O desastre em Überlingen levou à constatação de que havia uma falha fatal na maneira como mantemos as aeronaves separadas, mas mesmo que mudanças tenham sido feitas em todo o mundo, o acidente continua sendo uma das tragédias da aviação mais devastadoras de todos os tempos. Esta é a história do que aconteceu nos céus da Alemanha naquela noite.
O voo 2937 foi operado pelo Tupolev Tu-154M, prefixo RA-85816, da Bashkirian Airlines (foto acima), fretado transportando 60 passageiros e nove tripulantes de Moscou a Barcelona.
Dois 60 passageiros, 52 eram crianças de um grupo organizado pela UNESCO para trazer estudantes especialmente talentosos da cidade de Ufa (e filhos de autoridades municipais) em uma viagem à costa leste da Espanha.
Os dois aviões estavam voando perpendicularmente um ao outro e em rota de colisão a 36.000 pés, mas as duas aeronaves tinham um sistema que deveria ter evitado a colisão. O Sistema de Prevenção de Colisão de Tráfego, ou TCAS, era necessário em todas as aeronaves e transmitia um sinal que os sistemas TCAS de outros aviões poderiam captar. Se os aviões estivessem em rota de colisão, o TCAS diria a um avião para subir e outro para descer, mesmo sem a intervenção de um controlador de tráfego aéreo.
À medida que os dois aviões se aproximavam, eles entraram no espaço aéreo controlado pelo centro regional em Zurique, na Suíça. No trabalho naquela noite estava o controlador Peter Nielsen. Ele era o único controlador de serviço porque seu colega decidiu fazer uma pausa prolongada, o que era prática comum na SkyGuide, a agência de controle de tráfego aéreo que opera o centro.
Isso o forçou a monitorar duas telas de radar que não estavam próximas uma da outra. A carga de trabalho da Nielsen também aumentou devido ao trabalho de manutenção realizado no radar e nas linhas telefônicas. Um sistema de radar de backup estava em uso e os telefones não funcionavam. E - o mais crítico - o alarme de aviso de colisão do centro de controle estava fora de serviço devido ao trabalho de manutenção, mas Nielsen não sabia disso.
Nielsen estava ocupado guiando outro avião para aterrissar em um aeroporto próximo, mas como as linhas telefônicas estavam mortas, ele teve grande dificuldade em transferir o avião para os controladores locais de lá.
Quando ele finalmente se absolveu dessa responsabilidade e voltou à tela do radar, o voo 2937 da Bashkirian Airlines e o voo 611 da DHL estavam a menos de um minuto de colidirem. Naquele momento, o sistema TCAS a bordo do voo 611 detectou o avião russo e instruiu os pilotos a descerem. Momentos depois, o sistema TCAS do vôo 2937 detectou o avião de carga se aproximando também.
Nielsen imediatamente contatou o voo 2937 e ordenou que os pilotos descessem a 35.000 pés devido ao tráfego de cruzamento. Em segundos, o sistema TCAS do voo 2937 instruiu seus pilotos a subir. Diante de informações contraditórias do controlador e de seu sistema TCAS, os pilotos foram obrigados a fazer uma escolha: subir ou descer?
Nielsen veio pelo rádio e novamente ordenou que acelerassem a descida. Seu treinamento deixou pouco espaço para questionar os comandos de um controlador, então eles reconheceram a ordem de Nielsen e começaram a descer, ignorando as instruções repetidas do sistema TCAS dizendo-lhes para subir.
Ambos os aviões estavam descendo direto um para o outro. Os pilotos do voo 611 não puderam informar a Nielsen que estavam em uma descida TCAS porque ele estava em uma conversa de ida e volta com os pilotos do voo 2937, tornando a frequência ocupada.
Os pilotos russos se aglomeraram em torno das janelas, tentando localizar o avião da DHL (uma tarefa inútil à noite), mas Nielsen acidentalmente disse a eles que ele estava vindo da direita, quando na verdade estava à esquerda.
Ao mesmo tempo, o voo 611 estava descendo mais devagar do que a taxa de 2.500 a 3.000 pés por minuto recomendada pelo TCAS. Os dois aviões alcançaram 35.000 pés e continuaram a descer.
Às 23h35 e 32 segundos, o voo 2937 da Bashkirian Airlines colidiu com o voo 611 da DHL a 34.890 pés sobre Überlingen. O estabilizador vertical do avião de carga cortou a fuselagem inferior do Tupolev bem na frente das asas, dividindo o avião russo em dois pedaços.
A seção dianteira caiu enquanto a seção traseira com as asas e os motores continuaram avançando, estolou e então caiu no chão. Todos os 69 passageiros e tripulantes morreram no ar ou no impacto.
Enquanto isso, o voo 611, sem quase todo o estabilizador vertical, lutou para frente por quatro minutos antes de entrar em um giro plano e colidir com uma floresta, matando os dois pilotos.
Abaixo, imagens dos destroços do Tupolev Tu-154M, prefixo RA-85816, da Bashkirian Airlines:
Peter Nielsen e SkyGuide rapidamente se viram no centro de um debate global sobre quem foi o culpado no acidente, com grande parte da culpa caindo em Nielsen, enquanto outros se concentraram nos pilotos russos.
Mas os pilotos foram treinados para dar aos comandos ATC mais peso do que as instruções TCAS e estavam agindo exatamente como deveriam agir. E foi somente após uma longa investigação que as infelizes coincidências e problemas sistêmicos no centro de controle naquela noite se tornaram claros.
Com esses fatores conhecidos, era evidente que a responsabilidade pelo acidente não era tanto da Nielsen, mas de toda a cultura da SkyGuide, que nunca deveria ter permitido que a Nielsen trabalhasse sozinha com vários sistemas fora de serviço. Mesmo assim, Nielsen já havia sido crucificada no tribunal da opinião pública.
Devastado pela morte de sua esposa e dois filhos a bordo do voo 2937, Vitaly Kaloyev, um arquiteto russo, responsabilizou Peter Nielsen pessoalmente por suas mortes. Ele rastreou e esfaqueou Nielsen até a morte, na presença da esposa de Nielsen e três filhos, em sua casa em Kloten , perto de Zurique, em 24 de fevereiro de 2004.
Abaixo, imagens dos destroços do Boeing 757-23APF, prefixo A9C-DHL, da DHL:
A polícia suíça prendeu Kaloyev em um local motel logo depois, e em 2005, ele foi condenado a oito anos por homicídio culposo. No entanto, sua sentença foi reduzida depois que um juiz suíço decidiu que ele agiu com responsabilidade reduzida.
Ele foi libertado em novembro de 2007, tendo passado menos de quatro anos na prisão, porque sua condição mental não foi suficientemente considerada na sentença inicial e após lobby do presidente russo Vladimir Putin.
Em janeiro de 2008, ele foi nomeado vice-ministro da construção da Ossétia do Norte. Kaloyev foi tratado como um herói em casa e não expressou arrependimento por suas ações, em vez disso culpou a vítima de assassinato por sua própria morte.
Em 2016, Kaloyev foi premiado com a maior medalha estadual pelo governo, a medalha "À Glória da Ossétia". A medalha é concedida às maiores conquistas, melhorando as condições de vida dos habitantes da região, educando a geração mais jovem e mantendo a lei e a ordem.
Durante a investigação, também foi revelado que incidentes semelhantes - onde os pilotos obedeciam ao ATC em relação ao TCAS - eram surpreendentemente comuns. Menos de dois anos antes, um desses incidentes quase se tornou o acidente de avião mais mortal de todos os tempos, quando um 747 e um DC-10 quase colidiram no ar sobre o Japão depois que o piloto do 747 seguiu as instruções de um controlador em vez de seu TCAS.
O 747 foi forçado a realizar uma ação evasiva de emergência (ilustração acima), ferindo dezenas de pessoas. As recomendações para esclarecer o dilema “ATC ou TCAS”, decorrente desse quase acidente, não haviam sido implementadas na época do desastre de Überlingen, 17 meses depois.
Após o acidente, mudanças foram feitas para garantir que nenhum piloto jamais seria colocado na mesma posição que os pilotos do voo 2937. Pilotos em todo o mundo agora são treinados para sempre obedecer ao TCAS, mesmo se um controlador der instruções conflitantes.
E os sistemas TCAS agora podem emitir uma reversão, mudando qual avião é comandado para subir e com qual é comandado para descer, se um avião desobedecer às instruções TCAS. Aqui, o Relatório Oficial do acidente.
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| Memorial no local da queda |
Considerando todas as coisas, as chances de um acidente repetido foram bastante reduzidas. A SkyGuide admitiu total responsabilidade pelo acidente e reformulou sua cultura no local de trabalho, incluindo garantias de que um único controlador nunca mais estaria trabalhando sozinho, mas a prática continua disseminada em outros lugares.
Edição de texto ou imagens por Jorge Tadeu (site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, baaa-acro
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