No dia 31 de julho de 1973, um Delta Air Lines DC-9 em aproximação para Boston, Massachusetts bateu em um paredão ao pé da pista, cuspindo destroços em chamas pelo aeroporto e matando 88 das 89 pessoas a bordo. O único sobrevivente foi Leopold Chouinard, que sobreviveu apesar dos ferimentos graves, tornando-se um herói popular de Boston no processo - mas, tragicamente, ele morreu no hospital quatro meses após o acidente, não deixando ninguém vivo que pudesse contar a história de Voo 723 da Delta.
Essa história começou com uma abordagem perigosamente apressada, um nevoeiro fora de época no meio do verão, uma configuração de modo incorreta e uma série de pequenas coincidências e erros que colocaram o DC-9 em rota de colisão com o paredão. Foi também a história de um resgate que deu errado, com o avião em chamas parado na soleira da pista por nove minutos enquanto o controlador, Felizmente inconsciente do desastre, continuou limpando mais aviões para pousar.
A tragédia expôs falhas na tecnologia da cabine, nos procedimentos dos pilotos e nos serviços de controle de tráfego aéreo - mas também destacou algumas das maneiras pelas quais a indústria da aviação na década de 1970 relutava em lidar com as causas do erro humano.
Em julho de 1973, a Delta tinha acabado de reformar os instrumentos da cabine e os sistemas de rádio dos DC-9s que adquiriu do Northeast para alinhá-los com o restante da frota, e os ex-pilotos da Northeast haviam recentemente recebido treinamento sobre as mudanças. Entre esses pilotos estavam o capitão John Streil, 49, um piloto experiente com mais de 14.800 horas; e o primeiro oficial Sidney Burrill, que tinha 7, 000 horas no total, mas era bastante novo para o DC-9.
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| N975NE, a aeronave envolvida no acidente |
Em 31 de julho de 1973, eles voariam no McDonnell Douglas DC-9-31, prefixo N975NE, da Delta Air Lines (foto acima), no voo 723 de Burlington para Boston, junto com um observador da cabine: outro ex-piloto do Northeast, Joseph Burrell de 52 anos, que estava de licença por seis anos devido à doença de Parkinson moderada, e agora estava se familiarizando com os procedimentos da empresa em preparação para sua recertificação.
O voo de Vermont para Boston não deveria estar lotado. Mas antes que o voo pudesse sair de Burlington, a companhia aérea deu à tripulação uma notícia indesejável: uma escala seria adicionada em Manchester, em New Hampshire, onde vários passageiros da Delta ficaram presos depois que as condições climáticas causaram o cancelamento de seu voo para Boston. O voo 723 seria solicitado a adicionar uma escala à sua já curta viagem para buscá-los.
Quando o voo 723 partiu de sua escala em Manchester às 10h50, havia 83 passageiros e seis tripulantes a bordo, incluindo os três pilotos e três comissários de bordo. Havia 84 passageiros, mas o empresário Charles Mealy concluiu que, devido ao atraso causado pela escala em Manchester, ele poderia chegar ao encontro em Boston mais rápido de carro. Durante o táxi para a pista ele pediu para ser liberado, e os pilotos voltaram ao estacionamento para que ele pudesse desembarcar. Seria a melhor decisão que Mealy já tomou.
Um dos passageiros que ficou a bordo foi Leopold Chouinard, um sargento da Força Aérea de 20 anos que estava retornando à Base Aérea de Elmendorf, no Alasca, após 30 dias de licença com sua família em Vermont. Antes de partir, ele e sua noiva haviam concordado em se casar em privado. Ele se acomodou em um assento perto da janela na última fileira, sem saber do papel crítico que sua escolha teria nos eventos que se seguiram.
Manchester e Boston não estão muito distantes e, apenas seis minutos após a decolagem, os pilotos começaram a se preparar para a descida. Embora ele não fosse um membro da tripulação e ainda não fosse certificado para desempenhar as funções de piloto, o observador Joseph Burrell fez as anotações na lista de verificação de descida.
O capitão Steil realizou as chamadas de rádio enquanto o primeiro oficial Sidney Burrill pilotava o avião, levando-os ao longo de um curso ao sul, passando pelo aeroporto, preparando-se para dar uma volta e pousar na pista 4 direita.
Por volta das 11h03, o controlador começou a instruir o voo 723 a fazer uma série de curvas que os colocariam em posição de interceptar o sistema de pouso por instrumentos (ILS) da pista 4R.
Mas o voo 723, voando a 3.000 pés a uma velocidade impressionante de 220 nós, estava tornando difícil para ele se mover com rapidez suficiente. Quando o avião se aproximou da linha central estendida da pista, ele ordenou apressadamente que o voo fizesse uma curva para 80 graus, e a tripulação reconheceu a instrução.
Para pousar usando um sistema de pouso por instrumentos como o instalado na pista 4R, os pilotos ajustam seus instrumentos para captar os sinais do localizador e da rampa de planeio. O localizador é um feixe demarcando a linha central estendida da pista, que os pilotos podem seguir para se alinharem com a pista, mesmo que ela não seja visível.
Para tornar mais fácil alinhar o avião com o localizador, os controladores de tráfego aéreo foram obrigados a colocar os aviões que chegavam em uma rota de interceptação não mais do que 30 graus diferente daquele do localizador. Se um voo tentar interceptar o localizador de um ângulo superior a 30 graus, é provável que ele ultrapasse, porque não haverá tempo suficiente para virar depois de detectar o sinal.
Ao vetorar o voo 723 em um rumo de 80 graus, o controlador colocou os pilotos em uma situação em que precisavam interceptar o localizador em um ângulo de 45 graus. Isso teria sido difícil, mas não impossível, se a tripulação tivesse entendido corretamente as implicações.
O principal problema de ultrapassar o localizador neste caso era que na velocidade em que estavam indo, era improvável que eles pudessem voltar para o localizador antes de passar o ponto onde deveriam estar estabilizados na aproximação. Mas em nenhum momento os pilotos controlaram sua velocidade excessiva.
Às 11h05, o capitão Steil gritou: “Localizer está vivo”, confirmando que seus instrumentos captaram o sinal. Antes que o primeiro oficial Burrill pudesse virar o avião para se alinhar com ele, eles passaram voando pelo localizador e saíram do outro lado, forçando-o a fazer uma curva corretiva de volta para a esquerda.
Mas agora eles tinham um novo problema: o controlador não os havia liberado para realizar a abordagem ILS e eles não podiam sair de 3.000 pés sem essa autorização. Na verdade, o controlador se distraiu tentando resolver um conflito de tráfego em outro lugar em seu setor e deixou o voo 723 momentaneamente no limbo.
Este foi um grande problema para os pilotos da Delta porque eles estavam agora acima do glide slope. O glide slope, o outro componente do ILS, guia o avião para baixo no ângulo correto para atingir o limite da pista. Normalmente, um avião voando em uma aproximação ILS se estabelecerá no localizador e, em seguida, voará nivelado até que intercepte a rampa de planeio por baixo. Mas no momento em que o voo 723 começou sua volta em direção ao localizador após o overshooting, eles já haviam passado pela rampa de planagem e agora estavam acima dela.
Ainda voando a 206 nós - 46 nós mais rápido do que o recomendado para este estágio da abordagem - e ficando mais longe do glide slope a cada momento que passava, eles precisavam dessa folga o mais rápido possível.
Observando o problema que crescia rapidamente, o primeiro oficial Burrill perguntou: “Agora vamos descer para dois mil, não podemos?” "Ele não disse - ele não disse para descer", respondeu o capitão Steil.
Ligando seu microfone, ele ligou para o controle de tráfego aéreo e perguntou: "O sete dois três está liberado para ILS?" “Sim, sete dois três está liberado para o ILS, sim, O controlador respondeu apressadamente. "Tudo bem", disse o capitão Steil. Segundos depois, o primeiro oficial Burrill iniciou uma descida de 3.000 pés.
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| Um indicador de atitude de um DC-9, com o diretor de voo engajado. As barras de comando são as barras amarelas verticais e horizontais sobrepostas no instrumento |
Logo após 11h06, o voo 723 terminou sua curva corretiva e alinhou-se com o localizador. Para localizar e rastrear o localizador e o declive, o primeiro oficial Burrill estava usando seu diretor de voo. O diretor de voo é uma sobreposição no indicador de atitude que apresenta setas, conhecidas como barras de comando, direcionando o piloto para voar para cima, para baixo, para a esquerda ou para a direita, dependendo de onde o avião estiver em relação aos sinais do localizador e da rampa de planeio.
Como faria em qualquer abordagem ILS, Burrill ajustou a chave seletora de modo de diretor de voo para o modo VOR/LOC. Mas este modo é projetado para uso apenas quando o avião está na inclinação de planeio ou abaixo dela. Se o avião estiver acima da rampa de planeio com o diretor de voo no modo VOR/LOC, as barras de comando de inclinação dizendo ao piloto se ele deve voar para cima ou para baixo simplesmente desaparecerão.
Para corrigir isso, os pilotos sabiam que precisavam mudar o diretor de voo para o modo de aproximação, no qual seria capaz de direcioná-los em direção ao glide slope mesmo que o glide slope estivesse abaixo deles.
Sem dizer uma palavra, alguém - provavelmente o primeiro oficial Burrill - girou o botão seletor de modo até a parada em uma tentativa de selecionar o modo de aproximação. O problema era que o último modo no botão antes da parada era o modo go-around, não o modo de aproximação.
Essa foi uma mudança relativamente recente para os pilotos do voo 723, que estavam mais acostumados com a configuração de instrumentos usada pela extinta Northeast Airlines. Nos DC-9s da Northeast, a última configuração no seletor de modo era o modo de aproximação, e os pilotos desenvolveram o hábito de selecionar este modo girando o botão todo o caminho até a parada sem olhar.
Em um lapso crítico em um ambiente de alta carga de trabalho, quem quer que girou o botão simplesmente esqueceu que o layout havia sido alterado em abril. Depois que os pilotos acidentalmente ajustaram o botão para o modo go-around, os diretores de voo pararam de receber as informações do localizador e do glide slope e, em vez disso, começaram a dizer aos pilotos para manter as asas niveladas e iniciar uma subida. No início, ninguém percebeu.
Enquanto isso, os pilotos discutiam seus esforços para descer até a rampa de planagem. A essa altura, eles haviam ultrapassado o marcador externo a 200 pés acima do glide slope, um desvio que teria sido corrigido se estivessem voando mais devagar - mas eles ainda estavam voando a 206 nós. Eles precisavam desacelerar até a velocidade de aproximação adequada e descer até a rampa de planeio, mas seria muito difícil fazer as duas coisas ao mesmo tempo.
Foi nesse ponto que eles deveriam ter considerado abandonar a abordagem e dar a volta, mas não o fizeram. "Pegue isso Joe - ah, Sid", disse o capitão Steil. “Descendo, ah, mil pés por minuto”, disse o primeiro oficial Burrill. Ele já estava descendo tão rápido quanto as regras permitiam. “Deixe abaixo de mil”, disse Steil, incentivando-o a manter a razão de descida dentro do limite da empresa.
De repente, O primeiro oficial Burrill percebeu que algo estava errado com seu diretor de voo. “Esta maldita barra de comando mostra [ininteligível]”, ele exclamou. Muito provavelmente ele percebeu que a barra de comando de inclinação estava lhe dizendo para voar para cima, embora soubesse que a inclinação ainda estava abaixo deles. Isso, é claro, porque o diretor de voo estava dando instruções para uma volta.
Mas ninguém percebeu que o modo errado foi selecionado. "Sim, isso não mostra muito", respondeu o capitão Steil. Nesse momento, o observador Joseph Burrell gritou: “Antes da conclusão do pouso”, referindo-se à lista de verificação antes do pouso. Ele não havia chamado nenhum dos itens nele, mas o gravador de voz da cabine captou os sons do trem de pouso baixando, os spoilers sendo armados e as ripas se estendendo, sugerindo que ele pode ter executado todos os itens da lista de verificação sozinho, sem chamá-los. Novamente, Burrell ainda não era um piloto DC-9 certificado.
Despercebido por qualquer um da tripulação, o avião estava à deriva para a esquerda do localizador desde que os diretores de voo foram ajustados para o modo go-around. Isso ocorria porque, no modo go-around, os comandos de rotação do diretor de voo tinham o objetivo de manter as asas niveladas, não para manter o avião no localizador. Ao manter as asas perfeitamente niveladas, o primeiro oficial Burrill permitiu que o vento empurrasse o avião para a esquerda do localizador.
Agora o controlador os chamou e disse: "Sete dois três está autorizado a pousar, torre um dezenove nove." "Sete dois três", respondeu Steil. O primeiro oficial Burrill notou agora que seu indicador pictórico de desvio os mostrava tendendo para a esquerda do localizador, então ele virou para a direita na tentativa de voltar atrás. Eles tinham quase alcançado o declive, mas agora não estavam devidamente alinhados com a pista, e eles só tinham mais alguns quilômetros para percorrer.
"Ok, seu localizador está começando a voltar agora", disse o capitão Steil. "Tudo bem", disse Burrill, "configure meu poder para mim, se eu quiser." Steil percebeu que os comandos do diretor de voo ainda não faziam sentido, dada a posição deles.
“Ok, apenas pilote o avião”, disse ele ao Burrill. “É melhor você ir para os dados brutos, não confio nessa coisa.” “Aquela coisa” era o diretor de voo, e “ir para os dados brutos” significava voar usando o indicador de desvio pictórico, que mostrava corretamente sua posição em relação ao localizador e à inclinação do planador. Mas Burrill não pareceu entender a mensagem.
O capitão Steil fez uma ligação para a torre de controle, o que foi desnecessário, uma vez que eles já tinham autorização de pouso. “Ah, Boston Tower, Delta sete dois três final”, relatou. “Liberado para pousar quatro corretas”, respondeu o controlador. “O tráfego está clareando no final, o RVR [alcance visual da pista] mostra mais de seis mil, um banco de névoa está se aproximando, é muito pesado no final da abordagem.”
Na verdade, o tempo no aeroporto Logan de Boston piorava rapidamente. O equipamento de medição de visibilidade do controlador ainda indicava uma visibilidade de 6.000 pés (1.800 metros), mas a névoa estava se movendo do sul, e as testemunhas perto do final de aproximação da pista 4R mais tarde lembrariam que a visibilidade real nesta área era zero.
Até este ponto, os pilotos esperavam ver a pista depois de romper o teto de nuvem relatado a 120 metros, o que o voo à frente deles havia conseguido fazer. Mas o relatório do controlador de que a visibilidade ainda era de 6.000 pés pode ter ofuscado sua declaração de que havia névoa sobre o fim da pista de aproximação, que era a área onde a visibilidade realmente importava.
Ainda esperando sair das nuvens a qualquer momento, o Capitão Steil não estava prestando atenção ao fato de que eles haviam descido abaixo da rampa de planagem e passado sua altura de decisão, o ponto em que deveriam abandonar a abordagem se eles não conseguia ver a pista.
Em vez disso, ele continuou se concentrando em sua posição lateral. “Vamos voltar ao curso, se você puder”, disse ele ao primeiro oficial Burrill. “Eu só tenho que pegar isso de volta”, disse Burrill, que ainda estava tentando descobrir o que havia de errado com o diretor de voo. No último segundo, o avião voou de volta ao localizador e começou a deslizar para a direita.
O capitão Steil começou a dizer algo, mas foi interrompido por um grito de pânico do observador. Meio segundo depois, o avião atingiu diretamente o lado inclinado de um paredão de 5 metros de altura, cerca de 760 metros curto e 50 metros à direita da soleira deslocada da pista 4R.
O enorme impacto obliterou instantaneamente a maior parte da frente do avião, enviando pedaços do DC-9 voando para cima e sobre a parede de concreto do perímetro no topo do aterro com uma força tremenda.
Os restos do avião atravessaram a parede e saíram para a pista, as chamas irrompendo dos destroços estilhaçados, o metal estridente caindo pela névoa. Quando os destroços pararam, o DC-9 havia se desintegrado quase completamente, e o avião e seus passageiros estavam em mil pedaços em chamas espalhados por 300 metros na pista 4R.
O terrível impacto contra o quebra-mar matou instantaneamente quase todas as 89 pessoas a bordo, mas na seção da cauda, que estava relativamente intacta, algumas ainda sobreviveram. Leopold Chouinard voltou a si ainda sentado na última fileira perto da janela, cercado por chamas.
A mulher sentada ao lado dele desabotoou o cinto de segurança para ele, em seguida, desapareceu no inferno, deixando-o arrastando-se para fora por um buraco e para a pista cheia de destroços, gravemente ferido, mas vivo.
Devido ao nevoeiro, poucas pessoas testemunharam a queda. Mas um grupo de trabalhadores da construção em um local de trabalho a cerca de 1.200 metros (4.000 pés) do ponto de impacto ouviu uma explosão e viu chamas através da névoa, então eles entraram em um carro e correram para o local. O que eles descobriram foi horrível além de toda imaginação.
Os ocupantes do DC-9 pulverizado estavam deitados por toda a pista, a maioria deles ainda amarrados em seus assentos, todos mortos. O fogo estava em toda parte. Muitos dos passageiros estavam a caminho de uma convenção de bonecas antigas, e dezenas de bonecas liberadas do compartimento de carga estavam espalhadas pela pista. Pensando rápido, dois operários ficaram para trás para procurar sobreviventes, enquanto o terceiro voltou para o carro e se apressou para alertar os bombeiros do aeroporto.
Enquanto isso, o controlador local tentou três vezes levantar o voo 723 da Delta no rádio, sem sucesso. Ao mesmo tempo, um alarme disparou indicando que as luzes de aproximação haviam falhado, mas alarmes falsos eram comuns, então ele o desligou sem pensar mais. Ele então ligou para o controlador de solo para ver se ele tinha ouvido falar do DC-9, e o controlador de solo respondeu com segurança que o voo estava taxiando para o local de estacionamento naquele exato momento.
Na verdade, ele havia confundido o voo 723 da Delta com o voo 623 da Delta, um voo diferente que pousou um pouco antes dele. Sem perceber que havia ocorrido um mal-entendido, o controlador local agradeceu ao controlador de solo e voltou às suas funções. Sem saber que um DC-9 estava em pedaços queimando na pista 4R, ele liberou mais dois aviões para pousar na mesma pista.
No local do acidente, os operários encontraram Leopold Chouinard rastejando para longe do avião e ajudaram-no a se proteger, ficando com ele enquanto esperavam a chegada do resgate. Simultaneamente, o outro operário chegou ao corpo de bombeiros e alertou os bombeiros, que correram em direção ao local do acidente sem alertar a torre.
Os controladores ficaram sabendo do acidente dois minutos depois - nove minutos após o acidente - quando os bombeiros solicitaram permissão para cruzar a pista 4L a caminho do local! Só agora os controladores fecharam o aeroporto. Felizmente, os dois aviões que foram liberados para pousar na pista 4R abandonaram suas abordagens devido à baixa visibilidade sem saber sobre o acidente.
Ao chegar ao local, a equipe de resgate encontrou duas pessoas ainda vivas, ambas gravemente feridas, e as levaram às pressas para o hospital. Um deles morreu duas horas após o acidente, mas o outro - Leopold Chouinard - aguentou, apesar dos graves ferimentos nas pernas e queimaduras de terceiro grau em 80% do corpo.
De 89 pessoas a bordo, ele foi o único sobrevivente. Desde o início, o prognóstico de Chouinard foi sombrio. Poucas pessoas com queimaduras tão extensas conseguem sair do outro lado. Mas de sua cama de hospital, consciente e alerta, ele descreveu o horror do acidente, desde o impacto repentino com o quebra-mar até a fuga infernal do avião em chamas.
Ao lado de sua cama, sua noiva anunciou a uma mídia bajuladora que eles iriam em frente com seu casamento: "Eu o amo", ela proclamou, "Eu cuidarei dele para sempre." O drama da luta de Chouinard para sobreviver e sua história de amor infeliz fizeram dele um herói folk instantâneo em Boston. Jornais locais e estações de rádio publicaram atualizações diárias sobre sua condição, repletas de citações do espirituoso e otimista Chouinard, cuja atitude edificante desmentia a severidade de sua luta.
De fato, houve momentos nas semanas e meses seguintes em que os médicos realmente pensaram que ele sobreviveria, mesmo depois que os cirurgiões foram forçados a amputar suas duas pernas. Infelizmente, porém, o dano à sua pele foi tão extenso que seu sistema imunológico ficou fatalmente comprometido.
No início de dezembro, mais de quatro meses após o acidente, ele contraiu uma pneumonia e sua condição piorou rapidamente. No dia 11 de dezembro de 1973—133 dias após o acidente — ele morreu em sua cama de hospital rodeado pela família, tornando-se a 89ª vítima do voo 723 da Delta.
Enquanto isso, o National Transportation Safety Board apurou as causas do acidente. Os problemas começaram quando o controlador de tráfego aéreo vetorou o voo em direção ao localizador em um ângulo muito agudo e muito próximo do marcador externo, violando os regulamentos. O Relatório Final foi divulgado sete meses após o acidente.
Contribuindo para esse erro e para os eventos subsequentes estava a velocidade do avião, que os pilotos haviam permitido aumentar muito além do que poderia ser considerado adequado. Alinhar com o localizador e interceptar o glide slope teria sido muito mais simples se eles estivessem voando mais devagar.
Por causa da interceptação tardia e do ângulo de interceptação estranho, o voo 723 acabou em uma posição onde estava acima do planeio e precisava descer rapidamente para alcançá-lo. Estritamente falando, quando a tripulação foi incapaz de pegar o planeio antes do marcador externo, eles deveriam ter abandonado a abordagem, pois foi considerada "instável".
Nesse caso, isso era especialmente importante, porque o avião era tão rápido e alto que não se podia esperar que a tripulação desacelerasse para a velocidade de aproximação e descesse para a rampa de planagem até um pouco antes de chegar à pista, que era obviamente insegura.
Os pilotos tentaram salvar a aproximação descendo na taxa máxima permitida e usando o diretor de voo no modo de aproximação para ajudá-los a encontrar e seguir a rampa de planeio de cima. Mas eles foram pegos por uma pequena diferença entre a configuração da cabine a que estavam acostumados no Northeast e a nova configuração da cabine instalada pela Delta em abril de 1973.
Embora os pilotos tivessem sido treinados nas diferenças, era provável que no alto No ambiente de estresse dessa abordagem difícil, quem fez a seleção esqueceu que girar o botão até a parada selecionaria o modo de aproximação, não o modo de aproximação.
De fato, o botão seletor do modo de diretor de voo foi encontrado nos destroços com o modo go-around ainda selecionado, apesar do fato de que a tripulação nunca teve a intenção de dar a volta.
Os testes mostraram que seguir os comandos de rolagem do diretor de voo depois que ele estava no modo go-around era a única maneira razoável de replicar a trajetória de voo em relação ao localizador, conforme registrado pelo gravador de dados de voo. Como o diretor de voo não estava mais mostrando aos pilotos como permanecer no localizador, o avião desviou-se do curso para a esquerda e depois voltou para a direita, fato que foi indicado nos indicadores pictóricos de desvio de ambos os pilotos.
Os dois pilotos estavam de fato cientes dos desvios, mas ficaram tão focados em tentar resolver o problema que ninguém acompanhou sua altitude. Ao longo da fase crítica em que o avião desceu através da rampa de planagem e da altura de decisão, o capitão - que deveria estar monitorando os instrumentos - estava ocupado mexendo com o diretor de voo e ouvindo um boletim meteorológico da torre.
Normalmente, as barras de comando do diretor de voo teriam instruído o primeiro oficial a inclinar-se para cima e reduzir sua taxa de descida ao atingir a rampa de planeio, mas como o diretor de voo estava no modo errado, essa sugestão nunca veio.
Parte do motivo pelo qual o capitão não monitorou sua altitude pode ter sido que ele tinha uma imagem imprecisa da situação do tempo. Ele esperava sair das nuvens a 120 metros, bem acima de sua altura de decisão, como os aviões à sua frente haviam feito, e de fato, pouco antes da queda, o controlador disse a ele que a visibilidade sobre a pista ainda era de 6.000 pés.
Durante as audiências públicas sobre o acidente, o NTSB descobriu que muitos pilotos não entendiam as limitações dessas leituras de visibilidade e muitas vezes esperavam ver a pista à distância relatada, embora nem sempre fosse esse o caso.
No momento da aproximação do voo 723, nevoeiro estava rolando sobre a área de aproximação, reduzindo a visibilidade a zero, fato que pode ter feito com que o capitão prestasse mais atenção aos seus instrumentos, se não tivesse sido expressa com uma leitura de visibilidade enganosa de 6.000 pés.
O NTSB também expressou preocupação com os acontecimentos que se seguiram ao acidente. Devido ao nevoeiro, os controladores não puderam ver a queda ou o incêndio, e um mal-entendido sobre um voo com número semelhante inicialmente levou o controlador local a acreditar que o DC-9 havia pousado com segurança. Ele recebeu um alarme indicando que várias luzes de aproximação haviam falhado, mas, surpreendentemente, o controlador simplesmente desligou o alarme e continuou liberando os aviões para pousar sem verificar o status das luzes, que na verdade haviam sido destruídas pelo acidente.
Descobriu-se que o vazamento de água nos canos que transportavam os fios que conectavam as luzes e a torre de controle gerava alarmes falsos frequentes, condicionando os controladores a ignorar os avisos. Se os aviões realmente tivessem continuado a pousar na pista 4R, eles provavelmente teriam rolado com segurança, já que o ponto de toque do ILS estava a 3.000 pés da cabeceira da pista, bem além dos destroços do DC-9.
Mas não é seguro, em princípio, liberar aviões para pousar quando as luzes de aproximação estão quebradas, e a situação poderia ter sido significativamente mais perigosa se os destroços tivessem atingido a zona de toque ou se os sobreviventes tivessem entrado na pista.
Em um adendo contundente ao seu relatório, o NTSB escreveu que essas falhas do ATC e do aeroporto poderiam ter levado a “acidentes adicionais” na pior das hipóteses. Mas não é seguro, em princípio, liberar aviões para pousar quando as luzes de aproximação estão quebradas, e a situação poderia ter sido significativamente mais perigosa se os destroços tivessem atingido a zona de toque ou se os sobreviventes tivessem entrado na pista. Em um adendo contundente ao seu relatório, o NTSB escreveu que essas falhas do ATC e do aeroporto poderiam ter levado a “acidentes adicionais” na pior das hipóteses.
Como resultado das descobertas do NTSB, o Aeroporto de Boston Logan adicionou impermeabilização aos cabos que conectam as luzes de aproximação à torre e começou a dar treinamento formal aos controladores sobre como responder aos alarmes de falha do sistema de iluminação.
A FAA também passou a exigir que os aeroportos forneçam aos controladores de solo a mesma lista de voos e horários de chegada que é dada a outros controladores, para evitar confusão caso um controlador de solo seja solicitado a localizar um voo.
O NTSB também recomendou que a FAA emita informações consultivas aos pilotos sobre as localizações e limitações dos equipamentos de medição da visibilidade da pista, uma vez que tal documento não existia na época; e que a FAA inspecione as modificações da Delta nos antigos DC-9s do Northeast para garantir que foram realizadas com controle de qualidade adequado, já que os aviões que haviam passado por esse programa apresentavam falhas nos instrumentos e no rádio a uma taxa anormalmente elevada.
Posteriormente, a FAA respondeu que havia feito uma fiscalização e concluiu que tudo estava feito corretamente, acrescentando que, de qualquer forma, é responsabilidade do piloto utilizar outros instrumentos se algum deles não estiver funcionando bem.
Essa resposta seria improvável hoje, graças a uma compreensão melhorada de por que os humanos cometem erros. Seria impensável hoje concluir que um lapso de atenção permitiu que um avião descesse fatalmente em um quebra-mar e então não faria nenhuma recomendação relacionada a manter os pilotos focados ou manter os aviões longe do solo.
Essa falta de visão ampla no início dos anos 1970 foi parte do motivo pelo qual tantos acidentes semelhantes aconteceram durante esse período. O sistema foi projetado partindo do pressuposto de que os pilotos evitariam que os aviões descessem ao solo e que, se não o fizessem, a culpa seria deles, não do sistema. E assim continuou acontecendo, indefinidamente.
No final de 1974, tanto o NTSB quanto a FAA mudaram de tom, precipitando a era do sistema de alerta de proximidade do solo - mas somente depois que mais dois aviões de grandes companhias aéreas dos Estados Unidos voaram para o terreno devido a erros dos pilotos.
Sempre foi melhor presumir que os pilotos cometerão erros e dar uma chance a eles. A queda do voo 723 da Delta foi apenas um dos incontáveis acidentes que ajudaram a indústria a chegar a essa conclusão.
Hoje, o acidente é lembrado não tanto pelo impacto na segurança, mas pelo heroico único sobrevivente Leopold Chouinard e sua longa luta para viver. Muitos bostonianos daquela época ainda pensam nele com frequência, e uma página memorial dedicada a ele e às outras 88 vítimas ainda atrai comentários dez anos depois de ter sido postada e 48 anos após o acidente.
Mas o acidente é um fenômeno de Boston, bem lembrado na cidade e esquecido em todos os outros lugares. Talvez seja uma prova da fragmentação regional da mídia de massa e da onipresença dos acidentes de avião naquela época que o acidente mal se espremeu para o final da primeira página do New York Times, abaixo de um artigo sobre títulos de trânsito.
Como os Estados Unidos passaram 12 anos sem um grande acidente aéreo, uma retrospectiva da resposta à queda do voo 723, tanto na indústria quanto na mídia, destaca o quanto o voo mudou.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Clodberg, ASN Wikipedia - Imagens: Boston Globe, Bob Garrana, Google, Hilmerby.com, NTSB, Tom Cloud e Boston TV News. Vídeo cortesia de Boston TV News Archives.
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