No dia 12 de novembro de 2009, um incidente bizarro ocorreu em Kigali, Ruanda. Pouco depois da partida, a tripulação de um jato regional CRJ-100 percebeu que o motor esquerdo estava travado em alta potência e não diminuía a velocidade. Os pilotos retornaram com sucesso ao aeroporto para um pouso de emergência e, apesar de não terem conseguido reduzir o empuxo do motor esquerdo, conseguiram taxiar para fora da pista e entrar na área de estacionamento.
Mas antes que os passageiros pudessem desembarcar, a aeronave – movida pelo motor ainda funcionando – deu uma guinada para frente, desviou violentamente no pátio de estacionamento e bateu na lateral de um prédio, empurrando o avião contra a parede da sala VIP. O acidente inesperado matou um passageiro e feriu gravemente vários outros, incluindo ambos os pilotos, que tiveram de ser retirados dos destroços com equipamento especializado.
O incidente de coçar a cabeça foi quase único na história da aviação comercial. Então, como isso aconteceu? Os investigadores revelariam uma cadeia de falhas mecânicas e humanas que levaram o jato a colidir com um prédio depois que todos a bordo pensaram que o voo havia terminado.
Quase 27 anos após o seu fim, a maioria das pessoas ainda associa o Ruanda ao genocídio sangrento que abalou o país em 1994. Mas desde o fim da guerra, o Ruanda tem atravessado silenciosamente um aumento constante da prosperidade que o está a tornar num dos melhores lugares do mundo. África para viver. A sua companhia aérea estatal, a RwandAir, reflete essa transformação: opera uma frota relativamente moderna com um padrão de segurança suficientemente elevado para lhe permitir realizar voos para a Europa, um privilégio que relativamente poucas companhias aéreas africanas têm.
Em 2009, a RwandAir não possuía aviões suficientes para realizar todos os seus serviços regulares, pelo que adquiria frequentemente aviões de outras companhias aéreas através de regime de wet leasing. Num contrato de locação com tripulação, o arrendador forneceu uma aeronave e tripulação de voo à RwandAir, enquanto a RwandAir forneceu os comissários de bordo e pagou taxas, combustível e marketing.
Entre as aeronaves em regime de wet leasing da RwandAir na época estava um jato regional Bombardier CRJ100 pertencente à companhia aérea queniana Jetlink Express. O CRJ100, a versão mais antiga da série de pequenos jatos bimotores da Bombardier, estava naquela época caindo em desuso no Ocidente, mas encontrou uma segunda vida na África, onde muitos ainda voam até hoje.
| 5Y-JLD, o CRJ100 envolvido no acidente (baaa-acro) |
O Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-100ER, prefixo 5Y-JLD, da JetLink Express, alugado pela Rwandair Express (foto acima), também veio com uma tripulação de dois pilotos, ambos do Quênia. A Jetlink também forneceu um engenheiro de manutenção que voou no avião para solucionar problemas mecânicos e realizar manutenção no local.
Aos 37 anos, o capitão já havia acumulado respeitáveis 11.500 horas de voo (talvez em grande parte devido ao seu horário de trabalho brutal, que muitas vezes fazia com que ele e seu primeiro oficial excedessem o limite diário de serviço de 12 horas em Ruanda). A primeira oficial de 27 anos terminou o treinamento na Austrália em 2005 e, desde então, acumulou cerca de 1.500 horas. Em novembro de 2009, esses mesmos dois pilotos e o engenheiro voavam juntos há um ano inteiro, sem alterações na escalação.
No dia 12 de Novembro daquele ano, esta tripulação reuniu-se novamente para realizar o voo 205 da RwandAir, a poucos passos do principal aeroporto do Ruanda, em Kigali, a capital, até ao Aeroporto Internacional de Entebbe, o maior aeroporto do vizinho Uganda.
Embora o avião tivesse capacidade para 50 passageiros, apenas dez embarcaram no voo 205. Somados os dois pilotos, dois comissários e o engenheiro, restavam apenas 15 pessoas a bordo, deixando o avião quase totalmente vazio. Isto não era incomum na RwandAir: a companhia aérea era operada como um serviço público e uma marca nacional, e nunca obteve lucro desde a sua fundação em 2002.
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| Uma vista do Aeroporto Internacional de Kigali como ele aparece hoje (Volcanoes National Park Rwanda) |
Às 12h54, horário local, o voo 205 da RwandAir alinhou-se com a pista do Aeroporto Internacional de Kigali e iniciou sua decolagem. A tripulação acelerou ambos os motores para o impulso de decolagem e o CRJ100 saiu pela pista.
No entanto, não demorou muito para que percebessem um problema: ao colocar o motor esquerdo em alta potência, a alavanca de propulsão associada emperrou e não pôde ser movida. Talvez acreditando que poderiam desbloqueá-lo com movimentos vigorosos, eles decidiram continuar a decolagem.
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| Rota planejada do voo 205 da RwandAir |
Depois de subir com alta potência a uma altura de cerca de 4.000 pés acima do nível do solo, o primeiro oficial tentou reduzir o empuxo para a próxima fase da subida, mas ainda não conseguiu mover a alavanca de empuxo esquerda. O motor esquerdo ficou preso em 94% da potência, enquanto o motor direito reduziu com sucesso para 69%.
O capitão também não conseguiu mover a alavanca. Para obter mais conselhos sobre possíveis soluções, os pilotos chamaram o engenheiro de bordo à cabine, que chegou cerca de 30 segundos depois. Não demorou muito para ele confirmar o que já sabiam: a alavanca de impulso estava emperrada e não havia como movê-la. O capitão decidiu retornar ao aeroporto para um pouso de emergência, informando ao controle de tráfego aéreo e aos passageiros que estava voltando.
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| Um motor General Electric CF34 semelhante ao do avião acidentado. O suporte da porta está destacado (Gleb Osokin) |
Embora ninguém a bordo soubesse disso, a causa do emperramento da alavanca de impulso era surpreendentemente simples. Tudo começou quando os mecânicos da Jetlink, no Quênia, trabalharam no motor esquerdo durante uma sessão de manutenção semestral em 10 de novembro. Para acessar o núcleo do motor, eles usaram uma porta de manutenção na capota central, que precisava ser aberta com um suporte de metal dobrável, muito parecido com a haste que você pode colocar no lugar para sustentar o capô do seu carro. Após o uso, o suporte teve que ser arrumado clicando-o em um clipe de mola e, em seguida, inserindo um pino de travamento através do suporte e do clipe.
Mas quando a porta do capô foi fechada pela última vez, o mecânico cometeu um erro crucial: não inseriu o pino de travamento. Exatamente como isso aconteceu não pôde ser determinado com certeza, mas as consequências estão bem estabelecidas: quando não travado no lugar, o suporte sairá do clipe da mola devido às vibrações do motor após apenas algumas horas ou dias.
O suporte cairá frequentemente entre a caixa de velocidades do acelerador e a unidade de controlo de combustível, onde bloqueia o movimento do braço de acionamento de controle de combustível, bloqueando assim todo o sistema de controlo do acelerador. Quando isso ocorreu no voo 205, tornou-se geometricamente impossível para o braço atuador de controle de combustível se mover para qualquer posição comandando uma taxa de fluxo de combustível, resultando em menos de 93% de potência, porque o suporte de suporte estava no caminho.
Uma alavanca de propulsão emperrada não é um grande risco à segurança de vôo: na verdade, nem é considerada uma emergência. O procedimento para lidar com um emperramento da alavanca de empuxo, conforme estabelecido no manual de referência rápida dos pilotos (QRH) e no manual de voo, era simplesmente pressionar o botão de disparo do motor, que corta o fluxo de combustível para o motor e o força a desligar.
Na maioria dos casos anteriores de alavancas de empuxo emperradas no CRJ, foi exatamente isso que os pilotos fizeram. Mas no voo 205, em nenhum momento nenhum dos pilotos mencionou ou tentou seguir os procedimentos oficiais. Em vez disso, eles mantiveram o motor esquerdo funcionando em alta potência e se viraram para um pouso de emergência.
Enquanto o capitão fazia um círculo para perder altitude, o primeiro oficial e o engenheiro continuavam tentando movimentar o manete, sem sucesso. Mesmo assim, o capitão conseguiu derrubar o avião apesar da alta potência do motor esquerdo, e o voo 205 pousou na pista às 13h06, após 11 minutos no ar. Ele teve que usar muito mais força de frenagem do que o normal para desacelerar o avião, e os dois pneus do trem de pouso principal esquerdo estouraram, mas o lançamento ocorreu sem intercorrências.
Após o pouso, os procedimentos exigiam que eles evacuassem da pista devido ao superaquecimento dos freios. Mas os pilotos não pareciam sentir nenhum grande senso de urgência e o capitão, em vez disso, taxiou a aeronave para fora da pista e para o estacionamento nº 4, após o que parou o avião e acionou o freio de mão.
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| A localização do suporte não seguro e um diagrama de seu mecanismo de estiva, conforme visto no avião acidentado (RCAA) |
Agora os pilotos precisavam descobrir o que fazer com o motor esquerdo ainda funcionando.
“Como vamos desligar o motor então?” o primeiro oficial perguntou.
“Vamos apenas pensar sobre isso, é um problema”, respondeu o capitão.
Naquele momento, um aviso informou à tripulação que os freios estavam superaquecendo. Na verdade, o pouso exigiu tanta força de frenagem que partes do trem de pouso principal esquerdo derreteram. “Superaquecimento do freio”, gritou o primeiro oficial.
Na tentativa de reduzir o estresse nos freios, a tripulação desligou o motor direito, mas ainda não conseguiu fazer o motor esquerdo funcionar. O botão de ligar o motor, que teria resolvido todos os problemas, permaneceu pressionado.
Na verdade, desligar o motor direito piorou consideravelmente o problema. Os freios das rodas do CRJ100 são acionados pelos sistemas hidráulicos nº 2 e nº 3, que por sua vez recebem energia elétrica de duas fontes diferentes. O sistema hidráulico nº 2, que fornece pressão aos freios da roda externa de cada conjunto de trem de pouso, obtém energia do gerador elétrico do motor nº 2 (direito).
Se necessário, a equipe pode colocar o interruptor da bomba motorizada CA nº 2 em “ligado”, caso em que uma bomba reserva entrará em operação para manter a pressão no sistema. Caso contrário, a pressão residual permitirá que o travão de estacionamento permaneça engatado durante um longo período de tempo, mas apenas em circunstâncias normais, o que não acontecia.
Normalmente, um avião estacionado requer relativamente pouca força de frenagem para evitar que ele se mova, e a pressão hidráulica residual é suficiente para conseguir isso. Mas ao tentar ativamente desacelerar o avião, a pressão residual só é boa o suficiente para cerca de seis aplicações de freio.
No voo 205, era necessária alta pressão contínua no freio de estacionamento para superar o alto empuxo do motor esquerdo; portanto, quando a tripulação desligou o motor direito, essa demanda constante reduziu rapidamente a pressão hidráulica restante para os freios no rodas externas. Agora, apenas os freios das duas rodas internas mantinham a aeronave no lugar.
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| Visualização das principais rodas e freios do trem de pouso do CRJ. Observe que o avião na imagem é um CRJ200 (Eric Salard) |
Simultaneamente, o esvaziamento dos pneus do trem de pouso principal esquerdo levou à perda de eficácia dos freios em ambas as rodas daquele lado. Quando um pneu de avião esvazia, o modo de menor resistência passa a ser deslizar em vez de rolar, caso em que os freios – projetados para evitar que uma roda gire – tornam-se completamente irrelevantes. Ninguém a bordo sabia disso, mas em um minuto o voo 205 ficaria com pressão de frenagem ativa em apenas uma das quatro rodas principais do trem de pouso.
Para a tripulação, a principal preocupação era desligar o motor. Com o motor esquerdo ainda funcionando a todo vapor, não era seguro para o pessoal de terra se aproximar do avião, então ninguém colocou os calços. Sem saber como resolver esta situação, os pilotos decidiram que os passageiros deveriam ser evacuados imediatamente, antes que as coisas piorassem.
O capitão chamou o comissário líder até a cabine e disse-lhe que, como o motor esquerdo não poderia ser desligado, eles evacuariam todos os passageiros pelo lado direito do avião assim que ele desse a ordem. A comissária anunciou então que os passageiros deveriam desapertar os cintos de segurança e se preparar para a evacuação. Os dez passageiros, espalhados pelo avião, começaram a se levantar e recolher as malas.
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| Trajeto percorrido pelo avião, com marcações no solo, reconstruída pela RCAA (RCAA) |
De repente, a queda da pressão hidráulica no sistema nº 2, juntamente com os pneus do trem de pouso principal esquerdo vazios, fizeram com que a força total de frenagem diminuísse abaixo da quantidade necessária para evitar que o avião se movesse. Movido pelo motor esquerdo e com apenas a roda interna direita experimentando uma frenagem significativa, o avião deu uma guinada para frente e iniciou uma curva ampla e acelerada para a direita.
O capitão gritou pela janela para que a equipe de terra colocasse os calços, mas já era tarde demais; o avião estava fora de controle e todos a bordo acompanhavam o passeio. O CRJ100 acelerou a 42 quilômetros por hora ao atravessar a rampa, fazendo com que o pessoal de terra fugisse para salvar suas vidas. Explosões de jato varreram o pátio, jogando um trabalhador da rampa no chão.
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Enquanto os passageiros se seguravam para salvar suas vidas, o avião atravessou uma fileira de pesadas barreiras contra explosões de jatos antes de bater de cabeça na parede de concreto do prédio da torre de controle, onde irrompeu na sala VIP do primeiro andar.
Dentro do avião, o impacto danificou gravemente tudo, desde o nariz para trás até as portas de entrada principais. Na cabine, o painel de instrumentos desabou para frente, prendendo e ferindo gravemente os pilotos. O engenheiro e o comissário líder se protegeram no momento do impacto e também escaparam com vida, embora não sem ferimentos.
Mais atrás, a estrutura da cozinha desabou sobre a primeira fila de assentos, esmagando um passageiro que estava no lugar errado na hora errada. Vários outros passageiros também sofreram vários graus de ferimentos durante o acidente, especialmente aqueles que responderam ao anúncio do comissário desabotoando os cintos de segurança e levantando-se.
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| A aeronave, na lateral de um prédio (baaa-acro) |
Assim que o avião parou, caminhões de bombeiros correram para o local e começaram a pulverizar as asas, que vazavam combustível, enquanto outro caminhão tentava, sem sucesso, afogar o motor esquerdo com água.
Por fim, um funcionário do aeroporto conseguiu entrar na cabine, onde descobriu que o capitão havia se libertado, mas o primeiro oficial ainda estava preso. Ele tentou encontrar as manivelas do motor, mas desistiu e tentou a alavanca do acelerador. Muito provavelmente o impacto desalojou o suporte problemático, porque quando o fez o motor desacelerou normalmente.
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| A área onde o passageiro morreu. A foto é tirada olhando para o chão, com assento no canto superior esquerdo. A direita é para a frente (RCAA) |
No total, sete passageiros ficaram feridos no acidente, além dos pilotos e do engenheiro. As equipes de resgate só descobriram o décimo passageiro sob a cozinha desabada depois que uma contagem revelou que ela estava desaparecida; ela foi retirada dos destroços com um grave ferimento na cabeça e pulso fraco, mas morreu em uma hora.
As pernas da primeira oficial ficaram tão presas no painel de instrumentos que a equipe de resgate demorou três horas para retirá-la com equipamento especializado, tornando-a a última a deixar o avião.
A tragédia, no entanto, não se limitou ao local do acidente: numa estranha reviravolta do destino, poucos minutos após o resgate, a ambulância que transportava o capitão, o engenheiro e dois passageiros atropelou e matou um pedestre a caminho do hospital.
A investigação do acidente foi liderada pela Autoridade de Aviação Civil do Ruanda, com a ajuda do Quênia e dos Estados Unidos. Surgiram duas áreas principais de investigação: a falha inicial do motor e a forma como a tripulação o tratou, e a falha do avião em permanecer estacionado depois de parar.
Em relação à falha do motor, era óbvio o que havia acontecido assim que os investigadores abriram a porta esquerda do motor: o suporte da porta não estava preso e escorregou entre a caixa do acelerador e a unidade de controle de combustível, bloqueando o acionamento braço de ajustar o fluxo de combustível. Esta não foi de forma alguma a primeira vez que isso aconteceu.
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| Mesmo depois de tudo, o avião 'ainda sorria' (baaa-acro) |
Na verdade, o fabricante forneceu documentação de outros oito incidentes entre 2000 e 2009, nos quais ocorreu exatamente a mesma sequência de eventos. Em cada caso, os pilotos desligaram o motor afetado usando o botão de disparo no ar ou após o pouso, e ninguém ficou ferido.
No entanto, o fabricante emitiu uma série de oito boletins de serviço aos operadores do CRJ100, recomendando várias alterações no mecanismo para diminuir a probabilidade de o suporte se soltar.
A Jetlink cumpriu todas elas, exceto a mais recente, que considerava a possibilidade de desgaste relacionado à vibração no clipe da mola, levando-o à sua falha. Mas neste caso o clipe da mola não estava desgastado de forma anormal, por isso a relevância deste boletim de serviço era duvidosa. Em vez disso, parecia que quem guardou a porta pela última vez simplesmente se esqueceu de inserir o pino de travamento para manter o suporte no lugar.
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| Outra vista da cena, com os destroços das barreiras contra explosão de jatos (RCAA) |
O exame das instalações de manutenção da Jetlink no Quénia revelou que a oficina não tinha o hábito de cumprir prontamente os boletins de serviço do fabricante, uma vez que nem os procedimentos da empresa nem a lei queniana exigiam que o fizessem. Esta política negligente levou a um número inaceitavelmente grande de problemas mecânicos em toda a frota da Jetlink, mas não explicou o acidente.
O boletim de serviço incompleto não teria evitado o acidente, e entrevistas com todos os técnicos que trabalharam no motor revelaram que eles sabiam como arrumar o amortecedor corretamente. E ainda assim, evidentemente, eles haviam esquecido um passo básico. Os investigadores ruandeses regressaram a casa sabendo que alguém tinha arrumado o suporte de forma inadequada, mas não puderam dizer com certeza quem o fez ou porquê.
De qualquer forma, foi a reação da tripulação que transformou esta avaria num acidente fatal. Os procedimentos oficiais, disponíveis ali mesmo na cabine, teriam dito para desligar o motor pressionando o botão de disparo do motor. Isso teria evitado tudo o que se seguiu. Mas em nenhum momento nenhum dos pilotos consultou qualquer procedimento anormal. Uma olhada no programa de treinamento da Jetlink revelou um provável motivo.
Contrariando o bom senso básico, a Jetlink tinha uma política de liberar seus pilotos para o serviço de linha antes de terminarem o treinamento: depois de ingressar na Jetlink, os pilotos receberiam treinamento em procedimentos anormais (não emergenciais) em pequenas parcelas, distribuídas ao longo de dois anos após sua data. de aluguel. Descobriu-se que ambos os pilotos do voo 205 ainda não haviam conduzido o módulo de treinamento com alavancas de empuxo emperradas.
Os investigadores consideraram esta política extremamente irresponsável: enviar pilotos para transportar passageiros sem terem formação para nenhum dos procedimentos anormais era apenas pedir-lhes que cometessem um erro que transformaria um problema mecânico rotineiro numa situação de emergência.
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| Imagens do local do acidente durante a operação de limpeza (Associated Press) |
Mesmo sem esse treinamento, porém, não seria necessário ser um especialista para entender que o motor esquerdo poderia ser desligado usando o botão de acionamento do motor (que corta o fluxo de combustível e desliga o gerador associado). A falta de treinamento também não deveria ser usada para explicar o fato de que o primeiro instinto dos pilotos foi, de certa forma, não procurar procedimento no QRH.
A investigação ruandesa não analisou profundamente estes fatores, embora sugerissem uma cultura de cockpit altamente informal na Jetlink, onde os pilotos trabalhavam com base na intuição e no conhecimento de primeira mão, em vez de procedimentos prescritos. Também é possível especular que o conhecimento inadequado dos sistemas desempenhou um papel.
O botão de disparo do motor simplesmente corta o fluxo de combustível para o motor, mas os pilotos podem ter acreditado que só seria apropriado usá-lo se o motor estivesse realmente pegando fogo. No entanto, isto é apenas especulação, pois não parece que os investigadores ruandeses alguma vez tenham perguntado aos pilotos por que razão não carregaram no botão.
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| Do lado direito, o avião não penetrou tão profundamente no prédio e foi possível abrir a porta dianteira (baaa-acro) |
Após o pouso bem-sucedido do avião, essa mesma falta de conhecimento dos sistemas levou à aceleração repentina e à colisão com o terminal. Os pilotos não entenderam que desligar o motor direito enquanto o freio de estacionamento estava trabalhando ativamente contra o motor esquerdo levaria a uma rápida perda de pressão residual no sistema hidráulico nº 2. Eles poderiam ter evitado isso deixando o motor direito funcionando ou colocando o interruptor da bomba do motor CA na posição “ligado”.
No entanto, apesar de um aviso de superaquecimento dos freios, os pilotos pareciam preocupados principalmente com seus esforços contínuos para desligar o motor esquerdo, felizmente inconscientes do fato de que seus freios haviam se tornado uma bomba-relógio. À luz deste fato, a sua decisão de iniciar os procedimentos de evacuação foi razoável; eles simplesmente não tinham conhecimento para prever o que estava prestes a acontecer.
O fato de tantos passageiros estarem de pé no momento do acidente agravou sem dúvida os seus ferimentos e talvez também tenha levado à morte, mas é difícil atribuir a culpa aos pilotos, que não conseguiam compreender o que se passava debaixo dos seus pés. Essa responsabilidade deveria recair sobre a empresa, que não lhes forneceu conhecimentos de sistemas suficientes para garantir a segurança do seu avião em todos os momentos.
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| Vista traseira do avião enfiado no prédio (RCAA) |
Após o acidente, a RwandAir rescindiu seus contratos de arrendamento com a Jetlink devido aos seus padrões de segurança abaixo da média, e a companhia aérea fechou pouco mais de dois anos depois. A queda do voo 205 ainda é o único acidente fatal na história da RwandAir, e esperamos que continue assim por muitos anos.
Os investigadores ruandeses também recomendaram que o Quénia proibisse as companhias aéreas de atualizar pilotos para comandantes antes de terem terminado a formação sobre procedimentos anormais, e que a Jetlink começasse a prestar atenção aos boletins de serviço dos fabricantes (embora a essa altura a companhia aérea estivesse nos últimos tempos).
Além disso, a Transport Canada, responsável pelo certificado de tipo do CRJ100, emitiu uma diretriz de aeronavegabilidade em 2011 obrigando todos os operadores a instalarem um novo suporte projetado para evitar que o suporte da porta interfira nos controles do motor, mesmo que esteja retraído indevidamente.
A bizarra queda do voo 205 da RwandAir pertence a uma categoria muito rara de acidentes que ocorreram depois de o avião já ter estacionado. Pouco antes do acidente, os passageiros e, na verdade, os pilotos, acreditavam claramente que o pior já havia passado.
Então, vale a pena ficar vigilante até sair da ponte de embarque? Talvez, se você for um passageiro nervoso. Mas no final das contas é mais provável que você seja assassinado no terminal do que se encontre em uma emergência a bordo de um avião estacionado no portão.
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