O voo 805 da Air Transport International foi um voo de carga doméstico regular de Seattle para Toledo operado pela Burlington Air Express. Em 15 de fevereiro de 1992, o Douglas DC-8 que operava o voo caiu durante uma segunda tentativa de arremetida no Toledo Express Airport , matando todas as quatro pessoas a bordo. O National Transportation Safety Board (NTSB) determinou que o acidente foi causado por erro do piloto devido à não manutenção do controle da aeronave.
Aeronave
 |
| O DC-8 N794AL que se envolveria no acidente, quando ainda usava as cores da Trans Ocean |
Tripulação
O capitão era Harry Baker, de 59 anos, que tinha 16.382 horas de voo, incluindo 2.382 horas no DC-8. O primeiro oficial era Tim Hupp, de 37 anos, que tinha 5.082 horas de voo, sendo 3.135 delas no DC-8 (1.148 horas como engenheiro de voo e 1.992 horas como primeiro oficial). O engenheiro de voo era Jose Montalbo, de 57 anos, que tinha 21.697 horas de voo, incluindo 7.697 horas no DC-8. Ramon Papel, piloto da Buffalo Airways, também estava a bordo como passageiro não comercial.
Incidente anterior com a aeronave
Em 13 de novembro de 1991, enquanto operava um voo de Toledo para Los Angeles (para a Flagship Express), a porta de carga da aeronave acidentada se abriu após a decolagem de Toledo. A aeronave (suportando pequenos danos) conseguiu pousar com segurança e os três tripulantes sobreviveram sem ferimentos. A falha da porta de carga foi causada pela falha do engenheiro de voo em verificar se a porta estava fechada corretamente. A tripulação de voo não sabia da porta fechada incorretamente, pois a fiação danificada fez com que a luz indicadora da porta se apagasse, apesar de a própria porta não ter sido fechada corretamente. Além disso, a porta havia sido instalada incorretamente com fechaduras fracas.
O acidente
O voo 805 partiu de Seattle pontualmente às 21h45, horário padrão do leste (EST). O primeiro oficial Hupp era o piloto voando. O voo transcorreu sem intercorrências até que se aproximou de Toledo.
O voo 805 foi liberado para uma aproximação ILS para a pista 07 com o controlador avisando a tripulação sobre precipitação leve a moderada.
Às 03h02, o voo 805 foi liberado para pousar e o capitão Baker reconheceu a transmissão. O gravador de voz da cabine (CVR) gravou a tripulação de voo revisando a lista de verificação de pouso.
Depois disso, porém, o capitão Baker começou a reclamar com o primeiro oficial Hupp que ele estava voando muito devagar com os flaps não estendidos na configuração de pouso. Ele até disse a ele: "Você nem está no localizador [palavrão]".
Em outras palavras, a aeronave não conseguiu capturar o localizador e estava abaixo da trajetória de planeio, resultando em uma aproximação instável. Baker posteriormente declarou uma volta às 03h13.
Quando o controlador de aproximação perguntou ao voo 805 por que eles iniciaram a arremetida, o capitão Baker respondeu: "Perdemos o localizador ali perto... não conseguimos nos posicionar no final... tínhamos o glidepath, mas não o localizador. " O controlador de aproximação deu ao voo 805 um rumo de 100 graus para outra aproximação.
Durante a segunda aproximação a aeronave conseguiu capturar o localizador, com o capitão Baker avisando o primeiro oficial Hupp sobre as condições do vento.
Às 03h21, o voo 805 foi novamente liberado para pousar na pista 07. No entanto, a abordagem tornou-se desestabilizada novamente, com o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS) soando três avisos de "deslizamento" e três avisos de "taxa de afundamento". Houve também três mudanças no poder. Às 03h24, Baker disse a Hupp que estava assumindo o controle da aeronave e iniciou outra arremetida.
Às 03h25, o primeiro oficial Hupp relatou a arremetida ao controlador da torre e foi instruído a subir e manter 3.000 pés (910 m) e depois virar à esquerda em um rumo de 300 graus. No entanto, a aeronave começou a inclinar 80 graus e subir 25 graus.
O capitão Baker transferiu o controle da aeronave de volta para o primeiro oficial Hupp e perguntou se ele tinha o controle, ao que ele respondeu: "Eu entendi". Hupp então tentou levantar o nariz da aeronave e nivelar as asas, mas não conseguiu recuperar o controle.
Às 03h26, a aeronave caiu no solo a 3 milhas (4,8 km; 2,6 milhas náuticas) da pista 07. Todas as quatro pessoas a bordo morreram instantaneamente e a aeronave foi destruída.
Partes da aeronave caíram no quintal de uma casa. Ninguém no terreno foi morto, mas treze pessoas no terreno ficaram feridas; uma pessoa na casa perto da qual os destroços caíram ficou ferida pela queda de reboco causada pela força do impacto e 12 bombeiros foram atendidos por inalação de fumaça.
Investigação
Durante a investigação do National Transportation Safety Board (NTSB), ambos os gravadores de voo foram recuperados. Os investigadores descobriram que quando o capitão Baker assumiu o controle, ele ficou desorientado espacialmente e acidentalmente fez com que o avião entrasse em uma inclinação e atitude irrecuperáveis.
O NTSB também enfocou os indicadores de atitude da aeronave (ADI), fatores humanos, as mudanças de potência usando o Flight Data Recorder (FDR) e a maneira de abordagem do primeiro oficial Hupp.
Por causa do incidente anterior da porta de carga da aeronave, o NTSB considerou a possibilidade de que a aeronave tivesse mais uma vez experimentado uma abertura da porta de carga durante o voo.
Sete trincos de portas foram encontrados; um dos quais havia perdido seus pinos de trava no impacto. Se a porta de carga fosse aberta durante o voo, o CVR gravaria repentinamente um som alto de ar correndo.
O CVR do voo 805 não registrou isso, nem a tripulação do voo apresentou quaisquer sons anormais. A equipe também não acendeu a luz de advertência da porta. Assim, o NTSB concluiu que a porta de carga estava funcionando normalmente, não abriu durante o voo e não foi um fator no acidente.
O mau funcionamento do ADI era o cenário mais provável, pois o NTSB não conseguiu determinar suas leituras no momento do impacto. No entanto, apenas um ADI foi recuperado e foi severamente danificado pelo acidente.
O NTSB aludiu a acidentes anteriores que envolviam mau funcionamento do ADI. O NTSB acreditava que o ADI do primeiro oficial estava funcionando normalmente no momento do acidente por causa de sua resposta imediata ao capitão Baker transferindo o controle da aeronave de volta para ele e executando adequadamente a tentativa de recuperação.
O relatório declarou: "Por fim, as manipulações básicas de controle pelo copiloto durante a tentativa de recuperação foram, em geral, de acordo com os procedimentos aceitos, pois ele tentou rolar as asas niveladas e então começou a puxar o nariz para cima. Se ele [o primeiro oficial] tivesse sido mais agressivo com os dois conjuntos de controles, poderia ter conseguido. Uma entrada de aileron maior e mais rápida teria nivelado as asas mais rapidamente; e uma retirada mais agressiva poderia estar dentro do envelope operacional da aeronave. Mesmo que ele tivesse excedido a carga de g aprovada para o DC-8, existia uma grande margem de segurança para evitar falhas estruturais em situações extremas. Obviamente, essa situação exigia entradas de controle extremamente rápidas e agressivas."
Além disso, as interações da tripulação de voo não representavam o gerenciamento adequado de recursos da tripulação (CRM). O NTSB também não conseguiu determinar por que o copiloto desestabilizou a aeronave durante a aproximação.
O NTSB divulgou o relatório final em 19 de novembro de 1992, com a "causa provável" afirmando: "O National Transportation Safety Board determina que a provável causa deste acidente foi a falha da tripulação em reconhecer ou se recuperar em tempo hábil da atitude incomum da aeronave que resultou da aparente desorientação espacial do comandante, resultante de fatores fisiológicos e/ou uma indicador de atitude falhada do diretor."
O NTSB não conseguiu determinar com absoluta certeza se algum desses fatores mencionados acima (exceto o incidente da porta de carga que havia sido descartado) causou ou contribuiu para o acidente. O NTSB não conseguiu determinar a hora em que o controle da aeronave foi perdido. O NTSB não emitiu nenhuma recomendação após o acidente.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia e ASN
Nenhum comentário:
Postar um comentário