sexta-feira, 4 de abril de 2025

Aconteceu em 4 de abril de 1979: Voo TWA 841 - O milagre do avião que caiu do céu


Heroísmo ou mentirosos no cockpit?

Em 4 de abril de 1979, um dos eventos mais extraordinários da história da aviação ocorreu no voo 841 da Trans World Airlines. Enquanto voava a 39.000 pés a caminho de Minneapolis, vindo de Nova York, o Boeing 727, de repente fez uma manobra anormal e caiu mais de 34.000 pés em apenas 63 segundos antes que os pilotos pudessem salvar o avião e fazer um pouso milagroso, salvando as vidas de todos os 89 a bordo. Inicialmente aclamados como heróis, tudo mudou quando os investigadores encontraram 21 minutos do Cockpit Voice Recorder em branco.

Apesar de nunca inspecionar o gravador em busca de deficiências, daquele momento em diante os investigadores apontaram os dedos para os pilotos por causarem esse quase acidente. A investigação subsequente caiu em uma espiral para uma toca de coelho e produziu uma causa provável muito ridícula, levando à luta ao longo da vida da tripulação de voo para limpar seus nomes e um mistério duradouro que continua até hoje sobre o que realmente causou o voo 841 da TWA a quase cair.

727–200 x 727–100 (Julien Scavini)
No início da década de 1960, após o sucesso do primeiro jato da Boeing, o Boeing 707, várias grandes companhias aéreas dos EUA, American, Eastern e United, solicitaram um jato que pudesse atender cidades menores, pousar em pistas mais curtas e transportar menos passageiros. A Eastern Airlines queria que o avião tivesse um terceiro motor para poder lançar voos diretos sobre a água das principais cidades dos EUA para o Caribe. 

Um avião de três motores também oferecia melhor desempenho de decolagem em aeroportos de alta altitude, como Denver, e podia decolar com um teto e requisitos de visibilidade mais baixos do que um avião bimotor. O avião seria chamado de Boeing 727, o único trijet da Boeing. O 727 voou pela primeira vez em 1963 e entrou em serviço no ano seguinte. O primeiro modelo, o 727-100, podia transportar 130 passageiros. Em 1967, a Boeing desenvolveu uma versão alongada do 727, o 727-200, que tinha uma fuselagem 20 pés mais longa, o que lhe permitia transportar até 50 passageiros a mais, tornando-o mais popular, e tinha a mesma envergadura.

Para melhorar o controle de rolagem em baixas velocidades, ailerons internos e externos foram adicionados, e os ailerons externos travaram automaticamente quando os flaps foram retraídos para evitar o controle excessivo e a torção das asas em velocidades mais altas. O 727 passou a ser um avião a jato de muito sucesso, com 1.832 produzidos de 1962 a 1984, o avião a jato mais produzido até a década de 1990, quando o Boeing 737 o superou. Em 1979, o 727 era o avião de passageiros mais popular do mundo, com 1.700 voando.

A Trans World Airlines, comumente conhecida como TWA, uma das principais companhias aéreas dos Estados Unidos na época e a terceira maior companhia aérea do mundo em termos de milhas de passageiros atrás da Aeroflot e da United, encomendou 35 727–100s com o primeiro entrando em serviço em 1964 e o último foi aposentado em 1993; 61 727–200s foram encomendados com o primeiro entrando em serviço em 1968 antes de aposentá-lo em 2000, um ano antes da TWA encerrar as operações, portanto, foi um dos últimos aviões que a TWA operou. Durante seu tempo na TWA, os 727s foram usados ​​para rotas domésticas e europeias.


Na noite de 4 de abril de 1979, o Boeing 727-31, prefixo N840TW, da TWA (foto acima), de 13 anos estava se preparando para partir do aeroporto JFK de Nova York para Minneapolis, Minnesota, com 89 pessoas a bordo: 82 passageiros, incluindo dois bebês, 4 comissários de bordo e os 3 pilotos. O avião estaria operando como voo 841 da TWA. 

O capitão era Harvey Glenn "Hoot" Gibson, de 44 anos, um ex-piloto de acrobacias que era um veterano de 16 anos na TWA com 15.710 horas totais e 2.597 horas no Boeing 727. Ele tinha um histórico limpo, era considerado um verdadeiro profissional e muito respeitado entre os pilotos. O primeiro oficial era Jess Scott Kennedy, de 40 anos (conhecido como Scott), que voava para a TWA há 10 anos. Ele voou no Exército dos EUA por cinco anos, transportando cargas pelo Pacífico até o Vietnã antes de entrar para as companhias aéreas. Ele começou como engenheiro de voo do 727 em 1967 antes de ser promovido a primeiro oficial e tinha mais de 10.000 horas, das quais 8.336 horas no 727. O engenheiro de voo era o segundo oficial Gary Banks, de 37 anos, um veterano de cinco anos da Força Aérea que voava para a TWA há 10 anos e tinha mais de 4.100 horas, das quais 1.186 no 727.

Os pilotos fotografados pelo passageiro Roger Peterson em 1983 para o documentário da CBS “The Plane That Fell From The Sky”. Da esquerda para a direita: Hoot Gibson, Scott Kennedy e Gary Banks
A tripulação do voo 841 da TWA estava no segundo dia de uma viagem de três dias que começou em Los Angeles no dia anterior, voando para Phoenix, Albuquerque, Amarillo, Wichita, Kansas City, Chicago, antes de chegar a Columbus naquela noite. Eles partiram para Filadélfia na manhã seguinte e então voaram para Nova York. 

Algumas horas depois, eles chegaram ao avião, registrado como N840TW para voar em um voo de três horas para Minneapolis. Hoot e Scott já tinham voado juntos antes, mas esta foi a primeira vez que voaram com Gary, no entanto, no final do segundo dia, os três se conheciam bem. Na noite anterior, no hotel da tripulação em Columbus, Scott e Gary conversaram sobre paradas militares e como se recuperar delas.

O Capitão Gibson seria o Piloto Voador enquanto o Primeiro Oficial Kennedy seria o Piloto Não Voador e cuidaria da comunicação por rádio. O tempo naquela noite estava nublado com ventos fracos e chuva leve. Esta viagem foi a primeira vez de Hoot como Capitão do 727 em 3 meses após quebrar o tornozelo e pediu a Scott e Gary para ficarem de olho nele e apontar se ele fizesse algo errado; antes deste voo, ele havia acumulado quase 22 horas no 727 em um período de 90 dias. 

Acontece que Hoot não era apenas um Capitão da TWA, ele tinha um segundo emprego na aviação (não conhecido por ninguém na TWA porque ele não deveria estar trabalhando fora de seu trabalho na TWA) baseado em Las Vegas para capturar cartéis de drogas e ocasionalmente se passaria por piloto para eles; quando ele saltou para frente para capturar um traficante de drogas, ele errou e quebrou o tornozelo.

Rota da TWA 841 (Google + trabalho próprio)
O avião decolou em seu último voo do dia do JFK às 20h25, horário local, uma hora e 30 minutos atrasado, e subiu para 35.000 pés, que eles atingiram às 8h54. Scott fez uma verificação de velocidade no solo logo após atingir 35.000, na qual ele mediria a distância entre dois pontos e quanto tempo levaria para atingir o segundo ponto para determinar sua velocidade. Ele concluiu que eles tinham um vento contrário de 100 nós, reduzindo sua velocidade no solo, portanto, prolongando o voo e queimando mais combustível.

O comissário de bordo líder Mark Moscicki bateu na porta da cabine e entregou as refeições aos pilotos. Às 21h25, assim que terminaram de comer e em contato por rádio com o Toronto Center, Kennedy solicitou a subida para 39.000 pés, a altitude máxima em que poderiam voar com base no peso bruto da aeronave, o que foi concedido e iniciou uma subida lenta. Eles foram então entregues ao Cleveland Center e relataram ter atingido 39.000 pés às 21h38. Ele então iniciou uma verificação de velocidade no solo após nivelar. 

O voo prosseguiu normalmente no piloto automático (Heading and Altitude hold ativados) a uma velocidade de 252 KIAS (Knots Indicated Airspeed) que, com base nas condições atmosféricas atuais, era Mach 0,80 (80% da velocidade do som). O céu estava limpo, as estrelas e a meia-lua estavam brilhantes, e Hoot podia começar a ver as luzes de Chicago. Mas abaixo deles havia camadas de nuvens abaixo de 1.000 pés e mau tempo.

Locais de Saginaw e Detroit, Michigan (Google + trabalho próprio)
Os eventos a seguir são baseados nos depoimentos juramentados dados pelos pilotos após o voo, pois a gravação de voz da cabine que estava disponível para os investigadores começou mais de 45 minutos depois. 

Às 21h47 e 34 segundos, pouco menos de 90 minutos após a decolagem, enquanto sobrevoava Saginaw, Michigan, enquanto Scott fazia a verificação de velocidade no solo, Hoot estava pegando mapas para Minneapolis de sua bolsa de voo no lado esquerdo do chão quando sentiu uma vibração de alta frequência em seus pés, seguida por um leve zumbido e o avião começou a balançar dois segundos depois. Ele rapidamente percebeu que isso não era turbulência e tinha a ver com o avião. Ele olhou para Scott para ver se sentia a vibração, mas ele ainda estava fazendo a verificação de velocidade no solo e não pareceu notar.


Hoot puxou seu assento para frente e não viu nenhuma luz de advertência, mas viu o nariz do avião guinando para a direita, parando e então guinando para a direita novamente. Ele olhou para seu Indicador de Atitude e viu que o avião estava inclinando aproximadamente 20 graus para a direita e o piloto automático estava movendo a coluna de controle (manche) para a esquerda para nivelar as asas. Isso não teve efeito e o avião continuou inclinando mais para a direita. Hoot rapidamente desconectou o piloto automático e aplicou o aileron esquerdo completo, o que também não teve efeito. Ele então colocou os pés nos pedais do leme para aplicar o leme esquerdo; ele lembrou que, ao fazer isso, algo não parecia certo — ele não sabia exatamente o que era, mas tudo o que sabia era que parecia estranho.

A essa altura, o Capitão Gibson estava aplicando o aileron esquerdo e o leme esquerdo para nivelar as asas, mas o avião não estava respondendo e estava se inclinando mais para a direita. Na maioria dos aviões, criar uma assimetria do motor ajudaria a conter a inclinação, mas no 727 os motores estão localizados na cauda, ​​então criar uma assimetria não ajudaria. Ele reduziu os aceleradores para marcha lenta para desacelerar o avião. 

O avião então guinou severamente para a direita e a inclinação aumentou para 35°; ele começou a rolar de volta para o nível das asas, mas guinou para a direita novamente e começou a perder altitude. Hoot Gibson gritou "Espere! Acho que ela está caindo!" enquanto o 727 havia rolado quase completamente para o lado. Scott Kennedy sentiu-se sendo forçado em direção à janela e percebeu que eles estavam rolando. Todos no avião sabiam que algo estava terrivelmente errado.


Menos de 20 segundos após sentir qualquer problema, o TWA 841 capotou e entrou em um mergulho espiral íngreme. Hoot gritou para Scott: "Levante-os!", o que significava puxar a alavanca do spoiler para acionar os spoilers (também conhecidos como freios aerodinâmicos), painéis nas asas para desacelerar o avião e melhorar o controle de rolagem. Ele repetiu: "Levante-os!", mas Scott não entendeu o que deveria fazer, então Hoot tirou a mão da coluna de controle e os acionou. Isso também não teve efeito.

O 727 despencou até 80° de nariz para baixo em direção ao solo a uma taxa de mais de 34.000 pés por minuto (pelo menos 560 pés por segundo); o avião fez duas rolagens de 360°! A velocidade do ar aumentou dramaticamente para 475 nós indicados, bem acima da velocidade onde danos estruturais poderiam ocorrer, e os altímetros se desenrolaram dramaticamente de 39.000. 


Na cabine, uma aeromoça na primeira classe foi jogada no chão e um passageiro sentado agarrou seu braço. As 89 pessoas a bordo estavam suportando 3 Gs, três vezes a força da gravidade, forçando-as a se sentarem e algumas começaram a ficar grisalhas — perdendo a visão devido ao sangue drenando de suas cabeças, o que é um passo abaixo do desmaio, onde você perde a consciência; pelo menos um passageiro desmaiou. Apenas pilotos militares e acrobáticos estariam experimentando essas forças G. 


Uma mulher estava no lavatório traseiro durante o mergulho e uma passageira da primeira classe, Holly Wicker, viu o rosto de seu bebê recém-nascido ficando azul e teve que fazer respiração boca a boca, supostamente ferindo Holly no processo devido às forças G. Vendo o quão baixo eles estavam apontados e as luzes do solo através das nuvens, o engenheiro de voo Gary Banks disse a si mesmo: " Meu Deus, acabou tudo. Eu me pergunto como será a sensação de bater? "

O controlador de tráfego aéreo em Cleveland viu o avião caindo rapidamente em seu radar e comunicou duas vezes pelo rádio: "Trans World oito e quarenta e um, Cleveland". Mas não houve resposta; nenhum pedido de socorro do avião foi enviado. O capitão Gibson estava fazendo tudo o que era humanamente possível para salvar seu avião: aplicando aileron esquerdo total, depois aileron direito total, leme esquerdo, leme direito, elevador total para cima, elevador total para baixo, spoilers retraídos, spoilers acionados, mas nada do que ele fez fez diferença e o avião continuou a espiralar em direção ao solo... aparentemente com vontade própria. 

Ele brevemente considerou acionar o reversor de empuxo do motor №1, mas decidiu contra isso. Vários passageiros acreditavam que esses eram os últimos momentos de suas vidas; outros passageiros acreditavam que poderiam sobreviver: um passageiro na fileira 11 disse: "Você consegue. Você consegue. Você consegue!" ” Durante o mergulho, o limite de Mach do 727 foi quebrado. Conforme um avião se aproxima da velocidade do som, uma onda de choque se forma na raiz da asa, o que pode levar as superfícies de controle de voo a se tornarem ineficazes e tornar a recuperação do mergulho impossível.

A capa de “The Plane That Fell From The Sky” retrata aproximadamente o mergulho (Vintage Airliners).
A aproximadamente 15.000 pés, quando estavam a menos de 30 segundos de bater no chão, em uma tentativa desesperada de salvar o avião, Scott Kennedy estendeu a mão e segurou-a sobre a alavanca do trem de pouso, que Hoot viu e disse: "Sim, trem de pouso para baixo" e ele abaixou o trem de pouso. Na mente de Kennedy, ele acreditava que abaixar o trem de pouso mudaria a atitude do avião e o faria voar novamente. Eles sabiam que se abaixar o trem de pouso fosse inútil, eles estariam mortos. 

Quando o trem de pouso desceu, houve um estrondo alto, quase como uma explosão, e todos ouviram metal arrancando o avião. Apenas alguns segundos após soltar o trem de pouso, Hoot conseguiu retomar o controle do avião. Ele rolou as asas niveladas e sentiu os elevadores responderem quando puxados para trás em sua coluna de controle, mas sabia que se puxasse para trás com muita força, poderia arrancar as asas. Em uma altitude a ser determinada posteriormente (o relatório final diz 5.000 pés), o voo 841 da TWA saiu de seu mergulho — 63 segundos se passaram desde que o avião entrou em seu mergulho. 

Hoot lembrou que durante a retirada eles passaram por uma camada de nuvens ou neblina sobre um depósito. Quando o avião saiu do mergulho, as forças G aumentaram ainda mais e os passageiros e a tripulação suportaram uma retirada de 6 G. Gary Banks tentou o seu melhor, mas desmaiou e caiu de cara no console central. A mulher no banheiro caiu no chão da cabine e quase desmaiou. Um passageiro notou que o coquetel que estava em seu apoio de braço que ele pediu antes não havia derramado uma única gota durante o mergulho.

O 727 subiu rapidamente através das nuvens ou neblina para 9.500 pés e atingiu 50° nariz para cima, no qual Hoot empurrou os aceleradores para frente, retraiu os spoilers e usou a Lua como referência visual. Gary recuperou a consciência e disse: "Cuidado com sua atitude e velocidade. Você está em uma inclinação de 45 graus para a esquerda. A velocidade do ar está diminuindo."

Hoot empurrou a coluna de controle para frente — criando forças G negativas que o forçam para cima — e o avião desceu para 3.000 pés antes de ele puxar o 727 para uma subida novamente e eles nivelaram a 10.000 pés. O avião estava tremendo tanto que ele não conseguia ler os instrumentos e Gary teve que gritar para ajudá-lo. 

Ele relatou que eles perderam um dos dois sistemas hidráulicos, o Sistema A (isso foi causado pela extensão excessiva do trem de pouso principal direito e rompimento da linha de resfriamento do sistema hidráulico), havia um sinalizador de falha para o amortecedor de guinada do leme inferior (um 727 como o 747 tem dois lemes — um leme dividido) e eles tinham luzes de Gear Unsafe para seus trens de pouso principais e trem de pouso dianteiro. A perda do sistema hidráulico do Sistema A significava que eles não tinham leme inferior, amortecedor de guinada inferior, flaps de borda de fuga, spoilers de voo e solo externos e direção do trem de pouso dianteiro.

O Cleveland Center chamou novamente de “Trans World oito e quarenta e um, Cleveland”.

Desta vez os pilotos responderam: “TWA’s 841; vá em frente .”

“Sim, senhor, parece que você está indo para o sul, senhor, ah, verifique suas intenções.”

Os pilotos sabiam que não poderiam continuar para Minneapolis nessas condições, eles tinham que pousar no aeroporto adequado mais próximo. Hoot solicitou vetores para o aeroporto metropolitano de Detroit, 60 milhas a sudeste, que tinha uma instalação TWA e, o mais importante — melhor clima. O clima em Detroit era de nuvens dispersas a 800 pés, visibilidade de 7 milhas, neve leve e ventos de 320° a 8 nós. Embora os aeroportos de Saginaw e Flint estivessem a minutos de distância, o clima lá era pior e exigiria uma aproximação por instrumentos, o que Hoot não queria fazer devido a dificuldades de controle.

Mapa do aeroporto de Detroit (Hiam Khoury)
Hoot decidiu que pilotaria o avião e lidaria com os rádios enquanto Gary e Scott Kennedy passavam por listas de verificação de emergência. Hoot fez um anúncio pelo PA:

“Senhoras e senhores, acho que é evidente que tivemos um pequeno problema. Vamos ficar bem ocupados aqui pelos próximos minutos. Entraremos em contato com vocês assim que pudermos.”

Isso foi um eufemismo, mas ele precisava manter todos calmos, pois nem ele sabia se sobreviveriam.

Na cabine, algumas máscaras de oxigênio caíram. Muitos passageiros estavam em silêncio, aqueles que não estavam estavam rezando — alguns disseram que se houvesse paraquedas, eles pulariam. O controlador de Cleveland manteve o TWA 841 em sua frequência mesmo depois que ele deixou seu espaço aéreo, pois sabia pelo estresse na voz de Hoot que o que eles estavam lidando era sério e fazê-los mudar as frequências provavelmente aumentaria o estresse. 

Conforme o avião se aproximava de Detroit, eles foram entregues aos controladores da torre de Detroit. Eles pousariam na Pista 03 Esquerda, que tinha 8.500 pés de comprimento, e os caminhões de bombeiros foram retirados. Quando Gary acionou manualmente o trem de pouso dianteiro, eles receberam uma luz verde para isso e o choque cessou. No entanto, eles não tinham luzes verdes para os trens principais e poderiam ter arrancado o avião. Quando Scott e Gary estenderam os flaps para a posição de 5° usando a extensão de flap alternada, o avião inclinou fortemente para a esquerda.

“Pare o que está fazendo!” gritou Hoot, “Estou tendo problemas de controle.”

Scott levantou os flaps, mas como eles usaram a extensão de flap alternativa, os slats permaneceram permanentemente estendidos. O avião estava inclinando para a esquerda, o que exigiu que Hoot aplicasse o aileron direito e o leme totalmente para manter o avião nivelado. Ele descobriu que abaixo de 200 nós o avião tinha uma tendência a rolar para a esquerda e eles tiveram que pousar sem flaps, o que significava que teriam que se aproximar a uma velocidade de 220 nós (407 km/h), 90 nós mais rápido do que uma aproximação normal.

Um Boeing 727–100 da First Air com seus flaps (na parte traseira da asa)
e slats (na parte frontal da asa) estendidos (Jones Cesar Dalazen).
Alguns passageiros assustados e comissários de bordo acreditavam que ao pousar o avião se despedaçaria em uma trilha de faíscas e chamas. Como os pilotos não tinham certeza sobre o status de seus dois trens principais, eles sobrevoaram a pista e pediram aos controladores para verificar se os trens principais estavam abaixados, ao que os controladores observaram que o nariz e os trens esquerdos estavam abaixados, mas o trem direito parecia estar balançando. Ao virar para se alinhar de volta à pista, o esforço de Hoot para manter o avião nivelado atingiu um ponto de ruptura e não conseguiu mais mantê-lo nivelado. 

Eles estavam tão baixos que se nada fosse feito em alguns segundos, eles cairiam. Scott agarrou a coluna de controle e segurou o aileron direito máximo, mas sem sucesso. Hoot instintivamente empurrou o acelerador do motor №1 para frente enquanto reduzia a potência dos outros aceleradores para marcha lenta. Isso funcionou e as asas se nivelaram novamente.

Hoot retomou o controle e na aproximação final ultrapassou o limite da pista a uma velocidade de 217 nós. Às 22h31, 42 minutos após se recuperar do mergulho, o 727 tocou o trem de pouso principal esquerdo na pista molhada e escorregadia a uma velocidade de aproximadamente 187 nós. O trem de pouso esquerdo segurou, seguido pelo trem de pouso do nariz; Hoot segurou o trem de pouso direito fora da pista pelo máximo de tempo possível até que não pudesse mais fazê-lo. Ele tocou o solo e as portas do trem de pouso arrastaram na pista, o que produziu um rastro de faíscas, mas o trem de pouso segurou. Hoot acionou os reversores de empuxo, aplicou os freios e disse: "Pare, seu filho da puta! Pare!"

À medida que o avião desacelerava e quando tinha certeza de que tudo estava firme, ele usou potência diferencial e frenagem para dirigir, porque não tinha direção da roda do nariz para taxiar o avião em um desvio de alta velocidade onde estavam os veículos de emergência. Uma vez fora da pista, ele acionou os freios, ordenou que Gary ligasse a Unidade de Potência Auxiliar (APU) e desligou os motores. Na cabine, os passageiros aplaudiram assim que pararam. Equipes de bombeiros pulverizaram espuma ao redor dos trens de pouso principais.


Um mecânico conectou-se ao interfone de manutenção para falar com os pilotos e disse que havia um vazamento de combustível no lado esquerdo. Hoot disse aos comissários de bordo que os passageiros deveriam ser evacuados pela porta da escada aérea na parte traseira, pois eles provavelmente ficariam mais aflitos do que já estavam se usassem os escorregadores de evacuação. Ele deixou tudo na cabine como estava para ajudar os investigadores a descobrir o que aconteceu. 

Spoilers implantados em um 727 (Jeff Hill).
Depois que os pilotos desembarcaram, vários passageiros os parabenizaram por fazê-los pousar com segurança enquanto Hoot apertava algumas mãos. Houve apenas 8 ferimentos leves. Após a inspeção, o trem de pouso principal direito quase havia desabado, curiosamente, a ripa nº 7 na asa direita estava faltando, lama e um galho de árvore estavam presos no trem de pouso direito e fluido hidráulico foi observado vazando do atuador do leme inferior. 

Os danos ao avião também consistiram na falta do spoiler de voo nº 6, spoiler de voo nº 4, carro do flap interno direito, portas e mecanismos do trem de pouso danificados, com o suporte lateral do trem principal direito e a viga de suporte do atuador quebrados, a parte inferior da fuselagem enrugada na parte dianteira e traseira do ponto de fixação da asa, e o aileron externo direito tinha cerca de uma polegada e meia de folga, apesar dos flaps estarem retraídos, devido a um parafuso fraturado no atuador do aileron causado por fadiga do metal, mas o aileron externo esquerdo estava travado.

Diagrama dos danos do voo 841 da TWA (ALPA).
Milagrosamente, apesar de quebrar o limite de Mach 727, esse foi o único dano à aeronave. O galho da árvore fez Hoot acreditar que eles haviam tocado o solo, no entanto, como ele se lembrava, eles passaram por cima de um depósito, uma explicação mais provável é que eles voaram tão baixo que o efeito solo forçou lama e galhos para o céu. Mas isso significa que eles chegaram a 100 pés de atingir o solo. 

Pouco depois da meia-noite, enquanto sua memória ainda estava fresca, dois inspetores da Administração Federal de Aviação (FAA) se encontraram com Hoot para tomar seu depoimento sobre o que aconteceu. Por um curto período, os pilotos foram declarados heróis e Hoot recebeu a mesma quantidade de elogios e atenção que o capitão Chesley “Sully” Sullenberger receberia quase 30 anos depois.

Voo 841 da TWA capturado no dia seguinte com o slat nº 7 faltando e escadas aéreas acionadas (AP)
A partir deste momento, os investigadores do National Transportation Safety Board (NTSB) acreditaram que de alguma forma o slat havia se estendido sozinho durante o voo e fez com que o avião capotasse e mergulhasse a 8.000 pés, como descobriram após localizá-lo, as carenagens da canoa e o spoiler de voo em um campo perto de onde o avião se recuperou do mergulho, o slat arrancou a asa e permitiu que os pilotos se recuperassem do mergulho. (O campo de destroços mostrou que esses pedaços se arrancaram quase ao mesmo tempo). Se uma falha oculta no 727 fosse a culpada, todos os 1.700 727s em serviço poderiam ser aterrados. Isso seria desastroso e nenhum fabricante, incluindo a Boeing, jamais desejaria que isso acontecesse. 

No mês seguinte, um motor se soltou de um DC-10 da American Airlines durante a decolagem de Chicago. O avião capotou e caiu, matando 273 pessoas. A causa foi devido a procedimentos não aprovados na remoção e fixação de motores por motivos de manutenção por várias companhias aéreas dos EUA, incluindo a American. A FAA aterrou os DC-10s por pouco mais de um mês, algo que o fabricante, McDonnell Douglas, disse ser "desnecessário". Embora muito abalada por acidentes anteriores, a reputação do DC-10 nunca se recuperou após este acidente.

Um modelo 3D de um 727–100 com a ripa №7 na asa direita estendida (Mike James)
Como o TWA 841 não caiu, a Trans World Airlines queria consertar o avião e colocá-lo de volta em serviço, mas ninguém na TWA, na Airline Pilots Association (ALPA (o sindicato dos pilotos)) e no NTSB jamais sugeriram preservar o N840TW para investigação e testes adicionais para determinar a causa definitiva do transtorno. Você pensaria que se um avião durante a fase de cruzeiro do voo, onde as estatísticas mostram que ocorrem apenas 8% dos acidentes, caísse mais de 30.000 pés — chegando a segundos da queda — e o avião estivesse todo intacto, você gostaria de examinar cuidadosamente cada parte do avião que poderia causar uma perda de controle para descobrir o que aconteceu para evitar uma possível recorrência fatal? 

Bem, apesar dos investigadores terem muita sorte de ter um avião intacto, isso não aconteceu e os mecânicos foram para substituir e consertar as peças danificadas. Ao fazer isso, qualquer evidência valiosa que pudesse fornecer pistas para auxiliar a investigação foi perdida. 12 dias após o transtorno, os reparos preliminares foram concluídos e o avião foi levado para Kansas City para reparos mais extensos.

Na época, os aviões comerciais tinham um gravador de dados de voo (FDR) muito primitivo: ele usava uma folha que registrava apenas altitude, direção, velocidade do ar e aceleração vertical ou traço G, o que fornecia aos investigadores muito pouco para explicar a causa do transtorno.

Leitura do voo 841 FDR da TWA (NTSB)
Quando o Cockpit Voice Recorder (CVR) foi analisado, 21 minutos da gravação de 30 minutos estavam em branco — a gravação deveria ter começado 12 minutos depois que eles se recuperaram do mergulho — e as únicas conversas gravadas foram depois que eles taxiaram para fora da pista. Estas são algumas conversas gravadas entre os pilotos:

“Você se sentiu meio desamparado naquele assento ali atrás?” alguém perguntou a Gary.

“Bem, eu vou te contar”, ele respondeu.

Gary disse: “Se aconteceu aqui, é difícil ver o que está acontecendo. Vocês estavam tentando puxar para cima como —”

Houve outras conversas entre os pilotos e as Operações da TWA (Ops).

As últimas palavras discerníveis na fita foram as da TWA Ops dizendo "Ok, você pode desligar então", seguidas por uma interrupção elétrica com um piloto perguntando duas vezes "Rampa de Detroit, você está lendo?".

Embora incriminador hoje, em 1979 era essencialmente um procedimento padrão no final de cada voo apagar a Gravação de Voz do Cockpit se tudo fosse rotina por motivos de privacidade. Quando os CVRs foram introduzidos pela primeira vez na década de 1960, os pilotos sentiram que isso era uma invasão de privacidade, pois o Gravador de Dados de Voo dizia aos investigadores o que aconteceu, por que eles precisavam saber o que foi dito? 

O Gravador de Voz do Cockpit frequentemente diz aos investigadores por que aconteceu se os pilotos morreram e os ajuda a entender melhor o que aconteceu no cockpit para evitar uma recorrência; a ALPA declarou que o CVR pode ser usado para provar que os pilotos lidaram com uma situação de emergência de forma muito profissional. Mas para os pilotos, a gravação de milhares de voos de rotina sendo preservada é como dizer que o gerente instalou um dispositivo de gravação no refeitório ou na sala de descanso do seu local de trabalho para saber o que você e seus colegas estão discutindo.

Para apagar o CVR, é preciso apertar o botão de apagar e segurá-lo por pelo menos dois segundos para evitar apagamentos acidentais. A verdade é que não havia ninguém no final de um voo que puxaria a fita para encontrar comentários embaraçosos dos pilotos, e a gravação seria bem curta — apenas 30 minutos. A única vez que alguém ouviria um CVR seria após um acidente ou incidente sério.

Parte do painel superior do 727 onde o botão de apagar CVR estava localizado. (Emilio Corsetti III,
“Scapegoat: A Flight Crew's Journey from Heroes to Villains to Redemption”)
.
Oito dias após o incidente, uma audiência foi realizada na qual havia 11 homens representando cinco partes: NTSB, FAA, ALPA, TWA e Boeing. Hoot Gibson — com o advogado da ALPA Ken Cooper e os representantes da ALPA, Capitão Marshall Hydorn e o presidente do comitê de investigação de acidentes da TWA/ALPA, Capitão Jim McIntyre — foi informado de que o CVR mostrou evidências de apagamento e questionado sobre o motivo de 21 minutos estarem faltando. 

Ele afirmou que, embora ele rotineiramente apagasse o CVR após cada voo, ele não o fez nesta ocasião. Ele foi questionado sobre outras coisas por vários investigadores a ponto de Hoot sentir que este era um interrogatório por um promotor hostil em um caso criminal, não um fórum para reunir informações que podem levar a respostas na determinação da causa provável. Scott e Gary foram então questionados sobre os eventos durante a confusão e se eles apagaram ou viram alguém apagar o CVR, ao que eles disseram não para o último. No geral, muitas das perguntas feitas foram para descartar qualquer possibilidade de falha mecânica com os flaps e slats.

Após a audiência, a tripulação de voo não foi mais declarada heroína, e esta foi a última vez que os investigadores falaram diretamente com os pilotos, as únicas pessoas que poderiam dizer o que aconteceu, sobre a perturbação e os eventos que levaram a ela; notícias de jornais imprimiram erroneamente que Hoot admitiu ter apagado o CVR. Embora os investigadores entendessem que o "CVR não teria contido nenhuma informação contemporânea sobre os eventos que precederam imediatamente a perda de controle", já que ele se sobrepõe a si mesmo após 30 minutos, o fato de o avião ter chegado a poucos segundos de cair apenas para os pilotos apagá-lo fez com que o NTSB se convencesse de que os pilotos do TWA 841 queriam esconder algo. 

Daquele momento em diante, eles apontaram o dedo para eles por causarem a perturbação e desconsideraram seus depoimentos juramentados... até mesmo os depoimentos dos passageiros que apoiavam a versão dos pilotos sobre os eventos.

Scott Kennedy disse que os três estavam tão ocupados pilotando o avião "muito doente" para Detroit e passando pelas listas de verificação de emergência que não havia tempo para ninguém pensar em inventar uma história de capa. Ele achou irritante que os investigadores pensassem que queriam esconder algo porque estavam trabalhando para salvar o avião e todos a bordo e fazê-los pousar em segurança. Na mente de Hoot Gibson, o CVR era usado apenas em um acidente: "Se eles querem saber o que estava acontecendo na cabine, tudo o que precisam fazer é me perguntar".

O investigador responsável, Leslie Dean Kampschror (1932–1995), um veterano da Força Aérea e do Vietnã, mas não era um piloto de linha aérea nem tinha uma classificação multimotor, disse: "Este é o tipo de caso com o qual o Conselho nunca teve que lidar — uma colisão frontal entre a credibilidade de uma tripulação de voo versus a aeronavegabilidade da aeronave".

Sistemas de controle 727–100 (NTSB)
O NTSB pediu à Boeing para conduzir testes para determinar como um slat poderia se estender sozinho em voo. Para o atuador do slat falhar, seriam necessários 70 Gs (causando uma falha estrutural do avião muito antes disso), mas a maneira mais simples é que os flaps e slats sejam estendidos em cruzeiro, algo em um slat quebra e então eles são retraídos, mas o slat em questão permanece estendido. 

Na maioria dos aviões, os flaps e slats se movem em uníssono com a posição da alavanca do flap, mas havia uma maneira de estender apenas os flaps. Uma falha no amortecedor de guinada foi considerada superficialmente... na melhor das hipóteses. Mais tarde naquele ano, a Boeing publicou um relatório no qual eles criaram um cenário para explicar a virada — apelidado de Cenário Boeing — uma teoria na qual a tripulação de voo quer estender apenas os flaps.

A mecânica de um slat 727 (NTSB)
Para fazer isso (o que requer que os pilotos executem uma série de etapas bastante complexas), o interruptor de flap alternativo no painel superior acima do piloto e do copiloto foi ativado, o disjuntor para os slats de ponta na parte traseira da cabine perto da posição do engenheiro de voo foi puxado, o interruptor de flap alternativo foi desligado e os flaps foram estendidos para a posição 2°. Enquanto ainda estendido, o disjuntor foi empurrado para dentro, fazendo com que os slats se estendessem, e enquanto a tripulação retraía os flaps e slats, o slat №7 permaneceu estendido.

No entanto, a Boeing foi além do que foi instruído e, de certa forma, conduziu a investigação — Hoot disse que isso era equivalente a ter Drácula administrando um banco de sangue. O Cenário Boeing é um procedimento de manutenção e nenhum piloto teria qualquer razão para fazê-lo; os testes realizados e o relatório escrito foram por mecânicos, não pilotos, que desconheciam os depoimentos da tripulação de voo. A TWA e a ALPA alegaram que as conclusões eram errôneas, enganosas, inapropriadas e solicitaram que a Boeing removesse isso do relatório final, ao qual a Boeing obedeceu e, em novembro de 1979, foi removido. No entanto, o relatório vazou e a mídia declarou que Hoot estava brincando com os flaps.

No segundo voo de Hoot após o voo 841 da TWA de Chicago para Nova York, uma comissária de bordo se recusou a voar com ele e ele foi forçado a taxiar de volta para o portão onde a comissária de bordo e vários passageiros desembarcaram, o que atrasou o voo por uma hora até que um substituto fosse encontrado. Mal sabia ele que esse incidente em Chicago seria apenas um passeio no parque. 

Muitos jovens pilotos arrancaram sua assinatura de seus diários de bordo e se recusaram a falar com ele nas salas de espera dos pilotos. Em sua vida pessoal e até mesmo no supermercado, as pessoas sorriam, iam embora e perguntavam se ele havia sido suspenso de voar. Isso realmente machucou Hoot. Ele começou a ter problemas para dormir, sofreu de ansiedade e provavelmente transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) devido aos eventos do voo 841 da TWA. As dificuldades o afetaram muito e causaram pressão alta que foi exacerbada devido aos rumores e desinformação que a mídia espalhou sobre ele. Mais notavelmente, houve um boato de que ele havia cometido suicídio, com outra pessoa dizendo que ele havia sido internado em uma instituição mental, então o Cenário Boeing foi contado em instituições aeronáuticas.

Neste ponto, Hoot desejou contar aos investigadores sua versão dos eventos e fez muitos telefonemas para o NTSB, mas todos foram rejeitados. O representante da ALPA, Jim McIntyre, cujo trabalho era garantir que a investigação fosse conduzida de forma justa, sentiu que a investigação estava sendo conduzida de forma injusta e solicitou que Leslie Kampschror fosse removida após sentir que Kampschror havia perdido a imparcialidade. 

Alguém poderia argumentar que os investigadores estavam sofrendo de visão de túnel. Infelizmente, nem a ALPA nem a TWA questionaram completamente os pilotos para obter mais detalhes sobre os eventos que levaram à reviravolta... mais notavelmente que o avião guinou várias vezes antes da reviravolta.

Em 3 de abril de 1981, o advogado de Washington Landon Dowdey, que trabalhou com a ALPA em diversas ocasiões e concordou em representar Hoot Gibson, entrou com uma ação de difamação de US$ 20 milhões contra a Boeing, o NTSB e Leslie Kampschror, na qual os pilotos deporiam e contariam publicamente sua versão dos eventos.

Em junho de 1981, após uma investigação de 2 anos, que foi a mais longa na época, o NTSB emitiu seu relatório final para o voo 841 da TWA, no qual eles culparam a tripulação de voo pela perturbação. Antes de um relatório final ser divulgado, os investigadores apresentam suas descobertas a um Conselho do NTSB de cinco membros, onde eles votam se aceitam ou não as descobertas e recomendações. Os membros do Conselho são nomeados políticos que cumprem mandatos de cinco anos. Apesar da Boeing remover seu relatório, o NTSB adotou o Cenário Boeing no relatório.

Leslie Kampschror à esquerda (de óculos) em um recorte de jornal do redator do
Washington Star, Thomas Love, que culpa a tripulação pela reviravolta
O Conselho escreveu: “O Conselho de Segurança determina que a causa provável deste acidente foi o isolamento do slat de bordo de ataque n.º 7 na posição total ou parcialmente estendida após uma extensão dos slats de bordo de ataque n.º 2, 3, 6 e 7 e a retração subsequente dos slats n.º 2, 3 e 6, e as entradas de controle de voo intempestivas do capitão para conter a rolagem resultante da assimetria do slat. Contribuindo para a causa estava um desalinhamento preexistente do slat n.º 7 que, quando combinado com as cargas de ar da condição de cruzeiro, impediu a retração desse slat. Após eliminar todas as falhas mecânicas individuais ou combinadas prováveis, ou mau funcionamento que poderiam levar à extensão do slat, o Conselho de Segurança determinou que a extensão dos slats foi o resultado da manipulação dos controles de flap/slat pela tripulação de voo. Contribuindo para o uso intempestivo dos controles de voo pelo capitão estava a distração devido provavelmente aos seus esforços para retificar a fonte do problema de controle”.

Na época, havia um papo entre os pilotos do 727 de que se você estendesse apenas os flaps para a posição de 2°, o avião voaria mais rápido e o desempenho aumentaria. Quer isso tenha acontecido ou não, fazer isso não era autorizado porque os flaps e slats são projetados para serem estendidos em baixas velocidades durante a decolagem e o pouso, não em velocidades aéreas muito altas e altitudes elevadas durante o cruzeiro. Na realidade, a velocidade diminui e o desempenho diminui com apenas os flaps na posição de 2° devido ao arrasto adicional. 

A crença é que, enquanto navegava a 39.000 pés, o engenheiro de voo Gary Banks deixou a cabine para usar o banheiro e devolver as bandejas de refeição. Enquanto estava fora da cabine, o capitão Gibson ligou o interruptor do flap alternativo diretamente acima dele, saiu do assento e puxou o disjuntor para os slats da borda de ataque, desligou o interruptor do flap alternativo e estendeu os flaps para a posição de 2°. 

Então, quando Banks retornou à cabine, fora do circuito sobre o que havia acontecido, ele viu o disjuntor estourado e instintivamente o empurrou para dentro, estendendo as ripas que causaram as vibrações. Ao perceber o que havia acontecido, Gibson retraiu os flaps e as ripas, mas a ripa nº 7 permaneceu estendida devido a uma rachadura no parafuso T e um desalinhamento. Isso fez com que o avião capotasse e mergulhasse até que a 8.000 pés a ripa quebrou e permitiu que os pilotos recuperassem o avião.

Esta imagem no vídeo de Emilio Corsetti III “Boeing Scenario Demonstration” mostra onde estava
o disjuntor em questão e como ele teria aparecido à noite (seta vermelha feita por mim).
Parte das evidências foi baseada na declaração escrita à mão de Holly Wicker de que ela viu Banks entregar bandejas de comida a uma comissária de bordo e entrar na cabine pouco antes do incidente — embora em um depoimento em janeiro de 1980, Mark Moscicki tenha testemunhado que Banks lhe entregou as bandejas de comida na parte traseira da cabine de primeira classe, a 15 pés da porta da cabine, 30 minutos antes do incidente e então voltou direto para a cabine, de onde nunca o viu sair, e o que ela provavelmente viu foi Moscicki entregando as bandejas a uma aeromoça — e houve vários voos de teste feitos em 727s para medir as vibrações causadas pela extensão dos flaps e slats a 39.000 pés.

Havia três membros do conselho presentes e um deles, Francis McAdams, teve uma discussão acalorada com Leslie Kampschror sobre as descobertas e conclusões do NTSB. Se pelo menos outro membro do conselho tivesse concordado com ele, McAdams teria continuado sua batalha, mas como eles não concordaram, ele relutantemente — como ele escreveu publicamente — escolheu aceitar as descobertas do NTSB. 

Embora um ramo investigativo não seja um tribunal de justiça e suas conclusões em um relatório final sejam prováveis ​​no caso de tais evidências serem irrecuperáveis ​​e pode haver alguns erros no relatório, como será discutido mais tarde, a noção de que os pilotos fizeram isso é simplesmente ridícula e a tripulação de voo, TWA e ALPA argumentaram que os investigadores erraram completamente na causa.

Não há evidências que sugiram que esses pilotos, muito menos qualquer outro piloto, já tenham feito esse procedimento antes ou sequer estivessem cientes dele. A ALPA e o NTSB questionaram centenas de pilotos do 727 — suas identidades eram anônimas, então, se admitissem, nenhuma ação disciplinar seria tomada contra eles — e nenhum se lembrava de ter feito ou ouvido falar desse procedimento. Esta foi a primeira viagem de Hoot Gibson como capitão do 727 em três meses e ele pediu aos outros dois pilotos que o vigiassem, então é altamente improvável que ele fizesse esse procedimento arriscado com passageiros a bordo. 

Ele declarou: “Em nenhum momento antes do incidente eu tomei qualquer ação dentro da cabine, intencionalmente ou inadvertidamente, que teria causado a extensão dos slats da borda de ataque ou dos flaps da borda de fuga. Nem observei qualquer outro membro da tripulação tomar qualquer ação dentro da cabine, intencionalmente ou inadvertidamente, que teria causado a extensão”.

Scott Kennedy disse em um documentário da CBS sobre este voo, The Plane That Fell From The Sky (1983), que ele só soube deste procedimento três semanas após o voo quando o NTSB vazou para publicações de aviação. Gary Banks disse que se Hoot realmente fez isso, ele o teria denunciado quase imediatamente. Além disso, o procedimento escrito da Trans World Airlines na época para um disjuntor estourado seria primeiro avisar o capitão sobre isso e apenas empurrá-lo de volta após uma investigação mais aprofundada; normalmente, o disjuntor só seria redefinido pelo pessoal de manutenção.

Embora o Cenário Boeing tenha sido adotado, mas não mencionado no relatório final, não há menção sobre disjuntores puxados, em vez disso, o relatório alega que o slat se estendeu devido à "manipulação dos controles de flap/slat pela tripulação de voo". A conclusão é ainda mais ridícula, pois não há explicação de por que a tripulação manipulou os controles, nem por que depois de manipular os controles eles perderam o controle, além de dizer que o capitão fez entradas de controle corretivas intempestivas e ambos os pilotos ficaram espacialmente desorientados. Os pilotos e a ALPA acreditavam que o atuador do slat nº 7 havia falhado, causando o transtorno, mas o NTSB determinou que era "impossível" que os slats se estendessem sem manipular os controles.

No entanto, em 1991, o capitão e analista de aviação da British Airways Stanley Stewart publicou um livro intitulado Emergency! Crisis In The Cockpit , no qual ele falou um pouco sobre o voo 841 da TWA. Ele sugeriu que houve outros incidentes de extensões de slat não comandadas no 727 nos anos anteriores e posteriores ao quase acidente — um relatório de setembro de 1979 declarou que em um período de dois anos houve 59 mau funcionamento de slat somente no 727 — e a tripulação de voo sabia que a aeronave era potencialmente instável a 39.000 pés. Ele acreditava ser improvável que os pilotos "brincassem" com os controles e arriscassem a estabilidade da aeronave. Jim McIntyre concluiu que a investigação do TWA 841 era um caso clássico sobre como não conduzir uma investigação de acidente. Ele deixou seu cargo na ALPA logo depois.

Após esse quase acidente, as companhias aéreas fizeram uma inspeção dos atuadores de slats para quaisquer defeitos e rachaduras que pudessem causar implantações em voo. Também se tornou incriminador apagar o Cockpit Voice Recorder após um voo de rotina; vários pilotos se referiram brincando ao botão de apagar CVR como o botão "Hoot Gibson". O avião envolvido foi reparado e voltou ao serviço um mês depois, em maio de 1979. Ele continuou a operar para a TWA até 1988, quando foi convertido em um cargueiro e vendido para a Jet East antes de ser vendido para mais quatro operadores e, finalmente, para a Tropical Air Trading Co. até 2006, quando foi colocado em armazenamento.

A aeronave envolvida no incidente, registrada novamente como N220NE,
vista na Venezuela em 2007 (FlightAware)
Hoot fez petições ao NTSB a partir de janeiro de 1983, insistindo que havia outros casos de implantações não comandadas de slats em voo a bordo de 727s e a ALPA encontrou pistões atuadores de slats rachados que eles acreditavam ter causado a extensão. 

O relatório final do NTSB do voo 841 da TWA observou que entre 1970 e 1973, sete casos separados envolvendo uma única extensão e separação de slats de ponta foram relatados, mas os relatórios não indicaram se a extensão de slats foi ou não devido ao envolvimento da tripulação de voo. Registros posteriores a 1974 observaram três problemas de extensão de slats relatados entre 1974 e 1981, um dos quais foi inadvertidamente causado pela tripulação de voo. Isso não ajudou o caso da tripulação de voo e o NTSB rejeitou o recurso dentro de um ano por falta de novas evidências. No entanto, em nenhum dos casos envolvendo uma única extensão de slat o avião se tornou incontrolável.

Capitão Hoot Gibson em 1971, antes de deixar crescer o bigode (cortesia de Hoot Gibson)
Para abordar o elefante na sala aqui, é comumente afirmado que Hoot Gibson era um bom mentiroso... um mentiroso na cabine. No entanto, se alguém acredita que os pilotos são os culpados, então todos os três desempenharam um papel neste quase acidente. 

O capitão Gibson ou o primeiro oficial Kennedy na verdade sabiam sobre este procedimento de antemão, um deles sugeriu, o outro concordou e não fez objeções sobre fazer esta manobra arriscada a 39.000 pés com passageiros a bordo, em vez de informar os pilotos sobre um disjuntor estourado, o segundo oficial Banks quebrou o procedimento ao não avisá-los primeiro e apenas empurrou o disjuntor de volta instintivamente, causando consequências quase fatais. Portanto, como todos os três sustentaram que os investigadores erraram, então para aqueles que acreditam que o NTSB acertou, eles são mentirosos... mentirosos na cabine.

Holly Wicker entrou com uma ação judicial contra a Trans World Airlines e a Boeing em maio de 1983 por seus ferimentos, que ela insistiu que foram resultado do mergulho e não de um acidente de carro que aconteceu depois. Os pilotos, comissários de bordo e alguns passageiros foram ao banco das testemunhas para contar sua versão dos eventos. 

Após quatro semanas, o júri de seis pessoas considerou a TWA 70% responsável e a Boeing 30% responsável, e concedeu a Wicker US$ 350.000. Se eles acreditassem que os pilotos causaram o transtorno, a TWA teria recebido 100% de responsabilidade. No entanto, o júri concluiu que a versão dos eventos do NTSB era implausível e foi perdida para a mídia e o veredito reforçou que os pilotos eram os culpados. Durante o julgamento, Hoot soube que o processo de difamação de US$ 20 milhões de Landon Dowdey foi rejeitado por um juiz distrital dos EUA.

Embora as descobertas em um relatório final não sejam acusações criminais, um ato de apontar dedos, e seu propósito seja evitar uma recorrência, a reputação de alguém pode ser prejudicada por causa das descobertas. No entanto, a Trans World Airlines e a ALPA defenderam fortemente os pilotos e até mesmo concederam aos três pilotos um prêmio por salvar o avião e permitiram que continuassem voando. O capitão Gibson continuou voando, pilotou o Lockheed L-1011 e eventualmente comandou o 747 antes de se aposentar da TWA em setembro de 1989 devido a crescentes problemas de saúde. A maioria dos pilotos da TWA gostava de voar com ele e discordava das conclusões do NTSB. 

No entanto, alguns comissários de bordo agiram negativamente em relação a ele — uma aeromoça gritou: " Não sei como você conseguiu seu emprego de volta depois de ser demitido, mas acho que esta empresa é louca por deixá-lo pilotar um avião. Se eu soubesse que você estava pilotando este avião, teria entrado no sistema de som público e dito aos passageiros que recomendo que me sigam para fora do avião. 'Os passageiros fizeram comentários rudes sobre ele para os comissários de bordo e um copiloto do 747 disse: "' Ei, cara, você pode ter enganado todo mundo, mas não me enganou. Eu sei que você fez isso"..

Banks eventualmente pediu demissão da TWA e se tornou professor devido às críticas que recebeu, mas também a pesadelos, problemas psicológicos, e ele não conseguia entrar em um avião sem reviver os eventos daquela noite de abril de 1979. Scott Kennedy parecia ser o menos afetado, mas foi informado pelos capitães para não tocar no interruptor do flap alternativo e nos disjuntores e eventualmente se tornou um engenheiro de voo do 747.

Infelizmente, se o voo 841 da TWA tivesse caído e os gravadores de voo tivessem sobrevivido ao impacto, os pilotos provavelmente não teriam sido transformados em bodes expiatórios. O voo 841 da TWA decolou e pousou com 89 passageiros e tripulantes, mas houve três vítimas: Hoot, Scott e Gary, os pilotos, os mais fáceis de culpar. 

No entanto, os passageiros e comissários de bordo da TWA 841 elogiam a tripulação de voo, pois não importa o que aconteça, eles os salvaram de uma quase catástrofe absoluta da qual chegaram a poucos segundos; portanto, eles devem ser considerados heróis. Mesmo hoje, se você conseguir falar com eles, a maioria continuará a insistir que um problema com o avião foi o que fez o voo 841 da TWA mergulhar mais de 34.000 pés e os pilotos são seus próprios heróis pessoais por salvarem suas vidas.

Foto dos pilotos — Scott Kennedy à esquerda, Hoot Gibson à direita, Gary Banks não estava presente — recebendo um prêmio por serviço meritório e honroso ao salvar seu avião de Jim McIntyre no centro (cortesia de Scott Kennedy)
Mas isso nos leva à pergunta: o que realmente aconteceu com o voo 841 da TWA? A realidade é que, com base na versão dos eventos da tripulação, bem como nas evidências do Flight Data Recorder, a extensão isolada do slat №7 não deveria ter causado essa perda catastrófica de controle — eles teriam que estar a Mach 0,83 com um ângulo de ataque de 6° para que o slat fizesse com que o avião se tornasse lateralmente incontrolável. E se os flaps fossem estendidos para a posição de 2°, os passageiros sentados sobre as asas teriam ouvido distintamente o ronco dos motores dos flaps enquanto os flaps se estendiam e retraíam, mas nenhum o fez. 

Em 12 de maio de 1979, depois que o N840TW foi levado para Kansas City, ele foi levado para um teste de voo com apenas três pessoas a bordo para garantir que o avião estava em todas as condições de funcionamento antes de retornar ao serviço de passageiros. No assento esquerdo estava o capitão da TWA George Andre e no assento direito estava um piloto de teste original do 727 durante sua certificação; eles estavam bem cientes da história desta aeronave. 

Durante o voo, os pilotos estenderam e retraíram os slats várias vezes. Ao testar o sistema de flap alternativo a 15.000 pés e uma velocidade de 235 nós, o slat №7 não conseguiu retrair e o avião imediatamente rolou para a direita. O capitão Andre teve que aplicar 25 graus de aileron apenas para manter o avião nivelado. Quando ele desacelerou para menos de 230 nós, o slat retraiu. Então eles tiveram que levar o avião até 39.000 pés e estender os flaps e slats para 2°, causando vibrações severas que Andre descreveu como assustadoras, não leves como os passageiros e a tripulação descreveram. No julgamento de Holly Wicker, George Andre testemunhou que não acreditava que os pilotos estenderam intencionalmente os flaps e slats e acreditava que havia uma falha mecânica com o slat.

Chegando à razão raiz desta investigação indo por um buraco, os investigadores realmente não precisavam de um CVR neste caso. Como dito anteriormente, o gravador só gravou os últimos 30 minutos do voo, então a gravação teria começado DEPOIS que eles se recuperaram do mergulho e não teria fornecido nada realmente útil para determinar por que o avião caiu mais de 34.000 pés em 63 segundos. Um ponto a ser mencionado é que se os pilotos tivessem apagado a fita, por que havia 9 minutos dela disponíveis em vez de tudo? Uma vez que os pilotos apertam o botão de apagar, tudo se foi e um tom é omitido. 

Você pode pensar que os pilotos inventaram uma história de capa antes de pousarem, mas Scott Kennedy disse que eles nem tiveram tempo para isso. Além disso, quando o avião parou, um mecânico conectou-se ao interfone de manutenção para falar com os pilotos. Uma das primeiras coisas que o mecânico disse foi que o avião estava vazando combustível e eles precisavam tirar os passageiros. 

A partir desse momento, os pilotos estavam tão ocupados coordenando com os comissários de bordo, mecânicos, equipes de emergência, operações da TWA, a torre e transportando os passageiros de ônibus para o terminal que não havia tempo para ter uma conversa para esconder qualquer evidência incriminadora. O fluxo de desligamento de rotina típico de Hoot de apagar o CVR no final de cada voo foi interrompido quando ele percebeu que vários interruptores não estavam em suas posições normais, havia muitas distrações acontecendo que o fizeram não seguir sua rotina, e ele testemunhou na audiência que o CVR nunca passou pela sua cabeça depois que pousaram. O fato de Hoot ter deixado tudo na cabine para ajudar os investigadores a descobrir o que aconteceu é inconsistente com alguém querendo encobrir um erro que cometeu.

Apesar do NTSB declarar em seu relatório final que o CVR foi analisado e nenhuma falha foi encontrada, isso na verdade nunca aconteceu (alguém na TWA erroneamente disse isso ao NTSB). A fiação do CVR pode ter sido danificada pelo mergulho de alta força G e retirada ou estava com defeito antes mesmo do voo. Em nenhum momento durante a investigação os investigadores consideraram a possibilidade de que o CVR não estava funcionando corretamente. 

Para que o CVR fosse apagado, o avião deve estar no solo e completamente desligado com os freios acionados, então eles não poderiam tê-lo apagado durante o voo, e os danos ao avião, em particular ao trem de pouso, significavam que seus computadores não reconheceram que era o solo. Isso significa que os pilotos não poderiam ter apagado o CVR mesmo se quisessem. 

Um especialista técnico em CVR entrevistado para a 'Popular Mechanics' mostrou que o apagamento do CVR foi provável porque a tripulação trocou a fonte de energia da potência do motor para a potência da APU. Em acidentes de aviação após 1979, houve vários casos em que houve uma falha no CVR, como nos voos Arrow Air 1285, Copa 201 e PIA 268, e United 2860, que caiu em 1978. (Após o último acidente, a United inspecionou todas as suas aeronaves e encontrou anomalias no CVR em toda a frota).

Outra coisa que o NTSB nunca respondeu suficientemente é por que havia um sinalizador de falha para o amortecedor de guinada do leme inferior e por que o fluido hidráulico estava vazando do atuador do leme inferior? O 727 tem um leme dividido porque o sweepback de 32° das asas causou o Dutch Roll, que é quando a cauda essencialmente balança e as asas balançam de um lado para o outro, o que pode fazer com que o avião fique incontrolável. O 727 é especialmente suscetível ao Dutch Roll, especialmente em altas altitudes, por causa de seu sweepback, cauda grande e área de superfície do leme.

Um exemplo de Dutch Roll (Michael V. Cook)
Cada leme no 727 é controlado por um sistema hidráulico separado para permitir o controle parcial do leme no caso de um sistema hidráulico falhar. Ambos os lemes são equipados com um amortecedor de guinada independente, um dispositivo de estabilização automática que detecta o movimento em torno do eixo vertical de uma aeronave por meio de giroscópios de taxa de guinada para limitar o movimento do leme após os flaps serem retraídos para evitar o Dutch Roll. 

Se um amortecedor de guinada for perdido durante o voo, o procedimento seria descer a no máximo 26.000 pés; a falha de ambos os amortecedores de guinada seria considerada uma situação de emergência. Uma característica do sistema de amortecimento de guinada do 727 era a falta de feedback do pedal do leme sempre que o movimento do leme era comandado pelos amortecedores de guinada. Se um amortecedor de guinada detectasse a guinada e comandasse o movimento do leme, não havia feedback correspondente para os pedais do leme dos pilotos. A única indicação para o piloto de que o amortecedor de guinada está controlando o movimento do leme seria um movimento inesperado do nariz.

Onde os amortecedores de guinada estão localizados em um avião - onde A está (Flying Magazine))
A explicação do NTSB para a bandeira de falha e o vazamento de fluido hidráulico é devido à perda do sistema hidráulico A e às altas forças G, mas os investigadores da ALPA disseram que a bandeira aparece apenas se o giroscópio de taxa apresentar mau funcionamento ou se houver perda de energia elétrica para o giroscópio de taxa. Então, a bandeira apareceu antes ou depois do transtorno e houve uma falha no amortecedor de guinada do leme inferior? Infelizmente, quando o avião foi reparado para ser colocado de volta em serviço, o trem de pouso, as portas do trem de pouso, os amortecedores de guinada e os atuadores do leme, as caixas elétricas danificadas nos poços das rodas do trem de pouso principal e a operação da função de apagamento do CVR foram substituídos e reparados sem nenhuma inspeção ou teste... e teste se a função de apagamento do CVR estava mesmo operável. Se esta era uma cena de crime, então as evidências foram destruídas.

Em 2016, um autor e piloto de linha aérea com mais de 25.000 horas, Emilio Corsetti III, que publicou um livro sobre o voo 980 da ALM em 2008, publicou um livro sobre o voo 841 da TWA: Scapegoat: A Flight Crew's Journey From Heroes to Villains to Redemption. Ele passou três anos pesquisando e examinando a documentação sobre o voo e entrevistando indivíduos importantes. De forma imparcial, Corsetti concluiu que a evidência que melhor apoiava o slat não tinha nada a ver com o transtorno, era um hardover do leme inferior induzido pelo amortecedor de guinada que causou o transtorno. 

Se um amortecedor de guinada no 727 funcionasse mal, isso poderia fazer com que o leme associado entrasse na posição de hardover, causando uma perda de controle. Na petição de Hoot para reabrir a investigação em 1987, o piloto da Trans World Airlines e ex-engenheiro aeronáutico Leigh Johnson descobriu um relatório feito em 1984 pelo engenheiro aeronáutico aposentado Duane Yorke que notou várias mudanças abruptas de direção para a direita no Flight Data Recorder que um slat estendido não poderia causar. Apenas um movimento de guinada poderia causar essas mudanças de direção.

Duas mudanças bruscas de direção registradas no gravador de dados de voo… que Hoot
relatou em seu depoimento juramentado (Emilio Corsetti III)
Se um amortecedor de guinada falhasse em voo, não havia luz de advertência ou alerta sonoro para notificar a tripulação de voo. A única indicação de uma falha do amortecedor de guinada seria uma bandeira de falha no elevador e no indicador de posição do leme, que pode facilmente passar despercebida durante as operações normais, especialmente à noite.

Esta imagem do vídeo de Emilio Corsetti III “ TWA 841 Exposed” mostra o quão difícil seria para
os pilotos perceberem a falha do amortecedor de guinada do leme inferior, mesmo durante o dia
O NTSB conduziu 118 testes de simulador e nenhum dos testes duplicou com precisão os traços FDR no TWA 841. Os testes de simulador determinaram que com o slat estendido a 39.000 pés ele deveria ter se desprendendo quase imediatamente e tudo ficaria bem ou o avião teria sido totalmente controlável (um 727 estava até mesmo voando até 37.000 pés com o slat №7 fixado na posição estendida e os pilotos conseguiam controlá-lo facilmente). A única maneira de a extensão isolada do slat №7 fazer o avião rolar para uma inclinação de 120° exigiria que os pilotos não fizessem nada por 17 segundos; um teste de simulador que era semelhante aos traços FDR era se os pilotos corrigissem demais e colocassem o avião em um mergulho espiral esquerdo invertido. 

Apesar de descobrir que o aileron externo direito mostrava evidências de flutuação livre, os efeitos no controle lateral não foram considerados. Os investigadores nunca simularam os efeitos de um hardover do leme. Talvez a maior falha seja que os próprios testes de simulador do NTSB mostraram que a ripa teria se arrancado a não menos de 30.000 pés, não a 8.000 pés na realidade, e para que sua teoria fosse acreditada, a ripa permaneceu presa mesmo na velocidade do som (~1.200 km/h dependendo da temperatura do ar). Os engenheiros da Boeing determinaram que a ripa não suportaria uma velocidade maior que 363 nós (672 km/h) enquanto estendida, então a ripa teria que ter se arrancado a uma altitude próxima a 39.000 pés.

Vista de perto do bloco de aceleração contendo os três aceleradores (para os três motores) e
à direita, marcado "FLAP", as ripas e alavanca de controle dos flaps do Boeing 727
Com tudo isso em mente, se o slat №7 estendido foi o que causou o transtorno, por que eles não se recuperaram muito antes? Algo a mencionar é que as vibrações e, mais especificamente, a frequência do golpe e o nível de oscilação entre um voo de teste em um 727–100 (conhecido como E209) e o gravador de dados de voo do TWA 841 nem chegaram perto de corresponder. 

A explicação do NTSB para isso foi que o investigador Robert Von Husen, que era relativamente novo na equipe de investigação, fez impressões de celulose dos traços de folha e, após fotografar as impressões sob uma ampliação de 200 vezes, determinou que as oscilações entre os dois FDRs eram idênticas a uma frequência de 6 ciclos/segundo e uma amplitude de +/- 0,05 Gs. A Boeing alegou que o piloto automático neste 727–100 era diferente do TWA 841, mas Jim McIntyre determinou que isso era insignificante e as descobertas de Von Husen eram inúteis. Durante este teste, a extensão das ripas causou uma inclinação acentuada de 6° para cima, o que criou um aumento acentuado de G no FDR, mas não houve aumento de G no FDR do 841.

Resultados da aceleração G do FDR do TWA 841 (imagem superior) versus os resultados do FDR do avião de teste. Quando os slats se estendem, há um aumento repentino na aceleração g, mas não há no TWA 841 (Leigh Johnson)
Por fim, o TWA 841 era um 727–100, enquanto a maioria dos testes foi feita no 727–200, pois um simulador do 727–100 ainda não estava disponível; portanto, havia características de desempenho diferentes em rolagem e guinada entre os dois aviões. Isso significava que os testes feitos eram praticamente não confiáveis ​​se os investigadores estivessem procurando uma correspondência entre seus resultados de teste e o que foi registrado no FDR do 841.

Se a TWA, a ALPA e/ou o NTSB soubessem o quão controverso esse voo seria, a TWA ou uma das outras duas partes provavelmente teriam decidido analisar minuciosamente cada parte do avião que poderia causar perda de controle para determinar qualquer falha preexistente que possa ter causado esse quase acidente. Com a TWA querendo ansiosamente que esse avião voltasse ao serviço, evidências valiosas foram removidas sem serem inspecionadas. Como os amortecedores de guinada foram removidos, mas não inspecionados quanto a quaisquer falhas preexistentes, por que exatamente o amortecedor de guinada do leme inferior falhou permanece desconhecido. Embora, no geral, a teoria seja circunstancial, as evidências mostram que é a causa mais provável.

Um hardover de leme inferior (mostrado próximo ao topo) e os efeitos de um grande componente de deslizamento lateral no 727 causado por um hardover de leme inferior (petição ALPA de 1990)
Depois que Leigh Johnson terminou de ler o relatório de Yorke e ficou satisfeito com sua credibilidade, ele começou a escrever uma petição de 116 páginas — muito mais bem editada do que a primeira — que levaria dois anos para ser concluída para reabrir a investigação. Ele primeiro escreveu “O NTSB erroneamente assumiu que uma ripa estendida havia causado a perturbação da TWA 841”.

Com todos esses fatos, a evidência física mostra que isso é o que provavelmente aconteceu. Enquanto voava a 39.000 pés, o parafuso do aileron direito externo do 727 de 13 anos quebrou, fazendo com que o aileron flutuasse livremente para cima (flutter) e criasse a vibração de alta frequência relatada pelo Capitão Hoot Gibson. Conforme o aileron flutuava para cima, o avião inclinou para a direita e desviou seu rumo, o piloto automático tentou corrigir isso movendo o volante de controle para a esquerda. Assim que o volante de controle girou mais de 10°, os spoilers na asa esquerda foram acionados para auxiliar no controle de rolagem, criando o leve balanço. Com o avião virando para a direita e o piloto automático comandando uma curva para a esquerda, o 727 estava em uma posição de controle cruzado. O giroscópio da taxa de amortecimento de guinada do leme inferior e/ou o acoplador detectaram entradas discrepantes do leme, causando um hardover do leme inferior e o avião guinou severamente para a direita. 

Nessa condição, a asa esquerda produziu mais sustentação como resultado — em aviões com enflechamento como o 727, um grande ângulo de deslizamento lateral produz um grande momento de rolamento. Hoot desconectou o piloto automático e aplicou o aileron oposto e o leme superior, mas com o leme inferior na posição hardover e controle de rolamento limitado devido ao aileron externo direito flutuando livremente, suas entradas de controle foram insuficientes para evitar que o TWA 841 entrasse em um mergulho espiral incontrolável (como os ailerons, o movimento do leme no 727 também é limitado quando os flaps são retraídos).

Um diagrama dos spoilers de voo esquerdos se estendendo, o que produziu um leve zumbido (Petição ALPA de 1990)
Para se recuperar dessa situação, seria necessário seguir os procedimentos para uma falha do amortecedor de guinada e acionar o sistema hidráulico Standby, independente do sistema hidráulico A e B, para liberar o leme inferior, mas como os pilotos não sabiam que tinham uma falha do amortecedor de guinada e nunca suspeitaram que o leme inferior estava na posição hardover, isso estava fora de questão. A outra maneira seria cortar a pressão hidráulica para o leme inferior. Quando o trem de pouso foi abaixado, a extensão excessiva do trem de pouso principal direito rompeu a linha de resfriamento para o sistema hidráulico A, que fornecia pressão hidráulica para o leme inferior. 


Com a pressão hidráulica perdida, o leme inferior centralizou, permitindo que os pilotos se recuperassem. Scott Kennedy abaixando o trem de pouso foi o que finalmente salvou o avião. As evidências mostraram a extensão excessiva do trem de pouso direito e não ambos os trens principais e o trilho do flap interno — um padrão de dano diferencial — era consistente com um grande ângulo de deslizamento lateral para a frente da asa esquerda presente na extensão do trem. 

Quanto ao motivo pelo qual a ripa n.º 7 se estendeu, o NTSB determinou que ela mostrou falta de desgaste, estava desalinhada, portanto não travou em seu mecanismo de travamento (enquanto as outras ripas o fizeram) e foi mantida no lugar apenas por pressão hidráulica e forças aerodinâmicas. Com a pressão hidráulica perdida, as forças aerodinâmicas do mergulho fizeram com que a ripa se estendesse a 8.000 pés e rapidamente se soltasse.

Um diagrama mostrando como a condição de deslizamento lateral resultou na
extensão excessiva da engrenagem direita (petição ALPA de 1990)
Quanto ao motivo pelo qual o avião tinha uma tendência a rolar para a esquerda em vez de para a direita após o capotamento, é possível que o leme superior estivesse recebendo comandos discrepantes e estivesse aplicando um pouco do leme para a esquerda, mas não entrasse na posição de hardover.

Hoot, John Rohlfing, agora presidente do comitê de investigação de acidentes da TWA/ALPA, e Landon Dowdey concordaram com as descobertas. Em outubro de 1990, a ALPA enviou sua segunda petição ao NTSB para reabrir a investigação, com evidências muito mais fortes do que antes de que os pilotos não tinham nenhuma irregularidade por causar o transtorno. Como de costume com essas petições, uma revisão superficial foi feita e ela foi rejeitada. No entanto, Leigh Johnson queria alertar o NTSB sobre erros investigativos graves e má conduta científica. 

Finalmente, em 1995, após dois acidentes fatais de 737 nos quais o leme era o suspeito e Johnson enviou mais duas reconsiderações na natureza de Mandamus , um ato de solicitação formal para o NTSB sobre um assunto perante eles, a petição foi revisada e quatro meses depois foi negada.

Embora uma semana antes do primeiro acidente, entradas de leme não comandadas tenham sido relatadas e o disjuntor do amortecedor de guinada tenha sido puxado, a causa mais provável para esses acidentes foi que a Unidade de Controle de Potência não foi projetada para suportar efeitos térmicos — indo de temperaturas muito frias a muito quentes — o que fez com que o leme emperrasse e as entradas de leme fossem revertidas. A petição de Hoot foi então enviada ao Nono Tribunal de Apelações dos EUA, mas eles rejeitaram o recurso por falta de jurisdição devido à "discrição irrevisável" do NTSB.

Para aqueles que estão se perguntando se um hardover de leme inferior induzido por amortecedor de guinada é o que realmente aconteceu no TWA 841, então por que isso não aconteceu novamente, já que nenhuma mudança no leme ou no sistema de amortecedor de guinada do 727 foi feita? Bem, aconteceu. 

Quatro hardovers de leme induzidos por amortecedor de guinada durante o voo de cruzeiro e um durante a decolagem no 727 foram relatados de janeiro de 1979 a 1991 devido a acopladores defeituosos, mas nenhum tinha um aileron externo flutuando livremente como no voo 841. Nada acontece por uma única coisa: no TWA 841, foi um parafuso de aileron quebrado, falha do amortecedor de guinada e estar a 39.000 pés (mais alto do que nos outros casos) que causou esse transtorno.

Os 39 passageiros e os pilotos do voo 841 da TWA que participaram da recriação
 do voo no documentário “ O Avião Que Caiu do Céu”
Quando o NTSB descobriu que 21 minutos do Cockpit Voice Recorder estavam faltando, em vez de analisá-lo para quaisquer falhas, eles rapidamente concluíram que os pilotos o haviam apagado para esconder algo incriminador e daquele momento em diante se tornaram bodes expiatórios. Foi isso que tornou o voo 841 da TWA diferente de todos os outros casos porque os investigadores desenvolveram uma noção tendenciosa e preconcebida sobre o que eles acreditavam ter acontecido em vez de fazer uma análise de desmontagem apropriada para determinar conclusivamente o que causou o transtorno. 

Após testes de voo, testes de simulador, depoimentos juramentados dos passageiros e da tripulação declararam que o palpite dos investigadores de que o №7 causou o transtorno não foi o que aconteceu, os investigadores manipularam as evidências para que se encaixassem. Em vez de tentar provar conclusivamente por que havia um sinalizador de falha para o amortecedor de guinada do leme inferior ou se essa falha poderia criar a mesma trajetória de voo do voo 841 da TWA, eles mantiveram a teoria de que o slat havia causado o transtorno e os pilotos eram os culpados. 

As evidências que eles apresentaram no relatório final foram fabricadas e selecionadas a dedo para dar suporte à teoria deles ... mesmo que houvesse muitas falhas e não tivessem nenhuma semelhança com a versão dos eventos da tripulação de voo. Ao fazer tempestade em copo d'água sobre uma parte considerável do CVR em branco, o que não teria fornecido nada super útil para determinar a causa do transtorno, a investigação caiu em uma toca de coelho que fez com que os investigadores fizessem seu trabalho de descobrir por que o avião quase caiu de forma inadequada.

Desde a fundação do National Transportation Safety Board em 1967, eles investigaram mais de 150.000 ocorrências de aviação, mas como todos sabemos, nada é perfeito e o NTSB não é exceção. O caso do voo 841 da TWA é quando eles erraram completamente a causa. No entanto, isso não deve afetar a reputação do NTSB e a precisão de suas descobertas nos mais de 150.000 outros relatórios de forma alguma, pois as estatísticas mostram que eles erram apenas 1:>150.000.

Hoje, os gravadores de dados de voo são digitalizados e registram dezenas de parâmetros (centenas de parâmetros em aeronaves fly-by-wire, como aeronaves militares e a maioria das aeronaves da Airbus Industrie), como a posição dos flaps, slats e leme(s), para citar alguns. O gravador de voz da cabine registra no mínimo as últimas duas horas de um voo. Há transmissão ao vivo de dados para o solo, o FlightRadar e o NTSB provavelmente nunca desenvolverão uma noção preconcebida sobre uma causa quase desde o primeiro momento. Portanto, as chances de eles ou qualquer ramo investigativo errarem a causa quando têm todos os itens listados acima disponíveis... particularmente o que está errado... são muito menores do que eram em 1979.

Mas, mais de 40 anos depois, importa que o NTSB reabra a investigação sobre o voo 841 da TWA e divulgue um relatório revisado? Eu sinto que sim porque, ao contrário de outros casos em que uma ou mais peças valiosas de evidência são inacessíveis, como no fundo do oceano, ou o avião está severamente fragmentado e componentes valiosos são destruídos, para o voo 841 da TWA, o avião pousou com segurança, o que significa que tudo estava praticamente lá para os investigadores inspecionarem, e todos sobreviveram, então eles tinham uma tripulação de voo viva para conversar, mas uma coisa mesquinha fez com que os investigadores se tornassem visionários e não considerassem outras causas para a perturbação.


O capitão Harvey “Hoot” Gibson morreu em 31 de janeiro de 2015 aos 80 anos, exatamente oito anos atrás no dia em que este texto foi escrito, levando sua inocência para o túmulo. Sua saúde declinou muito em seus últimos anos e ser acusado injustamente teve um impacto emocional que o afetou até 30 anos depois. O primeiro oficial Scott Kennedy também manteve sua inocência e a dos outros dois pilotos mesmo após a morte de Hoot; ele disse alguns anos antes de sua morte em 2017: “ Não posso dizer com certeza absoluta o que fez o TWA 841 capotar e mergulhar cerca de 39.000 pés, mas posso dizer com certeza absoluta que os investigadores erraram nisso. ” Gary Banks até hoje reluta em falar sobre o TWA 841 e recusou muitas entrevistas.

Infelizmente, apesar da terrível injustiça que essa tripulação de voo sofreu e de tudo que Jim McIntyre, Landon Dowdey, Leigh Johnson e John Rohlfing passaram para limpar os nomes da tripulação de voo, em 2022, a longa e bem recebida série documental Mayday , também conhecida como Air Crash Investigation e Air Disasters , produziu um episódio sobre o voo 841 da TWA em sua 22ª temporada intitulado "Terror Over Michigan". 

Na maior parte, o episódio conta a versão dos eventos do NTSB e culpa a tripulação de voo pela reviravolta, sem apontar nenhuma falha ou apresentar a teoria do hardover do leme inferior. O episódio afirma que as vibrações durante os testes de voo causadas pelas ripas se abrindo em cruzeiro eram consistentes com as vibrações no FDR do TWA 841, a extensão isolada da ripa №7 causaria um rolamento incontrolável, e a recuperação só foi possível quando a ripa se rasgou a 8.000 pés, nenhuma das três é verdadeira. Apenas nos últimos 30 segundos do episódio é que ele sutilmente sugere que os investigadores erraram a causa. 

Mas como nada é apresentado para contrariar a versão dos eventos do NTSB, os espectadores que nunca ouviram falar dessa história antes provavelmente acreditarão que os investigadores acertaram. Há vários episódios que declararam ou sugeriram que os investigadores, incluindo o NTSB em alguns episódios, erraram a causa; Emilio Corsetti III até deu a um produtor uma cópia de Scapegoat (que estava no ar desde 2016) em 2021 quando soube que um episódio sobre o voo 841 da TWA ainda estava esperando para ser aprovado... o que acabou não tendo resultado. Isso não quer dizer que a causa apresentada em outros episódios de Mayday esteja errada ou tenha erros graves, é só que se a única maneira de produzir um episódio sobre o voo 841 da TWA fosse culpar os pilotos pela virada, então os produtores nem deveriam ter se incomodado em fazer um episódio sobre isso. É incompreensível que eles tenham decidido chutar Hoot e Scott para o chão quando eles não estão mais vivos para se defenderem. Espero que um "Terror Over Michigan Parte 2" que vá com a teoria do hardover do leme inferior induzido pelo amortecedor de guinada seja feito.

A mensagem do voo 841 da TWA é que, para um piloto, você pode entrar em uma situação em que algo acontece e você salva o avião, ou o avião cai e você sobrevive, de qualquer forma você não cometeu nenhum erro, mas você é transformado em bode expiatório e sua carreira de piloto acabou ou está em frangalhos. A mensagem para os investigadores é sempre deixar que as evidências o levem a uma conclusão, nunca desenvolver uma noção preconcebida sobre o que você acha que aconteceu e ser seletivo sobre o que você acha que é crível.


Estou feliz por ter conseguido fornecer uma análise muito abrangente do voo 841 da TWA... mesmo que você ainda acredite que havia mentirosos na cabine. Há muita coisa que eu queria incluir neste artigo, mas como estava ficando muito longo, tive que resumir algumas coisas ou deixar de fora coisas que não eram tão importantes. Uma coisa que eu recomendo fortemente verificar é a Petição de Reconsideração de Causa Provável de 1990.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Titã828 (Medium) e Jornada Discover

Aconteceu em 4 de abril de 1979: O sequestro do voo Pan Am 815 em Sydney, na Austrália


Em 4 de abril de 1979, o Boeing 747SP-21, prefixo N530PA, da Pan Am (foto abaixo), foi sequestrado no Aeroporto Sydney-Kingsford Smith, NSW, na Austrália.


O sequestrador fez uma mulher como refém no posto de triagem do aeroporto. Segurando uma faca na garganta dela, ele forçou sua passagem pelo oficial e seguiu para uma aeronave Pan-Americana próxima. 

Ele exigiu um voo para Moscou via Cingapura e Roma. Itália, onde queria entrevistas com o Papa e um líder comunista italiano. 


Durante as negociações, o refém foi resgatado à força pela polícia. Segurando uma das duas latas de cerveja com um pavio saliente em uma das mãos e um fósforo na outra, ele ameaçou explodir a aeronave. 

A polícia usou uma mangueira de alta pressão para desequilibrar o homem. O homem se escondeu atrás de um assento ainda segurando o fósforo e a lata de cerveja. A polícia então atirou e feriu mortalmente o homem. 


As latas de cerveja continham pólvora. Um policial foi ferido na tentativa de resgate e o refém recebeu pequenos cortes na garganta.

O tiroteio encerrou um drama de cinco horas no aeroporto de Sydney, que deixou um policial e uma mulher como reféns com ferimentos de faca.

O homem morto era Domico Speranza (foto ao lado), do subúrbio de Fairfield, em Sydney. Ele veio da Itália para a Austrália há cerca de seis anos.

Sua refém era Susan Joy Chisholm, 23 anos, enfermeira, de Invercargill, Nova Zelândia. Ela estava voltando para casa para o casamento do irmão. Ela recebeu um leve ferimento quando Speranza colocou uma faca em sua garganta.

A polícia disse mais tarde que a bomba tinha capacidade de explodir o avião e tudo num raio de 10 metros.

Na casa de Fairfield, onde Speranza morava com a irmã e o cunhado, a polícia encontrou outra bomba em lata de cerveja.

Vários meses antes, ele foi preso por detetives em Fairfield quando tinha uma espingarda e 20 cartuchos em sua posse.

Ele também teve problemas com a polícia por outros crimes, incluindo comportamento ofensivo.


Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com ASN, Daily Mail e The Sydney Morning Herald

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo Southern Airways 242 - Tempestade de Granizo

Via Jorge Luis Sant'Ana

Aconteceu em 4 de abril de 1977: Grave acidente com o voo Southern Airways 242 - Tempestade de Granizo

No dia 4 de abril de 1977, o voo 242 da Southern Airways voou em meio a uma tempestade tão forte que causou a falha de ambos os motores do avião. Caindo rapidamente e incapazes de religar os motores, os pilotos tomaram a difícil decisão de abandonar o avião na rodovia estadual 92 em New Hope, Geórgia. Mas o pouso de emergência deu terrivelmente errado, e o acidente que se seguiu matou 72 pessoas, incluindo nove no solo.

O acidente, que foi o primeiro caso registrado de falha de motor duplo na aviação comercial, levou a importantes revelações sobre as maneiras como os pilotos e aviões interagem com o clima - e a trágica constatação de que os pilotos poderiam ter salvado o avião.


O voo 242 da Southern Airways, operado pelo McDonnell Douglas DC-9-31, prefixo N1335U (foto acima), transportava 81 passageiros e quatro tripulantes em um curto voo de 25 minutos de Huntsville, no Alabama, para Atlanta, na Geórgia. 

Grandes sistemas de tempestades estavam surgindo em todo o sul dos Estados Unidos naquele dia, incluindo entre Huntsville e Atlanta. Mas o boletim meteorológico dado aos pilotos pela Southern Airways estava várias horas desatualizado. 


O despachante da Southern Airways teve que usar um serviço discado para acessar as informações meteorológicas mais recentes, mas quando o fez antes do voo 242, a linha estava ocupada e os pilotos foram forçados a planejar com antecedência usando relatórios meteorológicos que não podiam refletir com precisão os locais das tempestades que iriam encontrar.

Em poucos minutos de voo, o avião se aproximou de uma linha de fortes tempestades que varriam o noroeste da Geórgia. Os controladores em Memphis emitiram um alerta de mau tempo, informando os pilotos sobre a possibilidade de chuva forte, granizo, ventos fortes e tornados. 


Com isso em mente, eles começaram a procurar um caminho através das tempestades usando seu radar meteorológico de bordo. No entanto, esse radar primitivo tinha uma falha fatal. Funcionava enviando ondas de rádio e medindo a intensidade das ondas que retornavam; quanto maior a intensidade do retorno das ondas, mais pesada é a precipitação. 

Mas se a precipitação fosse forte o suficiente, ela desviaria as ondas de rádio em um ângulo distante do receptor, fazendo com que o sistema exibisse as áreas de precipitação mais pesada como parcial ou completamente claras.


Os pilotos apontaram para o que pensaram ser uma área de precipitação menos intensa, mas como já estavam nas nuvens e não tinham informações meteorológicas atualizadas do Serviço Meteorológico Nacional, não tinham como saber o que eram na verdade, mirar era a parte mais perigosa da tempestade. 

Imediatamente após mergulhar na tempestade, o avião foi bombardeado por granizo do tamanho de bolas de beisebol. As pedras de granizo monstruosas perfuraram teias de aranha de rachaduras no para-brisa de 3 cm de espessura do avião e amassaram severamente as capotas de alumínio do motor. “Foi provavelmente o barulho mais alto que já ouvi”, disse o passageiro Don Foster. “Parecia que eu estava em um barril de metal com alguém jogando pedras em mim.”


Sem o conhecimento dos pilotos, a forte precipitação estava causando grandes problemas para os motores. Vaporizar o grande volume de chuva que entrava nos motores estava usando tanta energia extra que fez com que todos os componentes elétricos do avião fossem desligados por um breve período. Então, o granizo também começou a entrar nos motores. 

O granizo interrompeu o fluxo de ar dentro do motor, causando um aumento repentino. Uma onda ocorre quando o ar não flui mais continuamente da frente do motor para a câmara de combustão na parte traseira, fazendo com que ele inverta a direção e flua da câmara de combustão de volta para a câmara de compressão. 

Uma onda normalmente é eliminada pelo estrangulamento de volta para ocioso e permitindo que o ar escape através das válvulas de sangria na câmara de compressão, mas no voo 242, as válvulas de sangria foram bloqueadas por um acúmulo de granizo - e para piorar as coisas, os pilotos também não desaceleraram.


No exato momento em que a onda começou, os pilotos foram instruídos pelo ATC a subir para 15.000 pés, já que haviam caído para 14.000 enquanto seus instrumentos haviam sido desativados pela falha elétrica. 

Os pilotos tentaram acelerar os motores para aumentar a potência, sem perceber que estavam aumentando. Com os aceleradores no impulso máximo e as válvulas de sangria bloqueadas, os motores começaram a aumentar continuamente. 

Tanta pressão se acumulou dentro das câmaras de compressão que as pás do compressor se desintegraram, destruindo os motores. E assim, a 14.000 pés no meio de uma tempestade, os pilotos se depararam com um cenário de pesadelo: falha do motor duplo.


O avião, que não tinha impulso e nenhuma esperança de recuperá-lo, começou a cair do céu. Com apenas nove minutos até atingirem o solo, os pilotos fizeram uma volta para sudoeste para sair da tempestade e iniciaram uma busca frenética por um lugar para pousar. 

O controlador inicialmente os direcionou para a Base Aérea de Dobbins. Eles tentaram chegar a Dobbins, mas percebendo que não tinham altitude suficiente para fazer isso, eles pediram um aeroporto mais próximo. O controlador sugeriu Cartersville, que na época estava a cinco milhas mais perto do que Dobbins. 

O voo 242 começou a virar em direção a Cartersville, mas logo caiu tão baixo que ficou claro para os pilotos que eles também não conseguiriam chegar lá.


Com Cartersville agora muito longe, os pilotos tomaram a decisão fatídica de abandonar o avião. Em busca de um espaço aberto para pousar, os pilotos avistaram um trecho reto da rodovia estadual 92 na cidade de New Hope, na Geórgia. 

Enquanto o voo 242 se alinhava para pousar na rodovia rural de duas pistas, os comissários de bordo - que não haviam sido informados sobre o que estava acontecendo - agiram por conta própria e prepararam a cabine para um pouso forçado. 

Na verdade, os pilotos nem mesmo contaram aos comissários de bordo que estavam abandonando o avião; eles perceberam isso por conta própria quando o avião se aproximou do topo das árvores, sem pista à vista.


O voo 242 pousou na estrada, quicou uma vez e caiu novamente. O avião derrapou para fora da rodovia, atingiu um posto de gasolina e uma loja de conveniência e explodiu em chamas. O impacto achatou instantaneamente vários carros, matando nove pessoas que estavam comprando gasolina, incluindo sete da mesma família. 

O avião então continuou em frente e quase se desintegrou completamente antes de parar no gramado da frente de Sadie Hurst, residente de New Hope. O devastador pouso forçado e o subsequente incêndio mataram 63 dos 85 passageiros, incluindo os dois pilotos.


Milagrosamente, 22 pessoas sobreviveram ao acidente, incluindo os dois comissários de bordo, mesmo com o avião totalmente destruído. Quase todos eles ficaram gravemente feridos, com ossos quebrados e queimaduras graves. 

Uma comissária de bordo se viu pendurada de cabeça para baixo pelo cinto de segurança; outro passageiro se protegeu construindo um ninho com travesseiros e sua jaqueta de couro. Muitos dos sobreviventes escaparam dos destroços em chamas e lotaram a casa de Sadie Hurst, onde ela lutou para cuidar de seus ferimentos até que os serviços de emergência chegassem.


O acidente trouxe à tona as inadequações gerais do setor. Os pilotos não obtinham informações meteorológicas atualizadas e confiavam muito em seu radar meteorológico de voo, muitas vezes impreciso. 

Não havia nenhum estudo abrangente sobre os efeitos do granizo quando ingerido por motores a jato. Nem os pilotos em lugar algum foram treinados sobre o que fazer em caso de falha de motor duplo, que até a queda do voo 242 havia sido considerada virtualmente impossível.


Mas os pilotos também cometeram erros estratégicos que podem ter custado vidas. A volta de 180 graus de volta para o oeste depois que perderam a potência do motor foi na direção oposta da base da força aérea de Dobbins e, se eles tivessem continuado em linha reta, poderiam ter chegado ao aeroporto. 

E mesmo com a curva, os pilotos poderiam ter pousado no aeroporto Cornelius Moore, que era muito mais próximo ainda do que Cartersville. Mas os controladores de Atlanta não sabiam da existência desse aeroporto e isso nunca foi considerado. Se soubessem sobre Cornelius Moore, o avião poderia ter pousado com segurança.


No entanto, muitas melhorias de segurança foram implementadas como resultado da queda do voo 242. O radar em aviões e aeroportos foi atualizado para retratar com mais precisão o tempo severo. Os pilotos ficaram mais cientes dos perigos da ondulação e do que fazer para neutralizá-los. 

A comunicação entre o Serviço Meteorológico Nacional, controladores de tráfego aéreo e pilotos foi melhorada. E hoje, as falhas de motor duplo são muito mais resistentes, graças a um maior conhecimento sobre o que os pilotos devem fazer em tal emergência. 


O voo 242 da Southern Airways foi o primeiro, mas desde então houve vários outros incidentes de falha de motor duplo em que o avião pousou ou afundou com segurança e ninguém morreu, incluindo o voo 143 da Air Canada, voo 1549 da US Airways, voo 236 da Air Transat, Voo 38 da British Airways, voo 751 da Scandinavian Airlines, e o voo 110 da TACA. 


No final, embora a tragédia do voo 242 pudesse ter sido evitada, ele ensinou lições importantes que ainda hoje mantêm a segurança dos passageiros das companhias aéreas.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Wikipedia, Admiral Cloudberg, ASN e baaa-acro.com

Aconteceu em 4 de abril de 1975: A queda do primeiro voo da Operação Babylift no Vietnã

O Lockheed C-5A Galaxy 68-0218 decola da Base Aérea de Tan Son Nhut, Vietnã do Sul, às 16h00, sexta-feira, 4 de abril de 1975 (Foto: CORBIS)
Com a aproximação do fim da Guerra do Vietnã, foi decidido evacuar 2.000 órfãos, a maioria sob os cuidados de um hospital americano em Saigon, na República do Vietnã do Sul, e levá-los para um local seguro nos Estados Unidos. Era a "Operação Babylift".

Em 4 de abril de 1975,  o primeiro voo foi a bordo de um transporte pesado Lockheed C-5A Galaxy da Força Aérea dos EUA, número de série 68-0218, pilotado pelos capitães Dennis W. Traynor III e Tilford Harp.

Uma equipe médica da Base Aérea de Clark, nas Filipinas, comandada pela Primeira Tenente Regina Claire Aune (foto ao lado), Corpo de Enfermagem da Força Aérea dos Estados Unidos, estava a bordo quando o enorme avião de transporte pousou na Base Aérea de Tan Son Nhut em Saigon. 

Quando foi descoberto que haveria cerca de 250 órfãos a bordo, muitos deles doentes ou feridos, outra equipe médica de um Starlifter C-141 se ofereceu para acompanhar a equipe do Tenente Aune no voo de ida.

Quando o Galaxy decolou de Saigon às 16h, havia 328 pessoas a bordo, incluindo tripulação de voo, equipes médicas, órfãos e seus acompanhantes, bem como outro pessoal dos EUA.

O C-5A subiu rapidamente para 23.000 pés (7.010 metros). Poucos minutos após a decolagem, os bloqueios da rampa de carregamento traseira falharam. A descompressão explosiva arremessou pessoas e equipamentos por todo o avião, que se encheu instantaneamente de névoa. 

O tenente Aune foi arremessado por toda a extensão do convés superior. O avião foi severamente danificado com dois sistemas hidráulicos inoperantes e muitos cabos de controle de voo rompidos.

Os pilotos só podiam controlar o avião com o impulso do motor. Eles começaram uma descida de emergência e voltaram para Tan Son Nhut.

Incapaz de manter o voo, por volta das 16h45, o Galaxy pousou em um arrozal a duas milhas da pista a 270 nós (500 quilômetros por hora). Deslizou por um quarto de milha, ficou no ar por mais oitocentos metros, então tocou o solo e deslizou até atingir um dique elevado e se dividir em quatro seções, deixando o saldo de 138 pessoas mortas no acidente.

Helicópteros perto dos destroços do Lockheed C-5A Galaxy (Foto: NPR)
Embora ela mesma estivesse gravemente ferida, a tenente Aune começou a evacuar as crianças. Quando os helicópteros de resgate chegaram, eles não puderam pousar perto do transporte destruído, então as crianças tiveram que ser carregadas.

Depois de ajudar no parto de cerca de oitenta bebês, Regina Aune não conseguiu continuar. Ela pediu ao primeiro oficial que viu ser dispensado de suas funções e desmaiou. Em um hospital, descobriu-se que ela tinha um pé quebrado, uma perna quebrada e uma vértebra nas costas, além de vários outros ferimentos.

Destroços do Lockheed C-5A Galaxy (Foto: NPR)
Regina Aune se tornou a primeira mulher a receber o Prêmio Cheney da Força Aérea, que foi estabelecido em 1927 e é concedido " a um aviador por um ato de bravura, extrema firmeza ou abnegação em um interesse humanitário, realizado em conexão com aeronaves, mas não necessariamente de natureza militar. “

Onze membros da tripulação do Galaxy estavam entre os mortos, incluindo a capitã Mary Therese Klinker, Nurse Corps, Força Aérea dos Estados Unidos.

Os pilotos, Capitão Dennis W. Traynor III e Capitão Tilford W. Harp, foram agraciados com a Cruz da Força Aérea pelo que o General Paul Carlton, Comandante do Comando de Transporte Aéreo Militar, chamou de “uma das maiores demonstrações de habilidade aérea que já ouvi falar.” 

O capitão "Bud" Traynor (foto ao lado) pilotava o C-5A Galaxy que caiu em 1975 em Saigon como parte da Operação Babylif.

Após o acidente em 4 de abril, que matou 78 crianças, o empresário americano Robert Macauley interveio e alugou um Boeing 747 da PanAm para levar 300 delas aos EUA.
 
A operação acabou em 26 de abril, com a ocupação do aeroporto Tan Son Nhat pelas forças norte-vietnamitas. Quatro dias depois, o Vietnã do Sul deixaria de existir. 

Bebês a bordo do Boeing 747 da PanAm
Hoje, com o Vietnã buscando um capitalismo à chinesa e se reaproximando do Ocidente, as crianças da Operação Babylift contam com a ajuda da ONG Operation Reunite para tentar encontrar seus parentes ou até pais no Vietnã, por meio de testes de DNA.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Aconteceu em 4 de abril de 1963: Acidente no voo Aeroflot 25 deixa 67 mortos na Rússia

Em 4 de abril de 1963, o voo 25 partiu de Moscou-Sheremetyevo às 03h12, horário local, e manteve a altitude de 6.000 metros após a decolagem, levando a bordo 59 passageiros e 8 tripulantes.

Um Il-18V daAeroflot, semelhante ao envolvido no acidente
A aeronave que realizava o voo 25 era o Ilyushin Il-18V, prefixo CCCP-75866, da Aeroflot. Naquela data, a aeronave suportava apenas 154 horas de voo e 68 ciclos de pressurização, pois havia sido liberada da fábrica apenas em março do mesmo ano.

Devido à taxa de consumo de combustível, a tripulação solicitou permissão ao controlador para aumentar a altitude para 8.000 metros, mas o pedido foi inicialmente negado porque havia um Tu-104nessa altitude no mesmo corredor aéreo.

Às 04h15, o Tu-104 relatou ter passado por Kanash e estava a aproximadamente 40-50 quilômetros além do Il-18. O controlador de tráfego aéreo então deu permissão ao Il-18 para subir a uma altitude de 8.000 metros às 04h22. 

A tripulação confirmou o recebimento da permissão, e às 04:26 o voo relatou ter passado Laishevo a uma altitude de 7.500 metros enquanto subia à altitude de 8.000 metros. Esta foi a última comunicação da aeronave e quando o controlador tentou alcançar a aeronave às 04h30, nenhuma resposta foi ouvida.

O motor nº 4 apresentou mau funcionamento de tal forma que iniciou o empuxo reverso causando grande resistência à asa direita. Os pilotos tiveram que embandeirar as duas hélices na asa direita porque não conseguiram descobrir qual hélice foi responsável pela falha a tempo. 

O forte arrasto fez com que a aeronave caísse abruptamente até reter brevemente o voo controlado em altitudes entre 150–200 metros; as duras cargas aerodinâmicas que a aeronave suportou arrancaram os ailerons e a aeronave despencou no solo. 

A aeronave caiu em um campo em Pestrechinsky, no distrito do Tartaristão (uma das repúblicas da Rússia), às 04h30 a uma velocidade de 500-600 km/h, matando todas as 67 pessoas a bordo.


A comissão responsável pela investigação do acidente determinou que a causa mais provável do acidente foi a falha do mecanismo de controle de passo da hélice nº 4 na asa direita, que apresentou defeito e criou um grande arrasto.

A falha do mecanismo de controle de inclinação levou à falha subsequente do regulador de velocidade na posição inferior, fazendo com que o parafuso iniciasse a reversão do empuxo. Como a tripulação não foi capaz de estabelecer qual das hélices certas estava causando arrasto, as duas hélices tiveram que ser embandeiradas. 

A quantidade de arrasto na asa direita colocou a aeronave em uma descida acentuada, na qual a aeronave se recuperou brevemente antes de ambos os aileronsarrancou a aeronave e a aeronave caiu. 


A simulação de laboratório mostrou que a falha do mecanismo de controle de passo foi causada por um defeito na gaxeta de borracha de vedação do óleo no transportador de óleo do parafuso que foi causado pela montagem incorreta da hélice AV-68I na fábrica. O defeito no mecanismo não pode ser detectado em voo e só pode ser visto examinando o parafuso e verificando se há defeitos durante a manutenção.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia e baaa-acro