No dia 27 de agosto de 2006, um voo de rotina para Atlanta, Geórgia, não conseguiu decolar durante sua corrida de decolagem no Aeroporto Blue Grass em Lexington, Kentucky. O CRJ-100 saiu do fim da pista, decolou momentaneamente e depois bateu em um aterro, uma cerca e um bosque de árvores.
O avião se partiu e deslizou até parar em um campo, consumido pelas chamas. Pouco restou do jato, mas os policiais que correram para o local conseguiram encontrar um sobrevivente - o primeiro oficial James Polehinke, gravemente ferido, mas vivo, preso nos restos da cabine.
Dos 50 a bordo, todos os outros 49 morreram no impacto e nas chamas que se seguiram. Mas, para Polehinke, sua sobrevivência acabou sendo mais uma maldição do que uma bênção - na verdade, desde o início, ficou claro que ele havia cometido um erro inexplicável. De alguma forma,
O voo 5191 da Comair tentou decolar na pista errada - um erro desconcertante que ninguém, nem mesmo o NTSB, poderia explicar completamente. A investigação do desconcertante acidente chegou a uma conclusão insatisfatória, que nos lembra que a mente humana é mais falível do que gostaríamos de acreditar.
A Comair era uma subsidiária integral da Delta Air Lines que operava uma grande rede de voos curtos regionais começando em 1977. Os bilhetes nos voos da Comair eram vendidos sob a marca Delta Connection, uma prática comum para transportadoras regionais cujas rotas alimentam as redes de grandes companhias aéreas domésticas dos EUA.
Um desses voos foi o Comair 5191, uma curta viagem de Lexington, Kentucky para Atlanta, Geórgia na manhã de 27 de agosto de 2006. No comando do voo estavam o Capitão Jeffrey Clay, 35, e o Primeiro Oficial James Polehinke, 44, ambos pilotos relativamente experientes que receberam apenas elogios daqueles que trabalharam com eles. Nenhum deles tinha histórico de erros ou violações. No geral, eles não eram diferentes de quaisquer outros pilotos - apenas dois homens fazendo seu trabalho com o melhor de sua capacidade.
O avião que eles voariam naquele dia era o Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-100ER (Bombardier CRJ-100), prefixo N431CA, da Comair (foto acima), de fabricação canadense, um popular jato de curto alcance com dois motores montados na cauda e espaço para 50 passageiros.
O voo de hoje esteve quase cheio: pouco antes das 6h00, 47 passageiros embarcaram no avião, juntando-se aos dois pilotos e um comissário para um total de 50 ocupantes. Tudo indicava que o voo sairia pontualmente por volta das 6h05.
Pouco depois das 6h, o voo 5191 taxiou para longe do portão e na escuridão da madrugada. Como todos os voos comerciais no aeroporto de Lexington, eles planejavam decolar na pista 22, a única pista do aeroporto capaz de receber jatos de passageiros. Chegar lá deveria ter sido incrivelmente simples: eles taxiariam ao longo do pátio e, em seguida, seguiriam a taxiway A até chegarem à pista 22.
Enquanto seguiam a taxiway A, eles cruzariam a soleira da pista 26, uma pista curta usada por pequenos aviões particulares que cruzam pista 22 em um ângulo de 40 graus. Ambos os pilotos haviam decolado de Lexington na noite anterior e estavam um pouco familiarizados com o aeroporto.
O capitão Clay aparentemente se sentiu confiante o suficiente para abreviar as instruções do táxi para uma declaração rápida de que eles usariam o “padrão Comair”, embora ele tecnicamente devesse discutir toda a rota do táxi.
O primeiro oficial Polehinke examinou a rota durante o briefing de decolagem antes de ligar os motores, mas ele não incluiu cruzar a pista 26, embora estivesse olhando um mapa que mostrava isso. Ele provavelmente não considerou isso importante o suficiente para mencionar.
No portão e durante o taxiamento, os pilotos conversavam sobre temas que iam desde suas esposas e filhos até as práticas de contratação da Comair, interrompendo-se periodicamente para anunciar itens do checklist. Isso violou a “regra da cabine estéril”, um regulamento antigo que proíbe os pilotos de se envolverem em conversas não pertinentes após a partida do motor e abaixo de uma altitude de 10.000 pés. Nessas fases críticas do voo, qualquer discussão fora do assunto pode distraí-los de tarefas importantes.
Depois de um ou dois minutos, o voo 5191 chegou ao cruzamento da pista de taxiamento A com a pista 26. A tripulação parou o avião e ficou lá por 50 segundos, fazendo os preparativos finais para a decolagem. O capitão Clay fez um anúncio aos passageiros e disse ao comissário para preparar a cabine. O primeiro oficial Polehinke fez alguns ajustes finais.
Momentos antes das 6h06, o capitão Clay taxiou o avião na pista 26, mas em vez de cruzá-la, ele virou à esquerda e se alinhou com a pista. Ele então transferiu o controle para o primeiro oficial Polehinke, que anunciou: “Meus freios, meus controles” e acelerou os motores para a potência de decolagem.
Eles foram cercados por placas de que estavam na pista 26, não na pista atribuída 22. Havia marcações na calçada e placas postadas ao lado da pista. Os indicadores de rumo predefinidos (ou “bugs”) em suas bússolas não estavam alinhados com seu rumo real. A pista 26 não tinha iluminação de borda e marcações especializadas, ambas presentes na pista 22. E, ainda assim, os pilotos pareciam perder cada uma dessas pistas.
A pista 26 tinha apenas 1.067 metros de comprimento, menos do que o comprimento necessário para um CRJ-100 decolar, muito menos o comprimento legalmente exigido. Apenas aviões pesando menos de 5.670 kg foram autorizados a decolar ou pousar nele, tornando-o utilizável apenas por pequenos aviões monomotores.
Em 17 anos trabalhando no Aeroporto de Lexington, o controlador de tráfego aéreo de plantão naquela noite nunca tinha visto um avião comercial usar a pista 26. Já tendo liberado o voo 5191 para decolar, ele se afastou da janela e começou a terminar um registro administrativo tarefa, sem saber que um avião totalmente carregado estava tentando decolar em uma pista muito curta.
O voo 5191 acelerou em direção ao que mais tarde seria descrito como um “buraco negro. “As condições de iluminação naquela hora da noite criavam um horizonte intensamente escuro que tornava impossível dizer a extensão da pista.
Cerca de dez segundos após o início da corrida de decolagem, Polehinke comentou: “Isso é estranho sem luzes”. “Sim,” disse o Capitão Clay. Ele então chamou “100 nós” (185kph). Embora não soubessem, eles haviam ultrapassado a velocidade máxima em que podiam parar com segurança na pista.
Sete segundos depois, Clay aparentemente percebeu que eles estavam prestes a ficar sem espaço e anunciou: "V1, gire!" bem antes de atingir a velocidade na qual normalmente começariam a decolar. Nesse ponto, restavam menos de 100 metros de pista.
"Uau," Clay exclamou de repente. Naquele momento, o voo 5191, viajando a mais de 240 quilômetros por hora, saiu do fim da pista e saltou sobre a área coberta de grama. O primeiro oficial Polehinke imediatamente puxou sua coluna de controle para trás em uma tentativa desesperada de escalar. Clay proferiu um palavrão.
Uma fração de segundo depois, o trem de pouso principal colidiu com uma berma de terra 80 metros após o final da pista, enviando o avião momentaneamente ao ar.
A cauda esmagou a cerca do perímetro do aeroporto, então o avião pousou brevemente em um campo antes de saltar de volta no ar. Os avisos de estol soaram enquanto os pilotos emitiam uma série de exclamações ininteligíveis de surpresa e terror.
O voo 5191 então se chocou contra um grupo de árvores, arrancando-as a apenas dois metros do nível do solo. Os tanques de combustível se abriram e seu conteúdo pegou fogo no local.
Envolto em chamas, o avião caiu de volta à terra e escorregou por 120 metros antes de bater em outro bosque de árvores, que destroçou a fuselagem e matou instantaneamente vários passageiros. Os destroços mutilados finalmente pararam na beira de um pasto para cavalos, cercado por um incêndio violento.
O impacto matou 27 das 50 pessoas a bordo, incluindo o Capitão Clay, que foi arrancado da cabine por baixo e jogado na cabine de passageiros. A maioria dos 23 passageiros e tripulantes restantes também nunca teve chance de escapar.
Em um período muito curto, provavelmente 30 segundos ou menos, mais 22 pessoas morreram em meio à fumaça e chamas, algumas por queimadura e outras por inalação de fumaça. A maioria nunca se afastou de seus assentos e ninguém tentou abrir uma saída de emergência - simplesmente não havia tempo suficiente.
Na torre de controle, o controlador ouviu um som alto e olhou para cima para ver uma explosão no final da pista 26. Acreditando que o voo 5191 havia de alguma forma dobrado para a direita e caído na decolagem da pista 22, ele pegou o telefone de emergência e informou aos serviços de emergência que o jato havia caído no lado oeste do aeroporto, próximo ao final da pista 8 Levaria muitas horas até que o controlador soubesse que o avião havia tentado decolar na pista errada.
Enquanto isso, um policial local e um oficial de segurança pública da cidade de Lexington foram os primeiros a chegar ao local do acidente. Eles encontraram o avião consumido pelas chamas, com exceção da cabine, onde encontraram um James Polehinke inconsciente ainda preso aos restos de seu assento. Eles conseguiram retirá-lo da cabine destroçada e, devido aos graves ferimentos, o policial decidiu colocá-lo em seu SUV e levá-lo ao hospital imediatamente, em vez de esperar por uma ambulância.
Enquanto a polícia levava Polehinke às pressas para o pronto-socorro, os bombeiros chegaram ao local do acidente e rapidamente controlaram o fogo. Mas uma busca nos destroços logo levou a uma conclusão sombria: nenhum dos outros 49 passageiros e tripulantes havia sobrevivido.
James Polehinke, o homem que pilotava o avião no momento em que caiu seria o único que restaria para contar a história. Ele nunca iria realmente contar a história, no entanto. Como muitas pessoas que passam por experiências extremamente traumáticas, sua mente escureceu o trauma e ele não conseguia se lembrar de nada depois de alinhar com a pista. E ele estava fisicamente traumatizado, bem como mentalmente.
Seus ferimentos forçaram a amputação de sua perna esquerda e ele perdeu o controle motor da perna direita também devido a uma lesão na medula espinhal. Provavelmente nunca mais voltaria a andar e certamente nunca mais voltaria a voar em aviões. Tudo havia sido tirado dele - e então ele teve que ser informado de que ele não era apenas o único sobrevivente, ele foi acusado de ter se alinhado com a pista errada para a decolagem.
É útil lembrar que nenhum piloto envolvido em um acidente, por mais flagrante que pareça seu erro em retrospectiva, foi trabalhar naquele dia pensando que faria qualquer outra coisa além de seguir as regras e levar todos ao seu destino com segurança. O mesmo acontecia com Clay e Polehinke.
Ninguém poderia negar que eles eram bons pilotos que se preocupavam em fazer bem o seu trabalho. Uma revisão dos registros relativos aos homens e à Comair não encontrou nada de errado com seu desempenho, treinamento, companhia aérea ou supervisão federal.
A investigação teve que olhar para fatores mais sutis que poderiam ter enganado os pilotos nos minutos críticos enquanto taxiavam para a pista. Obviamente, houve a violação da regra da cabine estéril - mas, como os investigadores e pilotos admitem de bom grado, a regra da cabine estéril é violada o tempo todo.
Muitos outros fatores também existiram. Os pilotos não haviam discutido o fato de que precisariam cruzar a pista 26. Nem o controlador os autorizou explicitamente a taxiar; em vez disso, liberando-os para taxiar para a pista 22, o controlador conferiu uma autorização implícita para cruzar a pista 26 também.
Então, talvez os pilotos não estivessem em um “espaço na cabeça” onde teriam que lidar com a pista 26. Por que então eles não perceberam que estavam no lugar errado? Vários sinais indicavam que eles estavam alinhados para a pista 26, não para a pista 22. Mas alguns poderiam ter dado a eles a indicação oposta.
O layout dos pontos de espera ao lado das duas pistas parecia semelhante. A placa pintada na superfície da pista 26 não contrastava fortemente com o fundo e teria ficado fora de vista sob o avião depois que taxiaram para a posição.
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| Caminhos aproximados no Aeroporto Blue Grass: em azul, o caminho desejado via Pista 22. Em vermelho, o caminho real pela pista 26, terminando no local aproximado do acidente. O X marca a pista de taxiamento fechada |
Embora os pilotos tivessem ajustado os bugs de direção em suas bússolas em 227 graus, alinhando-os com a pista 22, não era procedimento padrão na Comair verificá-los antes da decolagem.
E a ausência de certas luzes não teria levantado imediatamente bandeiras vermelhas - na verdade, em seu voo para Lexington Polehinke havia notado que algumas das luzes na pista 22 não estavam funcionando, e isso se refletiu em avisos emitidos para a tripulação que muito manhã.
Levando todos esses fatores em conjunto, parece possível que os pilotos tenham perdido os sinais de que estavam na pista 26 devido ao viés de confirmação. Acreditando que estavam se alinhando com a pista 22, seus cérebros foram preparados para absorver informações que confirmaram essa crença, que foi reforçada pelas coincidências descritas acima.
A mente humana não é boa no processamento de informações que solapam crenças anteriormente sustentadas, então é possível que pistas contraditórias como as placas ao longo da pista simplesmente nunca tenham sido registradas.
Embora houvesse razões plausíveis pelas quais os pilotos não notaram seu erro, o NTSB não foi capaz de explicar por que eles alinharam com a pista errada em primeiro lugar. Eles não pareciam estar sofrendo de fadiga. Eles nunca expressaram confusão sobre sua localização.
Exceto por algumas infrações menores, como a conversa fora do assunto, eles não se desviaram dos procedimentos operacionais padrão. Só podemos concluir que eles sucumbiram a alguma peculiaridade da mente humana, em um breve momento de distração pular um passo em seu mapa mental ao perceber alguma pista sutil e subconsciente. Todos somos vulneráveis a esses erros e, depois disso, raramente entendemos por que os cometemos.
Quando inexplicavelmente pegamos o utensílio errado ao cozinhar ou acidentalmente começamos a levar nossos pratos sujos para o banheiro em vez da cozinha, devemos ser gratos por não sermos responsáveis por um avião cheio de pessoas. Em última análise, é função do capitão manter um ambiente de cabine sério e profissional, reduzindo assim as chances de erros casuais.
O capitão Clay e o primeiro oficial Polehinke pareciam ter um relacionamento muito relaxado, com Clay usando repetidamente a frase “à vontade” e concordando em iniciar uma conversa fora do assunto iniciada por Polehinke.
Mas há um equilíbrio delicado a ser realizado: um cockpit muito formal ou muito estéril carece da energia dinâmica de que uma tripulação precisa para trabalhar em conjunto com eficácia. Os pilotos traçam a linha em diferentes lugares, e há prós e contras em ambas as abordagens. Se a atmosfera casual do cockpit contribuiu de alguma forma para o resultado é uma questão de opinião.
Como é impossível esperar que um piloto nunca cometa um erro, existem sistemas redundantes para garantir que os erros sejam detectados e corrigidos rapidamente. Claramente, neste caso, esses sistemas falharam e o NTSB tinha muito a dizer sobre isso. Primeiro, houve oportunidades para o controlador perceber que o voo 5191 estava na pista errada.
Embora fosse difícil ver da torre de controle se um avião estava segurando a pista 26 ou 22, havia uma janela de oportunidade adicional de 28 segundos durante a qual seria óbvio que o jato estava decolando na pista errada.
Se o controlador tivesse olhado pela janela em qualquer momento durante este período, ele poderia ter visto o que estava acontecendo e ordenou que o voo 5191 abortasse sua decolagem com espaço para parar na pista.
Tragicamente, o controlador havia voltado sua atenção para uma tarefa administrativa que o impedia de monitorar a decolagem. Embora o NTSB acredite que monitorar as decolagens seja importante por razões de segurança, os controladores geralmente não fazem isso, a menos que não tenham absolutamente nada a fazer.
Nesse caso, o controlador precisava realizar uma contagem de tráfego antes que seu turno terminasse às 6h30, e ele deu a isso uma prioridade mais alta, embora não estivesse relacionado à segurança. O controlador também não deveria estar sozinho na torre.
A FAA já havia emitido orientação verbal solicitando que dois controladores estivessem de plantão durante o turno da meia-noite, mas em muitos aeroportos essa política foi aplicada de forma inconsistente. O controlador provavelmente também estava sofrendo de fadiga, já que havia dormido apenas 2 das últimas 24 horas, e o acidente ocorreu durante sua baixa circadiana.
O acidente também poderia ter sido evitado se os pilotos tivessem verificado se os bugs de rumo combinavam com a direção real antes da decolagem (Um “bug” é um marcador ajustável sobreposto a um instrumento para lembrar os pilotos de um valor-alvo).
Na verdade, muitas companhias aéreas nos Estados Unidos incluíram isso como uma etapa padrão em suas verificações antes da decolagem - e por um bom motivo. Em 1983, um Korean Air Cargo DC-10 decolou na pista errada em Anchorage, Alasca, resultando em uma colisão com um Piper PA-32 que feriu nove pessoas e destruiu ambas as aeronaves.
Como resultado desse acidente, o NTSB recomendou que todas as transportadoras aéreas incorporassem uma verificação cruzada do bug de rumo antes da decolagem. Em resposta, a FAA emitiu um pedido não vinculativo para usar esse procedimento, e a maioria das companhias aéreas atendeu.
Mas enquanto investigava o acidente do Comair, o NTSB ficou surpreso ao saber que muitas companhias aéreas não o haviam feito de fato. Se a Comair tivesse feito essa verificação padrão após o acidente em Anchorage, o acidente em Lexington quase certamente não teria acontecido.
Os acidentes no Alasca e no Kentucky não foram os únicos casos de tripulações aéreas decolando na pista errada. Em 2000, o voo 006 da Singapore Airlines tentou decolar em uma pista fechada no Aeroporto Internacional Chiang Kai-shek de Taipei. O Boeing 747 atingiu equipamentos de construção e se partiu, matando 81 das 179 pessoas a bordo. Também houve vários casos de decolagens bem-sucedidas em pista errada nos anos anteriores nos Estados Unidos. O número de vezes que os aviões se alinharam com a pista errada, mas não decolaram, foi muito maior.
Entre 1988 e 2006, o NTSB registrou 114 desses casos apenas nos Estados Unidos. Este número incluiu um caso no Aeroporto de Lexington: em 1993, um voo liberado para decolar da pista 22, em vez disso alinhado para a pista 26, mas um acidente foi evitado quando a tripulação verificou seus bugs de direção e percebeu que eles estavam voltados para o lado errado.
Os pilotos daquele voo mais tarde descreveram aquela parte do aeroporto como “confusa”, uma avaliação com a qual os funcionários do aeroporto concordaram. Para agravar o problema, havia gráficos desatualizados, ainda em uso generalizado, que não retratavam o layout provisório da pista de taxiamento em uso na época devido às obras.
Embora os pilotos do voo 5191 nunca taxiassem na área da incompatibilidade, isso definitivamente acrescentou ao ambiente de fatores que tornam o que deveria ser uma rota de táxi simples mais complicada do que o esperado. Olhando para trás, alguns acreditam que uma decolagem em pista errada em Lexington não era apenas plausível, mas inevitável.
A nuance da situação, infelizmente, foi perdida por muitos. A mídia culpou amplamente os pilotos, sem reconhecer que erros nunca são cometidos no vácuo.
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| No detalhe, o piloto James Polehinke |
A resposta furiosa ao acidente foi tão tóxica que James Polehinke recebeu ameaças de morte antes mesmo de deixar o hospital. E embora ele sempre tente apontar os fatores atenuantes, ele não hesita em reconhecer o papel que desempenhou no acidente. No documentário de 2012 “Sole Survivor”, sua esposa declarou em lágrimas, “Ele de forma alguma puxou a palha e ganhou na loteria porque ele conseguiu viver. Em primeiro lugar, ele preferia morrer. Sua convicção como piloto era tão grande que ele preferia afundar com o navio. É uma cruz tão emocional que ele carrega, que ninguém realmente vê além de mim. Ele teria dado qualquer coisa para ter ido com todos eles."
Polehinke acha que nunca vai se perdoar. "As pessoas que embarcaram no avião eram minha responsabilidade”, disse ele, admitindo ter falhado com elas. Mas a depressão e a raiva que ele enfrentou nos primeiros anos após o acidente deram lugar a uma aceitação franca de que ele havia sobrevivido e de que era melhor aproveitar essa segunda chance na vida. Em 2012, ele tinha como objetivo de vida esquiar nas Paraolimpíadas.
Em seu relatório final, o NTSB recomendou novamente que a FAA exija que as tripulações verifiquem se estão alinhadas com a pista correta antes da decolagem. A partir de 2014, a FAA parecia pronta para cumprir essa recomendação.
Em segundo lugar, o NTSB recomendou que os operadores instalassem telas de mapas móveis na cabine que mostrariam a posição de um avião dentro do aeroporto o tempo todo. A FAA posteriormente criou diretrizes que esses sistemas devem cumprir, mas deixou para as companhias aéreas instalá-los voluntariamente; como resultado, o uso de tais dispositivos é irregular.
Terceiro, o NTSB recomendou que os controladores se abstenham de liberar um voo para decolagem até que ele cruze todas as pistas intermediárias, e que autorizações individuais sejam fornecidas antes de cruzar essas pistas, uma recomendação que a FAA rejeitou após sua emissão original em 2000.
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| Memorial às vítimas do acidente na Universidade do Kentucky Arboretum |
Desta vez, a FAA mudou de ideia, e, a partir de 2012, ambos os procedimentos passaram a ser adotados em todo o país. Graças a essas mudanças, as chances de um acidente semelhante ocorrer no futuro foram bastante reduzidas.
Mas, como tantas melhorias antes deles, eles tiveram um grande custo - não apenas para aqueles que perderam suas vidas, mas também para o único sobrevivente, que lutará para sempre com o peso indesejado da responsabilidade.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens: David Mueller, NTSB, New York Times, Louisville Courier-Journal, Asia One, CNN e Chesley Sullenberger. Clipes de vídeo cortesia da Eyewitness Animations.
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