terça-feira, 4 de abril de 2023

Aconteceu em 4 de abril de 1979: Voo TWA 841 - O milagre do avião que caiu do céu


O voo 841 da TWA era um voo doméstico regular de passageiros do Aeroporto Internacional John F. Kennedy, na cidade de Nova York, a caminho do Aeroporto Internacional de Minneapolis-Saint Paul, em Minneapolis, em Minnesota.

Em 04 de abril de 1979, ou em torno das 21h50, enquanto voava sobre Saginaw, em Michigan, o Boeing 727-31 perdeu o controle, rolou para a direita e, posteriormente, entrou em um mergulho em espiral. Os pilotos conseguiram recuperar o controle da aeronave e fizeram um pouso de emergência bem-sucedido no Aeroporto Metropolitano de Detroit.


Às 20h25, o Boeing 727-31, prefixo N840TW, da TWA (foto acima), realizando o voo 841, levando a bordo 82 passageiros e sete tripulantes, partiu do aeroporto JFK após um atraso de 45 minutos devido ao congestionamento do tráfego aéreo. 

Depois de viajar quase 540 milhas (870 km), durante um cruzeiro a 39.000 pés (12.000 m) perto da cidade de Saginaw, em Michigan, o capitão Harvey "Hoot" Gibson disse que a aeronave estava operando com o piloto automático no modo "Altitude Hold" quando começou um rolo acentuado para a direita.

A tripulação imediatamente desconectou o piloto automático e tentou trazer a aeronave de volta a uma atitude nivelada com as asas. Apesar dos melhores esforços da tripulação de voo, a aeronave saiu de controle, mergulhando cerca de 34.000 pés (10.000 m) em apenas 63 segundos.

Durante o mergulho, o avião rolou 360 graus duas vezes e cruzou o limite de Mach para a fuselagem do 727.

O controle foi recuperado a cerca de 5.000 pés (1.500 m) depois que os pilotos estenderam o trem de pouso na tentativa de reduzir a velocidade da aeronave.

O avião, mesmo com danos estruturais substanciais, conseguiu realizar o pouso de emergência no Aeroporto Metropolitano de Detroit, em Michigan às 22h31, sem maiores problemas. 

Nenhuma morte ocorreu entre os 82 passageiros e sete tripulantes. Oito passageiros relataram lesões menores relacionados com altas forças G.

O National Transportation Safety Board (NTSB) investigou o acidente, conduzindo o que foi na época a investigação de acidentes mais longa da história do NTSB. Em seu relatório final, publicado em junho de 1981, o NTSB concluiu que a causa provável do acidente foi erro do piloto.

Entre os danos descobertos após o acidente, os investigadores encontraram a lâmina #7 faltando na ponta da asa direita. Os investigadores do NTSB solicitaram que o fabricante da aeronave, a Boeing, inspecionasse o restante da montagem das ripas, incluindo uma parte do cilindro do atuador das ripas (o motor que move a ripa e a mantém em posição). 

Diagrama mostrando a disposição das ripas de ataque na asa direita de um Boeing 727 . Em vermelho, as bordas
A Boeing determinou que a lâmina #7 havia falhado porque as lâminas foram estendidas enquanto a aeronave estava voando em velocidade de cruzeiro. Eles também determinaram que era "impossível" que os flaps se estendessem sem a manipulação dos controles.

Depois de eliminar todas as fontes individuais e combinadas de falha mecânica, o NTSB determinou que a extensão das lâminas foi devido à tripulação de voo manipular os controles de flap/slat de maneira inadequada. 

Os investigadores acreditaram que pilotos de 727 (em geral, e deste voo especificamente) estavam ajustando os flaps da borda de fuga em dois graus durante o cruzeiro em alta altitude, enquanto, ao mesmo tempo, puxavam o disjuntor para as ripas de modo que eles não seriam ativados. 

Vista de perto do bloco de aceleração contendo os três aceleradores (para os três motores) e
à direita, marcado "FLAP", as ripas e alavanca de controle dos flaps do Boeing 727
Há rumores de que essa configuração resultaria em aumento de sustentação sem aumento de arrasto, permitindo mais velocidade, maior elevação ou menor consumo de combustível. Os flaps e slats foram projetados para serem implantados apenas em baixas velocidades durante a decolagem ou pouso.

A tripulação, o capitão Harvey "Hoot" Gibson, o primeiro oficial Scott Kennedy e o engenheiro de voo Garry Banks, negaram que suas ações tenham sido a causa da extensão dos flaps: "Em nenhum momento antes do incidente eu tomei qualquer ação dentro da cabine, seja intencionalmente ou inadvertidamente, que teria causado a extensão das ripas de ataque ou de fuga. Nem observei qualquer outro membro da tripulação realizar qualquer ação dentro da cabine, seja intencional ou inadvertida, que teria causado a extensão."

A tripulação sugeriu, em vez disso, que um atuador na lâmina #7 havia falhado, causando sua implantação inadvertida. O NTSB rejeitou isso como improvável e atribuiu a extensão dos flaps às ações deliberadas da tripulação. 

A tripulação alegou que tais falhas aconteceram em outros 727s antes e depois deste incidente. O relatório do NTSB observou que entre 1970 e 1973, sete casos separados envolvendo uma única extensão de ripa de ponta e separação foram relatados, mas nenhum desses relatórios indicou se a extensão de ripa foi ou não devido ao envolvimento da tripulação de voo.


Os registros posteriores a 1974 incluíam essas informações e (além do voo 174) apenas dois problemas de extensão das lâminas foram relatados entre 1974 e o encerramento da investigação do NTSB em 1981, um dos quais foi inadvertidamente causado pela tripulação do voo.

A tripulação de voo testemunhou que eles não haviam acionado os flaps, e o NTSB concluiu que "se as lembranças da tripulação de voo forem precisas", a extensão da lâmina deve ter sido causada por uma falha mecânica ou defeito.

No entanto, o NTSB finalmente concluiu que a tripulação de voo provavelmente estava tentando usar o 2º dos flaps em velocidade de cruzeiro:

Em cruzeiro a Mach 0,816 e altitude de pressão de 39.000 pés e com o piloto automático controlando a aeronave, foi feita uma tentativa de estender o 2º flaps de bordo de fuga independentemente dos slats de bordo de ataque, provavelmente em um esforço para melhorar o desempenho da aeronave. Quando a retração das abas foi ordenada, a lâmina de ataque Número 7 não conseguiu retrair, fazendo com que o rolo não comandado para a direita.

O Conselho de Segurança determinou que a causa provável deste acidente foi o isolamento da ripa de bordo de ataque nº 7 na posição total ou parcialmente estendida após uma extensão das ripas de borda de ataque nº 2, 3, 6 e 7 e as subsequentes retração das lâminas nºs. 2, 3 e 6, e as entradas de controle de voo intempestivas do capitão para contrabalançar o rolamento resultante da assimetria das lâminas 

Contribuindo para a causa estava um desalinhamento preexistente da ripa nº 7 que, quando combinado com as cargas de ar da condição de cruzeiro, impedia a retração dessa ripa. Depois de eliminar todas as prováveis ​​falhas mecânicas individuais ou combinadas, ou mal funcionamentos que poderiam levar à extensão das ripas, o Conselho de Segurança determinou que a extensão das ripas foi o resultado da manipulação da tripulação dos controles de flap/slat.


O Capitão Gibson apelou das conclusões do NTSB, primeiro para o próprio NTSB e depois para o Tribunal de Apelações do Nono Circuito dos EUA. Ambas as petições foram rejeitadas: a primeira por falta de novas provas, e a segunda por falta de jurisdição devido à "discricionariedade irrevogável" do NTSB.

A aeronave estava equipada com um gravador de voz (CVR) da cabine da Fairchild Industries Modelo A-100. No entanto, 21 minutos da fita de 30 minutos estavam em branco. Os testes do CVR da aeronave não revelaram discrepâncias nos sistemas elétricos e de registro do CVR. 

A fita do CVR pode ser apagada por meio do recurso de apagamento em massa no painel de controle do CVR localizado na cabine do piloto. Esse recurso pode ser ativado somente depois que a aeronave estiver no solo com o freio de mão acionado.

Em um depoimento feito pelo Safety Board, o capitão afirmou que normalmente ativa o recurso bulk-erase no CVR na conclusão de cada voo para impedir o uso inadequado de conversas gravadas. No entanto, neste caso, ele não se lembrava de ter feito isso. 

O NTSB fez a seguinte declaração no relatório do acidente: "Acreditamos que o apagamento do CVR pelo capitão é um fator que não podemos ignorar e não podemos sancionar. Embora reconheçamos que os hábitos podem causar ações não desejadas ou pretendidas pelo ator, temos dificuldade em aceitar o fato de que o suposto hábito do capitão de apagar rotineiramente o CVR após cada voo não era controlável após um voo em que o desastre foi evitado por pouco. Nosso ceticismo persiste, embora o CVR não contivesse nenhuma informação contemporânea sobre os eventos que precederam imediatamente a perda de controle, porque acreditamos ser provável que os 25 minutos ou mais de gravação que precederam o pouso em Detroit poderiam ter fornecido pistas sobre fatores causais e poderia ter servido para refrescar as memórias da tripulação de voo sobre todo o assunto."
Este incidente foi o assunto de um especial de 44 minutos da CBS News intitulado: "O avião que caiu do céu". O especial ganhou um prêmio Peabody em 1983.

No livro "Emergency: Crisis In the Cockpit", Stanley Stewart, um piloto profissional, levantou questões sobre as descobertas do NTSB. Stewart sugere que a tripulação não teria sido capaz de apagar o CVR, pois a aeronave teve que ser completamente desligada e no solo.

De acordo com Stewart, o dano deveria significar que os computadores não reconheceram a aeronave em um estado totalmente pousado. Ele sugere que houve outros incidentes de 727-200s com extensões de ripas não comandadas nos anos anteriores e posteriores ao acidente. A tripulação de voo sabia que a aeronave era potencialmente instável a 39.000 pés. Stewart acredita que seria improvável que eles "brincassem" com os controles e arriscassem a estabilidade da aeronave.

A aeronave foi reparada e voltou ao serviço em maio de 1979.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia e ASN

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