Em 5 de julho de 1970, um DC-8 da Air Canada despencou em chamas sobre Brampton, Ontário, deixando para trás pouco mais do que uma cratera fumegante em um campo. O acidente ceifou a vida de 109 pessoas, um número que continua sendo o pior da história da Air Canada, mesmo depois de mais de 50 anos.
A sequência de eventos que o provocou foi única, mas quase banalmente simples: o avião pousou com força, danificando um tanque de combustível, e decolou novamente com a asa direita em chamas. Antes que pudesse dar a volta para pousar novamente, a asa falhou e o avião, irremediavelmente danificado, caiu em espiral.
Como se viu, tudo começou com um único erro inoportuno: o Primeiro Oficial, ao tentar armar os spoilers de solo para serem acionados após o pouso, acidentalmente os acionou em voo, fazendo com que o avião perdesse sustentação e caísse no chão.
Em um acesso de apologia, o Primeiro Oficial pareceu se culpar pelo lamentável erro, mas será que ele realmente teve culpa?
A investigação revelaria que a resposta não era tão simples, pois o conselho de inquérito descobriu uma falha substancial de projeto no DC-8 que o fabricante não apenas ignorou, mas aparentemente escondeu de seus clientes.
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Em 29 de abril de 1970, a companhia aérea canadense Air Canada recebeu um novíssimo avião de passageiros McDonnell Douglas DC-8-60, quadrimotor, conhecido pelo número de registro CF-TIW.
Uma atualização da série menor DC-8-50, que a Air Canada operava desde 1968, a série 60 apresentava uma cabine de passageiros alongada que a tornou brevemente a aeronave de maior capacidade do mercado, até ser ultrapassada pelo Boeing 747. A Air Canada adquiriu 14 unidades do novo modelo, que chegaram ao longo de 1970 e permaneceriam em serviço até 1986 — com exceção do malfadado CF-TIW.
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| O McDonnell Douglas DC-8-63, prefixo CF-TIW, da Air Canada, envolvido no acidente |
A aeronave mencionada chegou ao fim apenas cerca de dois meses após entrar em serviço, enquanto operava o voo regular 621 de Montreal, Quebec, para Los Angeles, Califórnia, com escala em Toronto. O tempo naquele dia — 5 de julho — estava perfeito para voar, com apenas algumas nuvens isoladas, vento mínimo e nenhum relato de turbulência. Os 100 passageiros que embarcaram no DC-8 poderiam ter esperado uma viagem tranquila, assim como a tripulação, composta por seis comissários de bordo e três pilotos.
No comando estava o Capitão Peter Hamilton, de 50 anos, um piloto veterano tanto por suas 20.000 horas de voo quanto por seu tempo na Força Aérea Real Canadense, com a qual atuou na Segunda Guerra Mundial. Junto com ele estava o Primeiro Oficial Donald Rowland, de 40 anos, que tinha cerca de 9.000 horas e também era um ex-aviador da RCAF, embora sua carreira desde então não tenha sido isenta de percalços: dois anos antes, em 1968, ele havia sido informado de que não teria chance de ser promovido a Capitão tão cedo. E, por fim, havia o engenheiro de voo de 28 anos — oficialmente segundo oficial — H. Gordon Hill, que era muito menos experiente do que os dois pilotos, com apenas cerca de 1.200 horas e uma carreira de voo que remontava a, no máximo, 1965.
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| A rota do voo 621 da Air Canada (Trabalho próprio, mapa do Google) |
Às 7h17, horário local, o CF-TIW decolou de Montreal no voo 621, com destino à primeira escala do dia em Toronto, a menos de uma hora a sudoeste. O voo prosseguiu normalmente até o topo da descida, onde o gravador de voz da cabine captou os pilotos conversando amigavelmente.
"Na segunda-feira à tarde, só acordei à uma e meia da tarde", disse o Capitão Hamilton. "Dei uma longa caminhada pela cidade. Acabei num pub onde não ia desde 1944..."
A conversa continuou por algum tempo, pois os pilotos estavam visivelmente de bom humor. O Controle de Tráfego Aéreo os liberou para 8.000 pés, antecipando uma aproximação por instrumentos para a pista 32, e o Primeiro Oficial Rowland respondeu com uma leitura educada.
Minutos depois, uma aeromoça entrou na cabine com um relatório: “Capitão”, disse ela, “um passageiro, er — ele trabalha na rampa, ele diz que [em] Montreal, alguém esqueceu de fechar um painel na parte de trás”.
"Ah! De que lado?", perguntou o Capitão Hamilton.
“Daquele lado”, disse a aeromoça, apontando para a esquerda.
“Motor número um?” perguntou Hamilton.
"Sim."
“Certo, provavelmente já foi arrancado”, disse Hamilton.
"Ei, (...) vamos comprar um avião novo em Toronto", comentou o Primeiro Oficial Rowland. Se o painel de acesso para manutenção estivesse faltando, isso não era um problema de segurança, mas significava que a CF-TIW precisaria ficar em terra para reparos, então eles teriam que trocar para um novo avião na viagem de Toronto para Los Angeles — um pequeno inconveniente, no máximo, mas provavelmente a pior coisa que os pilotos esperavam que acontecesse naquele dia. O Primeiro Oficial Rowland relatou a notícia às operações da empresa, e esse foi o fim do assunto.
| Uma vista do Aeroporto Internacional de Toronto em direção ao centro da cidade em 1977. Uma diferença significativa em relação ao cenário apresentado à tripulação do voo 621 foi que a mundialmente famosa Torre CN só foi construída em 1976 (eBay) |
Em 1970, os pilotos ainda não eram obrigados a manter conversas sobre o assunto abaixo de 10.000 pés, e a tripulação do voo 621 continuou a misturar discussões operacionais e pessoais à medida que se aproximavam do Aeroporto Internacional de Toronto. O gravador de voz da cabine capturou uma discussão sobre pagamento, seguida por vetores do controle de aproximação de Toronto, depois alguns assobios ociosos e, finalmente, a verificação de alcance, enquanto os pilotos configuravam o avião para a aproximação.
Sobrevoando a cidade de Toronto em baixa altitude, o primeiro oficial Rowland comentou: “Belo dia”.
“Lindo”, concordou Hamilton.
“Apartamentos, você os vê ali”, disse Rowland, apontando para um novo empreendimento à beira do lago.
“Ah, os brancos ali?”, perguntou Hamilton.
"Sim."
"Oh sim."
“Tem vista para o (...)”, explicou Rowland. “A vista lá de cima é bem bonita, do lago.”
"A moradia em Toronto é absurdamente cara, sim", comentou o jovem engenheiro de voo Hill. (Algumas coisas realmente nunca mudam...)
“Sim, é caro, sem dúvida”, disse Rowland.“Sim, muita gente deve ter ganhado muito dinheiro.”
“Sim, eu diria”, disse Hamilton.
Momentos depois, o ATC liberou a aproximação e os pilotos fizeram a curva para a perna de base, a uma curva da final. Simultaneamente, com o avião se aproximando de 1.000 pés, o Capitão Hamilton solicitou a lista de verificação "Antes do Pouso". O Primeiro Oficial Rowland anunciou: "Verifique três verdes, quatro pressões", referindo-se aos freios e à pressão hidráulica, seguido por "spoilers no flare".
“Ok, freios três verdes, quatro pressões, spoilers no sinalizador”, leu o Capitão Hamilton.
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| Os cinco painéis de spoiler de um DC-8, mostrados aqui na posição implantada (Jetflix TV) |
Todas as aeronaves de grande porte são equipadas com spoilers — painéis que se elevam das asas para interromper o fluxo de ar e reduzir a sustentação. As aplicações dos spoilers incluem aumentar a razão de descida sem aumentar a velocidade do ar para a frente; auxiliar os ailerons a rolar o avião, quando implantados assimetricamente; e, finalmente, reduzir a sustentação após o toque, de modo que o peso do avião se acomode nas rodas, aumentando a eficácia dos freios. O DC-8 tinha 10 painéis de spoiler separados, cinco em cada asa, dos quais os três externos (ou "spoilers de voo") eram usados tanto em voo quanto no solo, enquanto os dois internos (ou "spoilers de solo") deveriam ser implantados somente após tocar o solo, e nunca em voo.
No DC-8, os spoilers eram usados apenas para assistência de rolagem em voo e assistência de frenagem no solo. Enquanto a maioria dos aviões comerciais tem spoilers que também atuam como freio aerodinâmico durante a descida, o DC-8 realizava essa função por meio do uso de empuxo reverso em voo em seus motores internos. Ao auxiliar na rolagem, a implantação dos spoilers de voo era automática na asa "abaixada", mas ao fornecer assistência de frenagem no solo, os spoilers podiam ser implantados automática ou manualmente. Para armar os spoilers de solo, um piloto poderia puxar a alavanca do spoiler para cima, acionando um intertravamento mecânico que faria com que os spoilers se implantassem automaticamente assim que as rodas tocassem o solo. Alternativamente, se necessário, os spoilers de solo poderiam ser implantados manualmente puxando a alavanca do spoiler para trás até o detentor "EXTEND", em vez de para cima.
Na Air Canada, o procedimento padrão era armar os spoilers durante a lista de verificação antes do pouso a uma altura de pelo menos 1.000 pés acima do solo. O acionamento manual não foi previsto. Mas alguns pilotos da Air Canada não gostavam de voar os últimos 1.000 pés com os spoilers armados devido ao risco percebido de um acionamento não comandado e, como resultado, vários procedimentos alternativos não aprovados surgiram. O primeiro deles era evitar armar os spoilers, acionando-os manualmente após o pouso, um método do qual o Capitão Hamilton era um adepto de longa data. Por outro lado, alguns pilotos da Air Canada passaram a armar os spoilers para acionamento automático não a 1.000 pés durante a lista de verificação antes do pouso, mas durante o "flare", onde o piloto em voo puxa o nariz para cima em preparação para o pouso iminente. Isso permitiu o uso dos spoilers automáticos, como a Air Canada queria, ao mesmo tempo que evitava o risco percebido de voar com os spoilers armados por um período significativo de tempo.
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| Como a alavanca do spoiler é armada para permitir o acionamento automático no pouso (Relatório do Conselho de Inquérito) |
Não está claro qual método o Primeiro Oficial Rowland preferia, mas o que se sabe é que, em algum momento antes do voo 621, Rowland e Hamilton chegaram a um acordo sobre os métodos de acionamento dos spoilers a serem usados durante o voo conjunto. Aparentemente, quando Hamilton estava voando, ele pediu que Rowland acionasse os spoilers manualmente após o pouso, como ele preferia. Por outro lado, quando Rowland estava voando, Hamilton prometeu que armaria os spoilers "no sinalizador", conforme descrito acima.
Portanto, em vez de armar os spoilers durante a lista de verificação "Antes do Pouso", os pilotos sabiam que os armariam ou acionariam mais tarde — mas qual método deveriam usar? Inicialmente, o Primeiro Oficial Rowland instintivamente disse "no sinalizador", e o Capitão Hamilton leu a resposta. Mas momentos depois, Rowland aparentemente se lembrou de que, quando Hamilton estava voando, como naquele dia, preferia que os spoilers fossem acionados manualmente, então disse: "Ou — no solo".
"Certo, me dêem no sinalizador", respondeu o Capitão Hamilton. "Desisti. Estou cansado de lutar contra isso."
Rowland riu baixinho. Aparentemente, Hamilton o havia deixado vencer, anulando o antigo acordo.
“Painel de combustível instalado”, gritou o engenheiro de voo Hill.
"Obrigado", disse Hamilton. "Trinta e cinco flaps."
“Trinta e cinco”, disse Rowland, estendendo os flaps para 35 graus.
O controle de aproximação os liberou para a curva de interceptação do sistema de pouso por instrumentos e, em seguida, os entregou à torre para autorização de pouso. Rowland confirmou a presença, mudou para a frequência da torre e reportou a posição deles. A torre respondeu que o voo 621 era o número um para pouso, com dois Boeing 727 decolando à sua frente.
“Flapso de pouso”, gritou Hamilton.
“Cento e vinte e nove”, disse Rowland, anunciando a velocidade no ar.
Provavelmente olhando através de binóculos, o controlador da torre confirmou que o voo 621 estava totalmente configurado para pouso. "Seis dois um, verifiquem seus equipamentos", disse o controlador.
“Diminua a marcha”, confirmou Rowland.
"Spoilers para ir e o tabuleiro está limpo", disse o engenheiro de voo Hill, anunciando a conclusão da lista de verificação antes do pouso, exceto pelos spoilers.
“Ok, obrigado”, disse Hamilton, que começou a assobiar.
Hamilton e Rowland então trocaram comentários sobre um 727 decolando à frente deles com uma nuvem de fumaça branca em seu rastro. "Ele está deixando uma cortina de fumaça para você só para tornar a situação um pouco mais desafiadora", disse Rowland.
“Seis dois um, Toronto, autorização para pousar na pista três dois”, disse a torre.
“Seis dois um”, reconheceu Rowland.
Os pilotos discutiam o ângulo de aproximação à medida que a pista se aproximava, até que finalmente o DC-8 cruzou a cabeceira. Hamilton começou a reduzir a potência e a subir para fazer o flare para o pouso, momento em que gritou "Okay" — o sinal para armar os spoilers. O primeiro oficial Rowland imediatamente agarrou a alavanca do spoiler para obedecer.
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| Um diagrama dos danos ao tanque de combustível alternativo número quatro, como resultado do pouso forçado. O diagrama mostra a asa direita vista de baixo (Relatório do Conselho de Inquérito) |
Foi nesse ponto que Rowland cometeu um erro simples, mas terrível: acostumado a acionar os spoilers manualmente quando o Capitão Hamilton estava voando, ele instintivamente moveu a alavanca do spoiler de volta para a posição "EXTEND" (estender), em vez de levantar a alavanca para armar o sistema. Em três décimos de segundo, todos os spoilers, incluindo os de solo, foram acionados enquanto o avião ainda estava a 18 metros acima da pista. Com a sustentação das asas severamente reduzida, o avião deu um solavanco para baixo, alertando imediatamente os dois pilotos sobre o erro de Rowland.
"Desculpe — ah! Desculpe, Pete!", exclamou Rowland.
O capitão Hamilton rapidamente acionou os motores à potência máxima, numa tentativa de reverter a descida repentina e evitar o impacto com o solo. Assim que o fez, um sistema de segurança foi acionado para retrair automaticamente os spoilers. Mas já era tarde demais: menos de três segundos depois, o DC-8 atingiu a pista com uma velocidade vertical de cerca de 198 metros por minuto.
O forte impacto, bem acima dos limites de projeto estrutural do avião, atingiu o fundo da suspensão do trem de pouso, fez com que o para-choque de sacrifício na cauda atingisse a pista e flexionou a asa direita com tanta força que a força superou a capacidade de carga do pilone do motor número quatro. O motor número quatro, com seu pilone de apoio acoplado, arrancou-se da asa e caiu pela pista sob seu próprio impulso, espalhando fogo atrás de si enquanto o combustível jorrava de uma brecha repentina no tanque de combustível alternativo número quatro.
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| Um diagrama 3D da trajetória do voo 621 imediatamente antes e depois do pouso forçado (Relatório do Conselho de Inquérito) |
No entanto, tão rapidamente quanto tocou o solo, o DC-8 disparou de volta ao ar, tendo passado menos de meio segundo no solo.
“Desculpe, Pete!”, repetiu o primeiro oficial Rowland.
"Certo", disse o Capitão Hamilton, colocando o avião em uma subida constante e controlada. Ele sentiu o avião guinando para a direita devido à perda de empuxo do motor número quatro e, instintivamente, contra-atacou usando o leme. "Perdemos nossa potência", disse ele.
Observando da torre, o controlador viu o voo 621 se afastar, deixando para trás uma nuvem de poeira e detritos na pista 32. "A Air Canada seis vinte e um, (...) verifica se você está ultrapassando o limite", disse ele, usando um termo agora arcaico para uma volta, "e você pode contatar a partida em um mil novecentos e nove ou deseja entrar para uma aproximação imediata em cinco, certo?"
Acreditando que os pilotos conheciam as condições do avião melhor do que ele, ele ofereceu duas soluções: uma órbita imediata de 270 graus para pousar na pista 5R, ou uma subida mais longa para fazer verificações antes de descer novamente, caso em que eles contatariam o controle de partida/aproximação em 119.9 em vez de ficar com ele.
“Ah, vamos dar a volta, acho que estamos bem”, disse o Capitão Hamilton.
“Ah, entendido, vamos dar a volta toda, obrigado”, relatou o primeiro oficial Rowland.
“Ok, entre em contato com a partida”, disse a torre.
“Roger, cento e dezenove e nove”, disse Rowland, lendo a frequência.
“Por favor, Don, prepare-se”, disse Hamilton.
Rowland levantou o trem de pouso, que se retraiu normalmente, apesar do pouso pesado. Para os pilotos, isso deve ter parecido um indício de que o avião, embora claramente danificado, não poderia ter pousado com muita força — ou será que não?
“Flap vinte e cinco”, ordenou Hamilton.
“O gerador número quatro quebrou”, relatou o engenheiro de voo Hill, observando uma perda total de energia elétrica do gerador do motor quatro.
"Certo, mas primeiro desconecte o sinal cruzado", disse Hamilton. "Você pode dar um sinal de aproximação?"
“O controle de aproximação de Toronto, Air Canada seis e vinte e um, está ultrapassando o limite de trinta e dois”, transmitiu Rowland.
“Air Canada seis vinte e um, confirme o overshoot”, disse o controlador de aproximação.
“Afirmativo”, disse Rowland.
“Certo senhor, quais são suas intenções, por favor?” perguntou o controlador.
“Roger, gostaríamos de voltar para outra tentativa no trinta e dois”, disse Rowland.
"Senhor, a pista está fechada", disse o controlador. "Detritos na pista. Seu vetor será para um curso de retorno de dois a três à esquerda. Provavelmente é o melhor. O vento de superfície é noroeste entre dez e quinze. Vire à direita rumo a zero, sete zero, três mil pés."
“Certo zero sete zero, entendido, três mil”, Rowland leu de volta.
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| Uma impressão artística do voo 621 em chamas durante seus últimos momentos. Não sei do que se tratam os comentários sobre as redações do CVR — todas as falas mencionadas estão na transcrição oficial, que nunca foi de responsabilidade do legista (Paul Cardin) |
À medida que o voo 621 se aproximava dos 3.000 pés, seguindo em um amplo arco para leste a fim de circundar o aeroporto e se aproximar da pista 23L, os pilotos não tinham conhecimento de dois problemas cruciais: primeiro, que o motor número quatro havia se afastado completamente da aeronave; e segundo, que sua asa direita estava em chamas.
A superfície inferior da asa, à qual o pilone do motor estava fixado, também formava o fundo do tanque de combustível, causando uma ruptura substancial quando o motor se desprendeu; o combustível, assim liberado, inflamou-se quase imediatamente, talvez devido a faíscas entre os fios elétricos danificados.
Com o combustível continuando a jorrar do tanque rompido e das linhas de alimentação do motor rompidas, o fogo logo se tornou autossustentável, devorando a estrutura da asa à vista dos passageiros aterrorizados, mesmo com os próprios pilotos permanecendo inconscientes. Os controladores de tráfego aéreo também podiam ver o fogo brilhando à distância, mas, por algum motivo, nenhum aviso foi emitido à tripulação.
Enquanto isso, o capitão Hamilton finalmente conseguiu observar a fonte da perda de potência em seus instrumentos, o que o levou a gritar: "Perdemos o motor número quatro".
"Temos?", disse Rowland.
"Combustível. Combustível!", disse Hill, notando que o medidor de fluxo de combustível do motor quatro estava marcando zero. A conclusão inicial dos pilotos foi provavelmente que as linhas de alimentação de combustível do motor haviam sido danificadas, deixando-o sem combustível. Na realidade, simplesmente não havia mais motor para alimentar o motor.
“Ok, corte o número quatro”, ordenou Hamilton.
“Motor número quatro?” alguém perguntou.
"Sim."
"Motor número três — ” alguém começou a dizer. De fato, o motor número três do mesmo lado também estava com problemas.
“Número quatro”, afirmou Hamilton.
“Número quatro, certo?”
"O número três também está emperrado", Hamilton observou de repente, notando dificuldades com seus controles de combustível.
“É mesmo?”, perguntou Rowland.
"Aí está", disse Hamilton. "Está tudo emperrado." Claramente, a situação era mais séria do que eles pensavam.
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| Trajetória do voo 621 durante seus últimos 19 segundos (Relatório do Conselho de Inquérito) |
De repente, ouviu-se um estalo, como uma pequena explosão.
"O que foi isso?", perguntou Rowland. "O que aconteceu lá, Pete?"
“Esse é o número — esse número quatro — alguma coisa aconteceu!” exclamou Hamilton.
"Olha só, nós temos um —", Rowland começou a dizer. Alguém poderia imaginar que a palavra final teria sido "fogo", mas antes que ele pudesse pronunciá-la, uma explosão massiva abalou o avião, arrancando vários pedaços grandes da asa externa enquanto a mistura de combustível e ar em um dos tanques se incendiava.
"Pete! Desculpe!", gritou Rowland.
Seis segundos após a primeira explosão, outra explosão ainda maior atingiu o avião, arrancando o motor número três e seu pilone, que caiu em chamas em direção ao campo abaixo.
“Tudo bem — ” disse Hamilton, tentando avaliar a situação.
Observando o motor caindo no chão, o controlador perguntou: “Seis dois um, qual o status da sua aeronave, por favor?”
Não houve resposta. Naquele momento, a asa direita, fatalmente enfraquecida pelo fogo e pelas explosões, cedeu com uma cacofonia horrenda de metal se partindo. Uma enorme parte da asa dobrou-se e se despedaçou, lançando o avião em uma espiral irreversível, rolando em direção ao solo a cerca de 910 metros abaixo.
“Tivemos uma explosão!” gritou Hamilton.
"Olha só! Pegamos fogo — nossa!", exclamou Rowland.
"Perdemos uma asa!", gritou alguém. Em poucos segundos terríveis, o avião mergulhou em direção à terra, rolando invertido enquanto caía, girando em espiral em meio a nuvens de fumaça e fogo. Momentos depois, inclinado cerca de 90 graus para a direita, com o nariz apontado quase diretamente para o chão, o voo 621 da Air Canada atingiu o campo de uma fazenda com um estrondo estrondoso.
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| Destroços estavam espalhados por uma cratera, localizada em um campo pertencente à família Burgsma. Traumatizada pelo acidente, a família vendeu a propriedade e foi embora logo depois (Brampton Guardian) |
A imensa força do impacto estilhaçou janelas de uma casa de fazenda próxima, cavou uma enorme cratera na terra e praticamente aniquilou o DC-8 e seus 109 infelizes ocupantes.
Embora o dono da casa tenha corrido para fora em busca de sobreviventes, não conseguiu encontrar nenhum corpo humano completo — apenas pequenos fragmentos, em sua maioria não identificáveis.
A queda foi tão violenta que aparentemente deixou pouca possibilidade até mesmo de fogo, e um silêncio imóvel se instalou sobre a cena macabra, exceto por um sibilante e terrível que emanava da cratera medonha.
| Destroços jazem espalhados no campo ao redor da cratera. Alguns pedaços ainda com a pintura vermelha da Air Canada comprovam suas origens (Aviation Safety Network) |
Enquanto um exército de socorristas se preparava para a difícil tarefa de recuperar e identificar os restos mortais das vítimas, o Primeiro Ministro Pierre Trudeau expressou pesar em nome de todos os canadenses, e seu Ministro dos Transportes imediatamente nomeou o Honorável Juiz Hugh F. Gibson para liderar uma Junta de Inquérito encarregada de descobrir as causas e circunstâncias do acidente.
Ao examinar os destroços e revisar o conteúdo das caixas-pretas, os investigadores de acidentes aéreos que trabalhavam para a Comissão de Inquérito conseguiram estabelecer a sequência básica de eventos que levaram ao acidente. A causa imediata foi bastante simples: a uma altura de 18 metros acima do solo, quando o Capitão Hamilton solicitou o acionamento dos spoilers, o Primeiro Oficial Rowland inadvertidamente acionou os spoilers completamente, reduzindo severamente a sustentação e fazendo com que o avião caísse bruscamente na pista.
Os danos resultantes desse impacto incluíram um incêndio que derrubou o avião antes que os pilotos pudessem fazer outra tentativa de pouso. Mas, para entender melhor o que aconteceu e por quê, a Comissão de Inquérito precisava responder a três perguntas complexas: primeiro, o avião poderia ter sido salvo em algum momento após o pouso? Segundo, por que o Primeiro Oficial Rowland acionou os spoilers por engano? E, finalmente, e talvez o mais importante, por que foi possível acionar os spoilers de solo em voo?
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| Equipes de resgate içam um dos motores seriamente danificados do DC-8. (The Canadian Press) |
Em um esforço para entender se o acidente poderia ter sido evitado em qualquer ponto após o toque, os investigadores primeiro precisaram avaliar a extensão e a natureza dos danos sofridos durante o pouso forçado. A partir dos destroços na pista, era evidente que o motor número quatro e o pilone haviam se separado como uma unidade, levando consigo uma área da pele inferior da asa com cerca de 1,2 metros de comprimento, 1,2 metros de largura na parte traseira e 0,6 metros de largura na parte dianteira. A separação do motor dessa maneira era esperada no caso de seus pontos de fixação serem submetidos a uma carga maior que 7,0 G. A força do impacto contra a pista foi estimada em "apenas" 5,0 G, mas devido à flexão das asas, essa força teria sido amplificada perto das pontas das asas, resultando em uma aceleração vertical local de pelo menos 7,0 G perto do motor número quatro montado externamente, explicando sua separação.
No entanto, os pontos de fixação do motor foram projetados de tal forma que, caso sua carga limite final fosse excedida, o motor e o pilone se separariam de maneira previsível, sem danificar a camada inferior da asa. O objetivo dessa medida era evitar danos aos tanques de combustível durante um pouso forçado. Infelizmente, porém, o motor provavelmente foi submetido a um movimento de torção que fez com que suas fixações falhassem fora de sequência, permitindo que cargas fossem transmitidas à camada inferior da asa, apesar dos esforços do fabricante para evitar isso. O dano resultante fez com que o combustível escapasse do tanque de combustível alternativo número quatro, que se inflamou, provavelmente devido a fios elétricos balançando.
Não havia nenhum aviso que informasse os pilotos sobre um incêndio na parte externa de uma asa, e em alguns aviões ainda não há. Em geral, esse tipo de incêndio deveria ser facilmente visível, se não para os próprios pilotos, pelo menos para a tripulação de cabine, passageiros ou controle de tráfego aéreo. Nesse caso, ninguém informou os pilotos sobre o incêndio até que eles próprios percebessem sua presença, pouco antes do acidente. No entanto, os investigadores determinaram que isso provavelmente não fez diferença, porque o incêndio destruiu a asa direita apenas dois minutos e meio após o pouso forçado. Nessas circunstâncias, provavelmente não foi tempo suficiente para os pilotos alcançarem qualquer pista.
| Bombeiros apagam destroços fumegantes na cratera (Paul Cardin) |
É claro que a razão pela qual o avião decolou novamente foi porque o Capitão Hamilton tentou evitar a queda assim que percebeu que os spoilers haviam sido acionados. De acordo com seu treinamento, ele acionou os motores à potência máxima e ergueu o nariz na tentativa de evitar o impacto, mas, dada a razão de descida do avião, não teria conseguido. Se não tivesse tentado se recuperar, o avião teria caído na pista, resultando quase certamente na quebra da fuselagem.
Esse resultado provavelmente teria sido preferível para a maioria dos ocupantes, que teriam alguma chance de sobrevivência, mas simplesmente deixar o avião cair dessa maneira não faria sentido naquele momento. As consequências fatais do pouso forçado de toque e arremetida dificilmente poderiam ter sido previstas, enquanto os perigos de um pouso forçado com força eram facilmente aparentes. Certamente não havia razão para duvidar da decisão do Capitão Hamilton de tentar uma arremetida, e podemos até especular que, em dez linhas de tempo alternativas, nove teriam terminado com a tripulação pousando com sucesso o avião danificado alguns minutos depois.
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| A explosão no impacto arrancou as folhas das árvores em um instante (Paul Cardin) |
Diante do exposto, o ponto em que a sequência de eventos se tornou essencialmente irreversível foi identificado como o momento em que o Primeiro Oficial Rowland acionou acidentalmente os spoilers. Depois disso, o acidente não poderia ter sido razoavelmente evitado. Mas por que ele fez isso, em primeiro lugar? O plano era obviamente armar os spoilers para que pudessem ser acionados automaticamente ao tocar o solo, não em voo, e Rowland claramente se desculpou ao perceber o que havia feito. Em vez disso, as razões para seu erro eram inconscientes e enraizadas em eventos que remontavam a meses.
De acordo com testemunhas e as próprias observações dos pilotos na gravação de voz da cabine, era evidente que Rowland e Hamilton haviam concordado previamente em usar um de dois procedimentos alternativos de spoiler, dependendo de quem estivesse pilotando. Quando Hamilton estava pilotando, Rowland acionava os spoilers manualmente no solo, e quando Rowland estava pilotando, Hamilton armava os spoilers durante o flare, pouco antes do toque. Mas no voo do acidente, Hamilton decidiu mudar, permitindo que Rowland usasse seu método preferido — armar os spoilers no flare — mesmo sem estar pilotando.
O problema aqui era que o acionamento ou acionamento dos spoilers era sempre realizado pelo piloto não piloto, então, embora Rowland preferisse que os spoilers fossem acionados no flare, ele nunca realizou esse procedimento. Ao voar com Hamilton, sua memória muscular era fazer as coisas do jeito de Hamilton, acionando os spoilers diretamente assim que o avião pousasse. Como resultado, ele instintivamente puxou a alavanca do spoiler de volta para a posição "EXTEND" em vez de puxá-la para cima para a posição "ARM", fazendo com que os spoilers fossem acionados antes que o avião tocasse o solo.
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| Como alguém consegue limpar os restos de um DC-8 destruído em tantos pedaços? (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Esse erro e suas trágicas consequências ilustraram o raciocínio por trás do procedimento oficial da Air Canada, que era armar os spoilers durante a lista de verificação "Antes do Pouso", enquanto o avião estava a pelo menos 300 metros acima do solo. Se esse procedimento tivesse sido seguido rigorosamente em todos os momentos, o ato de puxar a alavanca do spoiler para trás para acioná-lo manualmente nunca teria entrado na memória muscular de Rowland. E mesmo que um piloto acidentalmente acionasse os spoilers de solo naquele momento, 300 metros era altitude suficiente para se recuperar sem colocar o voo em risco.
De fato, os investigadores observaram que, se Rowland tivesse acionado os spoilers meio segundo antes, o Capitão Hamilton teria tido tempo de subir o suficiente para evitar danos (e, inversamente, se Rowland tivesse acionado os spoilers meio segundo depois, o avião teria tocado o solo com tanta força a ponto de impossibilitar sua decolagem novamente, ironicamente também um resultado preferível). A verdade é que esperar para armar ou acionar os spoilers até que o avião estivesse próximo do solo aumentava muito o risco de um acidente sério e, por essa razão, os investigadores passaram algum tempo investigando os motivos pelos quais os pilotos estavam usando essas técnicas não aprovadas em primeiro lugar.
Como se viu, essas técnicas já haviam sido amplamente difundidas na Air Canada devido à crença generalizada de que o procedimento oficial era inseguro. No caso do capitão, e provavelmente em muitos outros, esses temores surgiram de um incidente na década de 1960 envolvendo um DC-8 da Scandinavian Airlines, no qual os spoilers, tendo sido armados, foram acionados em voo devido a uma falha elétrica.
A McDonnell Douglas posteriormente alterou o projeto do sistema para evitar isso. Além disso, o capitão Hamilton expressou a crença de que a queda de um DC-8 da Canadian Pacific em Tóquio, em 1966, também foi causada por um acionamento não comandado de spoiler, embora a investigação oficial (cujo relatório ele pode não ter visto) tenha concluído que essa não foi a razão do acidente.
No entanto, Hamilton havia desenvolvido a percepção de que deixar os spoilers armados por qualquer período de tempo era perigoso, e muitos outros pilotos da Air Canada compartilhavam dessa crença. Além disso, acionar os spoilers manualmente após o pouso aparentemente reduziu o número de pousos bruscos, tornando-se uma opção ainda mais atraente.
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| Primeira página do Toronto Daily Star em 6 de julho de 1970 (Paul Cardin) |
Essa prática foi oficialmente desencorajada, mas muitos pilotos a utilizavam mesmo assim, e a gerência era geralmente mantida no escuro. Os verificadores de voo, que supervisionam as verificações de rotina de habilidades dos pilotos, geralmente relutavam em penalizar pilotos, normalmente competentes, por alterarem o procedimento de spoiler, às vezes porque os próprios verificadores também eram a favor da técnica alternativa.
O resultado foi que poucos relatos sobre o comportamento foram feitos, e a prática foi autorizada a continuar. Eventualmente, no entanto, a maioria desses pilotos se sentiu desconfortável em pedir a outros tripulantes que se desviassem deliberadamente dos procedimentos oficiais e, em seus esforços para encontrar um equilíbrio entre a política da Air Canada e suas próprias preocupações com a segurança, a prática de armar os spoilers "no flare" foi inventada.
Essa prática atendia à insistência da Air Canada de que os spoilers fossem armados de forma a serem acionados automaticamente, evitando, ao mesmo tempo, qualquer voo prolongado com spoilers armados. O Capitão Hamilton aparentemente adotou esse procedimento de conciliação pela primeira vez no voo do acidente, como evidenciado por suas palavras: "Dê-os para mim no flare. Desisti. Estou cansado de lutar contra isso."
No entanto, nas aeronaves das séries DC-8–50 e -60 operadas pela Air Canada, esses temores de segurança eram equivocados. O suposto perigo de deixar os spoilers armados decorria da percepção de falta de confiabilidade dos sensores de peso sobre rodas do avião, que detectam se o amortecedor do trem de pouso dianteiro está em compressão e, portanto, se o avião está no solo. Nas primeiras versões do DC-8, esse sensor era a única fonte de dados ar/solo para o sistema de spoiler, permitindo que um único sinal errôneo fizesse com que os spoilers, se armados, fossem acionados automaticamente no ar.
No entanto, versões posteriores do DC-8 incorporaram um sistema redundante no qual sinais positivos eram necessários tanto do sensor de peso sobre rodas quanto de transdutores de velocidade das rodas separados no trem de pouso principal. Isso significava que a probabilidade de um sinal errôneo de "aeronave no solo" para o sistema de spoiler era bastante reduzida. Mas a maioria dos pilotos da Air Canada desconhecia esse fato e, portanto, as ideias equivocadas sobre o perigo dos spoilers armados persistiram até o acidente.
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| Autoridades inspecionam os destroços (Paul Cardin) |
Evidentemente, o maior risco residia na possibilidade de um piloto acionar inadvertidamente os spoilers enquanto estivesse próximo ao solo, o que os procedimentos alternativos — especialmente o procedimento "on the flare" (no flare) — tornavam muito mais provável. No entanto, isso deixava uma questão gritante: já que os spoilers de solo eram (como o nome sugere) usados apenas em solo, por que era possível acioná-los em voo?
Curiosamente, os investigadores descobriram que o manual oficial da aeronave McDonnell Douglas DC-8 nos levava a crer que isso não era, de fato, possível. O manual alertava que os spoilers poderiam ser acionados em voo se o suporte do trem de pouso do nariz permanecesse comprimido após a decolagem, mas também continha uma garantia flagrantemente falsa de que "um sistema mecânico operado pela extensão do suporte do trem de pouso do nariz" impediria que a alavanca do spoiler entrasse na posição estendida em voo em condições normais. Isso simplesmente não era verdade e nunca havia sido verdade em nenhum DC-8. Um sistema de bloqueio elétrico impedia que a alavanca do spoiler se movesse para a posição "EXTEND" enquanto o trem de pouso estava recolhido, mas se o trem estivesse abaixado, não havia absolutamente nada que impedisse o piloto de acionar os spoilers usando a alavanca do spoiler.
Algumas companhias aéreas aparentemente descobriram essa discrepância por conta própria, e uma revisão de vários manuais de voo do DC-8 revelou que a Canadian Pacific, a KLM e a Eastern Airlines alertaram suas tripulações de que os spoilers poderiam ser acionados em voo se o trem de pouso estivesse abaixado. A Air Canada, no entanto, simplesmente copiou o que estava no manual oficial da McDonnell Douglas, escrevendo que um "sistema mecânico" impedia que os spoilers de solo fossem estendidos em voo.
Além disso, a equipe de treinamento da Air Canada desconhecia essa possibilidade, enquanto a maioria dos pilotos do DC-8 da Air Canada se mostrou "indecisa" quando questionada. Alguns pilotos, no entanto, descobriram essa possibilidade por conta própria, e um deles até relatou isso à gerência. Em uma carta após sua descoberta, este piloto sugeriu que o procedimento fosse alterado para exigir o armamento dos spoilers "no flare", mas o Diretor de Operações de Voo rejeitou a proposta, escrevendo que isso aumentaria o risco de um piloto inadvertidamente implantar os spoilers de solo em baixa altitude, onde a recuperação seria impossível — essencialmente prevendo a queda do voo 621. Ele não pareceu perceber que muitos pilotos já estavam usando a técnica, com resultados desastrosos.
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| Outra visão da recuperação do motor (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Quando solicitada a explicar a discrepância entre o avião e sua documentação, a McDonnell Douglas conseguiu esclarecer o histórico do projeto do sistema de spoiler. Na série original DC-8-40, a premissa do projeto era que os pilotos não precisariam acionar os spoilers manualmente, pois o DC-8 não os utilizava como freios aerodinâmicos em voo. Para os outros casos de uso, como assistência de rolagem e como dispositivos de frenagem, a ativação automática era preferível.
No entanto, como mencionado anteriormente, os sensores ar/solo nesses primeiros DC-8 não eram muito confiáveis e, se o sensor falhasse em enviar um sinal de que o avião estava no solo, os spoilers poderiam não ser acionados automaticamente no pouso, mesmo que estivessem armados. Sem os spoilers, a potência de frenagem é severamente reduzida, e falhas no sistema de spoilers contribuíram para uma série de acidentes com invasões de pista ao longo dos anos.
A McDonnell Douglas, portanto, reconheceu a necessidade de um backup manual que permitisse aos pilotos acionar os spoilers à força caso um mau funcionamento do sistema ar/solo os impedisse de acionar automaticamente. Para esse propósito, o fabricante instalou uma alavanca de spoiler permitindo o acionamento manual independentemente do status ar/solo do avião, desde que o trem de pouso estivesse abaixado.
Essa solução mitigou o risco de os spoilers não serem acionados no solo, mas não pareceu que a McDonnell Douglas tenha considerado adequadamente o risco de um piloto usar inadvertidamente o acionamento manual no ar. Em sua opinião, nenhum piloto deveria tocar na alavanca após a lista de verificação "Antes do Pouso" a 1.000 pés acima do solo, onde um acionamento inadvertido do spoiler teria consequências mínimas. O risco de um piloto acionar os spoilers enquanto estivesse próximo ao solo foi descartado — afinal, os engenheiros pensaram, por que um piloto faria isso?
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Infelizmente, não é possível, com a tecnologia atual, excluir completamente todas as entradas do piloto que possam levar a um acidente. A IA pode mudar isso em um futuro semi-distante, mas agora essa afirmação permanece verdadeira, e certamente era verdadeira no final da década de 1950, quando o DC-8 foi projetado.
No entanto, não podemos simplesmente tirar a capacidade de um piloto de arremessar para baixo, e é por isso que os engenheiros avaliam continuamente o mérito relativo versus o risco de permitir que os sistemas aceitem entradas do piloto em situações perigosas. Muitos sistemas em grandes aviões têm salvaguardas integradas — por exemplo, os pilotos normalmente não podem retrair o trem de pouso enquanto o avião está no solo, nem podem acionar intencionalmente os reversores de empuxo em voo (exceto em aviões onde isso é previsto, dos quais o DC-8 é o exemplo mais notável).
No caso dos spoilers terrestres do DC-8, a troca fazia sentido no DC-8-40 original, mas os investigadores notaram que nas séries posteriores DC-8-50 e -60, que haviam resolvido os problemas de confiabilidade do sistema ar/solo, a necessidade de um mecanismo manual de acionamento do spoiler não era tão evidente. Apesar disso, os méritos e riscos relativos de manter a opção de acionamento manual aparentemente não foram reconsiderados.
Quanto ao motivo pelo qual o manual oficial da aeronave alegava que os spoilers não poderiam ser acionados durante o voo, o relatório do Conselho de Inquérito não sugere que a McDonnell Douglas tenha fornecido uma resposta.
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| Uma boneca de criança jaz entre os destroços do voo 621. Segundo sua irmã, a boneca pertencia a Wendy Weinberg, de 8 anos, que morreu tragicamente no acidente (Boris Spremo) |
Como resultado de suas conclusões, o Juiz Gibson e o Conselho de Inquérito emitiram oito recomendações, incluindo que a McDonnell Douglas altere o projeto do sistema de spoiler de solo e corrija seus manuais; que a Air Canada garanta que seus pilotos estejam seguindo rigorosamente os procedimentos padrão; e que a Transport Canada revise os manuais de aeronaves dos fabricantes e os manuais de operação das companhias aéreas para garantir a consistência entre eles. Considerando os altos padrões de documentação atuais, é difícil imaginar que um manual possa proclamar a existência de um sistema de segurança que, na verdade, não existe.
No entanto, as respostas exatas de várias partes às recomendações são difíceis de verificar, porque o atual Conselho de Segurança dos Transportes do Canadá não retém correspondência relacionada a recomendações anteriores à criação da agência em 1990. Então, o projeto do DC-8 foi alterado? É possível que sim, mas a pesquisa para este artigo não confirmou isso.
Quanto ao tipo em geral, nunca mais ocorreram acidentes semelhantes, e os últimos DC-8 equipados para transportar passageiros foram aposentados em 2013, exceto um ainda operado pela organização evangélica Samaritan's Purse.
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| O local onde a ponta da asa decepada do DC-8 caiu, como era em 1970 e em 2010 (Paul Cardin) |
Enquanto isso, o próprio local do acidente foi inicialmente transformado em terra agrícola e assim permaneceu por mais de 30 anos, até que o público começou a descobrir destroços e restos humanos fragmentados no campo onde o avião caiu.
As descobertas chamaram a atenção novamente para o acidente e, quando o local passou posteriormente para a posse de construtoras, foram elaborados planos para preservá-lo como um memorial. O local onde o voo 621 caiu agora fica próximo a um loteamento no crescente subúrbio de Brampton, em Toronto, embora uma lacuna na última fileira de casas gentilmente permita a existência de um amplo e bem cuidado jardim memorial, estabelecido em 2013.
| O jardim memorial erguido no local do acidente em Brampton, visto do ar em 2021. O local é praticamente irreconhecível, a menos que você saiba o que procurar (Tim MacDonald) |
Com mais de 50 anos decorridos desde o desastre, as causas específicas parecem cada vez mais produtos de seu tempo, mas algumas das lições gerais ainda são válidas. Os freios e contrapesos de engenharia que decidem os limites da autoridade do piloto ainda são ocasionalmente mal calculados.
Em 2010, a área foi definida para se transformar em um bairro, e os desenvolvedores trabalharam para garantir que o site fosse tratado com respeito. Nenhuma casa foi construída na zona de impacto, onde o jardim memorial ficaria em vez disso, e o solo contendo possíveis restos humanos foi colocado embaixo, transformando o local em outra vala comum. Para Lynda Weisberg, agora Fishman, deu imediatamente uma sensação de fechamento e uma sensação de que novas portas haviam sido abertas.
E o erro muito humano de puxar a alavanca errada, ou puxar a alavanca certa na direção errada, ou na hora errada, permanece sempre presente. Em janeiro de 2023, por exemplo, o voo 691 da Yeti Airlines caiu no Nepal, matando 72 pessoas, depois que o piloto que não estava voando aparentemente agarrou a alavanca errada e acionou ambas as hélices em vez de estender os flaps.
Parece quase prosaico sugerir, mas a melhor maneira de prevenir esses tipos de acidentes com "alavanca errada", tanto agora quanto em 1970, era e é aderir estritamente aos procedimentos padrão, alertar sobre mudanças de configuração e manter uma boa consciência situacional.
O design do DC-8 desempenhou um papel importante na queda do voo 621 da Air Canada, mas, no final das contas, 109 vidas ainda poderiam ter sido salvas se os pilotos tivessem simplesmente seguido as regras.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg
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