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Já se passaram quase 38 anos desde o lendário evento do planador Gimli. Devido a uma combinação de problemas técnicos e erro humano, um Boeing 767 da Air Canada ficou sem combustível a 41.000 pés. Os pilotos conseguiram deslizar o avião até um aeródromo desativado transformado em pista de corrida de arrancada. Milagrosamente, eles pousaram sem nenhum ferimento grave aos passageiros ou tripulantes. Até a própria aeronave passou a servir mais 25 anos na companhia aérea.
Alarmes duplos a 41.000 pés
Em 23 de julho de 1983, o voo 143 da Air Canada decolou de Montreal, Québec, rumo a Edmonton, Alberta, via Ottawa. O voo foi operado por um Boeing 767-200 com cinco meses de idade e registro C-GAUN. A bordo estavam 61 passageiros e oito tripulantes.
O 'Planador Gimli' era um Boeing 767 daAir Canada (Foto: Aero Icarus via Wikimedia Commons)
Pouco depois das 20h, enquanto a aeronave estava navegando a 41.000 pés sobre Red Lake, Ontário, a tripulação da cabine recebeu um aviso de baixa pressão de combustível na bomba de combustível esquerda.
Os pilotos primeiro presumiram que a bomba de combustível havia falhado e desligaram o alarme, pois o Flight Management Computer (FMC) disse que deveria haver combustível suficiente. No entanto, em poucos instantes, o alarme da bomba de combustível certa também soou. A tripulação decidiu então desviar a aeronave para Winnipeg, a 120 milhas de distância.
Quando começaram a descida, o motor esquerdo falhou em questão de minutos. Assim que os planos para um pouso com um motor foram feitos, um estrondo pôde ser ouvido e o alarme da cabine começou a soar com "todos os motores desligados". O avião perdeu toda a potência.
Instrumentos perdidos
Como se voar sem motores não fosse ruim o suficiente, o Boeing 767 foi um dos primeiros jatos com um sistema de instrumento eletrônico de voo movido por seus motores. Isso significava que, quando os motores pararam de funcionar, todos os instrumentos apagaram.
O sistema eletrônico de instrumentos de voo escureceu quando os motores perderam a potência (Foto: Stirling Day via Wikimedia Commons)
Felizmente, a turbina de ar ram (RAT) foi suficiente para alimentar os instrumentos de vôo de emergência suficientes para pousar a aeronave. Também fornecia algum suporte hidráulico para que a tripulação pudesse manobrar o avião, o que não era possível apenas pela força muscular.
No entanto, isso não incluía um indicador de velocidade vertical que pudesse dar uma ideia de quão longe o avião poderia planar. Gimli, uma antiga Base da Força Aérea, estava a 20 milhas mais perto da localização da aeronave do que Winnipeg.
Piloto de planador experiente na cabine
O capitão era Robin 'Bob' Pearson, 48 anos, com 15.000 horas de voo. Com ele na cabine estava o primeiro oficial Maurice Quintal, de 36 anos, com 7.000 horas de voo. Por um golpe de sorte, o capitão Pearson também era um piloto de planador estabelecido, e o primeiro oficial Quintal havia treinado em Gimli enquanto servia no exército.
Abriram caminho para a pista
Embora a base desativada não tivesse serviços de emergência, foi considerada a opção mais segura. No entanto, nenhum dos pilotos sabia que a base havia sido transformada em uma pista de corrida de arrancada - com uma grande corrida marcada para aquele mesmo dia.
Os pilotos não sabiam que Gimli era agora uma pista de corrida de arrancada (Foto: Vince Pakahala via Wikimedia Commons)
Os dois pesados trens de pouso foram deixados cair e travados no lugar usando a gravidade, mas o trem de pouso mais leve só foi estendido para baixo. Simultaneamente, a tripulação percebeu que estava chegando muito rápido e muito alto em direção à 'pista'.
Eles optaram por escorregar para reduzir a altitude e a velocidade, conforme descrito no relatório do Conselho Canadense de Investigação: “Ao se aproximarem de Gimli, o capitão Pearson e o primeiro oficial Quintal discutiram a possibilidade de executar uma derrapagem para perder altura e velocidade e pousar próximo ao início da pista. Isso o capitão fez na aproximação final e pousou a 800 pés da soleira.”
A engrenagem do nariz cedeu imediatamente quando o avião pousou. Todos a bordo sobreviveram. No entanto, dez pessoas sofreram ferimentos leves durante a evacuação. Mais tarde, os investigadores descobriram que havia apenas 64 litros de combustível nos tanques - mas nenhum vazamento.
Então, como isso pode ter acontecido? Uma combinação de questões técnicas, desafios organizacionais, erro humano - e o sistema métrico. Em primeiro lugar, houve problemas com o Sistema de Indicação de Quantidade de Combustível (FQIS) do avião. O Boeing 767-200 tinha um canal de processamento duplo, o que significava que o outro poderia operar por conta própria se um falhasse. No entanto, isso exigia que a quantidade fosse verificada no solo por uma boa e velha medição com flutuador.
Fios cruzados
Após um voo no dia anterior ao incidente, um engenheiro em Edmonton fez uma verificação de serviço no FQIS da C-GAUN, de acordo com um boletim emitido pela Boeing. O sistema falhou, o que fez com que os medidores de combustível ficassem em branco. Com base na experiência de um incidente semelhante com a mesma aeronave um mês antes, o engenheiro, em vez de peças de reposição, corrigiu o problema desativando o segundo canal e marcando o disjuntor.
O 767 chegou com a frota da Air Canada no momento em que a aviação do país estava passando do sistema imperial para o métrico (Foto: Getty Images)
Ele informou ao piloto que voava de Edmonton no dia seguinte que o combustível precisaria ser medido com um flutuador. No entanto, houve um mal-entendido e as informações chegaram a Montreal e a mudança de tripulação em um estado altamente confuso.
Sistema ligado novamente
Para complicar ainda mais, enquanto o avião estava no solo em Montreal, um técnico entrou na cabine e reativou o segundo canal do FQIS. Enquanto isso, ele se distraiu com o tanque de combustível do lado de fora e nunca removeu a etiqueta do disjuntor. Isso faz com que os medidores de combustível permaneçam completamente em branco.
Isso não foi tudo o que conspirou para causar o incidente do Planador Gimli. Qualquer pessoa que trabalhe internacionalmente às vezes se depara com o aborrecimento de converter entre medidas imperiais e métricas. Embora, muito raramente, tenha significado pôr em perigo cerca de cem vidas.
O C-GAUN teve uma longa carreira na Air Canada e se aposentou em 2008
(Foto: Altair78 via Wikimedia Commons)
Transição de medição
O avião acabara de ser entregue à Air Canada das instalações da Boeing em Everett, quatro meses antes. Enquanto isso, o tipo em si só havia entrado em serviço dez meses antes, e o C-GAUN foi o 47º exemplar a sair da linha de montagem final.
Foi a primeira aeronave da frota da Air Canada a usar quilogramas nos medidores de combustível, e as medidas precisaram ser inseridas em kg/L. No entanto, o abastecedor que verificou a alavanca do flutuador relatou a densidade em libras/L, pois esse ainda era o procedimento para outras aeronaves da Air Canada.
A tripulação da cabine então inseriu o valor no FMC sem recalculá-lo para os valores métricos. Portanto, em vez de abastecer os 20.088 litros de combustível necessários para o voo de volta a Edmonton, o avião partiu com pouco menos de 5.000 litros - cerca de metade do necessário para chegar ao destino. O capitão repetiu os mesmos problemas de conversão depois de outro teste com flutuador durante uma escala em Ottawa.
Pilotos premiados
Dois anos após o incidente, os pilotos receberam o primeiro Diploma da Fédération Aéronautique Internationale de Excelência em Aeronaves.
O "Planador Gimli" foi retirado para o deserto de Mojave em 2008 (Foto: Ian Abbott via Flickr)
O C-GAUN foi remendado em dois dias e depois voou para Winnipeg para reparos completos. Ele voltou ao serviço com a companhia aérea e continuou operando até 2008, quando foi retirado de serviço e posteriormente armazenado e parcialmente sucateado no espaçoporto de Mojave.
A Associação Internacional de Transporte Aéreo (IATA) divulgou seu Relatório de Segurança de 2022 para a aviação global. O relatório mostrou redução no número de acidentes fatais e no risco de fatalidade, em relação a 2021 e à média de cinco anos (2018-2022).
A partir deste ano, o Relatório de Segurança foi reinventado como um recurso interativo online em vez de um formato PDF estático.
Os destaques do relatório incluem:
Em 2022, ocorreram cinco acidentes fatais envolvendo a perda de vidas de passageiros e tripulantes. Isso é reduzido de sete em 2021 e uma melhoria na média de cinco anos (2018-2022), que também foi de sete.
A taxa de acidentes fatais melhorou para 0,16 por milhão de setores em 2022, de 0,27 por milhão de setores em 2021, e também ficou à frente da taxa de acidentes fatais de cinco anos de 0,20.
A taxa total de acidentes foi de 1,21 por milhão de setores, uma redução em relação à taxa de 1,26 acidentes do quinquênio 2018-2022, mas um aumento em relação aos 1,13 acidentes por milhão de setores em 2021.
O risco de fatalidade caiu para 0,11 de 0,23 em 2021 e 0,13 nos cinco anos de 2018-2022.
As companhias aéreas membros da IATA sofreram um acidente fatal em 2022, com 19 mortes.
“Acidentes são raros na aviação. Houve cinco acidentes fatais entre 32,2 milhões de voos em 2022. Isso nos diz que voar está entre as atividades mais seguras em que uma pessoa pode se envolver. Mas, embora o risco de voar seja excepcionalmente baixo, não é isento de riscos. A análise cuidadosa das tendências que estão surgindo mesmo com esses níveis de segurança muito altos é o que tornará o voo ainda mais seguro. O relatório deste ano, por exemplo, nos diz que precisamos fazer alguns esforços especiais nas operações de turboélice na África e na América Latina. A segurança é a maior prioridade da aviação, e nosso objetivo é fazer com que todos os voos decolem e pousem com segurança, independentemente da região ou tipo de aeronave”, disse Willie Walsh, Diretor Geral da IATA.
Risco de fatalidade
O risco de fatalidade da indústria em 2022 de 0,11 significa que, em média, uma pessoa precisaria pegar um voo todos os dias durante 25.214 anos para sofrer um acidente 100% fatal. Esta é uma melhoria em relação à taxa de mortalidade de cinco anos (média de 22.116 anos).
Apesar da redução no número de acidentes fatais, o número de mortes aumentou de 121 em 2021 para 158 em 2022. A maioria das mortes em 2022 ocorreu em um único acidente de aeronave na China que custou a vida de 132 pessoas. A companhia aérea envolvida não era membro da IATA, mas está no registro IATA Operational Safety Audit (IOSA) (consulte Notas para editores). A segunda maior perda de vidas ocorreu em um acidente com um membro da IATA na Tanzânia, que resultou em 19 mortes (ver Notas para Editores). A participação na IOSA é um requisito para ser membro da IATA.
IOSA
IOSA é o padrão global da indústria para segurança operacional de companhias aéreas. Ele é usado por várias autoridades em seus programas de segurança regulatória.
Atualmente, 409 operadores estão no Registro IOSA, incluindo 107 não membros da IATA.
A taxa de todos os acidentes para companhias aéreas no registro IOSA em 2022 foi quatro vezes melhor do que a taxa para companhias aéreas não IOSA (0,70 vs. 2,82).
A taxa de acidentes de 2018-2022 das companhias aéreas IOSA versus companhias aéreas não IOSA foi mais que o dobro (0,88 vs. 2,19).
“IOSA continua a ser o padrão global para auditorias de segurança operacional. Com as operadoras no registro IOSA tendo um registro de segurança agregado que é quatro vezes melhor do que as operadoras não IOSA, isso claramente continua fazendo a diferença. Agora comemorando seu 20º aniversário , estamos fazendo a transição do IOSA para um modelo baseado em risco. Ao focar nos riscos de segurança pertinentes enquanto mantém uma linha de base de segurança, o IOSA contribuirá para elevar ainda mais o nível de segurança. Além disso, a Avaliação de Segurança Padrão da IATA (ISSA), para operadores de aeronaves menores que não são elegíveis para o programa IOSA, garante que procuramos oferecer melhorias contínuas no desempenho de segurança em todo o ecossistema da aviação”, disse Walsh.
A taxa média global de perda de casco de jato aumentou ligeiramente em 2022 em comparação com a média de cinco anos (2018-2022). Cinco regiões tiveram melhorias, ou nenhuma deterioração, em comparação com a média de cinco anos.
O número de acidentes com turboélices diminuiu em 2022 em comparação com 2021, mas eles foram responsáveis por quatro dos cinco acidentes fatais no ano passado, com perda de vidas de passageiros e tripulantes a bordo. Embora os setores pilotados por turboélices representem apenas 10,6% do total, os turboélices estiveram envolvidos em 36% de todos os acidentes, 80% dos acidentes fatais e 16% das mortes em 2022.
Seis regiões apresentaram melhora ou nenhuma piora, no índice de perda de casco do turboélice em 2022, quando comparado à média de cinco anos. As duas regiões que observaram aumentos em comparação com a média de cinco anos foram América Latina/Caribe e África Subsaariana.
“Tanto a África subsaariana quanto a América Latina registraram aumentos nos acidentes com turboélices no ano passado. A introdução e adesão a padrões globais (incluindo IOSA) são fundamentais para reverter essa tendência. A prioridade para África continua a ser a implementação das normas e práticas recomendadas (SARPS) relacionadas com a segurança da Organização da Aviação Civil Internacional (ICAO),” disse Walsh.
No final de 2022, cerca de 28 países africanos (61%) tinham uma taxa de Implementação Efetiva (EI) do ICAO SARPS de 60% ou mais, inalterada desde 2021. Maior atenção está sendo dada para abordar os elementos críticos do ICAO SARPS.
“Construir um ambiente rico em dados em toda a África também é essencial para fornecer melhorias regionais, como o programa Global Aviation Data Management da IATA”, disse Walsh.
“Voltando-se para a América Latina, a região deu um passo para trás em 2022, depois de registrar melhorias constantes de segurança por vários anos. Trabalhando com as partes interessadas do governo e da indústria por meio de órgãos como o Regional Aviation Safety Group Pan America, a IATA está ajudando a fornecer ferramentas para permitir que os reguladores e operadores estaduais apoiem a adoção das melhores práticas de segurança. No nível local, equipes de segurança colaborativas e equipes de segurança de pista estão usando o banco de dados de segurança GADM da IATA e outras fontes de dados para identificar e mitigar riscos”, disse Walsh.
Em 10 de março de 2019, um Boeing 737 MAX caiu logo após a decolagem na Etiópia. 157 pessoas morreram. Como isso pode acontecer? A Boeing escondeu falhas no sistema de segurança do avião? Houve erros por parte das autoridades aeronáuticas?
(Vá nas configurações do vídeo e modifique a legenda para português)
O voo 302 da Ethiopian Airlines foi um voo regular de passageiros do Aeroporto Internacional Addis Ababa Bole, na Etiópia, para o Aeroporto Internacional Jomo Kenyatta, em Nairóbi, no Quênia.
Em 10 de março de 2019, a aeronave Boeing 737 MAX 8 que operava o voo caiu perto da cidade de Bishoftu seis minutos após a decolagem , matando todas as 157 pessoas a bordo. A causa do acidente está sob investigação.
O voo 302 é o acidente mais mortal envolvendo uma aeronave da Ethiopian Airlines até o momento, superando o sequestro fatal do voo 961, resultando em um acidente perto das Comores em 1996. É também o acidente de aeronave mais mortal que ocorreu na Etiópia, ultrapassando a queda de um Antonov An-26 da Força Aérea da Etiópia em 1982, que matou 73.
O modelo Boeing 737 MAX 8, voou pela primeira vez em 29 de Janeiro de 2016 e entrou em serviço em 2017, tornando-se uma das mais novas aeronaves em Boeing ofertas avião comercial 's, ea mais recente geração do Boeing 737.
Em fevereiro de 2019, 376 aeronaves deste modelo foram produzidas e uma outra caiu, Lion Air Flight 610 na Indonésia em outubro de 2018. Após o acidente, o 737 A série MAX de aeronaves foi aterrada em todo o mundo por várias companhias aéreas e órgãos reguladores do governo em todo o mundo.
Aeronave
A aeronave era o Boeing 737 MAX 8, prefixo ET-AVJ, da Ethiopian Airlines (foto acima), número de série do fabricante 62450 (número de construção 7243), equipado com dois motores CFM International LEAP -1B. A aeronave foi fabricada em outubro de 2018 e entregue em 15 de novembro de 2018, com cerca de quatro meses de idade na época do acidente.
Tripulação
O capitão do avião era Yared Getachew, 29, que voava com a companhia aérea há quase nove anos e registrou um total de 8.122 horas de voo, incluindo 4.120 horas no Boeing 737. Ele tinha sido um Capitão do Boeing 737-800 desde novembro de 2017, e Boeing 737 MAX desde julho de 2018.
Na época do acidente, ele era o capitão mais jovem da companhia aérea. O primeiro oficial, Ahmed Nur Mohammod Nur, 25, era um graduado recente da academia da companhia aérea com 361 horas de voo registradas, incluindo 207 horas no Boeing 737.
Acidente
O voo 302 foi um voo internacional regular de passageiros de Adis Abeba a Nairóbi. A aeronave decolou de Addis Abeba às 08h38 hora local (05h38 UTC) com 149 passageiros e 8 tripulantes a bordo.
Um minuto após o início do voo, o primeiro oficial, seguindo as instruções do capitão, relatou um problema de "controle de voo" à torre de controle. Aos dois minutos de voo, com o sistema MCAS do avião ficando desativado, o avião foi lançado em um mergulho em direção ao solo.
Os pilotos lutaram para controlá-lo e conseguiram evitar que o nariz mergulhasse ainda mais, mas o avião continuou a perder altitude. O MCAS então foi ativado novamente, deixando o nariz ainda mais abaixado. Os pilotos então acionaram um par de interruptores para desativar o sistema de compensação elétrica, que também desativou o software MCAS.
No entanto, ao desligar o sistema de compensação elétrica, eles também desligaram sua capacidade de compensar o estabilizador em uma posição neutra com a chave elétrica localizada em seus garfos. A única outra maneira possível de mover o estabilizador seria girando a roda manualmente, mas porque o estabilizador estava localizado em frente ao elevador, fortes forças aerodinâmicas o pressionavam.
Como os pilotos inadvertidamente deixaram os motores com potência total de decolagem, o que fez com que o avião acelerasse em alta velocidade, houve mais pressão no estabilizador. As tentativas dos pilotos de girar manualmente o estabilizador de volta à posição falharam.
Após três minutos de voo, com a aeronave perdendo altitude e acelerando além dos limites de segurança, o comandante instruiu o primeiro oficial a solicitar permissão ao controle de tráfego aéreo para retornar ao aeroporto. A permissão foi concedida e os controladores de tráfego aéreo desviaram outros voos que se aproximavam.
Seguindo as instruções do controle de tráfego aéreo, eles viraram a aeronave para o leste, e ela rolou para a direita. A asa direita veio a apontar para baixo à medida que a curva se tornava mais acentuada.
Às 8h43, tendo lutado para evitar que o nariz do avião mergulhasse mais puxando manualmente o manche, o capitão pediu ao primeiro oficial para ajudá-lo e ligou o sistema de compensação elétrico na esperança de que isso permitiria que ele colocasse o estabilizador de volta em equilíbrio neutro.
No entanto, ao ligar o sistema de compensação novamente, ele também reativou o sistema MCAS, o que empurrou o nariz ainda mais para baixo. O capitão e o primeiro oficial tentaram levantar o nariz puxando manualmente os manches, mas a aeronave continuou a mergulhar em direção ao solo.
A aeronave desapareceu das telas do radar e caiu às 08h44, seis minutos após a decolagem.
Dados de rastreamento de voo mostraram que a altitude da aeronave e a taxa de subida e descida estavam flutuando. Várias testemunhas afirmaram que o avião deixou uma trilha de "fumaça branca" e fez ruídos estranhos antes de cair. A aeronave impactou o solo a cerca de 700 milhas por hora (1.100 km/h). Não houve sobreviventes entre as 157 pessoas a bordo.
O Boeing 737 caiu em Woreda (distrito) de Gimbichu, região de Oromia, em um campo agrícola perto da cidade de Bishoftu, 62 quilômetros a sudeste do Aeroporto Internacional de Bole, na Etiópia.
O impacto criou uma cratera com cerca de 90 pés (27 m) de largura e 120 pés (37 m) de comprimento, e os destroços foram empurrados até 30 pés (9,1 m) de profundidade no solo. Os destroços foram espalhados pelo campo junto com objetos pessoais e partes de corpos.
Resposta de emergência
Pouco depois do acidente, a polícia e uma equipe de combate a incêndios de uma base da Força Aérea Etíope próxima chegaram e extinguiram os incêndios causados pelo acidente. A polícia isolou o local e o pessoal da Cruz Vermelha Etíope e investigadores de acidentes aéreos entraram em ação.
Junto com os moradores locais, eles vasculharam os destroços, recuperando pedaços da aeronave, objetos pessoais e restos humanos. Caminhões e escavadeiras foram trazidos para ajudar na limpeza do local do acidente.
Os restos humanos encontrados foram ensacados e levados para o Aeroporto Internacional de Bole para armazenamento em unidades de refrigeração normalmente usadas para armazenar rosas destinadas à exportação, antes de serem levados para o Hospital St. Paul, em Addis Abeba, para armazenamento enquanto se aguarda a identificação.
O pessoal da Interpol e da Blake Emergency Services, uma empresa privada britânica de resposta a desastres contratada pelo governo etíope, chegou para coletar tecido humano para testes de DNA, e uma equipe forense da Polícia de Israel também chegou para ajudar na identificação dos restos mortais das duas vítimas israelenses do acidente.
A empresa chinesa de construção ferroviária CRSG, mais tarde acompanhada por outra empresa de construção, a CCCC, trouxe equipamentos de grande escala, incluindo escavadeiras e caminhões.
Eles recuperaram as duas caixas pretas no dia 11 de março, com a primeira sendo encontrada às 9h e o segundo gravador de voo às 13h, respectivamente. As caixas pretas foram entregues à Ethiopian Airlines e enviadas a Paris para inspeção pela BEA, a agência francesa de investigação de acidentes de aviação.
Passageiros
A companhia aérea afirmou que os 149 passageiros do voo eram de 35 nacionalidades diferentes. A identificação positiva das vítimas do acidente foi anunciada em 13 de setembro de 2019. Quase uma centena de especialistas em identificação de vítimas de desastres (DVI) de 14 países apoiaram a missão da Equipe de Resposta a Incidentes da Interpol (IRT).
Todos os passageiros e tripulantes a bordo, 157 no total, morreram no acidente. Muitos dos passageiros estavam viajando para Nairóbi para participar da quarta sessão da Assembleia do Meio Ambiente das Nações Unidas.
Um total de 22 pessoas afiliadas às Nações Unidas (ONU) foram mortas, incluindo sete funcionários do Programa Mundial de Alimentos, juntamente com funcionários do escritório das Nações Unidas em Nairóbi, da União Internacional de Telecomunicações e do escritório da Alta das Nações Unidas Comissário para os Refugiados.
O Vice-Diretor de Comunicações da UNESCO, um diplomata nigeriano aposentado e alto funcionário da ONU que trabalhava em nome do UNITAR e um funcionário do escritório da Organização Internacional para as Migrações no Sudão também estavam entre os mortos.
A companhia aérea afirmou que um passageiro tinha um laissez-passer das Nações Unidas. Tanto Adis Abeba quanto Nairóbi têm escritórios de agências da ONU, e Adis Abeba tem a sede da União Africana.
A rota Adis Abeba-Nairóbi também é popular entre turistas e empresários. Funcionário da Cruz Vermelha da Noruega, estagiário britânico no Norwegian Refugee Council, um agente ambiental da Associação de Operadores de Cruzeiros da Expedição ao Ártico, quatro funcionários da Catholic Relief Services e um oficial da polícia de Uganda em missão com a força de paz da União Africana na Somália também foram mortos.
Vítimas notáveis a bordo incluíram o arqueólogo italiano e Conselheiro para o Patrimônio Cultural da Sicília, Sebastiano Tusa, e o acadêmico nigeriano-canadense Pius Adesanmi. O político eslovaco Anton Hrnko perdeu sua esposa e dois filhos no acidente. Outras vítimas notáveis incluem Christine Alalo, uma comissária da polícia de Uganda e mantenedora da paz servindo na Missão da União Africana na Somália.
Respostas
O primeiro-ministro da Etiópia, Abiy Ahmed, ofereceu suas condolências às famílias das vítimas. O CEO da Ethiopian Airlines, Tewolde Gebremariam, visitou o local do acidente, confirmou que não havia sobreviventes e expressou simpatia e condolências. A Boeing emitiu uma declaração de condolências.
O parlamento etíope declarou o dia 11 de março como o dia de luto nacional. Durante a abertura da quarta Assembleia Ambiental das Nações Unidas em Nairóbi, um minuto de silêncio foi observado em solidariedade às vítimas.
O presidente Muhammadu Buhari da Nigéria, em sua mensagem de condolências em nome do governo e do povo da Nigéria, estendeu suas sinceras condolências ao primeiro-ministro Abiy Ahmed da Etiópia, ao povo da Etiópia, Quênia, Canadá, China e todas as outras nações que perdeu cidadãos no acidente.
Em 11 de março, a FAA comentou que o modelo Boeing 737 Max 8 estava em condições de aeronavegabilidade. No entanto, devido a preocupações com a operação da aeronave, a FAA ordenou que a Boeing implementasse mudanças no projeto a partir de abril. Ele afirmou que a Boeing "planejava atualizar os requisitos de treinamento e os manuais da tripulação de voo em resposta à mudança de projeto" do Sistema de Aumento das Características de Manobra (MCAS) da aeronave .
As mudanças também incluiriam melhorias na ativação do MCAS e no ângulo do sinal de ataque. A Boeing afirmou que a atualização foi desenvolvida em resposta ao acidente da Lion Air, mas não o vinculou ao acidente da Ethiopian Airlines.
Em 19 de março, a Secretária de Transporte dos EUA, Elaine L. Chao, enviou um memorando ao Inspetor-Geral dos EUA pedindo-lhe que "procedesse com uma auditoria para compilar um histórico factual detalhado e objetivo das atividades que resultaram na certificação do Boeing Aeronave 737-MAX 8."
A Flight International comentou que o acidente provavelmente aumentaria a inquietação sobre o Boeing 737 MAX após o acidente do Lion Air Flight 610 em outubro de 2018, que também ocorreu logo após a decolagem e matou todos a bordo.
As ações da Boeing caíram 11% no fim de semana; em 23 de março, a Boeing havia perdido mais de US $ 40 bilhões em valor de mercado, caindo cerca de 14% desde o acidente.
Aterramento dos MAX 8
Após o acidente da Ethiopian Airlines, a China e a maioria das outras autoridades da aviação precederam a Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos (FAA) ao aterrar o avião por causa dos riscos de segurança percebidos.
A FAA emitiu uma Notificação de Aeronavegabilidade Contínua para a comunidade internacional em 11 de março e resistiu à pressão dos legisladores dos EUA para aterrar a aeronave. O CEO da Boeing, Dennis Muilenburg, ligou para o presidente Donald Trump em 12 de março para garantir que o avião estava seguro.
Em 13 de março de 2019, a FAA encontrou semelhanças entre os dois acidentes e aterrou o avião. Cerca de 30 aeronaves MAX estavam voando no espaço aéreo dos Estados Unidos na época e foram autorizadas a chegar a seus destinos.
Boeing's 737 MAX de várias empresas aterrados em 13.03.2019
Em 18 de março, os reguladores aterraram todas as 387 aeronaves MAX em serviço com 59 companhias aéreas em todo o mundo e fazendo 8.600 voos por semana. Vários voos de balsa foram operados com flaps estendidos para contornar a ativação do MCAS.
O encalhe posteriormente se tornou o mais longo de um avião americano. Em janeiro de 2020, outras 400 aeronaves recém-fabricadas aguardavam entrega às companhias aéreas enquanto a aeronave retornava ao serviço.
Investigação
A Autoridade de Aviação Civil da Etiópia (ECAA), a agência responsável por investigar acidentes de aviação civil na Etiópia, estava investigando. A fabricante de aeronaves Boeing afirmou que estava preparada para trabalhar com o National Transportation Safety Board dos Estados Unidos e auxiliar a Ethiopian Airlines. A Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos também ajudaria na investigação.
Tanto o gravador de voz da cabine quanto o gravador de dados de voo foram recuperados do local do acidente em 11 de março. A agência francesa de investigação de acidentes de aviação BEA anunciou que iria analisar os gravadores de voo do voo. O BEA recebeu os gravadores de voo em 14 de março.
Em 17 de março, o ministro dos transportes da Etiópia, Dagmawit Moges, anunciou que "a caixa preta foi encontrada em boas condições, o que nos permitiu extrair quase todos os dados de dentro" e que os dados preliminares recuperados do gravador de dados de voo mostram um clara semelhança com os do Lion Air Flight 610, que caiu na Indonésia.
Em 13 de março de 2019, a FAA anunciou que novas evidências encontradas no local do acidente e dados de satélite no voo 302 sugeriam que a aeronave pode ter sofrido do mesmo problema que a aeronave que opera o voo Lion Air 610 sofreu.
Estabilizador genérico ilustrado. O MAX usa um estabilizador ajustável, movido por um parafuso de macaco, para fornecer as forças de compensação de passo necessárias
Os investigadores descobriram que o parafuso de macaco que controlava o ângulo de inclinação do estabilizador horizontal do voo 302 estava na posição totalmente "nariz para baixo". A descoberta sugeriu que, no momento do acidente, o voo 302 estava configurado para mergulhar, semelhante ao Lion Air Flight 610.
Devido a essa descoberta, alguns especialistas na Indonésia sugeriram que o Comitê Nacional de Segurança de Transporte da Indonésia (NTSC) deveria cooperar com a equipe de investigação do voo 302.
Mais tarde na noite, o NTSC ofereceu assistência à equipe de investigação do voo 302, declarando que o comitê e o Ministério dos Transportes da Indonésia enviariam investigadores e representantes do governo para ajudar na investigação do acidente.
Relatório preliminar
Em 4 de abril de 2019, a ECAA divulgou o relatório preliminar sobre o acidente. O relatório preliminar não mencionava especificamente o MCAS, mas afirmava que "aproximadamente cinco segundos após o fim do movimento do estabilizador ANU (nariz da aeronave para cima), uma terceira instância do comando de ajuste automático AND (nariz da aeronave para baixo) ocorreu sem qualquer movimento correspondente do estabilizador, que é consistente com os interruptores de corte do trim do estabilizador na posição "corte".
Aproximadamente um minuto após o início do voo, uma velocidade no ar de 238 nós (441 km/h; 274 mph) foi selecionada. Cerca de 12 segundos depois, o piloto automático foi desativado. O relatório preliminar afirma que o empuxo permaneceu no ajuste de decolagem (94% N1) e os aceleradores não se moveram durante todo o voo.
Nos próximos 30 segundos, o trim do estabilizador moveu o nariz para baixo 4,2 graus, de 4,6 para 0,4 unidades. Nos próximos 10 segundos, o compensador voltou a subir para 2,3 unidades como resultado da entrada do piloto e os pilotos concordaram e executaram o procedimento de corte do compensador do estabilizador, cortando a energia do motor de compensação operado pelo MCAS.
Relatório provisório
Em 9 de março de 2020, a ECAA divulgou um relatório provisório sobre o acidente. Este relatório afirma que os valores dos ângulos de ataque direito e esquerdo (AOA) desviam-se 59°. A mensagem de desacordo AOA não apareceu.
A velocidade operacional mínima esquerda e a velocidade do oscilador do stick esquerdo foram calculadas para serem maiores do que a velocidade operacional máxima sem qualquer detecção de invalidade.
As barras de pitch Flight Director desapareceram e reapareceram com a esquerda e a direita exibindo orientações diferentes. O shaker do manípulo esquerdo foi ativado. O trim para baixo do nariz (MCAS) disparou quatro vezes. O clacker de excesso de velocidade certo foi ativado.
No terceiro gatilho MCAS, não houve movimento correspondente do estabilizador, o que é consistente com os interruptores de corte do trim do estabilizador na posição de "corte" naquele momento.
O projeto do MCAS dependia de entradas de sensor AOA simples, tornando-o vulnerável a ativação indesejada. A diferença de treinamento de B737NG para B737 MAX foi inadequada.
Reações à investigação
Declarações das partes
A Ethiopian Airlines disse que o MCAS estava "até onde sabemos" ativo quando a aeronave caiu. De acordo com o ministro dos transportes da Etiópia, Dagmawit Moges, a tripulação "executou todos os procedimentos repetidamente fornecidos pelo fabricante, mas não foi capaz de controlar a aeronave".
Bjorn Fehrm do Leeham News afirmou que o relatório preliminar confirma "a tripulação de voo seguiu os procedimentos prescritos pela FAA e pela Boeing na Diretriz de Aeronavegabilidade 2018-23-51", divulgada logo após o Lion Air bater.
O CEO da Boeing, Dennis Muilenburg, disse em 29 de abril que se "você verificar a lista de verificação ela indica ações que seriam tomadas em relação ao gerenciamento de energia e de inclinação do avião. Também se refere aos interruptores de corte, que após uma ativação que não foi induzido pelo piloto, que você iria acionar os interruptores de corte. E, em alguns casos, esses procedimentos não foram totalmente seguidos".
Um pico de dados nos dados de voo levou a especulações sobre um pássaro ou outros detritos atingindo o avião enquanto ele estava decolando, cortando o sensor de fluxo de ar. Essas especulações foram rejeitadas pela Ethiopian Airlines, e o investigador-chefe Amdye Ayalew Fanta afirmou que não havia indicação de tais danos.
Em 25 de abril, o The Aviation Herald submeteu 25 questões que surgiram após o acidente ao Flight Standardization Board (FSB) da FAA sobre o projeto para a certificação da aeronave Boeing 737 MAX.
Anteriormente, afirmou que uma cópia da versão da seção 2.6 do Manual de Operações de Voo, "Irregularidades Operacionais", em uso pela Ethiopian Airlines no momento do acidente, datava de 1º de novembro de 2017 e não incluía material do Boletim do operador emitido pela Boeing em 6 de novembro de 2018.
Especialista em análise
Com base no relatório preliminar, o The Aviation Herald chegou à conclusão: "Nenhuma das três tripulações" (JT-43, JT-610 , ET-302) "teria sido forçada a reagir sob pressão de tempo para evitar um acidente , [...] sem os defeitos técnicos [dos sensores de ângulo de ataque] e as entradas de compensação do nariz para baixo."
De acordo com o jornal de aviação The Air Current e The Seattle Times , o relatório preliminar mostra que os pilotos inicialmente seguiram o procedimento para desabilitar o ajuste de runaway, mas o esforço de recuperação não teve sucesso. Os pilotos demonstraram no simulador que as rodas de compensação não podem ser movidas em condições severas de desalinhamento combinadas com alta velocidade no ar.
O CEO do Ethiopian Airlines Group, Tewolde GebreMariam, em meio aos destroços do voo ET 320
Conforme os pilotos do voo 302 puxavam o manche para elevar o nariz, as forças aerodinâmicas no profundor da cauda criariam uma força oposta no parafuso de compensação do estabilizador que impediria os pilotos de mover a roda de compensação com as mãos.
A resolução para este problema de corte preso não faz parte do atual manual do 737 da Boeing, de acordo com a The Air Current. O Seattle Times relatou que os pilotos do 737-200 foram treinados para esta falha, mas os modelos posteriores tornaram-se tão confiáveis que este procedimento não era mais necessário.
Os especialistas teorizaram que a dificuldade de compensar fez com que a tripulação de voo liberasse o corte e tentasse usar o compensador eletrônico em um esforço para corrigir a configuração fora do corte. De acordo com Bjorn Fehrm (Leeham News) e Peter Lemme, neste momento o avião estava voando "a 375kts e o MCAS nunca foi projetado para compensar nessas combinações de velocidade/altitude".
Análise do Piloto
O capitão do voo condenado da Ethiopian Airlines não teve a chance de praticar no novo simulador de sua companhia aérea para o Boeing 737 MAX 8
John Cox, um ex-piloto do 737 e representante de segurança do sindicato dos pilotos, e Chesley Sullenberger, que pousou o voo 1549 da US Airways no rio Hudson, fizeram replicações do Flight Simulator do voo 302. Cox descreveu o rápido início de eventos imprevistos como "um terreno fértil para confusão e saturação de tarefas."
Sullenberger comentou que "Mesmo sabendo o que estava para acontecer, eu podia ver como as tripulações ficariam sem tempo e altitude antes de poderem resolver os problemas." Enquanto defendia as ações dos pilotos, Sullenberger também foi altamente crítico em permitir que alguém com apenas 200 horas de experiência de voo fosse o primeiro oficial.
No dia 10 de março de 1989, o voo 1363 da Air Ontario não conseguiu decolar na decolagem de Dryden, Ontário, no Canadá, e caiu em uma floresta, matando 24 das 69 pessoas a bordo. A investigação do conselho de segurança de transporte do Canadá revelou uma trágica confluência de eventos que levaram o Fokker F-28 a decolar com gelo nas asas. No processo, descobriu deficiências maciças na maneira como os pilotos, companhias aéreas e aeroportos tratavam o problema de contaminação das asas.
O voo 1363 era um voo regular com a transportadora regional Air Ontario de Thunder Bay, Ontario para Winnipeg, Manitoba, com escala na remota cidade de Dryden. O voo foi operado pelo Fokker F28 'Fellowship' 1000, prefixo C-FONF, um jato holandês de curto alcance com dois motores traseiros e capacidade para 65 passageiros.
O Fokker F28 envolvido no acidente
A Air Ontario tinha acabado de adquirir dois F28s em 1987 e a tripulação que faria o voo 1363 não tinha muita experiência com o tipo. Embora os dois pilotos tivessem muita experiência e estivessem familiarizados com o voo em partes remotas do Canadá, o capitão George Morwood voou no Fokker F28 apenas por dois meses, e o primeiro oficial Keith Mills voou no F28 por apenas um mês.
A Air Ontario era a chamada “companhia aérea alimentadora” da Air Canada, que detinha 75% do capital da empresa. No entanto, uma grande parte da equipe da Air Ontario era remanescente de uma fusão recente com a operadora Austin Airways, que conduzia voos ao redor da Baía de Hudson para aeroportos com serviços limitados ou nenhum serviço usando aeronaves muito pequenas.
O anúncio mostra o tipo de avião que a Air Ontario costumava operar
O caos interno se instalou na companhia aérea, à medida que desentendimentos entre os pilotos de linha e os pilotos de arbustos irrompiam em greves e impasse de gestão. Foi nesse ambiente que a Air Ontario adquiriu as duas aeronaves Fokker F28 Fellowship, os primeiros jatos a voar pela companhia aérea.
A Air Ontario provou ser incapaz de reter pessoal experiente que pudesse ajudar a transportadora a se ajustar às operações de jato e, em vez disso, contratou pilotos com praticamente nenhuma experiência em jato. Alguns dos novos contratados nunca tiveram tempo de simulador, e os pilotos de checagem que os treinavam geralmente tinham apenas um pouco mais de experiência do que seus alunos.
Em março de 1988, a companhia aérea ainda não tinha manuais de operação e listas de equipamentos mínimos para os F28s, deixando os pilotos no escuro sobre os limites de desempenho da aeronave, quais tipos de problemas deveriam impedir a decolagem e quais regulamentações se aplicavam ao modelo.
Além disso, alguns pilotos que receberam treinamento F28 com outras companhias aéreas seguiram os procedimentos dessas companhias, embora às vezes eles entrassem em conflito entre si.
A Air Canada exerceu uma abordagem direta para sua participação majoritária e não havia nenhum sinal de que alguém na companhia aérea canadense soubesse das enormes deficiências operacionais da Air Ontario.
Foi nesse ambiente que o Capitão Morwood e o Primeiro Oficial Mills se prepararam para o voo de Thunder Bay para Winnipeg via Dryden no dia 10 de março de 1989. O tempo na região estava ruim naquele dia, com grandes áreas de neve e temperaturas entre 0 e - 1˚C.
Enquanto estava no solo em Thunder Bay, o capitão Morwood foi informado por um despachante da Air Ontario que a Air Canada havia cancelado um voo, e que 10 passageiros daquele voo seriam colocados em seu avião. Isso somava 55 passageiros e quatro tripulantes já programados para embarcar, o que significa que o avião estaria com sua capacidade máxima.
Os cálculos de Morwood mostraram que, com esses passageiros extras e suas malas, o avião ultrapassaria seu peso máximo de decolagem. Ele queria remover alguns dos passageiros, mas foi instruído a descarregar o combustível.
O voo 1363 finalmente partiu de Thunder Bay às 11h55, uma hora de atraso, após adicionar os novos passageiros e descarregar 1.280 kg (2.822 lb) de combustível. Para complicar ainda mais a situação, a Unidade de Força Auxiliar (APU) do avião não estava funcionando. Este gerador elétrico é usado para alimentar a aeronave quando os motores são desligados e para dar partida nos motores antes de taxiar.
Foto genérica de uma unidade de alimentação auxiliar, não em um F28
O pequeno aeroporto de Dryden carecia de equipamentos adequados para ligar os motores, por isso, se os motores fossem desligados durante a parada, seria impossível reiniciá-los e o avião ficaria preso ali indefinidamente, causando o cancelamento do voo. Isso significava que os pilotos teriam que fazer um “reabastecimento a quente” com um motor funcionando, prática sabidamente perigosa.
Na verdade, a lista de equipamentos mínimos indicava que o APU deveria estar funcional para decolar, mas nem os pilotos nem o despachante tinham acesso à lista de equipamentos mínimos para o F28 e não sabiam disso.
Após pousar em Dryden 45 minutos depois, o capitão Morwood reabasteceu o avião e foi observado tendo uma conversa furiosa com os gerentes da Air Ontario sobre a situação.
Cada vez mais constrangido com os atrasos crescentes e observando que o tempo estava piorando para o mínimo, o capitão Morwood pediu desculpas a seus passageiros e se preparou para deixar Dryden.
Os pilotos optaram por não descongelar o avião, embora a neve estivesse caindo ativamente. Isso porque era proibido descongelar o avião com o motor ligado, o que poderia fazer com que vapores anticongelantes entrassem na cabine. E se eles desligassem os motores, eles não seriam capazes de ligá-los novamente, então o voo teria que ser cancelado e os passageiros reservados.
Além disso, durante sua experiência de voo em terrenos acidentados, o gelo nunca foi um grande problema. Mas uma Fokker F28 Fellowship não é um avião selvagem. Se os pilotos estivessem familiarizados com o manual de operações, eles saberiam que era proibido decolar com qualquer gelo nas asas, porque o F28 tinha margens aerodinâmicas muito menores do que a maioria dos outros aviões. Mesmo um milímetro de gelo nas asas pode interromper o fluxo de ar e causar uma redução de 50% na sustentação.
Antes que o voo 1363 pudesse decolar para a próxima etapa para Winnipeg com 69 pessoas a bordo, ele foi retido novamente porque um pequeno avião solicitou um pouso urgente em Dryden devido às condições climáticas adversas. O capitão Morwood foi ao AP para explicar o atraso e disse: "Bem, pessoal, simplesmente não é o nosso dia!" Quando o pequeno avião pousou, a neve estava caindo pesadamente.
Quando o voo 1363 começou sua corrida de decolagem, os passageiros e membros da tripulação fora de serviço que viajavam na cabine observaram gelo áspero e cristalino nas asas, facilmente suficiente para causar uma perda de sustentação. Na cabine, Morwood e Mills rapidamente olharam para as asas e não viram nada. Infelizmente, eles não haviam aprendido que a visão da cabine do piloto não era boa o suficiente para detectar gelo nas asas com segurança.
Conforme o voo 1363 acelerou pela pista, parecia lento e demorou mais do que o normal para decolar. E mesmo depois de girar, as rodas principais permaneceram no solo por algum tempo, até que os pilotos adicionaram mais potência e recuaram ainda mais.
Assim que o avião decolou, ficou claro que não ficaria lá por muito tempo. Ele começou a rolar de um lado para o outro, suas asas quase raspando no chão, e ultrapassou o final da pista a uma altitude de apenas 15 pés.
No final da pista havia um vale e o avião imediatamente começou a descer nele, atingindo o topo das árvores com o trem de pouso e as pontas das asas. Os comissários de bordo gritaram para que os passageiros assumissem a posição de suporte. Apenas algumas centenas de metros além do final da pista, o F28 mergulhou de cabeça em outro bosque de árvores, arrancando a asa esquerda.
O impacto matou instantaneamente muitas pessoas na parte dianteira esquerda do avião, incluindo os dois pilotos, mas a maioria sobreviveu e enfrentou uma corrida desesperada para escapar.
Muitos ficaram gravemente feridos depois que os assentos foram arrancados de suas fixações e empilhados uns contra os outros. As saídas do lado esquerdo foram bloqueadas pelo fogo, de modo que a maioria das pessoas escapou pelas fendas do lado direito da fuselagem.
Depois de sair em segurança com sua família, um homem voltou ao avião e tirou mais doze pessoas dos destroços em chamas. Outros passageiros trabalharam para libertar os presos, enquanto a fumaça e o calor ficavam cada vez mais intensos. Mas assim que todos saíram do avião, alguns deles sofrendo graves queimaduras no processo, eles enfrentaram a hipotermia enquanto esperavam por resgate na floresta gelada.
Quando as equipes de resgate terminaram de vasculhar o local do acidente, ficou claro que 22 pessoas morreram, enquanto 47 sobreviveram. Destes, mais dois morreram no hospital, elevando o número final de mortos para 24. Acima: visão geral do acidente de Matthew Tesch em "Air Disaster: Volume 3" de Macarthur Job.
A comissão de inquérito sobre o acidente, liderada pelo Honorável Virgil Moshansky, encontrou uma grande variedade de fatores que levaram à decisão de não descongelar o avião antes da decolagem.
Primeiro, havia o fato de que o avião não podia descongelar com os motores funcionando. A culpa foi da companhia aérea, que nunca deveria ter despachado o avião com um APU inoperante, mas não tinha a lista de equipamentos mínimos que lhes teria dito isso.
Em segundo lugar, os dois pilotos estavam sob pressão para sair. Morwood era conhecido por sua atenção ao conforto dos passageiros e estava frustrado com o atraso do voo. Ele e Mills também tinham planos para o dia seguinte; cancelar o voo certamente os afundaria.
E terceiro, estava claro que nenhum dos pilotos entendeu o perigo que o gelo representava para o F28. Se eles soubessem que o gelo poderia tão facilmente causar um acidente, eles podem ter optado por cancelar o voo. Isso representou um grande descuido regulatório: como foi possível que dois pilotos que aparentemente sabiam tão pouco sobre as capacidades de suas aeronaves em condições de gelo acabassem voando em um inverno rigoroso do Canadá?
E, de fato, como foi possível que a empresa pudesse ficar tanto tempo sem uma lista de equipamentos mínimos e permitir que um avião voasse com um APU inoperante, uma avaria que deveria tê-lo aterrado?
Além disso, havia vários comissários de bordo, pilotos viajando como passageiros e até passageiros regulares que viram o gelo nas asas, mas não contaram ao capitão Morwood e ao primeiro oficial Mills. A maioria acreditava que o avião descongelaria e só percebeu que isso aconteceria pouco antes da decolagem.
Além disso, os comissários de bordo sabiam que a Air Ontario geralmente considerava suas sugestões sem sentido. E os pilotos fora de serviço consideraram falta de educação apontar questões de segurança para outros pilotos, que se supõe que saibam o que estão fazendo.
Era evidente que uma cultura corporativa de companhias aéreas que não valorizava a opinião de ninguém além dos pilotos que voavam teve um papel importante no acidente.
O relatório final da comissão concluiu que todas essas pequenas deficiências resultaram do completo fracasso da Air Ontario em cumprir os regulamentos organizacionais, falta de treinamento em gerenciamento de recursos da tripulação e cultura corporativa deficiente.
Esses fatores não foram identificados porque a Transport Canada carecia de pessoal devidamente treinado para cumprir seu mandato de supervisão e, de fato, a agência havia sido alertada sobre isso várias vezes nos anos que antecederam o acidente.
No final, a comissão emitiu uma série de recomendações abrangentes, incluindo uma revisão do treinamento em torno dos perigos de contaminação das asas, e pediu um aumento na equipe do Transport Canada e nas capacidades de supervisão.
Mais de 100 outras recomendações foram feitas para abordar as muitas práticas inseguras e deficiências regulatórias descobertas durante a investigação, nem todos contribuíram diretamente para o acidente.
Uma dessas recomendações era que o chamado fluido de degelo “Tipo 1” fosse eliminado gradualmente. O fluido descongelante Tipo 1 é líquido e é aplicado quente nas asas, removendo o gelo imediatamente, mas perdendo seu efeito depois de apenas seis minutos. A comissão preferiu o uso do fluido descongelante Tipo 2, um gel que é aplicado a frio, removendo o gelo e evitando a formação de novo gelo por até 45 minutos. Essa recomendação específica logo seria o foco de muito interesse.
As lições dessa falha é de longo alcance. Elas não apenas ajudaram a revolucionar o tratamento da indústria para a contaminação de asas, mas também serviram como um lembrete severo da importância da comunicação. Se a comunicação entre a comissão de inquérito no Canadá e as FAA nos Estados Unidos tivesse sido mais padronizada, o relatório Moshansky não teria escapado pelas rachaduras e 27 pessoas poderiam não ter morrido num outro acidente similar, o do voo 405 da USAir, ocorrido em 22 de março de 1992.
Hoje, é altamente improvável que a FAA nunca mais esqueceria um relatório sobre um grande acidente - graças em parte ao mundo muito mais interconectado em que vivemos agora. E, finalmente, esse par de acidentes ressalta o princípio fundamental por trás do motivo pelo qual investigamos acidentes com aeronaves: essa mudança deve vir de cada acidente, para que não corramos o risco de deixar que aconteça novamente.
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASB e baaa-acro.com - Imagens: CBC, Airlines Past & Present, Google, Reuters, Mayday, AeroSavvy, Macarthur Job e Matthew Tesch (Art from Air Disasters Volume 3), Vox, The New York Times, Wikipedia, The Boston Globe, Aviation Pros e Derek Kennedy
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