segunda-feira, 10 de abril de 2023

Aconteceu em 10 de abril de 1973: Acidente no voo 435 da Invicta International Airlines


Em 10 de abril de 1973, um voo charter britânico com destino à Suíça desviou-se do curso ao se aproximar de Basel durante uma tempestade de neve. O avião voou em uma série de voltas desconexas ao redor do aeroporto enquanto os controladores de tráfego aéreo lutavam para descobrir onde ele estava e para onde estava indo, mesmo com os pilotos insistindo que estavam em curso e pousariam em breve.

Mas apenas alguns minutos depois, o avião caiu em uma encosta coberta de neve nas montanhas Jura, destruindo a aeronave e matando 108 das 145 pessoas a bordo. Trinta e sete sobreviventes se amontoaram e entoaram hinos para afastar o frio, antes de finalmente serem resgatados. 


Mas como o voo se tornou tão irremediavelmente perdido em primeiro lugar? Por que ele bateu em uma colina muito além do aeroporto, enquanto voava para longe da pista em que os pilotos pensavam que estavam pousando? 

Devido à frustrante falta de informação, nem todas as perguntas puderam ser respondidas, mas os investigadores juntaram a maior parte da desconcertante cadeia de eventos que levou ao desastre aéreo mais mortal da Suíça. 

Em abril de 1973, uma coleção de grupos de mulheres dos vilarejos de Axbridge, Cheddar, Yatton, Wrington e Congresbury em Somerset se preparou com entusiasmo para sua terceira viagem anual organizada à Suíça. Entre os grupos sociais que planejavam participar estavam o Axbridge Ladies Guild, o grupo Axbridge Ladies Evening Out, o grupo Cheddar Mum's Night Out e equipes de skittles de Wrington e Congresbury, bem como vários amigos e parentes dos membros. 

Nesse ano, eles planejam voar para a cidade de Basel, na fronteira entre França, Suíça e Alemanha, para uma viagem de compras. Juntando seu dinheiro, os vários clubes e guildas puderam alugar seu próprio avião para a viagem e pretendiam enchê-lo até o limite. Para alugar um avião grande o suficiente para todos, o grupo recorreu à Invicta International Airlines, uma companhia aérea charter fundada em 1964 e com sede no aeroporto de Manston, em Kent.

O Vickers 952 Vanguard G-AXOP da Invicta International Airways envolvido no acidente
A Invicta forneceu o maior avião que tinha, o turboélice Vickers 952 Vanguard, prefixo G-AXOP, uma aeronave de quatro motores construída no início dos anos 1960. 

Uma reflexão tardia aeronáutica, o Vanguard voou pela primeira vez em janeiro de 1959 e tornou-se imediatamente obsoleto com a introdução de novos aviões a jato no mesmo ano. Como resultado, apenas 44 foram construídos, vários dos quais foram adquiridos pela Invicta da Trans Canada Airlines. 

O gigantesco Vanguard tinha espaço para 139 passageiros, e os grupos acabaram ocupando cada um deles, depois de oferecer os assentos que sobraram para seus amigos, maridos, filhos e outros convidados.

Fotografia de um passageiro desconhecido, recuperada após o acidente, mostra os
passageiros embarcando no Vanguard antes do voo
No dia 10 de abril, o grande dia chegou, e os passageiros se levantaram cedo para embarcar no avião no pátio do aeroporto Lulsgate em Bristol. Além dos 139 passageiros, a maioria mulheres, chegaram seis tripulantes, incluindo quatro aeromoças e dois pilotos. 

Nos controles naquele dia estavam dois capitães, Anthony Dorman e Ivor Terry. Terry era o mais velho dos dois, mas como havia voado no voo de posicionamento para Bristol, Dorman voaria o próximo segmento para Basel, já que era costume trocar de função após cada perna quando dois pilotos do mesmo posto ocupavam a cabine de comando. 

Terry era, sob todos os aspectos, um piloto competente, mas o mesmo não se podia dizer de Dorman. Anthony Dorman, um canadense, inicialmente tentou obter suas asas na Royal Canadian Air Force, mas em 1963 seu treinamento foi encerrado porque ele exibia "aptidão insuficiente para voar". 

Ao longo dos anos seguintes, ele primeiro adquiriu uma licença de piloto privado, em seguida, trabalhou seu caminho até uma licença de piloto comercial sênior e, finalmente, recebeu uma licença de piloto nigeriano, embora nenhuma evidência da conclusão do voo de teste para esta licença tenha sido encontrada. 

Entre 1970 e 1971, ele tentou oito vezes obter uma classificação por instrumentos do Reino Unido - a qualificação que lhe permitiria voar à noite e nas nuvens - mas falhou todas as vezes, finalmente tendo sucesso na nona tentativa. Os instrutores escreveram que ele possuía "conhecimento inadequado de voo e/ou teórico". 

Ele posteriormente adquiriu os certificados necessários para voar o Douglas DC-3, Douglas DC-4 e Vickers Vanguard, mas exigiu várias tentativas para cada um. Claramente, Dorman era apaixonado por voar - era preciso, para tentar de novo depois de tantos fracassos -, mas exibia uma quase total falta de talento para a profissão escolhida.


Às 7h19, o voo 435 da Invicta International Airlines partiu de Bristol e rumou para o sul em direção à Suíça. Mas, apesar da data tardia, o clima em Basel estava positivamente invernal, com uma forte nevasca cobrindo toda a região. 

Quando o voo 435 se aproximou de seu destino, pouco antes das 9h, os pilotos estavam bem cientes da situação do tempo e presumivelmente preparados para o pior. A cidade suíça de Basel, a cidade francesa de Mulhouse e a cidade alemã de Freiburg são todas servidas pelo aeroporto Basel-Mulhouse-Freiburg, localizado em território francês a menos de três quilômetros da fronteira com a Suíça. 

O voo 435 planejava se aproximar desse aeroporto pelo norte para pousar na pista 16 usando o sistema de pouso por instrumentos, o equipamento que envia sinais que o avião pode seguir até a cabeceira da pista. Mas primeiro, eles precisavam navegar até o ponto certo para captar o sinal. 

O ponto de partida normal para a abordagem foi em um radiofarol denominado BN, localizado a poucos quilômetros ao norte do aeroporto na linha central estendida da pista 16. Conhecido como Non-Directional Beacon, ou NDB, o BN pode ser detectado pelo automático do avião Localizadores de direção (ADFs), um par de instrumentos a bordo daquele avião que pode rastrear vários beacons de rádio para ajudar os pilotos a navegar. 

Às 8h49, o voo 435 entrou em contato com o controle de tráfego aéreo da Basiléia e estimou que chegariam por BN às 8h55. O controlador reconheceu a transmissão e passou o boletim meteorológico: vento de 360 ​​graus a 9 nós, visibilidade de 700 metros com queda de neve.


O plano de aproximação para a pista 16 era voar para BN, então fazer um loop para a esquerda através de outro NDB chamado MN antes de voltar para BN pelo norte, em linha com a pista. Ao rastrear BN em um ADF e MN no outro, os pilotos deveriam ter sido capazes de seguir este loop com bastante facilidade. Mas em Basel, não era tão simples. 

Todos os NDBs nas proximidades de Basileia desviaram-se dos padrões estabelecidos pela Organização da Aviação Civil Internacional (ICAO), porque produziram um sinal não modulado e mais difícil de identificar, um problema que foi agravado pelo clima e pelas interrupções elétricas intermitentes no Capitão ADF de Dorman. 

Ainda era possível rastrear os beacons usando este ADF, mas a verificação cruzada com outros instrumentos seria necessária para garantir que eles estavam no curso certo. Assim que os pilotos do voo 435 começaram a rastrear BN e MN para tentar executar esta curva, a trajetória de voo tornou-se extremamente instável. 

Havia grandes flutuações de altitude e velocidade no ar que sugeriam um piloto que não estava prestando atenção suficiente ao pilotar o avião. E depois de interceptar BN, eles fizeram uma curva muito brusca, fazendo com que o voo perdesse MN por uma margem significativa. 

Às 8h57, o capitão Terry, que estava atendendo às chamadas de rádio, relatou que eles estavam sobre o MN, embora estivessem na verdade passando pelo farol a alguns quilômetros de distância. O controlador, cujo radar não era confiável naquela distância na neve caindo, não tinha motivos para acreditar que os pilotos estavam em qualquer lugar diferente de onde afirmavam estar, e ele liberou o voo 435 para se aproximar da pista 16, pedindo-lhes que relatassem a passagem sobre BN em o descendente.


Como a curva inicial para o loop tinha sido muito acentuada, quando o voo 435 voltou para a esquerda em direção a BN, ele não estava alinhado com a pista. Portanto, eles teriam que tentar o loop novamente após atingirem BN. 

“435 é BN, virando de saída novamente, ligará para MN”, disse Terry ao controlador. Mas os pilotos pareciam acreditar que BN era MN, e que outro farol, BS, era BN. Depois de passar por BN, eles executaram uma curva extremamente íngreme de 270 graus direto de volta para BN, em vez de prosseguir para MN. 

A curva foi tão íngreme que eles perderam 300 metros de altitude e, quando finalmente nivelaram, o fizeram em um curso consideravelmente à direita do rumo da pista. Eles nunca relataram aprovação em MN, como haviam prometido ao controlador.


A partir desse ponto, Terry e Dorman precisaram navegar até a pista usando o sistema de pouso por instrumentos. Um farol no aeroporto, conhecido como localizador, emite um feixe estreito ao longo da linha central estendida da pista, que é captado pelo receptor ILS do avião e exibido no Indicador de Desvio de Curso (CDI). 

A agulha do localizador no CDI ficaria no ponto médio do medidor se o avião estivesse no feixe do localizador, e se desviaria para um lado ou outro se o avião se movesse para fora do feixe, permitindo assim que os pilotos seguissem o localizador até o pista, mantendo a agulha no centro. 

No entanto, o CDI do lado do capitão neste avião estava com defeito. Apenas no dia anterior, uma tripulação que voou este avião notou durante uma abordagem que o CDI do capitão os mostrou em curso enquanto o primeiro oficial os mostrou desviando significativamente para a esquerda do localizador. 

Após avistar a pista, a tripulação confirmou que o instrumento do copiloto estava correto e que eles estavam bem à esquerda do localizador. A tripulação não deixou anotação sobre o problema no registro técnico da aeronave, mas afirmou ter contado a um mecânico, que negou que isso tenha acontecido. Independentemente das especificidades, o problema não foi corrigido até a decolagem do voo 435. 

Enquanto a tripulação tentava se alinhar com a pista de Basel, o capitão Dorman estava voando do assento esquerdo com o CDI com defeito. Pensa-se que quando ele tentou voltar ao localizador após ultrapassar para a direita, seu CDI provavelmente indicou que eles estavam mais à direita do que realmente estavam e, em sua tentativa de interceptá-lo, ele voou mais para a esquerda do que o necessário, passando direto pelo feixe do localizador. 

Agora, seu CDI o mostrava no curso, enquanto o de Terry teria (corretamente) mostrado que eles estavam muito à esquerda, mas por alguma razão essa discrepância não foi percebida ou não resultou em uma correção de curso.


Mas isso era apenas metade do problema. O farol não direcional BS, que os pilotos erroneamente acreditaram ser BN, estava localizado no lado oposto do aeroporto. Depois de voar direto pelo aeroporto, eles passaram pela travessia do BS, mas relataram ao controlador que estavam sobre o BN. O controlador então autorizou o voo 435 para pousar na pista 16, que estava neste ponto atrás deles. 

Conforme o voo 435 se aproximava do solo, ele estava na verdade sobre a cidade de Basel, dando aos passageiros uma visão perturbadora dos bairros abaixo através da neve que soprava. Depois de evitar por pouco vários edifícios no topo de uma colina, a tripulação deve ter percebido que eles não estavam onde pensavam que estavam. 

O capitão Dorman parou para subir e Terry disse ao controlador: "435 está ultrapassando o limite!" 

Momentos depois, a torre de controle do aeroporto de Basel recebeu um telefonema de um cidadão preocupado que testemunhou a passagem baixa do avião sobre a cidade. 

“Sim, bom dia, senhor”, disse o homem.

"Este é Beck no Observatório Basel-Binningen."

"Sim?"

“Há uma aeronave que acabou de passar dois minutos atrás rumo ao sul, ah, provavelmente um turboélice de quatro motores, e está voando a apenas 50 metros, e então está nevando muito forte, e tenho a impressão de que continua como isso, vai se espatifar nas montanhas.”

“Ah, espere”, disse o controlador da torre, “você tem certeza de que está voando a 50 metros?”

“Sim, certamente”, disse Beck.

“Eu era um piloto da Swissair, acabei - agora me aposentei.”

"Ah, concordo." 

“Eu trabalho aqui na [...]. Estou te telefonando, foi aqui, a no máximo 50 metros, ao sul do Observatório aqui.”

“Certo, obrigado.”

 "Ele tinha uma cauda vermelha, eu não podia - eu não tive tempo de ver as marcas.”

“Sim, mas ... há uma aeronave que acabou de ultrapassar o local que vai retornar [...]”

“Deve ser comunicada para subir”, disse Beck. 

"Sim, concordo, obrigado." 

“Deve mandar escalar, vai se espatifar nas montanhas assim!”, ele repetiu. 

O controlador concordou novamente, Beck agradeceu e a ligação foi encerrada. Mas ninguém jamais instruiu o voo 435 a subir.


Enquanto isso, a bordo do avião, o capitão Terry decidiu substituir o capitão Dorman, talvez porque ele estivesse começando a perder a confiança no julgamento de seu colega piloto, ou porque eles haviam descoberto o problema com o visor ILS de Dorman. 

Embora Terry fosse muito mais capaz de manter a altitude e a velocidade no ar, ele não estava menos confuso sobre a localização deles do que Dorman. Ele fez o avião dar uma volta de 180 graus em direção a BS, mas ao alcançá-lo relatou ter passado por MN. O controlador pediu que relatassem BN no final, e Dorman respondeu: "Roger".

Depois de passar sobre o BS, Terry iniciou um retorno em U de volta à esquerda, sobrevoando o aeroporto e passando novamente pelo BS, até chegar à linha central estendida da pista 34 (pista 16 na direção oposta). 

Neste ponto, o voo 435 interceptou o que é chamado de "feixe traseiro" do localizador para a pista 16. Um farol do localizador não apenas envia um sinal para a aeronave que se aproxima, mas também um sinal inverso conhecido como feixe traseiro que continua em uma banda igualmente estreita no direção oposta. 

Ocasionalmente, uma viga traseira pode ser rastreada deliberadamente para pousar em uma pista sem ILS usando o ILS pertencente à pista recíproca; no entanto, para as pistas 16 e 34 não existia tal procedimento, e os pilotos claramente não sabiam que estavam interceptando o feixe traseiro e não o localizador real. 

Se alguém tentar seguir o feixe traseiro da mesma forma que o localizador seria seguido normalmente, acabará voando para longe do aeroporto em vez de em sua direção. Consequentemente, eles começaram a seguir a viga traseira para o sul, para longe de Basel e para as montanhas. 


Nesse ponto, outro instrumento defeituoso causou uma coincidência que selou o destino de todos a bordo. Além do localizador, um sistema de pouso por instrumento também inclui uma rampa de deslizamento. 

Enquanto o localizador é usado para rastrear a posição lateral do avião em relação ao caminho de abordagem, o glide slope é usado para rastrear a posição vertical, garantindo que o avião está vindo no ângulo correto. 

Quando o voo 435 voou para o sul do aeroporto, ele começou a passar fora do alcance do sinal de glide slope para a pista 16, o que deveria ter causado o aparecimento de uma bandeira vermelha de “falha” no CDI. Porém, no CDI do lado do primeiro oficial a bandeira havia sido calibrada incorretamente, fazendo com que ela não aparecesse mesmo que o sinal fosse insatisfatório. 

Coincidentemente, quando o sinal estava fraco ou ilegível, o ponteiro seria padronizado para o ponto médio no CDI, que também correspondia à posição que ele assumiria se o avião estivesse no glide slope. 

Portanto, para o capitão Terry, que estava sentado no assento do primeiro oficial, teria parecido que seus instrumentos os mostravam no planeio correto, embora não estivessem. O receptor de glide slope do capitão Dorman teria mostrado uma bandeira vermelha de advertência indicando que não estava captando o sinal, mas aparentemente ninguém o verificou. 

O cenário agora estava armado para o desastre: o avião estava descendo do aeroporto em direção às montanhas Jura, mas os instrumentos do capitão Terry pareciam indicar que eles estavam alinhados com a pista. 


Pouco depois, um controlador no centro de controle regional de Zurique avistou o voo 435 no radar rumo ao sul a baixa altitude. O controlador de Zurique ligou para o controlador da Basiléia e disse:

“Diga-me, você tem alguém que decolou e agora está rastejando em direção a Hochwald?” 

“Ah! Quem está do lado de Hochwald?”, perguntou o controlador da Basiléia.

“Temos uma aeronave que ultrapassou, sim, mas vai voltar para BN.”

“Ah, é...” disse Zurique.

“Espere, espere”, disse Basel. “Tem um rumo a Hochwald.”

"O que?" O controlador da Basiléia interrompeu momentaneamente a conversa para liberar o voo 435 para pousar. 

“Tem um rumo a Hochwald”, Zurique repetiu.

"Em direção a Hochwald, espere..."

"Qual é o seu nível de voo?", Zurique perguntou. 

Como precaução, o controlador do Basel examinou sua tela de radar em busca de qualquer sinal do avião, e para sua surpresa houve um eco fraco indo para o sul, na área de Hochwald. 

"Ah!", ele exclamou. “Vejo um naquela direção que está indo para Hochwald agora, você será informado disso imediatamente. Sim, alô, você deve verificar com Paris porque a aeronave supostamente passou pela BN, acabou de nos contatar, a nossa passou pela BN”

“Provavelmente é um VFR, mas não está ativado agora”, disse Zurique, sugerindo que o eco do radar pertencia a um pequeno avião particular que não deveria estar lá fora com esse tempo. 

Para ter certeza, o controlador da Basileia ligou para o voo 435 e perguntou: “Tem certeza de que superou o BN?” 

“Eu acho que tenho uma indicação espúria”, Dorman respondeu. 

"Estamos no lo... estamos no ILS agora, senhor."

"Ah!" 

“O BN está estabelecido no localizador e planagem, os ADFs estão em todos os lugares com esse tempo”, continuou Dorman.

"Para informação, Não vejo você no meu radar de alcance”, disse o controlador.

“Qual é a sua altitude agora?” 

“Mil e quatrocentos”, disse Dorman. 

“Eu acho que você está no sul do campo, você não está no... você está no sul do campo”, disse o controlador. 

Mas não houve resposta do voo 435. O controlador tentou mais 38 vezes entrar em contato com o avião, mas nunca mais houve notícias dele.

Um esboço dos segundos finais do voo
Naquele momento, o Capitão Terry iniciou uma volta imediata, provavelmente devido à transmissão do controlador. Mas, através da neve, não conseguiam ver que havia uma montanha extremamente íngreme se aproximando deles, e não tinham como saber que não estavam escalando rápido o suficiente para evitá-la. 

Segundos depois, o avião cortou árvores no topo de uma crista, rolou invertido e varou de cabeça para baixo na borda de um campo coberto de neve, enviando pedaços em chamas da fuselagem estilhaçada pela floresta. 

Embora a frente do avião tenha sido destruída com o impacto e todos os sentados lá morreram instantaneamente, a cauda permaneceu intacta, parando seu teto na floresta coberta de neve. 


Lá dentro, vários passageiros e dois comissários de bordo sobreviveram milagrosamente ao acidente. As pessoas desafivelaram seus cintos de segurança e imediatamente caíram no teto, que havia se tornado o chão. 

Lentamente, eles fizeram seu caminho para um mundo branco e desolado. Quase um metro de neve cobriu o solo, e outros já começaram a enterrar os destroços da aeronave, lançando uma mortalha de silêncio sobre a cena horrível.


Enquanto os sobreviventes estavam sentados em meio à neve esperando o resgate, a possibilidade de hipotermia estava sempre presente. Alguns daqueles com ferimentos leves começaram a tentar encontrar mais sobreviventes de outras partes do avião, mas através do vasto campo de destroços, eles conseguiram apenas encontrar corpos. 

Dois homens, um com uma perna quebrada, saíram em busca de ajuda, enquanto os sobreviventes, a maioria mulheres, se juntaram ao redor do rabo e cantaram hinos para manter o ânimo. 

Enquanto isso, as equipes de resgate lutavam para encontrar o local do acidente. Um relato prévio de um possível acidente nunca chegou às autoridades competentes, e a forte nevasca limitou as viagens nas estradas próximas apenas a veículos 4x4. 

Ambulâncias que transportavam passageiros feridos do local do acidente ficaram presas
nas estradas vicinais com neve. Elas precisaram ser empurradas com a mão
O primeiro a encontrar os destroços não foi um bombeiro, mas um menino de fazenda de 10 anos que saiu em uma caminhada e tropeçou no local. Ele levou os sobreviventes de volta para sua casa, onde eles puderam se aquecer enquanto esperavam pelo resgate. 

Os serviços de emergência da cidade vizinha de Hochwald, alertados pela família sobre a descoberta do local do acidente, logo chegaram e os feridos foram levados às pressas para o hospital. 

Ao todo, 37 das 145 pessoas a bordo sobreviveram ao acidente, enquanto 108 morreram, tornando o voo 435 da Invicta International Airlines o mais mortal acidente de avião no território da Suíça, título que mantém até hoje. 

Das 108 vítimas, 89 eram mulheres e, devido aos tipos de grupos a bordo, a maioria também eram mães. Eles deixaram para trás nada menos que 55 crianças órfãs.

Sobreviventes, muitos deles em cadeiras de rodas, desembarcam do avião
que os levou de volta a Bristol
As comunidades afetadas de Somerset foram totalmente devastadas. Famílias inteiras foram dizimadas no acidente, restando apenas algumas pessoas para lamentar as mortes. Uma mulher que ficou para trás perdeu incompreensíveis onze membros de sua família. Para alguns, demorava dias para descobrir se seus entes queridos haviam sobrevivido, já que a comunicação da Suíça era extremamente irregular. 

A BBC deu ampla cobertura à criação de um serviço de aconselhamento de luto, mas anos depois, a maioria dos parentes das vítimas relatou que nunca recebeu nem foi oferecido qualquer aconselhamento e foram deixados para lidar com a terrível perda por conta própria.


Enquanto isso, investigadores suíços e britânicos começaram a tentar descobrir por que o voo 435 caiu tão longe do aeroporto, enquanto supostamente se aproximava da pista 16. Seus esforços foram severamente prejudicados devido ao fato de que o Vickers Vanguard não tinha gravador de voz na cabine e sob a lei britânica na época, não era necessário carregar um. 

Mas o avião estava equipado com um gravador de dados de voo, a partir do qual a investigação foi capaz de derivar o curso do voo, e imediatamente ficou claro que a localização do avião ao longo das duas abordagens não correspondia a onde os pilotos relataram. estar. Na verdade, o voo 435 seguiu uma trajetória de voo bizarra e tortuosa que a princípio parecia não ter correlação com nenhum padrão de aproximação sensato. 


Mas à medida que os investigadores analisaram mais profundamente o status dos instrumentos do avião e a condição dos faróis não direcionais perto de Basel, a rota de voo começou a fazer algum sentido. 

A partir do primeiro loop mal sucedido, os pilotos começaram a confundir os NDBs, o que foi possível porque eles produziram sinais não modulados. Ao contrário de um sinal modulado, que inclui informações de identificação, um sinal não modulado só pode ser identificado pela frequência em que é transmitido. 

Mas se os localizadores automáticos de direção (ADFs) usados ​​para rastrear os NDBs não fossem suficientemente precisos, poderia ser difícil dizer exatamente qual farol não modulado estava realmente sendo rastreado. 


Na verdade, uma junta mal soldada no ADF do lado do capitão causou interrupções elétricas intermitentes e a neve que caiu introduziu estática nos sinais, que provavelmente se combinou para tornar as leituras do ADF um tanto erráticas. Os pilotos teriam que verificar periodicamente a leitura do ADF com outros parâmetros, como rumo, mas os investigadores só puderam concluir que eles não fizeram isso. 

As autoridades francesas também defenderam o uso de sinais não modulados em NDBs, apesar da dificuldade que isso causava aos pilotos, porque a prática permitia a instalação de mais balizas na faixa de frequência atribuída.


Para complicar ainda mais a abordagem, estava o indicador de desvio de curso defeituoso do lado do capitão, que desviou o voo em sua primeira tentativa de pouso. Mais uma vez, uma verificação cruzada com o CDI do primeiro oficial em combinação com o rumo da aeronave poderia ter revelado o problema. 

E, durante a segunda abordagem, quando um receptor de glide slope com defeito fez parecer que eles estavam em curso, uma verificação cruzada novamente poderia ter revelado que o outro instrumento idêntico não concordava. 


Os investigadores ficaram frustrados com a falha dos pilotos em realizar as verificações cruzadas dos instrumentos, bem como a ausência de uma gravação de voz na cabine que poderia explicar por que eles nunca o fizeram. Eles especularam, no entanto, que ter dois capitães na cabine de comando erodiu o gradiente de autoridade e os fez negligenciar as funções normalmente atribuídas ao primeiro oficial.

Embora a investigação tenha afirmado que a causa provável do acidente foi uma perda de orientação devido a uma falha na verificação cruzada dos instrumentos, havia problemas operacionais significativos que dificultaram muito o trabalho dos pilotos. 


O fato de tantos instrumentos estarem com defeito era indicativo de práticas de manutenção inadequadas na Invicta International Airlines, mas apesar das evidências de reparos malsucedidos nos equipamentos ILS e ADF, os investigadores não encontraram nenhum registro de reparos realizados nesses instrumentos. 

Nem havia qualquer evidência de que o Invicta tivesse tentado encontrar a causa dos erros de instrumentação relatados pelas tripulações ao longo dos meses e anos que antecederam o acidente. 


Resumindo o estado de manutenção do avião, os investigadores suíços escreveram: “É duvidoso se a manutenção e os reparos em [seu] equipamento de radionavegação cumpriram as condições para operações comerciais IFR [regras de voo por instrumentos].” Eles ainda acrescentaram que, dado o estado do equipamento, "a segurança das abordagens ILS era duvidosa".

Quando tudo foi dito e feito, algumas perguntas permaneceram. Nunca se saberá com certeza por que nenhum dos pilotos descobriu sua posição real, por que ninguém sugeriu subir a uma altitude segura e prosseguir para um ponto de referência conhecido ou como eles começaram a confundir os NDBs. 


Uma profundidade adicional considerável poderia ter sido adicionada à história se o avião tivesse um gravador de voz na cabine e, como tal, os investigadores recomendaram que todas as aeronaves britânicas com mais de 5.700 kg carregassem um, reiterando uma recomendação emitida por investigadores britânicos após a queda de Voo 548 da BEA no ano anterior. 

Mas o que temos é uma compreensão básica de por que as coisas deram errado, mesmo que os detalhes sejam desconhecidos. O capitão Dorman falhou oito vezes em seus exames de avaliação de instrumentos, sugerindo que ele não era competente em voar em mau tempo quando não conseguia enxergar fora do avião. 


Com leituras de instrumentos confusas e NDBs não confiáveis, não foi surpresa que ele tenha ficado irremediavelmente confuso. Quando o capitão Terry assumiu o lugar de seu oprimido copiloto, era tarde demais para salvar a situação.

Além da nota mencionada sobre CVRs, os investigadores também recomendaram que o Aeroporto de Basileia fornecesse orientação por radar para aeronaves que chegam; que as balizas de rádio na área de Basileia emitam sinais modulados conforme exigido pela ICAO; que os backbeams ILS não publicados sejam suprimidos; que as cartas de abordagem contêm informações para ajudar os pilotos a cruzar sua localização em relação aos auxiliares de radionavegação nas proximidades; e que todas as aeronaves com mais de 5.700 quilogramas sejam equipadas com um sistema de alerta de proximidade do solo. 


Hoje, todas essas melhorias foram implementadas de uma forma ou de outra, principalmente em resposta a padrões de colisões, e não devido a esse acidente em particular. Pode-se dizer com segurança que tal acidente não aconteceria hoje, embora isso dê pouco conforto ao punhado de aldeias inglesas que, 47 anos depois, ainda estão lutando com a perda simultânea de tantos membros de suas comunidades unidas.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia, baaa-acro.com - Imagens: ETH-Bibliothek-Zürich, The Bureau of Aircraft Accidents Archives, BBC, Google, Lencer (via Wikimedia), Weston Mercury, Berner Zeitung, Telebasel e Berner Oberländer

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