Enquanto os comissários de bordo seguravam suas pernas para salvar a vida, o único piloto restante alinhou para um aterrorizante pouso de emergência em Southampton, trabalhando sozinho sob enorme pressão para salvar a vida de seus 81 passageiros.
Os investigadores descobririam que a sequência de eventos a bordo do voo 5390 foi possibilitada por uma cultura de manutenção que valorizava “fazer o trabalho” em vez de fazer o trabalho corretamente. No processo, eles descobririam muitas informações úteis sobre o comportamento humano na manutenção da aviação, incluindo descobertas que levaram a uma revisão dos regulamentos de treinamento e certificação no Reino Unido.
A incrível história do voo 5390 começou alguns dias antes do voo, em uma instalação de manutenção da British Airways em Birmingham às 3h00 da manhã.
Um dos aviões em serviço naquela noite era o BAC One-Eleven 528FL (BAC-111), prefixo G-BJRT (foto acima). Entre os itens da longa lista de ordens de serviço para esta aeronave estava o para-brisa lateral de um novo comandante.
O gerente de manutenção de turno, responsável por supervisionar e fiscalizar todo o trabalho realizado na aeronave, decidiu que ele próprio substituiria o para-brisa. Ele não substituía um pára-brisa há vários anos, mas percebeu que sabia fazer isso muito bem e nunca consultou o procedimento no manual de manutenção do BAC-111.
O gerente de turno usou um elevador para chegar à cabine e começou a remover os parafusos que prendiam o para-brisa lateral do capitão. Percebendo que muitos deles apresentavam sinais de corrosão, ele decidiu que precisaria substituir os parafusos e também o para-brisa.
Depois de remover todos os 90 parafusos, ele os identificou corretamente como do tipo A211-7D. No entanto, se ele tivesse lido o manual, ele saberia que o para-brisa era normalmente preso com os parafusos do tipo A211-8D, que tinham o mesmo diâmetro, mas eram cerca de um quarto de centímetro mais longos.
Quem substituiu o para-brisa na vez anterior, usou o tipo de parafuso errado. O gerente de turno então foi ao depósito no local para encontrar mais parafusos A211-7D. O supervisor da loja comentou que eles normalmente usam parafusos A211-8D nos para-brisas BAC-111, mas o gerente de turno aparentemente desconsiderou isso.
No entanto, quando encontrou a caixa correta, descobriu que havia apenas quatro parafusos dentro, muito menos do que o estoque mínimo exigido de 50. Se ele quisesse os parafusos A211-7D, ele teria que procurar em outro lugar.
Em busca de uma correspondência para os parafusos, o gerente de turno foi até um carrossel de peças de autoatendimento em outra parte das instalações. Mas os rótulos dos recipientes estavam muito gastos, a luz estava fraca e ele não estava com os óculos. Ele percebeu que poderia encontrar alguns parafusos A211-7D comparando-os visualmente com os antigos até encontrar um fósforo.
Depois de procurar por alguns minutos, ele encontrou o que julgou ser o tipo certo de parafuso e pegou 84 deles, mantendo seis dos originais que estavam em boas condições.
Infelizmente, os olhos do gerente de turno não eram tão bons quanto ele pensava. Os parafusos que ele agarrou eram na verdade parafusos A211-8C, que tinham o comprimento correto, mas eram 0,066 cm muito estreitos.
Sem perceber seu erro, ele pegou os parafusos de volta no avião e começou a instalá-los no para-brisa do capitão. O espaçamento da rosca era o mesmo dos parafusos corretos, então eles se encaixavam nos orifícios. Embora os parafusos ocasionalmente escorregassem, ele estava trabalhando em um ângulo estranho, do qual não conseguia distinguir esse escorregamento do escorregamento normal da embreagem da chave de fenda elétrica.
Depois de aparafusar todos os 90 parafusos, ele desceu novamente e encerrou o dia. Ele não percebeu que os novos parafusos desciam muito nos buracos, exatamente o tipo de coisa que um segundo par de olhos poderia ter notado - mas como o gerente de turno, ele normalmente era o segundo par de olhos. Nem ninguém mais precisou fiscalizar o serviço realizado, pois o para-brisa não era considerado um “ponto vital” que precisava de fiscalização adicional.
O gerente de turno foi para casa mais tarde naquela manhã e o turno seguinte não ficou sabendo. O dia seguinte, o gerente de turno teve uma última chance de perceber seu erro quando testemunhou outro mecânico substituir um para-brisa diferente usando parafusos A211-8D. Mas, ainda acreditando que tinha colocado parafusos A211-7D, ele presumiu que isso era apenas uma variação natural entre os diferentes BAC-111s feitos em momentos diferentes. Afinal, os parafusos que ele tirou seguraram o para-brisa no lugar por quatro anos.
Ainda sem saber de seu erro potencialmente catastrófico, ele não tomou nenhuma atitude, e o BAC-111 voltou ao serviço para sua próxima viagem - o voo 5390 de Birmingham para Málaga, na Espanha.
Na manhã do dia 10 de junho de 1990, 81 passageiros e 6 tripulantes embarcaram no voo 5390, incluindo os dois pilotos, Capitão Tim Lancaster e o Primeiro Oficial Alistair Atchison.
Quando o vôo 5390 saiu de Birmingham, a princípio tudo estava normal. Aproximando-se de 17.000 pés, os comissários de bordo começaram o serviço de bebidas; os pilotos desfizeram os cintos de segurança e pediram o café da manhã que nunca chegaria.
Momentos depois, quando o avião subiu 17.300 pés, o diferencial de pressão entre a cabine e o ar externo cresceu a ponto de o para-brisa lateral do capitão instalado incorretamente não aguentar mais. A pressão do ar atingiu o pára-brisa do capitão, com parafusos e tudo, direto para fora do avião e para o espaço.
Uma descompressão explosiva abalou imediatamente o avião, a violenta equalização de pressão arrancando todos os objetos soltos e enviando os destroços para a cabine do piloto.
A descompressão sugou o capitão Lancaster para cima e para fora, puxando-o até a metade para fora da cabine antes que seus pés ficassem presos na coluna de controle.
A explosão também arrancou a porta da cabine de comando das dobradiças e a jogou contra o console central, bloqueando as alavancas do acelerador. Com os pés do capitão Lancaster empurrando o manche, o piloto automático desconectou e o avião mergulhou.
Segundos depois da explosão, o comissário de bordo Nigel Ogden avistou a situação na cabine e correu para ajudar Atchison. Ele correu e agarrou a cintura do capitão Lancaster bem a tempo de impedi-lo de sair, segurando para salvar sua vida enquanto o ar continuava a sair do avião.
Momentos depois, a pressão se equalizou e o vento voltou rugindo no sentido contrário, prendendo o capitão Lancaster para trás no topo da fuselagem e criando um tornado de destroços soltos dentro da cabine.
O avião estava perdendo altitude rapidamente e Atchison não conseguia alcançar as alavancas do acelerador. Ele emitiu freneticamente um pedido de socorro, mas com o som do vento ele não sabia se os controladores o ouviram.
Quando o voo 5390 ficou fora de controle em um dos espaços aéreos mais movimentados da Grã-Bretanha, mais dois comissários de bordo, Simon Rogers e John Heward abriram caminho para o cockpit. Heward pisou na porta da cabine, quebrando-a ao meio e liberando os aceleradores, então se aproximou de Ogden e agarrou as pernas do capitão Lancaster.
A essa altura, Ogden estava sofrendo de congelamento e parecia que seus braços iam saltar das órbitas. Incapaz de se segurar por mais tempo, ele recuou e deixou Rogers e Heward assumirem o controle.
Os dois homens desenredaram as pernas de Lancaster da coluna de controle e as colocaram nas costas do assento do capitão, segurando-o com mais firmeza no lugar e ajudando Atchison a recuperar o controle do avião. Ainda fazendo pedidos desesperados de socorro, ele continuou a descida de uma maneira mais controlada para alcançar o ar respirável e evitar outros aviões.
Ao atingir uma altitude mais baixa, Atchison começou a desacelerar e nivelar. Ao fazer isso, o corpo do capitão Lancaster deslizou para baixo em torno do lado esquerdo da cabine, deixando seu rosto ensanguentado e machucado colado na janela.
Rogers estava sentado na poltrona, ainda segurando as pernas. Mas uma olhada pela janela de Lancaster disse a eles que ele provavelmente já havia partido. Seus olhos estavam bem abertos, totalmente sem piscar, e sua pele estava ficando cinza.
Alguém sugeriu que largassem seu corpo. Ogden rejeitou a sugestão por princípio, e Atchison concordou, apontando que seu corpo poderia atingir as asas ou os motores, danificando o avião.
E assim eles continuaram a segurar sua preciosa vida. Ogden deixou a cabine para se recuperar de seu encontro com ventos congelantes de 560 km/h e sentou-se com a comissária de bordo Sue Prince, que estava cuidando dos passageiros aterrorizados. “Acho que o capitão está morto”, disse ele.
Com o avião desacelerado para uma velocidade razoável, o ruído do vento foi reduzido o suficiente para que o primeiro oficial Atchison falasse com o controle de tráfego aéreo. O controlador sugeriu um pouso de emergência em Southampton, o aeroporto mais próximo disponível.
Isso colocou Atchison em uma posição difícil: ele não estava familiarizado com Southampton, estava pilotando um jato de dois pilotos sozinho em uma emergência e todos os seus gráficos e listas de verificação haviam sido retirados do avião.
A princípio, ele pediu para pousar em Gatwick, mas rapidamente se decidiu por Southampton, uma decisão que se sentiu compelido a tomar devido à gravidade da situação.
Ele mudou para a frequência do aeroporto de Southampton e avaliou o descrente controlador da situação: havia ocorrido uma descompressão explosiva e o capitão estava preso meio fora do avião!
Contando com a orientação do controlador, sem cartas e sem capitão para ajudá-lo, Alistair Atchison guiou o voo 5390 até um pouso seguro e controlado em Southampton, para grande alívio dos passageiros, cujas vidas passaram diante de seus olhos minutos antes. Todos os 81 passageiros desembarcaram sem nenhum ferimento, enquanto as ambulâncias correram para socorrer a tripulação sitiada.
Os paramédicos encontraram Ogden, Rogers, Heward e Atchison sofrendo de ferimentos leves que variam de congelamento a choque e um ombro deslocado. Havia pouca esperança para o capitão Lancaster, que estava preso do lado de fora do avião em meio a ventos de 600 km/h e temperaturas de até -17˚C.
Mas, quando os paramédicos retiraram seu corpo do avião, ele começou a dar sinais de vida. Em poucos minutos, ele abriu os olhos, recobrou a consciência e parecia estar se recuperando!
Alegadamente, a primeira coisa que ele disse depois de voltar foi: "Eu quero comer". No que só pode ser considerado um milagre médico, Tim Lancaster sofreu pouco mais do que ulcerações, hematomas e algumas fraturas ósseas relativamente menores. Depois de receber alta do hospital e se recuperar de sua provação, o capitão Lancaster voltou a voar em jatos para a British Airways apenas 5 meses após o acidente.
Enquanto isso, uma investigação do Departamento de Investigação de Acidentes Aéreos (AAIB) do Reino Unido trabalhou para descobrir a causa do quase desastre. Os investigadores conseguiram encontrar o para-brisa com alguns dos parafusos ainda presos.
Eles ficaram chocados ao descobrir que os parafusos eram muito estreitos e simplesmente saíram dos orifícios. O gerente de manutenção do turno que substituiu a janela tinha um histórico de segurança supostamente brilhante, incluindo vários elogios oficiais pela qualidade de seu trabalho.
Ao tentar descobrir como ele poderia ter cometido um erro tão básico, o AAIB descobriu que sua suposta proficiência desmentia vários hábitos problemáticos. Ele estava tão confiante em sua habilidade que não fez nenhum esforço extra para garantir que estava mantendo a aeronave de acordo com o livro, e, de fato, ele afirmou que era perfeitamente normal usar o próprio julgamento em vez de se referir a materiais de orientação oficial.
Seus pequenos erros escaparam do radar das inspeções de garantia de qualidade porque as chances de qualquer um desses erros se manifestar visivelmente na aeronave eram muito baixas; os inspetores teriam que observá-lo realmente fazendo o trabalho para ver os problemas. Seus elogios, no fim das contas, foram menos o resultado de fazer o trabalho corretamente e mais um reconhecimento de sua capacidade de manter os aviões dentro do cronograma.
Esse problema se estendia muito além desse indivíduo, que era apenas um sintoma. Toda a instalação de manutenção de Birmingham, e talvez a British Airways de forma mais ampla, tinha um foco singular em "fazer o trabalho".
Se fazer o trabalho de acordo com o livro levasse mais tempo e prejudicasse os cronogramas, seria desencorajado fazer o trabalho de acordo com o livro. O gerente de turno que usou os parafusos errados declarou em uma entrevista que se ele buscasse as instruções ou usasse o catálogo oficial de peças em todas as tarefas, ele nunca "faria o trabalho", como se essa fosse uma atitude totalmente normal e razoável com o qual abordar a manutenção de aeronaves.
Essa atitude foi de fato normalizada em alto nível pelos supervisores que recompensaram os funcionários que mais consistentemente mantiveram os aviões dentro dos horários. Que um incidente sério resultaria de tal cultura era inevitável.
Como resultado dessas descobertas preocupantes, o relatório do acidente recomendou análises abrangentes de garantia de qualidade na British Airways, incluindo se era apropriado para os gerentes de turno autocertificarem seu próprio trabalho, se sua lista de "pontos vitais" estava incompleta e outras deficiências que foram identificados desde descrições de cargos até treinamento de engenheiros e padrões de produtos.
Também recomendou que os engenheiros de manutenção no Reino Unido recebecem treinamento periódico, assim como os pilotos. Foi essa recomendação que se mostrou a mais crítica: hoje, os engenheiros de manutenção são realmente recertificados a cada poucos anos, garantindo que quaisquer hábitos inseguros que desenvolvam sejam percebidos e corrigidos sempre que renovam sua licença.
Ao voar sobre a China, o pára-brisa do primeiro oficial explodiu no Airbus A319 a 32.000 pés, sugando parcialmente o primeiro oficial para fora do avião antes que ele conseguisse voltar para dentro. O capitão Liu Chuanjian fez um pouso de emergência seguro em Chengdu, com seu primeiro oficial sofrendo apenas ferimentos leves.
Para o primeiro oficial, a diferença entre a vida e a morte pode ter sido o cinto de segurança. Só podemos imaginar que Tim Lancaster, apesar de sua atitude positiva em relação à experiência de quase morte, agora está um pouco mais cuidadoso ao mantê-lo preso.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN - Imagens: Mayday, Wikipedia, Adam Butler, The Daily Mail e China Daily. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix)
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