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segunda-feira, 2 de outubro de 2023
Aconteceu em 2 de outubro de 1996: Voo 603 da Aeroperú Voando às Cegas
No dia 2 de outubro de 1996, os pilotos do voo 603 da Aeroperú se viram diante de um cenário de pesadelo: a falha simultânea de seus indicadores de velocidade e altitude, ao sobrevoar o Oceano Pacífico à noite. Incapazes de descobrir a que altura estavam ou a que velocidade estavam indo, eles lutaram às cegas para encontrar o caminho de volta ao aeroporto por quase 30 minutos, lutando contra avisos contraditórios e instrumentos não confiáveis enquanto os controladores tentavam em vão ajudá-los.
O avião atingido acabou voando para o mar, matando todas as 70 pessoas a bordo. Os investigadores logo descobriram que essa cadeia mortal de eventos foi posta em movimento não por alguma falha mecânica catastrófica, mas por uma única tira de fita adesiva.
A aeronave fotografada em Miami oito meses antes do acidente
O voo 603 da Aeroperú era um voo regular com a companhia aérea nacional do Peru a partir de Miami, nos Estados Unidos, com escala em Lima, no Peru, e destino final em Santiago, no Chile nas primeiras horas de 2 de outubro de 1996.
A aeronave em questão era o Boeing 757-23A, prefixo N52AW, que havia sido recentemente reparado e completamente limpo após um colisão de pássaros. Pouco depois da meia-noite, a tripulação realizou suas verificações pré-voo, incluindo uma caminhada pelo lado de fora do avião, e não encontrou nenhuma anormalidade.
Em seguida, 61 passageiros e nove tripulantes embarcaram na aeronave para o voo com destino a Santiago. Sem o conhecimento de ninguém na época, algo já estava terrivelmente errado com o avião.
Os pilotos perceberam um problema quase assim que as rodas saíram da pista: apesar do fato de que eles tinham claramente começado a subir, ambos os altímetros e o altímetro de reserva ainda marcavam zero. Já voando sobre o mar, a tripulação nivelou a uma altitude de apenas 100m e debateu se eles estavam realmente escalando ou não.
Eles logo continuaram com a subida, apenas para descobrir que ambos os indicadores de velocidade no ar também exibiam valores extremamente imprecisos que diferiam um do outro consideravelmente.
Os avisos de “ajuste da velocidade do ar Mach” e “relação do leme” apareceram na tela do computador. Eram avisos de advertência que chegavam em alta velocidade para alertar os pilotos de que movimentos bruscos do leme poderiam danificar o avião; no entanto, os avisos estavam errados porque, na verdade, estavam se movendo muito lentamente.
Os pilotos lutaram por um minuto para descobrir o que isso significava, pois aparentemente não estavam familiarizados com os avisos. Esses dois avisos logo foram acompanhados por um aviso de desconexão do autothrottle. Três minutos após a decolagem, agora bombardeado por avisos, o primeiro oficial declarou emergência.
Nesse ponto, os pilotos deveriam ter percebido que seus indicadores de velocidade e altitude não estavam funcionando. Havia dois instrumentos de backup que eles deveriam ter usado: o rádio-altímetro, que usa ondas de rádio para determinar a altura acima do solo (em oposição ao altímetro barométrico padrão, que dá a eles altitude acima do nível do mar) e o indicador de velocidade do solo a seguir para o horizonte artificial (A velocidade do solo e a velocidade do ar às vezes podem ser consideravelmente diferentes, mas teria sido melhor do que nada).
Ambos eram sistemas independentes e não foram afetados pela falha, mas os pilotos nunca tentaram usar nenhum deles. Em vez disso, eles erroneamente passaram a acreditar que seus altímetros haviam começado a funcionar novamente quando a altitude indicada aumentou rapidamente para 4.000 pés.
Eles perguntaram ao controlador a altitude deles e ele também deu a eles um número de 4.000 pés, mas ele estava obtendo esse número a partir dos dados enviados pelo transponder do avião, que dependia do mesmo sensor com defeito dos próprios altímetros dos pilotos. Nenhum deles parecia ter conhecimento de sistemas suficiente para entender isso.
Enquanto eles continuavam a subir, a comunicação na cabine foi interrompida completamente. O primeiro oficial ainda estava focado em resolver o alerta de proporção do leme, enquanto o capitão tentava conectar o piloto automático, o que era impossível porque ele não tinha dados confiáveis de velocidade e altitude para voar o avião.
Em um ponto, eles até discutiram se o piloto automático estava ligado ou desligado. Eles também tentaram mudar os dados de velocidade no ar do capitão para uma fonte secundária, mas a velocidade no ar indicada ainda estava muito baixa devido ao ajuste de potência dos motores.
Eles não entenderam que o problema estava nos dados de origem e não simplesmente no indicador, então pensaram que esse novo valor deveria estar correto de alguma forma. Neste ponto, a velocidade no ar começou espontaneamente a aumentar muito além dos níveis normais, então os pilotos tentaram desesperadamente abaixá-lo novamente, reduzindo a potência do motor para marcha lenta e acionando os freios de velocidade.
Embora isso tenha reduzido drasticamente sua velocidade real, a velocidade indicada continuou a aumentar até que disparou um aviso de velocidade excessiva, informando-os de que estavam voando muito rápido. Desesperadamente confuso, o primeiro oficial disse aos controladores de tráfego aéreo: “Temos todos os motores desligados e está acelerando ... acelerando!”
Só agora, 15 minutos após a decolagem, a tripulação considerou a possibilidade de que os dados-fonte estivessem errados e não apenas o indicador. Dois minutos depois, voando a uma velocidade perigosamente baixa, o alerta do stick shaker foi ativado para informar aos pilotos que eles estavam voando muito devagar e estavam prestes a estolar.
No entanto, o aviso de velocidade excessiva continuou a soar ao mesmo tempo que o aviso de estol. O avião estava simultaneamente dizendo a eles que eles estavam voando muito rápido e muito devagar.
Nesse momento, sem saber como levariam o avião para o aeroporto, eles solicitaram que outro avião os interceptasse e os guiasse para baixo. Os controladores disseram que um avião estaria pronto para recebê-los em 15 minutos.
Os pilotos então começaram a discutir se eles estavam ou não estolando. Seus altímetros mostraram que estavam mantendo a altitude a 9.500 pés, o que foi reforçado pela confirmação do controlador de sua altitude.
No entanto, também estava claro que o empuxo do motor era muito baixo para que a velocidade no ar indicada fosse real. O capitão chamou a barraca de “fictícia” e, ao se deparar com informações que contradiziam, chamou tudo de fictício.
Durante um período de cinco minutos, o avião estolou ou quase estolou várias vezes, fazendo com que perdessem uma quantidade considerável de altitude.
Descendo por uma altitude de 2.450 pés, com os altímetros mostrando 9.700, o sistema de alerta de proximidade do solo foi ativado e uma voz robótica repetiu as palavras "muito baixo, terreno", ao lado de uma voz semelhante repetindo continuamente "velocidade excessiva.
O copiloto verificou duas vezes com os controladores se eles estavam de fato sobre o mar e não voando em direção a uma montanha. O controlador então os informou que sua velocidade era muito baixa, momento em que os pilotos perceberam que estavam prestes a atingir o oceano, e eles aceleraram com sucesso para fora do estol e subiram para 4.000 pés. Os altímetros continuaram a mostrar valores superiores a 9.000 pés.
Agora que eles pareciam ter se orientado, eles iniciaram uma volta de 180 graus em direção a Lima a uma distância de 80 km. 24 minutos se passaram desde que o avião decolou. Eles planejavam interceptar o sistema de pouso por instrumentos e deixá-lo guiá-los até a pista.
No entanto, embora os controladores continuassem a confirmar que estavam a 9.700 pés, eles estavam realmente descendo 2.500 pés e a caminho de atingir a água antes de interceptar o sinal ILS.
Agora, 28 minutos após a decolagem, o alerta de proximidade do solo soou novamente. Certos de que estavam a 9.700 pés, os pilotos concluíram que o aviso era falso. Na verdade, dentre os muitos avisos estridentes na cabine do piloto, era o único que estava correto.
Um minuto depois, descendo a uma taxa lenta, mas constante, a ponta da asa esquerda e o motor repentinamente atingiram a superfície do Oceano Pacífico. O primeiro oficial gritou: “Estamos impactando a água! Puxe para cima! Puxe para cima! "
Eles conseguiram puxar o avião para fora da água e subir a uma altitude de 200 pés, mas o avião foi fatalmente danificado e inclinou-se fortemente para a esquerda, virando em um ângulo de 70 graus.
O capitão gritou: "Vamos inverter!" Voando quase de lado, o Boeing 757 caiu direto no oceano, desintegrando-se com o impacto e matando todas as 70 pessoas a bordo.
Quando as equipes de resgate chegaram ao local, mais de 7 horas após o acidente, tudo o que restou foi uma pequena quantidade de detritos leves e vários corpos flutuando na superfície.
A maioria das evidências e a maioria dos passageiros haviam afundado com o avião. Os investigadores se depararam com um enigma misterioso. O voo 603 havia oscilado ao largo da costa peruana por quase meia hora, aparentemente fora de controle. Mas, assim que um submersível alcançou os destroços, eles descobriram que a causa não era uma falha mecânica.
Em meio aos destroços no fundo do mar, os investigadores descobriram que fita adesiva havia sido colocada sobre as portas estáticas de pitot do avião. As portas pitot estáticas são um componente crítico do sistema que mede a velocidade do ar e a altitude.
Para entender o que são e o que aconteceu com eles, é necessário explicar como a velocidade e a altitude são calculadas. À medida que o avião voa para a frente, o ar é forçado a entrar em um tubo pitot, um tubo cilíndrico aberto em uma das extremidades. A pressão deste ar é medida e então comparada à pressão estática - isto é, a pressão do ar ambiente fora do avião.
A diferença é usada para determinar a velocidade com que o avião está voando. Uma leitura de pressão estática também é fornecida ao altímetro barométrico para determinar a altura do avião acima do nível do mar. As portas pitot estáticas, pequenas aberturas que não ficam de frente para a corrente de ar, detectar a pressão estática para este propósito.
Mas se algo bloquear as portas estáticas, eles não serão capazes de medir a pressão estática corretamente, e todos os cálculos que dependem desses dados serão descartados. Colocar fita adesiva sobre as portas estáticas tornou-as efetivamente inúteis porque não estavam mais expostas ao ar.
A fita adesiva foi colocada nas portas estáticas por um funcionário da manutenção que poliu o avião após seus reparos antes do vôo. As portas estáticas devem ser cobertas durante a limpeza da aeronave para evitar que água ou sujeira entrem nelas.
O 757 naquela época não vinha com tampas padronizadas para os tubos pitot e portas estáticas, então os funcionários da manutenção usaram fita adesiva, o que era contra o protocolo. Havia uma razão muito boa para isso: a fita adesiva de prata era difícil de localizar contra a superfície de metal do avião, especialmente à noite.
Depois de concluída a manutenção, os trabalhadores deveriam ter feito uma verificação para ter certeza de que o avião estava pronto para partir e que não havia anormalidades, mas esqueceram a fita adesiva.
O avião deveria ter passado por outra rodada de verificações, desta vez pelo supervisor de manutenção; isso também não aconteceu ou não foi feito corretamente, porque o avião foi liberado para voo com a fita ainda ligada. Ainda assim, havia outra camada de redundância: as verificações finais pré-voo. Mas quando o capitão deu a volta no avião pela última vez durante as verificações pré-voo, ele também não percebeu a fita adesiva.
Mesmo depois que o avião decolou, houve medidas que poderiam ter sido tomadas para garantir um resultado seguro. Como mencionado anteriormente, os pilotos poderiam ter pilotado o avião usando o rádio-altímetro e o indicador de velocidade de solo, que são independentes do sistema pitot estático, mas nunca lhes ocorreu fazer isso.
Isso ocorre porque os pilotos obtiveram visão de túnel: eles se fixaram em avisos como “relação do leme” e outros sintomas da falha e, portanto, nunca tentaram encontrar a causa raiz. Eles foram bombardeados por tantos avisos que nunca deram um passo para trás e perguntaram por que os estavam recebendo; suas ações eram reativas, não proativas.
Isso os levou a cometer os mesmos erros repetidamente, confiando repetidamente em instrumentos que deveriam saber que estavam com defeito. Se eles tivessem feito um balanço adequado da situação, eles teriam sido capazes de pensar criticamente e deduzir o que estava funcionando e o que não estava, e usar o primeiro para fazer o avião pousar em segurança. Infelizmente para todos a bordo, isso não aconteceu.
Consequências legais significativas ocorreram como resultado do acidente. O engenheiro de manutenção, que colocou fita adesiva nas portas estáticas e depois se esqueceu disso, foi condenado à prisão por homicídio negligente.
Paralelamente, as famílias das vítimas processaram a Boeing por perdas e danos, alegando que o fabricante deveria ter previsto o “uso indevido de seu produto” e ter um sistema melhor para lidar com portas estáticas bloqueadas.
Durante o caso, os advogados das vítimas levantaram a questão de saber se os passageiros morreram instantaneamente. Eles argumentaram que muitos passageiros sobreviveram ao impacto e subsequentemente se afogaram, aumentando seu sofrimento.
Embora os investigadores considerassem isso altamente improvável, as famílias receberam um acordo extrajudicial recorde de cerca de US$ 1.000.000 por vítima. A própria Aeroperú fechou as portas em 1999, em parte devido ao crash, que veio somar-se a problemas financeiros pré-existentes.
Alguns aspectos do acidente permanecem controversos. Além do debate sobre se alguém sobreviveu ao impacto, a sentença de dois anos dada ao trabalhador de manutenção foi criticada pelos investigadores, que acreditavam que a responsabilidade era da alta administração, que não fornecia treinamento e supervisão adequados.
Na época, a percepção pública do acidente foi influenciada pelo fato de que outro Boeing 757, o voo 301 da Birgenair, havia caído apenas sete meses antes, essencialmente pela mesma razão, matando todas as 189 pessoas a bordo. Nesse caso, as vespas bloquearam o próprio tubo pitot (em vez da porta estática), causando leituras incorretas de velocidade no ar que levaram os pilotos a estolar o avião por engano.
A Boeing foi criticada por esses dois acidentes sucessivos, mas o denominador comum na verdade estava no treinamento do piloto: os pilotos simplesmente não estavam equipados para diagnosticar e responder adequadamente a leituras incorretas do sistema pitot estático. Apesar dos esforços que foram feitos para resolver esse problema, reações ruins a dados errôneos de velocidade no ar ceifaram vidas até 2018.
No final, a queda do voo 603 da Aeroperú deve ser atribuída a erros humanos em várias áreas diferentes. Engenheiros de manutenção e supervisores mal treinados da Aeroperú que não faziam seus trabalhos.
Os pilotos também eram imperfeitos. Não esperando ter que olhar atentamente para as portas estáticas de pitot, eles não perceberam a única tira de fita adesiva que os derrubaria. Uma vez no ar, eles demonstraram uma gestão deficiente dos recursos da tripulação e nunca tentaram chegar à raiz da emergência. Aqui, o Relatório Final do acidente.
E então eles voaram às cegas noite adentro por 29 minutos aterrorizantes, sem perceber que as ferramentas que poderiam tê-los salvado estavam lá na cabine o tempo todo.
A seguir, os diálogos recuperados da caixa-preta de voz (CVR):
00:42:12 (01:55) Primeiro oficial: Os altímetros estão travados!
00.42:22 (02:05) Primeiro oficial: Veja! Os altímetros estão travados!
00:42:51 (02:34) Primeiro oficial: Estou subindo, mas a velocidade.
00:42:53 (02:36) Comandante: Espera. mantenha a velocidade!
00:43:00 (02:43) Comandante: (Falando ao Primeiro oficial): Mantenha dez graus! (ângulo de subida) Estamos baixando! Suba! Suba! Suba! Suba! Suba! Suba!
00:43:26 (03:09) Comandante: Suba! Você está descendo, David!
00:43:29 (03:12) Primeiro oficial: Estou subindo, mas a velocidade.
00:43:38 (03:21) Comandante: Suba! Suba! Suba! Suba! Suba! Mantenha rumo 100! Não, está bem, mantenha esta proa!
00:43:45 (03:28) Primeiro oficial: Piloto automático em climb thrust. não consigo acionar o automático! Não há comando.
00:44:16 (03:59) Comandante: A velocidade. Vamos aos instrumentos básicos, perdemos tudo.
00:44:32 (0415) Primeiro oficial: Torre Lima, declaramos emergência, não temos instrumentos básicos. Não temos altímetros nem velocimetros, declaramos emergência.
00:44:41 (04:24) Torre Lima: Entendido. Altitude?
00:44:44 (04:27) Primeiro oficial: Não temos. só até mil. mil e setecentos pés.
00:45:16 (04:59) Primeiro oficial: Indicando 500 pés, mas travado. Estes F.D.P da manutenção mexeram em tudo!
00:45:19 (05:02) Comandante: Que m... eles fizeram aqui! Passe o controle. Tenho o controle. Não, não estou controlando. Auto-pilot conectado!
00:45:38 (05:21) Primeiro oficial: Não, não está conectado.
00:45:39 (05:22) Comandante: Estão travados?
00:45:41 (05:24) Primeiro oficial: Travados e apagados. o Flight Director não funciona mais.
00:46:27 (06:10) Primeiro oficial: Realmente, estamos sem qualquer indicação.
00:46:30 (06:13) Comandante: Pois é, nem os básicos. Não importa, vamos prosseguir subindo. Mas. estamos sem velocidade e continuamos voando! Indicando zero. todos os velocimetros indicam zero!
00:49:00 (08:43) Primeiro oficial: Auto-pilots estão desligados.
00:51:58 (11:41) Primeiro oficial: Caralho! Estamos descendo! O autopilot está f...
00:52:27 (12:10) Comandante: Não pode ser! Olha a velocidade e a potência que temos! Não pode ser!
00:52:48 (12:31) Primeiro oficial: Caralho! Está pior... Seu altímetro foi pra m...
00:52:52 (12:35) Comandante: Caramba! Vamos voltar aos básicos, aos básicos, vamos voltar aos básicos!
00:54:41 (14:24) Primeiro oficial: Você está descendo!
00:54:42 (14:25) Comandante:Caralho! Sim, mas.
00:54:44 (14:27) Primeiro oficial: Agora está subindo muito! Melhor tentar voar apenas com os básicos, ok?
00:55:42 (15:25) Comandante: Então vamos! Vamos descer para 10 mil. e a velocidade continua subindo? Será a velocidade real?
00:56:21 (16:04) Primeiro oficial: Isso é o que me preocupa. não creio. Os motores estão reduzidos e a velocidade continua aumentando! Lima! Poderia indicar nossa velocidade?
00:56:49 (16:32) ATC Lima: Indicada em 320 nós.
00:56:53 (16:36) Primeiro oficial: Grato. Os motores estão reduzidos e continuamos acelerando!
00:59:10 (18:53) Primeiro oficial: Overspeed!
00:59:11 (18:54) Comandante: Puta merda! Estou com speedbrakes acionados! Foi tudo. todos os instrumentos foram pra merda, tudo foi, tudo foi.
00:59:29 (19:12) Primeiro oficial: Vamos cair!
00:59:32 (19:15) Comandante: Aaahhh!
01:00:19 (20:02) Primeiro oficial: Sim! Sim! Agora estamos em perda! (Caindo descontroladamente)
01:00:22 (20:05) Comandante: Não estamos em perda! É fictícia! É fictícia! É fictícia!
01:00:25 (20:08) Primeiro oficial: Temos o stick-shaker ativado, como é que não estamos caindo?
01:03:03 (22:46) Lima ATC: Afirmativo, mas aqui indica que vocês estão no nível uno uno zero, sobre o mar, e voando rumo noroeste.
01:03:12 (22:55) Primeiro oficial: Temos alerta de terreno e estamos a dez mil pés sobre o mar?
01:03:24 (23:07) Comandante: Merda, acontece de tudo aqui! Que merda fizeram essse mecânicos?
01:03:41 (23:24) Primeiro oficial: Afirmativo! Estamos com alarme de terreno, alarme de terreno! Estamos sobre o mar, certo?
01:03:57 (23:40) Lima ATC: Afirmativo, 42 milhas a oeste, sobre o mar.
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia, baaa-acro, ricardoorlandini.net, fearoflanding.com, Canal Aviões e Músicas com Lito Sousa - Imagens:Wikipedia, AVweb, da Diretoria Geral de Transporte Aéreo (Peru), AP e Colson Hicks Eidson. Clipes de vídeo cortesia da Cineflix.
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