terça-feira, 8 de dezembro de 2020

Aconteceu em 8 e dezembro de 2005: Voo 1248 da Southwest Airlines - Diretrizes Desconsideradas


O voo 1248 da Southwest Airlines era um voo regular de passageiros de Baltimore, Maryland, para Chicago, Illinois, continuando para Salt Lake City, em Utah e depois para Las Vegas, em Nevada. Em 8 de dezembro de 2005, o avião escorregou ao pousar na pista do aeroporto Chicago-Midway em meio a uma tempestade de neve, saindo do aeroporto e colidiu com automóveis, matando um menino de seis anos.

Aeronaves e tripulação 


A aeronave,  com apenas um ano de idade, era o Boeing 737-7H4 (WL), prefixo N471WN, que havia sido entregue à Southwest Airlines em julho de 2004. Ela era equipada com dois motores turbofan CFM International CFM56-7B24.

O capitão era Bruce Sutherland, de 59 anos, ex-piloto da Força Aérea dos Estados Unidos. Ele ingressou na Southwest Airlines em agosto de 1995 e tinha 15.000 horas de vôo, incluindo 4.500 horas no Boeing 737. 

O primeiro oficial foi Steven Oliver, de 34 anos, que trabalhava para a companhia aérea desde fevereiro de 2003, tendo atuado anteriormente como capitão para Mesaba Airlines. O primeiro oficial tinha 8.500 horas de vôo (com 4.000 delas como capitão), com 2.000 delas no Boeing 737. Nenhum dos pilotos havia se envolvido em qualquer acidente ou incidente antes do vôo 1248.

O capitão Sutherland era o piloto voando (PF) e o primeiro oficial Oliver era o piloto de monitoramento (PM).

O acidente 


Gráfico ILS Pista 31C para o Aeroporto Internacional Chicago Midway , onde ocorreu o incidente (clique na imagem para ampliá-la)

Na quinta-feira, 8 de dezembro de 2005, o voo 1248 da Southwest Airlines estava programado para chegar ao Aeroporto Internacional Chicago Midway do Aeroporto Internacional Thurgood Marshall de Baltimore-Washington e, em seguida, continuar para o Aeroporto Internacional de Salt Lake City e, em seguida, para o Aeroporto Internacional Las Vegas McCarran. 

O voo sobrevoou uma pequena área no noroeste de Indiana várias vezes antes de tentar pousar em uma tempestade de neve . A tempestade de neve havia reduzido a visibilidade para menos de uma milha.

Por volta das 19h15 (CST), o piloto tentou um pouso com quase 20 centímetros de neve no solo da pista. Os funcionários do aeroporto afirmaram que a neve da pista foi limpa antes do momento do pouso. O último relatório meteorológico relatou vento de leste a sudeste (090°) a 11 nós (20 km/h; 13 mph).

Um vento sudeste normalmente favorece o pouso contra o vento na pista 13 central. O alcance visual da pista foi relatado em 4.500 pés (1.400 m), abaixo dos mínimos de pouso para a abordagem do Sistema de Pouso por Instrumento para a pista 13C. A única pista disponível com mínimos mais baixos era a direção oposta no 31C, que a tripulação selecionou, com a velocidade da aeronave consequentemente aumentada pelo vento de cauda.

O 737 derrapou durante o pouso; subsequentemente, testemunhas disseram que o trem de pouso do nariz desabou e a aeronave colidiu com uma barreira ao redor do aeroporto, parando na Avenida Central logo ao sul do cruzamento da 55th Street no canto noroeste do aeroporto.

O cruzamento estava cheio de tráfego e o avião atingiu pelo menos três carros, matando um menino de seis anos, ferindo gravemente cinco ocupantes de um carro (dois adultos e três crianças) e ferindo gravemente quatro ocupantes de um segundo carro.


Todos foram levados rapidamente para hospitais da área. Três passageiros da aeronave foram levados a hospitais com ferimentos leves. Ao todo, doze pessoas foram levadas para hospitais após o incidente. Um outro carro atropelado estava estacionado e desocupado.

Investigação 


O National Transportation Safety Board investigou o acidente. O comissário do Corpo de Bombeiros de Chicago, Cortez Trotter, disse que a aeronave não seria removida da interseção até que o NTSB autorizasse isso após a investigação no local. O nariz da aeronave foi içado para um reboque de trator no sábado, 10 de dezembro, e o 737 foi rebocado para um hangar para inspeção contínua.

Como o Boeing 737-700 é um modelo da "Próxima Geração", a aeronave foi equipada com a mais recente tecnologia antiderrapante e de frenagem. O relatório observou que a Southwest tinha só muito recentemente começou realmente usando os Autobrake sistemas, e que a formação piloto sobre o uso adequado dos freios de automóveis tinha sido inadequada.


O relatório preliminar do NTSB determinou que a aeronave tocou na zona de toque da pista com 4.500 pés (1.400 m) de seus 6.522 pés (1.988 m) de comprimento restantes; sob as condições predominantes de clima, vento, velocidade e peso, a aeronave precisava de 5.300 pés (1.600 m) de pista para parar com segurança. Verificou-se que o vento de cauda era de 8 nós e excedeu o limite exigido de 5 nós.

Uma recomendação preliminar do NTSB disse: "O piloto voador (capitão) afirmou que não conseguia tirar as alavancas de reversão da posição retraída. O primeiro oficial, após vários segundos, percebeu que os reversores não foram acionados e ativou os reversores sem problemas. Dados de vôo informações do gravador revelam que os reversores de empuxo não foram acionados até 18 segundos após o toque, ponto no qual havia apenas cerca de 1.000 pés (300 m) de pista utilizável restante."


Alternativamente, a tripulação poderia ter ficado no ar, esperando que o tempo melhorasse, ou eles poderiam ter desviado para outro aeroporto, como o Chicago O'Hare International , cujas pistas substancialmente mais longas estavam a 10 minutos de voo. Cada uma dessas opções acarretaria despesas adicionais consideráveis ​​para a Southwest, bem como conexões perdidas e inconvenientes significativos para os passageiros do voo. 

O National Transportation Safety Board identificou a pressão psicológica para completar a tarefa atribuída como um dos fatores que contribuíram para a decisão da tripulação de pousar em Midway, apesar das condições desfavoráveis. As transcrições do gravador de voz da cabine indicam que os pilotos estavam preocupados com o clima e, antes do pouso, brincavam aludindo ao filme 'Avião!', dizendo: "Escolhi um dia ruim para parar de cheirar cola." 

O NTSB descobriu que o controlador de tráfego aéreo disse aos pilotos que a ação de frenagem para a primeira metade da pista foi boa e ruim para a segunda metade. No entanto, os investigadores descobriram que o controlador não deu aos pilotos todos os relatórios de ação de frenagem necessários porque ele não levou em consideração o tipo de aeronave de onde os relatórios vieram. Um desses aviões era um pequeno avião que relatou más condições de frenagem. 

Verificou-se que os relatórios de ação de frenagem variavam significativamente com base no tipo de aeronave, mudanças nas condições climáticas, experiência do pessoal, tipo de equipamento usado e o tempo do relatório e, portanto, não devem ser usados ​​como informações conclusivas sobre as condições da pista.

Os pilotos afirmaram que, com base nos cálculos que fizeram no computador de desempenho de bordo (OPC), acreditaram que poderiam pousar e parar com segurança. No entanto, os investigadores determinaram que o OPC baseou suas margens de parada em 2 suposições: primeiro, que o vento de cauda é menor do que durante o acidente e, segundo, que os reversores de empuxo são acionados a tempo após o pouso. 

Verificou-se que os pilotos não estavam cientes dessas suposições e que a Southwest não havia fornecido treinamento recorrente suficiente para eles. Portanto, os pilotos não usaram o termo de ação crítica de frenagem “ruim” ao avaliar o desempenho de pouso.


A Southwest Airlines tinha uma política que exigia que os pilotos considerassem avaliações de ação de frenagem mais críticas ao receberem relatórios de ação de frenagem mista. No entanto, verificou-se que os pilotos do acidente desconheciam esta política e, portanto, não a consideraram ao avaliar as condições de pouso. 

O NTSB também descobriu que três outros pilotos da empresa pousaram antes do acidente com os mesmos relatórios de ação de frenagem mistos. Quando entrevistados, os pilotos da empresa revelaram que também não aderiam à política de frenagem mista ou não a conheciam. A Southwest também não havia treinado rotineiramente seus pilotos para seguir ou entender a política de relatório de ação de frenagem mista, e isso não era mencionado nos manuais da empresa.


O NTSB concluiu que mesmo com as más condições de frenagem e o vento de cauda, ​​o avião poderia ter parado a tempo se os pilotos acionassem os reversores de empuxo a tempo. O exame do sistema reversor não encontrou evidências de mau funcionamento.

O National Transportation Safety Board determinou que a causa provável desse acidente foi a falha dos pilotos em usar o empuxo reverso disponível em tempo hábil para desacelerar ou parar o avião com segurança após o pouso, o que resultou em um atropelamento da pista. Essa falha ocorreu porque a primeira experiência dos pilotos e a falta de familiaridade com o sistema de autobrake do avião os distraiu do uso do reversor durante o pouso desafiador.


Contribuíram para o acidente: "1) a Southwest Airlines deixou de fornecer aos seus pilotos orientação e treinamento claros e consistentes com relação às políticas e procedimentos da empresa relacionados aos cálculos da distância de pouso na chegada; 2) programação e projeto de seu computador de desempenho de bordo, que não apresentava informações críticas de suposições, apesar dos métodos inconsistentes de avaliação do vento de cauda e reverso; 3) planejar a implementação de novos procedimentos de autobrake sem um período de familiarização; e 4) falha em incluir uma margem de segurança na avaliação de chegada para levar em conta as incertezas operacionais. Contribuindo para a gravidade do acidente foi a ausência de um sistema de proteção de materiais de engenharia , que foi necessário devido à área de segurança limitada da pista além do final da pista 31C."

Resultado 


Agora é prática recomendada para qualquer nova pista ter uma área livre de pelo menos 1.000 pés (300 m) de comprimento em cada extremidade, chamada de 'área de segurança da pista', para permitir espaço adicional para uma aeronave que ultrapassa a pista para desacelerar e parar em relativa segurança.

Como Midway foi construído antes dessas regras serem postas em prática, ele não tem essa área de segurança. O acidente renovou os debates sobre a necessidade e a viabilidade de um sistema de proteção de materiais projetados, ou EMAS, em Chicago Midway, devido à falta de áreas adequadas para transbordar e aos bairros residenciais ao redor. 


Além disso, as ações tomadas pela cidade para adquirir terras para uma zona-tampão ao redor do aeroporto (em aparente reconhecimento do perigo) vieram à tona após o acidente. Em 2007, a instalação começou em camas modificadas de pára-raios de comprimento curto. O primeiro foi concluído no final da Pista 31C, no verão de 2007. As camas EMAS também foram instaladas no final de 04R, 13C e 22L.

O acidente ocorreu 33 anos após o voo 553 da United Airlines, também um Boeing 737, ter caído ao se aproximar do aeroporto Midway, matando 45 pessoas.

O acidente envolvendo o voo 1248 foi o primeiro acidente da Southwest Airlines nos 35 anos de história da empresa a resultar em morte. O principal incidente anterior foi em 2000, quando o voo 1455 da Southwest Airlines invadiu uma pista em Burbank, Califórnia , ferindo 43 e evitando por pouco uma catástrofe; a aeronave acabou fora de um posto de gasolina Chevron.

Como resultado direto do acidente, a Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos criou um Comitê de Criação de Regras de Aviação para Avaliação de Desempenho de Decolagem e Pouso. (ou seja, TALPA ARC). Em 2016, com base nas recomendações do TALPA ARC, a FAA implementou o novo método "Código de condição da pista" para a comunicação das condições da pista da gestão do aeroporto aos membros da tripulação de voo.

A aeronave envolvida após seu reparo e retorno ao serviço sob seu novo registro

Embora o acidente de Midway tenha matado uma pessoa no solo em vez de um passageiro ou membro da tripulação, a Southwest seguiu a tradição de retirar qualquer número de voo envolvido em um acidente fatal; os voos atuais de Baltimore para Chicago, com partida às 15h55 ou por volta das 15h55, foram designados como voo 1885 até que esse número de voo fosse transferido para um voo diferente. 

A Southwest também fez uma petição à FAA em julho de 2006 para que o número da cauda da aeronave fosse alterado para N286WN. Após um longo reparo, a aeronave emergiu do hangar de Midway da Southwest como N286WN em setembro de 2006.

Por Jorge Tadeu (com Wikipedia / ASN)

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