Aconteceu em 10 de março de 1946: O mistério da queda do DC-3 da Australian National Airways após a decolagem

A notícia do acidente apareceu na primeira página do The Argus em 12 de março de 1946

No domingo, 10 de março de 1946, uma aeronave Douglas DC-3 partiu de Hobart, na Tasmânia, com destino a Melbourne, na Austrália. A aeronave caiu no mar com os dois motores operando, menos de 2 minutos após a decolagem. Todas as vinte e cinco pessoas a bordo da aeronave morreram. Foi o pior acidente de aviação civil da Austrália na época.

A aeronave que realizaria o voo era o Douglas C-47-DL (DC-3), prefixo VH-AET, da Australian National Airways, construída em 1942 como uma aeronave de transporte militar com número de série Douglas 6013. Foi atribuído o número de série militar dos EUA 41-18652 e em 1943 foi entregue à Força Aérea do Exército dos EUA em Brisbane, na Austrália . Em novembro de 1944, foi vendida para a Comunidade da Austrália. 

Doze C-47 foram comprados pela Commonwealth of Australia e alugados sob fretamento para empresas de aviação, seis delas para a Australian National Airways. A aeronave registrada como VH-AET pela Commonwealth, foi alugada para a Australian National Airways em 20 de dezembro de 1944. A companhia aérea então a converteu para a configuração de aeronave civil cerca de um ano antes do acidente. O VH-AET voou por 7.477 horas.

O Douglas DC-3, prefixo VH-ABR, da Australian National Airways, similar ao avião
acidentado em 1946 (Foto: Daniel Tanner/JetPhotos)

O Douglas DC-3 prefixo VH-AET, chegou ao aeródromo de Cambridge na Tasmânia, às 20h15, horário local, com cerca de quatro horas de atraso. O voo de volta ao aeroporto de Essendon, em Melbourne, estava programado para partir às 16h50, mas só saiu às 20h50.

A bordo estavam 21 passageiros, três pilotos e uma aeromoça. As aeronaves Douglas DC-3 (e C-47) eram normalmente tripuladas por dois pilotos, mas em 10 de março a cabine do VH-AET foi ocupada por uma terceira pessoa, um piloto supranumerário que estava fazendo seus primeiros voos com a companhia aérea.

O capitão era Thomas Spence, de 30 anos. Ele tinha cerca de 3.500 horas de experiência de voo e havia sido capitão da aeronave Douglas DC-3 por um ano. Ele ingressou na Australian National Airways em junho de 1942.

O copiloto era David Collum, de 21 anos. Ele tinha cerca de 1.400 horas de experiência de voo, principalmente com a Australian National Airways.

O piloto supranumerário era Austin Gibson, de 37 anos. Ele tinha cerca de 2.500 horas de experiência de voo na RAAF; metade disso como instrutor de voo. Ele tinha mais de 1.000 horas no comando das aeronaves bimotores Anson, Oxford, Hudson e Beaufort, mas nenhuma experiência no Douglas C-47 ou DC-3.

O peso da aeronave estava cerca de 900 libras (410 kg) abaixo do peso máximo autorizado. A decolagem foi com vento fraco de sul em direção à baía de Frederick Henry e ao mar. Observadores no aeródromo informaram que a decolagem foi normal e ambos os motores estavam funcionando perfeitamente.

Testemunhas nas proximidades de Seven-Mile Beach estimaram que a aeronave atingiu uma altura de pouco mais de 400 pés (120 m) antes de virar ligeiramente à esquerda e descer abruptamente.

A aeronave sobrevoou a terra e caiu em Frederick Henry Bay cerca de 300 jardas (270 m) além da borda da água e uma milha (1,6 km) do extremo oeste de Seven-Mile Beach. Após a decolagem voou menos de 2 minutos e percorreu uma distância de apenas 2,9 milhas náuticas (5,4 quilômetros).

Ao saber do acidente na vizinha Seven-Mile Beach, funcionários da Australian National Airways correram do aeródromo de Cambridge para prestar assistência. Por volta das 23h15, a fuselagem traseira veio à tona a uma curta distância da costa. 

Donald Butler, um dos funcionários, temia que a aeromoça ainda pudesse estar presa em seu assento na parte traseira da fuselagem. Ele pegou um pedaço de corda, nadou até a peça flutuante da estrutura, prendeu a corda na roda traseira e depois nadou de volta para a praia.

 A fuselagem traseira depois de ter sido arrastada para terra usando uma corda presa à roda traseira

Um caminhão a motor foi usado para arrastar a fuselagem traseira para terra, mas não havia ninguém dentro. O leme, o profundor e compensador estavam quase intactos. O compensador do elevador ainda estava ajustado adequadamente para uma subida rasa após a decolagem.

Fuselagem traseira invertida em Seven-Mile Beach. A barbatana e o leme
foram dobrados paralelamente ao plano traseiro.

Os destroços estavam a cerca de 18 pés (5,5 m) de profundidade. Um pontão de mergulho foi rebocado para o local pelo navio da Marinha Real Australiana HMAS Huon. O mergulhador Glen Thorne encontrou pedaços de destroços espalhados por uma ampla área do fundo do mar. 

A aeronave havia se desintegrado e havia poucos pedaços reconhecíveis de estrutura. Partes importantes dos destroços foram finalmente recuperadas do fundo do mar por Thorne trabalhando no pontão. 

Cerca de 4 horas após o acidente, o corpo mutilado de uma mulher foi levado para a Seven-Mile Beach. Quinze minutos depois, o corpo de um homem foi levado à praia. Posteriormente, foi identificado como o corpo do capitão. Em intervalos até as 6h30, outros 5 corpos foram levados à praia. 

No dia seguinte, outros 3 corpos foram recuperados. Os corpos estavam gravemente mutilados e nus ou vestidos apenas com vestígios de roupas íntimas, indicando a gravidade do impacto com a água. Um corpo estava sem uma perna. Uma cabeça, separada de seu corpo, foi recuperada nas proximidades.

Os corpos de 21 das 25 pessoas a bordo foram finalmente recuperados das praias ao redor de Frederick Henry Bay. Um corpo foi encontrado na praia de Sandford, cerca de 5 milhas do local do acidente. O corpo do piloto supranumerário não foi identificado até 19 dias após o acidente. Os restantes 4 corpos nunca foram encontrados.

Dois anos após o acidente, um fêmur humano foi encontrado em Seven-Mile Beach. A polícia acredita que o osso veio de um dos corpos nunca recuperados.

O diretor-geral da Aviação Civil prontamente estabeleceu um painel para investigar o acidente. O painel foi presidido por John Watkins, Superintendente de Aeronavegabilidade e Engenharia Aeronáutica. 

Depois de examinar os destroços recuperados do fundo do mar, o painel concluiu que ambos os motores estavam operando em alta potência no momento do impacto e não havia nenhum defeito estrutural ou mecânico pré-existente que explicasse o colidir.

O painel providenciou para que as testemunhas em Seven Mile Beach observassem uma série de voos de um de Havilland Dragonfly decolando do aeródromo de Cambridge e identificassem qual voo melhor representava o que viram na noite do acidente. Este exercício estabeleceu que o VH-AET atingiu uma altura máxima de cerca de 425 pés (130 m).

Os membros do painel ficaram satisfeitos com o fato de que, após a decolagem, o VH-AET alcançou uma subida normal de cerca de 325 pés por minuto (1,6 m/s) e um gradiente de cerca de 1¾% antes de começar repentinamente uma descida de cerca de 17½%. Os cálculos mostraram que a descida da aeronave atingiu cerca de 4.000 pés por minuto (20 m/s) e sua velocidade de cerca de 160 mph (260 km/h) antes de atingir a água.

O painel contemplou 25 possíveis causas do acidente. Em seu relatório provisório ao Diretor-Geral em 20 de março de 1946 o painel reduziu essas possíveis causas para 3:

1 - Piloto automático: A caixa de controle do piloto automático foi recuperada dos destroços. O botão de controle de seu giroscópio estava na posição enjaulada e a bandeira de advertência CAGED estava à vista, embora a caixa de controle carregasse uma placa informando que o giroscópio deve ser desengaiolado antes da decolagem. A unidade de válvula de velocidade do piloto automático também foi recuperada; mostrou que as três válvulas estavam abertas em posições que indicavam que a unidade estava operando no momento do acidente. O painel de investigação propôs que o piloto automático poderia ter sido acionado a uma altura de cerca de 400 pés (120 m), fazendo com que a aeronave descesse rapidamente no mar. O engajamento pode ter ocorrido inadvertidamente quando um dos pilotos pretendia selecionar a alimentação cruzada de combustível ON. As alavancas de operação para alimentação cruzada de combustível e piloto automático tinham o mesmo formato, a mesma altura acima do piso da cabine e cerca de 12 polegadas (300 mm) de distância no console de controle da cabine.

Ninguém no solo do aeródromo de Cambridge viu o piloto que ocupava o assento de copiloto antes da decolagem. O painel propôs que o capitão pode ter pedido ao piloto supranumerário para ocupar o assento do copiloto durante o voo para o aeroporto de Essendon. O piloto supranumerário estava em seu terceiro voo com a empresa e não tinha experiência anterior em pilotar o C-47 ou o DC-3. O painel considerou que se o piloto supranumerário tivesse ocupado o assento do copiloto, e se o comandante tivesse pedido que a alimentação cruzada de combustível fosse ligada para lidar com um problema de pressão de combustível em um motor, era possível que o a falta de familiaridade do piloto supranumerário com a cabine do DC-3 o levou a acionar inadvertidamente o piloto automático.

O painel utilizou uma aeronave DC-3 com cockpit idêntico ao do VH-AET para realizar quatro testes de voo com o giroscópio enjaulado. Quando o piloto automático foi acionado, a roda de controle moveu-se para frente com tanta força que foi arrancada das mãos do piloto, e recuperar o controle exigia o uso de ambas as mãos e força significativa. Os testes iniciais mostraram que, quando o piloto não estava preparado, até 600 pés (180 m) poderiam ser perdidos antes que ele identificasse o problema e desativasse o piloto automático. No quarto teste, o piloto restringiu a perda de altura a 300 pés (91 m). O painel considerou que a explicação mais provável para o acidente foi o envolvimento inadvertido do piloto automático com o giroscópio enjaulado.

2 - Choque de pássaro: Quinze dias após o acidente, o corpo mutilado de um grande pássaro foi encontrado em Seven-Mile Beach. Foi considerado que a ave, que tinha cerca de 1,8 m de envergadura, pode ter atingido a cabine da aeronave, distraindo ou incapacitando os pilotos. Alternativamente, o pássaro poderia ter atingido o tubo de pitot da aeronave , danificando-o e causando imprecisão no indicador de velocidade.

3 - Doença do piloto: O painel de investigação considerou que o piloto pode ter desmaiado repentinamente. O painel utilizou uma aeronave DC-3 para realizar testes em que um dos pilotos simulou uma queda para frente sobre os controles da aeronave. Eles acharam difícil cair para frente o suficiente para exercer uma força significativa no controle do profundor, e o outro piloto não teve dificuldade em manter a aeronave em atitude de subida.

O relatório do painel de investigação ao Diretor-Geral fez recomendações, incluindo:

1. a operação do controle liga/desliga do piloto automático em aeronaves DC-3 registradas na Austrália deve ser distinta da operação de qualquer outro controle na cabine;
2. instruções devem ser emitidas informando aos pilotos que os giroscópios devem ser soltos antes da decolagem;
3. a prática de usar voos com passageiros para dar experiência aos pilotos sob instrução deve ser revista com urgência.

Em 24 de abril de 1946, o ministro da Aviação Civil, Arthur Drakeford, nomeou o juiz Simpson da Suprema Corte do Território da Capital Australiana para conduzir um inquérito sobre o acidente. O advogado que auxiliaria no inquérito seria Henry Winneke.

O juiz Simpson examinou as evidências em detalhes, incluindo as evidências apresentadas em apoio às 3 causas mais prováveis ​​identificadas pelo painel de investigação. Ele finalmente descobriu que não havia evidências suficientes para considerar qualquer uma das teorias comprovadas.

O relatório do juiz Simpson sobre as conclusões de seu inquérito foi tornado público pelo ministro em 11 de junho de 1946. Simpson disse que estava convencido de que o acidente não foi causado por falha de qualquer parte da estrutura da aeronave, sua motores ou seus controles; ou falha em remover qualquer um dos grampos de controle de voo antes da decolagem.

John Watkins, presidente do painel de investigação, disse ao inquérito que a evidência que sustenta a teoria de que o envolvimento inadvertido do piloto automático causou o acidente foi que sua caixa de controle foi recuperada dos destroços e seu giroscópio ainda estava enjaulado. A unidade da válvula de velocidade também foi recuperada e indicava que o piloto automático estava operando no momento do impacto. O envolvimento inadvertido do piloto automático com o giroscópio enjaulado poderia explicar uma descida repentina de um DC-3.

Watkins também disse que o relatório do painel ao Diretor-Geral fez várias recomendações e elas já estavam sendo acionadas. Isso incluiu uma recomendação de que a operação do controle liga-desliga do piloto automático em aeronaves DC-3 registradas na Austrália deve ser distinta da operação de qualquer outro controle na cabine.

O superintendente de voo da Australian National Airways, capitão PTL Taylor, disse ao inquérito que não acreditava que o acidente pudesse ter sido causado pelo acionamento inadvertido do piloto automático. Ele disse que se isso acontecesse, o piloto poderia desativá-lo antes de perder 50 pés (15 m) de altitude.

O conselheiro técnico chefe da Australian National Airways, Thomas Lawrence, disse ao inquérito que não achava que houvesse qualquer evidência que indicasse que o piloto automático estava acionado no momento do acidente. Ele pensou que o acidente foi o resultado de uma combinação de fatores.

Michael Sharland, ornitólogo honorário do Museu da Tasmânia, disse ao Inquérito que lhe foram mostrados os restos mutilados de um pássaro morto e o identificou como um ganso-patola , um pássaro pescador conhecido por mergulhar em suas presas de alturas de 50 pés a 500 pés. Ele não foi capaz de dizer como o pássaro morreu, mas disse que seus ferimentos sugeriam que ele havia colidido com um corpo pesado e em movimento rápido. O capitão PTL Taylor disse que pensou que uma colisão com um pássaro no tubo de pitot da aeronave poderia ter causado o acidente.

O juiz Simpson rejeitou a teoria do ataque com pássaros, dizendo que a descida da aeronave foi causada pelo movimento para frente da coluna de controle na cabine. Ele não soube dizer o que causou esse movimento da coluna de controle.

O inquérito descobriu que o piloto-chefe da aeronave, o capitão Thomas Spence, era diabético e havia sido dispensado da RAAF em setembro de 1941 como clinicamente inapto. No início de 1942, ele solicitou uma licença de piloto comercial, mas não declarou sua diabetes. Em um exame médico para obter a licença, e em todos os exames subsequentes, Spence não mostrou sinais de diabetes. Um especialista em diabetes disse ao Inquérito ser quase impossível detectar a diabetes numa pessoa que a quisesse reter.

O inquérito também recebeu evidências de que um amigo havia perguntado a Spence sobre seu diabetes em relação ao seu emprego como piloto. Spence pediu a seu amigo que mantivesse segredo para que seu emprego não fosse prejudicado.

O capitão de rota sênior da Australian National Airways, Capitão Douglas Way, disse ao inquérito que não sabia que Spence estava se tratando com insulina. O capitão Way disse que sabia que Spence havia sido dispensado da RAAF por ser clinicamente inapto, mas Spence disse a ele que era uma queixa menor descoberta quando ele estava no Canadá e quando voltou para a Austrália, estava curado.

Em um exame médico em outubro de 1943 para renovação de sua licença de piloto comercial, Spence disse ao examinador que havia estado no hospital com gripe e carbúnculo. O examinador não fez mais perguntas sobre o assunto. Investigações com o Hospital de Brisbane com o objetivo de informar o juiz Simpson revelaram que a hospitalização de Spence era para pré-coma diabético. O juiz Simpson concordou que Spence havia enganado muitas pessoas.

Spence estava programado para fazer um exame médico em 11 de março e foi considerado plausível que ele pudesse ter tomado insulina extra para se preparar para o exame. Uma overdose de insulina, ou doses irregulares, pode distorcer os sentidos e fazer com que os músculos fiquem descoordenados.

O advogado assistente do inquérito, Henry Winneke, defendeu que a causa do acidente foi a diabetes de Spence. O juiz Simpson criticou o painel de investigação do Diretor-Geral por considerar 25 possíveis causas do acidente, mas não considerou que a negligência do departamento em licenciar um piloto diabético pode ter sido a causa raiz do acidente. acidente. 

Depois que o inquérito recebeu todas as informações disponíveis relacionadas ao diabetes de Spence, o juiz Simpson disse que a reação à insulina do piloto pode ter tido uma influência considerável no acidente.

No relatório do juiz Simpson ao governador-geral, ele escreveu que podia ver muito para apoiar a teoria de que a causa mais provável foram as ações de Spence na cabine enquanto ele era afetado adversamente pela insulina. No entanto, em seu relatório, ele não determinou que o acidente foi causado pela condição médica de Spence porque não havia evidências suficientes para provar completamente a teoria.

Durante o inquérito, o juiz Simpson tomou conhecimento de quatro irregularidades e as listou em seu relatório.

1. Quando Thomas Spence solicitou uma licença de piloto comercial, o Diretor-Geral de Serviços Médicos da RAAF atuava como assessor do Departamento de Aviação Civil. O diretor-geral havia se esquecido de verificar o histórico médico da RAAF de Spence;
2. Um médico legista falhou em verificar a declaração de Spence de que sua recente hospitalização foi devido à gripe. A verdade é que Spence sofria de uma grave condição diabética;
3. O VH-AET foi aprovado para transportar 24 pessoas. Em 10 de março de 1946, a aeronave decolou com 25 pessoas a bordo – uma lotação total de 21 passageiros, uma aeromoça e 3 pilotos em vez dos habituais 2;
4. Nenhum sinalizador foi iluminado para iluminar a pista para decolagem e qualquer retorno inesperado ao aeródromo para pouso.

Justice Simpson fez cinco recomendações:

1. A prática de permitir que os pilotos sob instrução ganhem experiência no cockpit de aeronaves que transportam passageiros deve ser revista;
2. As alavancas que acionam o piloto automático e a alimentação cruzada de combustível devem ser modificadas para que tenham uma aparência diferente;
3. Um regulamento deve ser feito para proibir a decolagem noturna sem sinalizador ou outro sistema de iluminação de pista; e deve ser obrigatório que o caminho do sinalizador permaneça aceso até que não haja mais possibilidade de a aeronave retornar ao aeroporto para pouso;
4. Os engenheiros de solo que realizam inspeções diárias devem manter cópias de seus registros de inspeção;
5. Os exames médicos para emissão ou renovação de licenças de piloto deverão ser realizados por médicos escolhidos e custeados pelo Departamento de Aviação Civil.

O legista da Tasmânia, Sr. Sorell, investigou as mortes das 21 pessoas cujos corpos foram recuperados. Ele determinou que as causas de suas mortes foram múltiplas fraturas e ferimentos, mas não foi capaz de dizer como ou de que maneira eles morreram.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia e ASN