros lutavam para escapar, o avião começou a afundar o nariz primeiro, deslizando sob as ondas com passageiros e tripulantes ainda presos dentro. Trinta pessoas conseguiram nadar até a costa ou foram resgatadas por equipes de resgate, mas 17 se afogaram dentro e fora do avião, incapazes de escapar da água que subia ou de enfrentar as ondas fortes.
Ao examinar os cenários possíveis, os investigadores chegaram a uma conclusão surpreendente: a rajada bloqueia, destinada a evitar que os elevadores se movam enquanto o avião está estacionado, ainda estavam noivos. Com os dois pilotos mortos e nenhum gravador de voz da cabine para revelar o que aconteceu, eles enfrentaram uma questão difícil: os pilotos haviam negligenciado as verificações que teriam revelado o problema, ou havia algo muito errado com o design do sistema?
A resposta veio como uma grande surpresa, revelando uma pequena falha com uma parte obscura e um perigoso fenômeno mecânico que matou 17 pessoas.
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| O G-BEKF, a aeronave envolvida no acidente |
Entre os muitos serviços incomuns prestados pela eclética companhia aérea britânica Dan-Air nas décadas de 1970 e 1980, estavam os voos de apoio para a indústria de extração de petróleo do Mar do Norte.
Embora os petroleiros geralmente cheguem às plataformas offshore de helicóptero, a grande maioria deles não mora nas proximidades e, portanto, as empresas petrolíferas organizam voos fretados para levá-los dos centros de petróleo para suas cidades natais no final de cada turno de duas semanas.
A Dan-Air, que faria praticamente qualquer coisa com um avião comercial se fosse devidamente paga, não era estranha a esses tipos de voos fretados, que muitas vezes envolviam voos para pequenos aeroportos em algumas das ilhas remotas mais difíceis do Reino Unido.
O carro-chefe da operação de apoio ao campo de petróleo da companhia aérea era o Hawker Siddeley HS 748, um turboélice gêmeo de fabricação britânica que entrou em serviço pela primeira vez em 1960.
Originalmente projetado pela Avro no final dos anos 1950 antes de sua aquisição pela Hawker Siddeley, o HS 748 tinha espaço para cerca de 45 passageiros e era conhecido por seu alto desempenho e capacidade de decolar e pousar em pistas muito curtas, um recurso que o tornou útil em voos para lugares como as Ilhas Shetland.
O avião e sua tripulação tinham acabado de transportar uma carga de trabalhadores do petróleo para Sumburgh naquela manhã para começar seu turno, e agora eles deveriam pegar outros 44 homens que tinham acabado de terminar seu turno e estavam prontos para voltar para casa. O voo também contou com três tripulantes: o capitão Chris Watson, de 37 anos, um primeiro oficial não identificado de 51 anos, e a aeromoça Elizabeth Cowe.
Antes de deixar o terminal em Sumburgh, o avião estava estacionado no pátio por sete horas. Durante este período, os pilotos engataram as travas de rajada do avião de acordo com o procedimento padrão. Os bloqueios de rajada são uma característica dos aviões menores, com o objetivo de evitar que as superfícies de controle balancem com o vento enquanto o avião está estacionado. Enquanto grandes aviões têm superfícies de controle pesadas que são difíceis de mover, pequenos turboélices como o HS 748 têm controles mais leves que podem ser danificados por uma brisa forte se o vento estiver vindo de qualquer lugar que não seja direto.
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| O design da alavanca de trava de rajada. Pode ajudar reler o parágrafo adjacente várias vezes enquanto se refere a este diagrama para obter uma boa compreensão de como ele funciona (AAIB) |
Um intertravamento mecânico com os controles da hélice e do acelerador evita que o piloto mova as alavancas do acelerador para a potência de decolagem se a alavanca de bloqueio de rajadas ainda estiver na posição "travada", garantindo que não seja possível decolar com as travas ainda engatadas.
De particular importância neste caso é o design da própria alavanca de bloqueio de rajadas. A alavanca se move para frente e para trás em um canal com dois pontos mais largos, chamados detentores, em cada extremidade, correspondendo às posições travada e destravada. A placa de metal na qual o canal é esculpido é chamada de placa de portão.
A alavanca tem uma faixa descendo do lado esquerdo chamada faixa de parada do portão. Esta faixa aumenta a largura da alavanca além da largura do canal, de modo que quando ela está assentada em um dos batentes, ela não pode se deslocar para a posição oposta porque é muito larga.
Para mover a alavanca de uma posição para a outra, o piloto deve primeiro puxar a alavanca para fora contra a força de uma mola, até que a tira do batente saia completamente do batente. É então possível mover a alavanca para a frente através do canal com a tira de batente do portão apoiada no topo da placa do portão, até que ela alcance o próximo batente, ponto em que o canal torna-se novamente largo o suficiente para acomodar a tira de batente do portão e a mola puxa a alavanca totalmente para baixo.
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| Comparação de como uma alavanca de bloqueio de rajada do HS 748 normalmente parecia, com a do avião acidentado (AAIB) |
Em algum momento, enquanto o avião estava na Argentina, alguém modificou a placa da alavanca da trava de vento. Em sua condição original, o canal de alavanca tinha sido esculpido em uma folha de laminado de paxolina que foi sobreposta na parte superior da placa de metal subjacente, mas esta tendia a se desgastar e era difícil de manter, então durante a década de 1960 a Hawker Siddeley pediu aos operadores para substituir o laminado com uma placa de aço.
Evidentemente, um mecânico argentino tentou fazer isso, mas a chapa de aço que usaram não era exatamente um exemplo de acabamento fino. Era bastante áspero nas bordas e não era do tamanho certo. Uma tira secundária de metal ao longo do lado direito do canal também estava mal rebitada no lugar, e um dos rebites tinha saído, permitindo que a alavanca girasse essa tira para fora do caminho enquanto ela se movia através do canal.
A faixa de parada do portão na própria alavanca também não foi feita de acordo com as especificações, já que aparentemente havia sido desbastada de uma faixa que era muito grossa e agora era 0,4 milímetros muito fina. Ao mesmo tempo, o canal da alavanca era 0,1 milímetros mais largo.
O resultado cumulativo foi que a diferença entre a largura do canal e a largura combinada da alavanca e da tira do batente do portão foi de apenas 0,28 milímetros, um pouco mais de um décimo de milímetro a menos do que o mínimo especificado nos desenhos do fabricante.
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| Outro diagrama de como a alavanca pode deslizar para um falso detentor (AAIB) |
Esse problema, por sua vez, fez com que uma questão antes sem importância se tornasse bastante importante: o intertravamento do acelerador, impedindo a decolagem com as travas de rajada ativadas, na verdade se desengataria quando a alavanca estivesse a meio caminho entre as posições travada e destravada.
Isso não havia sido apreciado anteriormente porque não era suposto ser possível guardar a alavanca em qualquer outro lugar que não os batentes travados e destravados, tornando-o efetivamente um sistema binário com apenas duas condições possíveis.
Mas os componentes mal fabricados e desgastados resultaram em uma variedade de posições possíveis, algumas das quais eram perigosas: se a alavanca fosse recolhida em um detentor falso entre 25% e 45% antes do detentor destravado real, ela desengataria o intertravamento do acelerador sem mover completamente as travas do elevador para a configuração totalmente desbloqueada.
As travas nos outros controles de voo se desengatariam totalmente nesta zona, mas as travas do elevador tinham maior folga no sistema e exigiam que a alavanca se movesse mais de 75% do caminho em direção à posição destravada antes de desengatar completamente.
Enquanto os pilotos do voo Dan-Air 0034 taxiavam em direção à pista do Aeroporto de Sumburgh, um deles, provavelmente o primeiro oficial, tentou remover as travas de rajada, mas acidentalmente permitiu que a alavanca caísse em uma detenção falsa dentro da “zona de perigo.”
A alavanca ficou presa no canal, tornando difícil perceber que não estava na posição totalmente destravada. O bloqueio do acelerador, os bloqueios do aileron e o bloqueio do leme estão todos desengatados, mas os bloqueios do elevador não foram totalmente removidos. Antes de cada decolagem, os pilotos devem realizar uma série de verificações de controle para garantir que todas as superfícies de controle estão se movendo corretamente.
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| Diagrama da própria trava de rajada em condições normais. Quando o rolo de trava está na parte inferior do came, a trava é engatada; para desengatar, ela se eleva para o centro do came. Se a trava estiver apenas parcialmente desengatada, mover os elevadores para baixo pode forçar o rolo de trava de volta para a parte inferior do came, travando novamente os elevadores (AAIB) |
Na verdade, foi esse cheque que serviu de elo final na cadeia de eventos. Com a alavanca na falsa detenção, a configuração mecânica do sistema de travamento do elevador era tal que era possível mover os elevadores para cima e para baixo, mas o ato de fazer isso faria com que as travas de rajada voltassem a engatar por si mesmas.
Então, quando os pilotos realizaram as verificações de controle, parecia que os elevadores estavam se movendo livremente, mas assim que eles soltaram os controles, as travas de rajada voltaram ao lugar, mesmo que a alavanca de travamento de rajada não estivesse na posição travada.
Uma coincidência final selou o destino do voo Dan-Air 0034. As travas de rajada mantêm os elevadores totalmente voltados para baixo, pois esta é a posição ideal para evitar danos pelo vento. Também é onde os pilotos vão segurar os elevadores durante a rolagem de decolagem até que estejam prontos para decolar.
Enquanto o avião acelerava na pista, o capitão Watson não teria notado que os elevadores estavam entupidos totalmente de nariz para baixo porque ele os estava segurando usando sua coluna de controle de qualquer maneira. Alguns segundos depois das 16h00, o voo 0034 acelerou através da V1, a maior velocidade na qual foi possível abortar a decolagem sem ultrapassar a pista. Embora ninguém a bordo soubesse ainda, um acidente era inevitável.
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| Trajetória do voo 0034 da Dan-Air durante sua decolagem malfadada (AAIB) |
O que exatamente ele fez nesses segundos críticos é desconhecido, mas pode-se imaginar que ele tentou o máximo que pôde para recuar, talvez tenha pedido a ajuda de seu primeiro oficial, talvez tenha tentado adicionar guarnição de elevador. Nada disso teria funcionado; os elevadores estavam travados na posição de nariz abaixado e não havia como tirar o avião do solo.
Cinco segundos depois de passar o VR, o capitão Watson concluiu que eles não iriam decolar, então ele desligou a potência do motor e pisou no freio, mas já era tarde demais para evitar o desastre.
Abortar uma decolagem após V1 é algo que vai contra os instintos mais básicos de todo piloto. 999 vezes em mil é a decisão errada. Os pilotos entendem intuitivamente que, além dessa velocidade, o aborto resultará em um acidente e, a menos que seja fisicamente impossível voar, a decolagem é sempre preferível. Situações que exigiriam o aborto após V1 são extremamente raras - mas naquele dia no aeroporto de Sumburgh, aconteceu.
Nunca houve esperança de que o voo 0034 fosse capaz de parar na pista, mesmo com toda a força de frenagem. Ainda viajando em alta velocidade, o HS 748 saiu do asfalto e roncou pela área coberta de grama, girando para a esquerda ao fazê-lo. Um impacto maciço balançou a cabine quando o avião ricocheteou em um degrau erodido de 30 centímetros de altura até a estrada do perímetro do aeroporto, causando o colapso do trem de pouso.
O avião derrapou na estrada, ultrapassou o quebra-mar, bateu nas ondas a 20 metros da costa e, em seguida, mergulhou mais 30 metros no mar antes de parar em pé e praticamente intacto, exceto pela asa esquerda, que havia sido arrancada no impacto.
Graças aos cintos de segurança, todas as 47 pessoas a bordo sobreviveram ao acidente com ferimentos leves, mas a parte mais difícil ainda estava por vir. O HS 748 não é estanque, e os danos à fuselagem o tornaram ainda menos; quando o avião parou, a água já estava entrando na cabine.
A princípio, a evacuação ocorreu de forma ordeira, enquanto os passageiros desatavam os cintos de segurança e se dirigiam às saídas sob a direção tranquila da aeromoça. Mas assim que as portas de saída foram abertas, a água começou a inundar a cabine com uma velocidade tremenda.
A maioria dos passageiros não estava usando coletes salva-vidas, porque o espaço entre os assentos era tão estreito que eles não conseguiam esticar o braço o suficiente para retirá-los de suas bolsas no fundo dos assentos.
Sem qualquer meio de flutuação, os passageiros forçaram seu caminho para fora contra a água que corria pelas saídas, apenas para serem prontamente varridos pelas asas pela arrebentação. Como aqueles que escaparam lutaram para nadar até a costa, a situação dentro da cabine tornou-se cada vez mais desesperadora.
A aeromoça Elizabeth Cowe corajosamente empurrou um passageiro após o outro pela saída traseira antes que a multidão em pânico a obrigasse a sair pela porta e também para o mar. Aqueles que ainda estavam lá dentro assistiram com horror e descrença enquanto a profundidade da água dentro da cabana aumentava da altura do tornozelo à altura do pescoço em apenas 30 segundos.
Com a água se acumulando na frente da cabine, o avião começou a cair abruptamente, levantando a cauda para fora da água como o Titanic em seus estertores de morte. Para os que ainda estavam a bordo, o tempo estava se esgotando.
Assim que os controladores viram o avião entrar na água, eles enviaram um pedido de socorro a todos os serviços de emergência na área, e as pessoas rapidamente desceram ao local do acidente para ajudar os sobreviventes.
Dois helicópteros próximos chegaram ao local em dois minutos, mas eles não estavam equipados para busca e resgate, e tudo o que puderam fazer foi lançar um par de botes de emergência na água abaixo. Mas o vento e as ondas sopraram os botes para longe dos sobreviventes e as tentativas de soprá-los de volta usando a lavagem do rotor dos helicópteros foram infrutíferas.
Para piorar as coisas, a mesma lavagem do rotor tornou muito mais difícil para muitos dos sobreviventes ficarem acima da água e nadar até a costa. Enquanto isso, o pessoal do serviço de bombeiros do aeroporto correu para o local em um Land Rover puxando um barco de resgate Zodiac em um trailer. As tentativas de lançar o Zodiac diretamente do final da pista falharam porque o vento e as ondas estavam muito fortes e sua tripulação teve que sair para encontrar um ponto de lançamento protegido.
Na água, os sobreviventes lutaram em condições terríveis para chegar à costa sozinhos. A água estava gelada e poluída com querosene; os passageiros que lutavam contra o choque frio e os vapores inebriantes do combustível de aviação foram atingidos por ondas poderosas que rugiam no Mar do Norte e se chocavam contra o quebra-mar de concreto. Algumas pessoas conseguiram, subindo na pista, encharcadas e exaustos. Outros escorregaram sob as águas turbulentas, para nunca mais subir.
Logo, mais equipes de resgate chegaram, incluindo vários voluntários de um canteiro de obras próximo que amarraram cordas na cintura e nadaram na água para arrastar os sobreviventes para a segurança. Vários sobreviventes que conseguiram nadar até a costa fizeram o mesmo, reentrando nas águas geladas para salvar seus companheiros de viagem.
Um helicóptero da Guarda Costeira equipado para busca e resgate logo chegou, junto com um barco de pesca próximo, e cada um retirou um sobrevivente da água. Mas depois disso, as equipes de resgate só conseguiram encontrar corpos. O Zodiac, finalmente lançado de uma enseada protegida a 300 metros de distância, não conseguiu encontrar ninguém que ainda estivesse vivo. Até aquele momento as autoridades contaram os sobreviventes e os corpos, 17 pessoas estavam mortas, todas as quais morreram afogadas, enquanto 30 sobreviveram.
Embora a aeromoça vivesse, os dois pilotos não tiveram tanta sorte. O primeiro oficial estava entre sete pessoas que morreram dentro do avião que afundou, enquanto testemunhas disseram que o capitão Chris Watson havia conseguido escapar para uma asa antes de desaparecer na água, um dos dez que se afogou na arrebentação das ondas depois de escapar da cabine. Certamente, não fosse pelos esforços notavelmente calmos de Elizabeth Cowe para manter a ordem durante a evacuação, o número de mortos teria sido maior.
Por seu serviço público, ela foi concedida como membro da Ordem Mais Excelente do Império Britânico e, no relatório do acidente, os investigadores escreveram: "O comportamento da aeromoça ao tentar acalmar os passageiros e, posteriormente, fazer com que vários deles saíssem pela porta traseira foi exemplar e quase certamente ajudou a reduzir o número de vítimas.”
Os investigadores da Divisão de Investigação de Acidentes Aéreos da Grã-Bretanha logo chegaram ao local para descobrir a causa do acidente. Embora os dois pilotos estivessem mortos e o avião não tivesse um gravador de voz na cabine, depoimentos de testemunhas deixaram claro que o avião nunca levantou do solo e que os pilotos tentaram abortar a decolagem muito além da velocidade mais alta em que estava possível fazê-lo com segurança.
A investigação de várias possíveis causas mecânicas descartou tudo, exceto os bloqueios de rajada do elevador. Ao recuperar a cabine quase completamente intacta do fundo do mar, os investigadores mexeram nos controles e descobriram que era possível soltar a alavanca da trava de rajada em uma detenção falsa antes da posição totalmente destravada.
Um exame mais detalhado mostrou que isso acontecia porque a placa do portão e a tira de parada do portão não tinham sido feitas de acordo com as especificações e a interferência entre eles era 0,12 milímetros menor do que o mínimo. Dependendo de onde exatamente a alavanca parou, o intertravamento do acelerador poderia ser removido enquanto as travas de rajada do elevador ainda estivessem totalmente engatadas.
No entanto, se isso tivesse ocorrido, significava que os pilotos não fizeram as verificações de controle obrigatórias antes da decolagem - se o fizessem, a condição de travamento dos elevadores teria sido facilmente descoberta. Isso levantou uma questão chave que definiria o resultado da investigação: os pilotos realizaram as verificações de controle ou não?
Nesse ínterim, os investigadores encontraram uma série de casos anteriores de pequenos acidentes de atropelamento envolvendo o HS 748, que ocorreram depois que os pilotos não conseguiram levantar o avião da pista ao atingir VR.
Um deles ocorreu em Concordia, Argentina, em 1967, quando um HS 748 não conseguiu decolar e correu para a areia além do final da pista. Embora nenhum dano tenha ocorrido e ninguém tenha ficado ferido, as autoridades argentinas conduziram uma investigação, que descobriu que um detentor “destravado” muito usado na placa do portão tornou possível guardar a alavanca da trava de rajada antes que as travas do elevador fossem totalmente liberadas. Os investigadores concluíram que a tripulação deve ter perdido o estado dos elevadores porque não realizou as verificações de controle, embora os pilotos neguem veementemente a acusação.
Outro incidente ocorrido na Índia em 1975 também atraiu a atenção dos investigadores. O cenário era semelhante ao do incidente na Argentina. Investigadores indianos descobriram que em alguns HS 748, era possível deixar a alavanca de bloqueio de rajada em uma posição intermediária que desengatava o intertravamento do acelerador, mas não os bloqueios de rajada do elevador. No entanto, quando os investigadores alertaram o fabricante sobre sua descoberta, Hawker Siddeley negou que isso fosse possível e, em vez disso, sugeriu que os pilotos haviam tentado decolar com o compensador do profundor totalmente voltado para baixo.
A explicação mais simples seria que a tripulação não fez as verificações de controle. Mas esses eram pilotos bem treinados, sem histórico de negligência básica, e, além disso, o depoimento de testemunhas os sustentou: um passageiro sobrevivente disse que viu os ailerons subindo e descendo antes de começarem a decolagem, mostrando que os pilotos quase certamente completaram os cheques. Então, se eles fizeram as verificações de controle e não encontraram nenhum problema, como as travas de rajada foram ativadas?
Usando um HS 748 representativo com uma placa de portão modificada para se parecer com a do avião do acidente, os investigadores realizaram uma série de testes para ver como o sistema de bloqueio de rajadas respondia a várias posições intermediárias da alavanca.
O que eles descobriram foi surpreendente: devido à geometria do sistema de travamento, um bloqueio de rajada de elevador quase desengatado consistente com uma alavanca de bloqueio de rajada em um detentor falso 30% aquém da posição destravada permitiria que os elevadores se movessem livremente, mas ao movê-los para a posição de nariz totalmente para baixo durante a verificação de controle, os bloqueios iriam às vezes, mas não sempre, reengate.
As condições exatas sob as quais eles voltariam a se engajar não eram repetíveis e pareciam ser essencialmente aleatórias. Mas, apesar de não ser capaz de descobrir por que os resultados eram inconsistentes, os investigadores foram capazes de concluir que era possível, embora não garantido, que as travas de rajada de elevador voltariam a engatar durante as verificações de controle se a alavanca de trava de rajada estivesse em uma detenção falsa cerca de 30% aquém da posição desbloqueada.
O fato de que as travas podiam se desengatar quase totalmente, apenas para voltar a engatá-las durante uma verificação de controle, abalou a suposição de que as travas deviam estar totalmente engatadas desde o início.
Esta conclusão surpreendeu todos os envolvidos e lançou sérias dúvidas sobre os resultados das investigações sobre os incidentes na Argentina e na Índia. A descoberta mostrou que os pilotos argentinos poderiam muito bem estar dizendo a verdade quando insistiram que fizeram as verificações de controle antes de fugirem da pista.
Além disso, desmentia a insistência da Hawker Siddeley aos investigadores indianos de que o avião não poderia ter decolado com a alavanca de bloqueio de rajadas em uma posição intermediária. Testes adicionais também mostraram que era possível, usando uma quantidade razoável de força da coluna de controle, decolar com o trim do profundor totalmente voltado para baixo, provando que esta não foi a causa do acidente indiano, nem poderia ter sido a causa de o acidente nas ilhas Shetland.
Os investigadores da AAIB expressaram frustração pelo fato de esses incidentes não terem sido investigados mais detalhadamente e suas descobertas disseminadas, já que o aumento do conhecimento sobre os problemas com o sistema de bloqueio de rajadas poderia ter evitado a tragédia em Sumburgh.
Quanto às origens dos reparos de má qualidade na placa do portão do avião do acidente, havia pouco para prosseguir. O AAIB concluiu que provavelmente isso não aconteceu na Dan-Air, visto que os registros de manutenção minuciosa da companhia aérea não mostram que nenhum trabalho foi feito na placa do portão. Os investigadores só receberam registros incompletos dos 15 anos do avião na Argentina, que também não mostraram nenhuma manutenção na placa do portão, mas devido às grandes lacunas na papelada, concluíram que provavelmente aconteceu lá, não no Reino Unido. A condição da placa do portão não foi descoberta porque normalmente está escondida sob uma cobertura de borracha e nenhuma inspeção desta área foi necessária durante o registro ou manutenção de rotina.
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| Sobreviventes, carregando sacos de lixo cheios com seus pertences encharcados, embarcam em um ônibus após pousar em Aberdeen (Press and Journal) |
No entanto, os testes mostraram que mesmo os pilotos que foram informados de que haveria uma emergência não especificada demoraram três segundos em média para reagir. Os investigadores também consultaram um psicólogo da aviação, que concluiu que os cinco segundos e meio que se passaram entre alcançar a RV e rejeitar a decolagem eram perfeitamente razoáveis.
Não foi muito tempo para perceber que havia um problema, concluir que a contrapressão adicional na coluna de controle não o resolveria, e então tome a difícil decisão de quebrar uma das regras básicas de voo, abortando após V1.
Os dados de voo também mostraram que os pilotos não acionaram o empuxo reverso nas hélices por razões desconhecidas, o que prolongou a corrida do avião em cerca de 40 metros. Embora o avião ainda tivesse entrado na água se o empuxo reverso tivesse sido usado, ele estaria mais perto da costa e mais passageiros poderiam ter sobrevivido.
Sem um CVR, não havia como determinar por que os pilotos não usaram esse método de frenagem disponível, mas é possível que eles simplesmente o tenham esquecido no ambiente de estresse extremamente alto da decolagem rejeitada.
O AAIB também observou que se as alavancas do acelerador não fossem totalmente puxadas para trás até a parada, teria sido impossível puxar a alavanca para ativar o empuxo reverso, um problema que pode ser resolvido certificando-se de que os aceleradores estão na parada. No entanto, esse tipo de pensamento crítico pode ter sido inibido enquanto se precipitava para uma queda inevitável.
Finalmente, o AAIB descobriu que o primeiro oficial tinha níveis inaceitáveis de certos tranquilizantes prescritos em seu sangue, o que o tornava legalmente incapaz para voar, mas dada a natureza mecânica do problema e o fato de que o capitão estava quase certamente no controle no momento do acidente, isso provavelmente era irrelevante.
Como resultado das descobertas, em agosto de 1979, a Hawker Siddeley emitiu um boletim exigindo que todos os operadores do HS 748 inspecionassem as placas do portão da eclusa de rajada em busca de danos, reparos não aprovados e desvios das especificações oficiais.
No entanto, o AAIB observou que muitos HS 748s voaram para pequenas companhias aéreas em condições adversas em países do terceiro mundo, onde os mecânicos podem ter considerável dificuldade em fazer as medições extremamente precisas necessárias para cumprir o boletim de serviço.
Portanto, eles recomendaram que o fabricante reprojetasse o sistema de bloqueio de rajadas inteiramente para impedir qualquer possibilidade de recorrência. Várias mudanças também foram feitas na área de sobrevivência de passageiros.
A AAIB solicitou que os fabricantes reposicionassem os coletes salva-vidas para torná-los mais fáceis de alcançar em caso de emergência, e que as companhias aéreas sejam obrigadas a fornecer cartões de segurança para todos os passageiros. No avião do acidente não havia cartões de segurança, apenas um pôster mostrando como colocar um colete salva-vidas montado na antepara dianteira, que era difícil de ler na parte de trás do avião.
Como resultado do acidente e das recomendações , A Dan-Air começou a fornecer a todos os passageiros um cartão de segurança e gravadores de voz na cabine de comando em todos os seus HS 748s. Posteriormente, a Autoridade de Aviação Civil exigiu que todos os aviões semelhantes os transportassem. O British Helicopter Advisory Board divulgou regras para helicópteros não equipados para busca e salvamento a serem seguidos ao responder a uma emergência.
O AAIB também recomendou que o CAA analisasse tecnologias que poderiam impedir os aviões de fugir da pista para o mar, e enquanto o Aeroporto de Sumburgh ainda não possui tal sistema, a pista é muito mais longa hoje do que era em 1979. Local do acidente , antes a 50 metros da costa, agora está sob a soleira da pista 27. O Relatório Final da investigação foi divulgado um ano e dez meses após o acidente.
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| Moradores observam a recuperação do avião de uma encosta próxima (Dan-Air Remembered) |
A série de falhas de projeto e sistemas não confiáveis que fizeram com que essa pequena imperfeição se transformasse em um grande desastre era típica do Hawker Siddeley HS 748, notoriamente inconstante, que conhecia problemas mecânicos bizarros.
Por exemplo, em 1981, outro Dan-Air HS 748 voando no correio noturno perdeu o controle e caiu depois que uma porta caiu durante o voo e se enrolou no estabilizador horizontal. Todos os três tripulantes foram mortos. A causa do acidente foi um mecanismo de travamento de porta extremamente meticuloso, com uma longa lista de falhas e uma história igualmente longa de abertura em momentos inconvenientes. Muito parecido com o sistema de bloqueio de rajada, a porta consistia em várias partes interconectadas que raramente pareciam se mover da mesma maneira duas vezes.
No entanto, o pior dos defeitos parece ter sido consertado, e cerca de uma dúzia de HS 748s que ainda voam hoje, principalmente no Canadá, parecem estar indo muito bem. A lição do acidente talvez seja que todas as partes, mesmo tangencialmente relacionadas aos sistemas de controle de um avião, devem ser tratadas com cuidado. A placa do portão era uma parte tão obscura que quase ninguém olhava para ela e apenas alguns engenheiros da Hawker Siddeley sabiam a primeira coisa sobre ela. Certamente ninguém teria previsto que isso poderia causar um acidente fatal. E ainda sim - um lembrete de que na aviação cada componente, não importa o quão pequeno seja, deve ser tratado com o devido respeito.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipédia - Imagens: The Press and Journal, Derek Ferguson, Google, o AAIB e Dan-Air Remembered.
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