Aconteceu em 31 de maio de 2000: Acidente fatal com o voo Whyalla Airlines 904 na Austrália

O voo 904 da Whyalla Airlines era um voo regular de passageiros, operado por um Piper PA-31 Navajo, prefixo VH-MZK, caiu ao tentar pousar no Golfo Spencer, no sul da Austrália, após sofrer falhas em ambos os motores na noite de 31 de maio de 2000. Todas as 8 pessoas a bordo da aeronave morreram como resultado do acidente.

As conclusões de uma investigação subsequente do Australian Transport Safety Bureau, destacando os procedimentos operacionais da companhia aérea como um fator-chave que levou ao acidente, foram posteriormente anuladas após serem contraditas por evidências apresentadas em um inquérito legista sobre as mortes das pessoas a bordo do voo.

As implicações de segurança decorrentes do acidente levaram a um recall pelo fabricante de motores Textron Lycoming, que viu cerca de 1.000 aeronaves aterradas em todo o mundo, enquanto os defeitos foram retificados a um custo estimado de A$ 66 milhões. O regulador de aviação da Austrália, a Autoridade de Segurança da Aviação Civil , também determinou que coletes salva-vidas fossem transportados em todas as aeronaves operando sobre a água após o acidente.

Acidente

O avião envolvido no acidente

O voo 904 partiu do Aeroporto Internacional de Adelaide às 18:23 e subiu a uma altitude de 6.000 pés (1.800 m) antes de virar para seguir diretamente para Whyalla . Grande parte da rota foi sobrevoada sobre as águas do Golfo de São Vicente e do Golfo de Spencer enquanto estava na escuridão, com uma curta distância cruzando a isolada Península de Yorke. Aproximadamente 30 minutos depois, o piloto notificou o Controle de Tráfego Aéreo de Adelaide que estava começando a descida para Whyalla. 

Mapa mostrando a rota final do voo 904 da Whyalla Airlines

Às 19h01, o piloto emitiu um pedido de socorro, avisando que ambos os motores falharam e que ele pretendia abandonar a aeronave se não conseguisse chegar ao destino. O contato com o voo 904 foi mantido por mais três minutos, até um ponto a aproximadamente 15 milhas náuticas (28 km) de Whyalla. Logo após a transmissão final da aeronave, a tripulação de outro voo próximo detectou um sinal de um Transmissor Localizador de Emergência que durou entre 10 e 20 segundos.

Mapa do Golfo Spencer mostrando detalhes dos esforços de busca e recuperação

Uma operação de busca e salvamento recuperou dois corpos e destroços da água na manhã seguinte. Em 6 de junho, mais cinco corpos foram recuperados por mergulhadores da polícia dos destroços principais que estavam localizados no fundo do mar. A oitava vítima nunca foi localizada. O acidente foi o primeiro registro de aterrissagem envolvendo um Piper Navajo na Austrália e o acidente mais mortal envolvendo uma companhia aérea regular desde 1980.

Consequências e investigação do ATSB

Os principais destroços do Piper Navajo foram levantados do fundo do mar em 9 de junho e encontrados relativamente intactos. Durante a investigação, o regulador de aviação CASA suspendeu os voos da pequena companhia aérea como parte de uma auditoria separada e contínua de suas operações, ouvindo alegações de que a companhia aérea forçava os pilotos que relatavam estar fatigados a continuar trabalhando ou enfrentar a demissão e que os registros de horas de serviço haviam sido falsificados. 

Essas alegações foram veementemente negadas pela administração da empresa, que insistiu que mantinham uma boa cultura de segurança. O aterramento resultou na demissão dos pilotos da companhia aérea e na interrupção dos serviços aéreos em toda a isolada Península de Eyre. 

A empresa já havia sido alvo de investigação pelo regulador após um pouso forçado em 1997, quando uma de suas aeronaves ficou sem combustível. Uma auditoria descobriu 119 violações e viu o endosso do piloto-chefe revogado. No entanto, a companhia aérea conseguiu satisfazer o regulador e foi autorizada a continuar operando. 

Em 21 de abril de 2000, poucas semanas antes do acidente, o piloto-chefe original foi aprovado pela CASA e reintegrado ao cargo, após seu substituto se demitir em meio a preocupações com a gestão da empresa e a cultura de segurança. Também foi revelado que a aeronave acidentada havia sofrido outra falha de motor em janeiro de 2000, enquanto era pilotada pelo mesmo piloto. O motor havia sido substituído após o incidente.

O relatório do ATSB sobre o acidente foi divulgado em dezembro de 2001. O documento de 150 páginas incluía nove recomendações de segurança distintas, com foco na aparente relação entre as práticas de mistura de combustível da Whyalla Airlines e os depósitos químicos acumulados dentro dos pistões e cabeçotes de cilindro, afetando a confiabilidade do motor. 

Recomendações também foram feitas com relação aos equipamentos de segurança e sobrevivência transportados em aeronaves de pequeno porte operadas comercialmente. O relatório constatou que o motor esquerdo da aeronave sofreu uma falha catastrófica após a falha do virabrequim, como resultado de rachaduras por fadiga. Sugeriu que as ações do piloto ao continuar para Whyalla enquanto aumentava a potência do motor direito contribuíram para que ele também falhasse, como resultado de manuseio incorreto e sobrecarga devido ao esforço extra. O relatório não atribuiu uma causa provável para o acidente.

As conclusões do relatório foram contestadas por muitos na indústria da aviação, em particular a ênfase nos depósitos de oxibrometo de chumbo formados como resultado dos motores funcionando em altas temperaturas devido às políticas de economia de combustível da empresa. O relatório atribuiu esses depósitos como a causa da detonação dentro do cabeçote do cilindro, que abriu um furo no motor direito, embora a validade dessa descoberta tenha sido contestada fora do Bureau. 

Comentaristas nos Estados Unidos, onde a aeronave foi fabricada, opinaram sobre a controvérsia. John Deakin, um piloto altamente experiente e escritor do site de notícias de aviação dos EUA AVweb, levantou outras questões. Deakin destacou que, um mês após a publicação do relatório, a fabricante de motores Textron Lycoming notificou os operadores do mesmo modelo instalado no voo 904 sobre um recall para tratar de virabrequins defeituosos e forneceu uma série de cenários plausíveis que levaram a falhas no motor que foram ignorados pela investigação. 

Na falta de evidências corroborativas além da própria pesquisa do ATSB, Deakin rotulou as descobertas como "ciência lixo". O editor da revista Flying, Richard Collins, discordou, no entanto, descrevendo o relatório como "o relatório de acidente mais completo sobre um acidente de avião a pistão de aviação geral relacionado à mecânica" que ele já tinha visto.

Inquérito coronário e segundo relatório

Um inquérito do legista sobre as mortes das vítimas do acidente e a adequação da investigação do ATSB começou em julho de 2002. O legista sul-australiano Wayne Chivell apresentou suas conclusões em 24 de julho de 2003, exonerando o piloto e anulando as conclusões do ATSB. 

A conduta do ATSB durante o inquérito foi descrita pelo tribunal como "pouco cooperativa e defensiva" após a revisão de evidências científicas que contradiziam o relatório, indicando que a falha inicial ocorreu em um dos cilindros do motor direito como resultado de superaquecimento que pode ter sido exacerbado pela presença de depósitos de oxibrometo de chumbo. 

O motor, no entanto, teria continuado operando com potência reduzida, afetando a decisão do piloto de continuar para Whyalla. O legista concluiu que a falha do motor esquerdo foi causada por um defeito metalúrgico, presente no virabrequim quebrado desde sua fabricação, portanto, as falhas foram independentes umas das outras. 

O inquérito foi crítico, pois o ATSB não levou em consideração nada menos que 15 falhas semelhantes de motor que levaram ao recall da Textron Lycoming, incluindo duas que ocorreram na Austrália após o acidente. Poucos dias antes da divulgação do relatório, em dezembro de 2001, o Bureau foi notificado de um incidente envolvendo um Piper Chieftain da Sharp Airlines, que sofreu uma fratura no virabrequim de um de seus motores.

Chivell também acusou o ATSB de descartar a possibilidade de os motores do voo 904 falharem independentemente um do outro, simplesmente porque era extremamente improvável, e que a investigação original era falha porque tentou fazer com que as evidências disponíveis se encaixassem em uma teoria, em vez de explorar todas as possibilidades, e descreveu a atitude do Bureau em relação à investigação como arrogante.

Em resposta às conclusões do legista, o ATSB comprometeu-se a melhorar a forma como interagia com os legistas estaduais durante as investigações de segurança, desenvolvendo um memorando de entendimento para se envolver e esclarecer os aspetos da investigação que o Bureau considerava dentro do seu âmbito e encorajando os legistas a partilharem informações e a manterem contato com o Bureau em questões que acreditavam devessem ser incluídas nos relatórios e análises de acidentes.

Argumentou, no entanto, que embora não fosse função do ATSB atribuir culpa num acidente, a investigação do legista contratou peritos, incluindo representantes de uma empresa norte-americana que atuava em nome das famílias das vítimas num processo de litígio civil que procurava indemnizações junto do fabricante de motores Textron Lycoming. 

Uma investigação complementar do acidente foi aberta em novembro de 2002 para considerar novas provas ouvidas antes do inquérito do legista. O segundo relatório foi publicado em outubro de 2003, reconhecendo as conclusões do legista, mas mantendo que a sequência de eventos e os fatores contribuintes discutidos no relatório original do Bureau continuavam a ser a explicação mais provável para o acidente.

Legado e ação de segurança

Como resultado das investigações sobre a queda do voo 904 da Whyalla Airlines, a Autoridade de Segurança da Aviação Civil aceitou e agiu de acordo com algumas das recomendações feitas tanto pelo ATSB quanto pelo legista da Austrália do Sul. Isso incluiu a exigência imediata de que todos os voos operados dentro da Austrália sobre a água com passageiros pagantes a bordo carregassem coletes salva-vidas. 

O memorial do acidente na orla de Whyalla foi restaurado antes do 20º aniversário

Anteriormente, isso era exigido apenas para aeronaves que transportavam mais de nove passageiros. Revisões subsequentes dos regulamentos após o acidente também foram mais longe, exigindo que faróis de emergência, iluminação e provisões fossem transportados em tais voos. As investigações também levaram a CASA a tomar medidas alertando pilotos e operadores de aeronaves com motor a pistão de alto desempenho sobre os perigos potenciais de operar motores com uma mistura ar-combustível mais pobre do que o ideal. 

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, baaa-acro e ABC News