Aconteceu em 12 de fevereiro de 2009: A queda do voo Colgan Air 3407 - "Mortos de cansado"

No dia 12 de fevereiro de 2009, um turboélice Bombardier Q400 voando em nome da Colgan Air/Continental Connection perdeu o controle na aproximação e mergulhou em um bairro perto de Buffalo, Nova York, matando todas as 49 pessoas a bordo e uma no solo. O acidente imediatamente atraiu a atenção do público sem precedentes, desencadeando um movimento popular pela segurança da aviação que cresceu a cada nova revelação descoberta pelo Conselho Nacional de Segurança nos Transportes. 

Ao mesmo tempo, na comunidade da aviação, o acidente passou a ser visto como um produto de muitos dos problemas mais sérios e intratáveis ​​que afetam a indústria, desde as condições de trabalho e remuneração dos pilotos até à formação e profissionalismo, especialmente nas chamadas companhias aéreas regionais que operava em nome, mas sem supervisão, de um punhado de transportadoras amplamente conhecidas do público em geral.

Impulsionado em parte pela indignação com as condições nas companhias aéreas regionais, o Congresso dos Estados Unidos respondeu ao acidente aprovando novas regras de segurança rigorosas que alteraram o cenário de trabalho dos pilotos americanos. Sem dúvida, o componente mais conhecido da revisão foi a exigência de que todos os primeiros oficiais das companhias aéreas adquirissem um certificado de Piloto de Transporte Aéreo, popularmente conhecido como a “regra das 1.500 horas”, que é agora objeto de debate cada vez mais público. 

A regra tornou o voo mais seguro? Ou será que o recorde de segurança sem precedentes da América, com apenas duas mortes de passageiros em companhias aéreas dos EUA desde o desastre em Buffalo, não está relacionado com o que alguns consideraram uma legislação automática? E talvez acima de tudo, será que o sucesso inimaginável do sistema atual torna inapropriados quaisquer apelos à regressão, independentemente de a causalidade poder ser estabelecida? 

Aqueles que esperam por uma resposta definitiva não a encontrarão aqui, mas encontrarão uma história convincente de transformação, desde alguns segundos críticos de caos em uma cabine sobre Buffalo até o legado complexo e ainda em desenvolvimento que deixaram para trás.

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Neste Colgan Air Saab 340, a pintura da US Airways Express domina, e apenas as letras miúdas, circuladas em vermelho, revelam quem é o verdadeiro operador (The Press-Republican)

Em 1965, o veterano e piloto da Segunda Guerra Mundial Charles Colgan fundou uma escola de voo e serviço de apoio à aviação geral no Aeroporto de Manassas, na Virgínia, que ele chamou de Colgan Airways Corporation, em sua homenagem. 

Em 1970, o negócio havia se expandido para incluir pequenas operações de fretamento e carga aérea, e em 1980 a desregulamentação do setor aéreo abriu a porta para a empresa, agora chamada de Colgan Air, começar a operar também voos regulares de passageiros. A Colgan esteve entre a vaga inicial de empresas que responderam à desregulamentação assumindo rotas com pouco tráfego para destinos fora das linhas principais, um tipo de serviço que estava a ser abandonado pelas principais transportadoras devido à retirada da maioria dos subsídios governamentais. 

Essas empresas, hoje conhecidas como “companhias aéreas regionais”, firmaram contratos com grandes transportadoras como Pan Am, United e American Airlines para manter essas rotas utilizando aeronaves menores e mais adequadas ao nível de demanda, ao mesmo tempo em que capitalizavam o reconhecimento da marca, fazendo negócios sob o nome da principal operadora.

Entre 1986 e 2009, a Colgan Air manteve contratos – conhecidos como acordos feeder – com diversas companhias aéreas, incluindo New York Air, United Airlines e US Airways, mas a única transportadora para a qual sempre retornou foi a Continental Airlines, uma parceria que permitiu à empresa operar sob a marca Continental Connection. 

Em 2007, a Colgan Air mantinha acordos com diversas transportadoras simultaneamente, incluindo a Continental, quando foi estrategicamente adquirida pela Pinnacle Airlines Corporation, proprietária da rival Pinnacle Airlines, que operava principalmente sob a marca Northwest Airlink.

N200WQ, o Bombardier Q400 envolvido no acidente (Tom Luniewski)

Após a aquisição pela Pinnacle Airlines, foi tomada a decisão de expandir significativamente as operações da Colgan Air. Naquela época, a empresa operava uma frota composta principalmente por aviões suburbanos Saab 340 para 35 passageiros, mas a partir de janeiro de 2008 inovou ao adquirir nada menos que 15 aviões regionais turboélice duplos Bombardier DHC-8 Q400, cada um dos quais poderia transportar até 74 passageiros. 

Ainda mais estavam programados para serem adicionados num futuro próximo, uma enorme expansão da frota que exigia que a Colgan Air contratasse aproximadamente 200 novos pilotos em menos de um ano, ao mesmo tempo que estabelecia uma base operacional inteiramente nova no Aeroporto Internacional de Newark, em Nova Jersey. 

Muitos desses pilotos tiveram que ser treinados em instalações de terceiros porque a Colgan Air não recebeu aprovação para seu próprio programa de treinamento do Q400 até julho de 2008, seis meses após o início das operações do Q400.

Entre os pilotos designados para a nova frota Q400 estava o capitão Marvin Renslow, de 47 anos, que voava Saab 340 em Colgan por vários anos antes de completar o treinamento no Bombardier, muito maior, em dezembro de 2008. A estrutura de antiguidade da Colgan Air permitiu-lhe transferir diretamente do assento esquerdo do Saab para o assento esquerdo do Q400, sem passar nenhum tempo como primeiro oficial do Q400, e na segunda semana de fevereiro de 2009, ele tinha apenas 111 horas no tipo, de um total de 3.379 horas.

Enquanto isso, um dos numerosos novos pilotos contratados diretamente para pilotar o Q400 foi a primeira oficial Rebecca Shaw, de 24 anos, que fez parte da onda inicial de contratações em janeiro de 2008 e desde então acumulou 774 horas no Q400, de um total de 2.244. horas. Antes de trabalhar na Colgan Air, ela trabalhou como instrutora de voo em vários aviões monomotores no Arizona, e este foi seu primeiro emprego em uma companhia aérea.

Em 12 de fevereiro de 2009, o capitão Renslow e o primeiro oficial Shaw foram designados juntos para realizar uma série de voos Q400 dentro e fora de Newark, que é onde a história do desastre que se aproxima começa para valer.

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Os pilotos do voo 3407, Capitão Renslow à esquerda e o Primeiro Oficial Shaw à direita. (AP/Seattle Times)

Embora a Colgan Air, como qualquer companhia aérea, preferisse que seus pilotos baseados em Newark morassem em Newark, a maioria não o fez, e isso tornou a vida mais complicada para ambos os anti-heróis desta história. Marvin Renslow morava com a esposa e os filhos perto de Tampa, Flórida, cerca de 1.600 km ao sul, necessitando de um longo trajeto. 

Mas Rebecca Shaw estava ainda menos estrategicamente localizada: para economizar dinheiro, ela e seu marido, com quem estava casado há dois anos, haviam se mudado recentemente da Virgínia para a casa de seus pais em Seattle, Washington, a mais de 3.800 km de Newark e no lado completamente oposto do país.

Embora a Colgan Air tenha solicitado aos seus pilotos que chegassem à sua base um dia antes do primeiro voo programado de uma determinada sequência de viagem, seguir este conselho tendia a diminuir o tempo gasto com os entes queridos e era comumente ignorado. Para o capitão Renslow, que já estava em Newark antes da missão de 12 de fevereiro, isso não era importante no momento. 

Mas para a primeira oficial Shaw, o dia 12 foi o primeiro dia de um novo rodízio, e ela não saiu de Seattle até a noite do dia 11, quando embarcou em um avião de carga da FedEx como passageiro não remunerado em um voo para a distribuição daquela empresa. centro em Memphis, Tennessee. 

Outro piloto fora de serviço naquele voo afirmaria mais tarde que viu Shaw dormir por cerca de 90 minutos durante o voo de cross-country, que chegou pouco depois das 2h, horário do leste. Shaw então embarcou em outro voo de carga da FedEx para Newark às 4h18 e dormiu durante todo o voo, chegando às 6h23. O capitão da FedEx perguntou se ela tinha um lugar para ficar, ao que ela teria respondido que um dos sofás da sala da tripulação da Colgan Air “tinha o nome dela”.

A rota do voo 3407 (Trabalho próprio, mapa do usuário da Wikimedia Ikonact)

Acontece que o capitão Renslow já estava na sala da tripulação, dormindo em seu próprio sofá. Embora dormir na sala da tripulação fosse tecnicamente proibido – e provavelmente não muito confortável, porque as luzes estavam acesas e as pessoas entravam e saíam constantemente – ninguém tentou impedi-lo. 

Ele provavelmente estava dormindo em um sofá por dois períodos distintos nas primeiras horas do dia 12, com uma breve interrupção por volta das 3h, quando o site de agendamento da tripulação da Colgan Air gravou seu login. O primeiro oficial Shaw juntou-se a ele por volta das 7h. , e foi observado dormindo em vários momentos da manhã.

Ambos os pilotos estavam originalmente programados para se apresentarem ao serviço às 13h30, mas sua primeira viagem de ida e volta para Rochester, Nova York e volta foi cancelada devido aos ventos fortes, e seu próximo voo programado não seria antes das 19h10 daquela noite. Ambos os pilotos, portanto, passaram a maior parte do dia na sala da tripulação realizando diversas atividades, incluindo, entre outras, descansar, comer, conversar com outros pilotos e assistir TV.

Na hora marcada, já bem tarde da noite e após o anoitecer, os pilotos se reportaram ao portão e prepararam o de Havilland Canada DHC-8-402Q Dash 8 "Bombardier", prefixo N200WQ, para operar o voo 3407 da Colgan Air/Continental Connection para Buffalo, Nova York. Também embarcaram dois comissários de bordo e 45 passageiros, totalizando 49 ocupantes, incluindo um piloto fora de serviço viajando na cabine. 

Mas mesmo depois que todos estavam a bordo, os atrasos climáticos continuaram - o avião só saiu do portão às 19h45, 35 minutos depois da data prevista de partida, e o voo posteriormente ficou parado por 45 minutos no pátio antes de finalmente receber permissão. taxiar às 20h30, quando ainda havia 20 aviões à frente na fila para decolar.

O primeiro oficial Shaw desabafa sobre seu tratamento pelo departamento de agendamento (NTSB)

Durante os longos atrasos, o gravador de voz da cabine capturou os pilotos discutindo uma variedade de tópicos, muitos dos quais forneceram insights fascinantes sobre suas vidas e fatores estressantes. A primeira oficial Shaw observou que sua base operacional preferida seria “qualquer lugar menos Newark”, dada a distância de Seattle; contou suas experiências como instrutor de voo no Arizona; e mencionou o fato de que não seriam pagos pelo tempo perdido após o cancelamento do voo para Rochester. 

A certa altura, um comissário ligou pelo interfone e mencionou de passagem que os passageiros “não estavam muito felizes”, mas não havia nada que os pilotos pudessem fazer a respeito e eles voltaram a conversar. O capitão Renslow mencionou que desde a transição para o Q400, ele estava “se atrapalhando com os cronogramas” e afirmou que ganhou US$ 60.000 no ano anterior. O primeiro oficial Shaw não teve tanta sorte financeira: “Ganhei US$ 15.800 brutos”, disse ela. O capitão Renslow mencionou algo sobre “bem-estar FO”, ao que Shaw respondeu: “Tenho sorte de ter um marido que trabalha”.

Em algum momento durante esse período, o primeiro oficial Shaw começou a apresentar sintomas de resfriado, o que só aumentou seu sofrimento. O gravador de voz da cabine capturou o som de fungadelas frequentes. À medida que avançavam na fila, ela comentou: “Ah, estou pronta para entrar no quarto do hotel”.

“Sinto pena de você”, disse o capitão Renslow.

“Bem, este é um daqueles momentos em que se eu me sentisse assim quando estava em casa, de jeito nenhum eu teria vindo até aqui. Mas agora que estou aqui…”

“…Você também pode”, Renslow terminou por ela.

“Quero dizer, se eu ligar dizendo que estou doente agora, terei que me hospedar em um hotel até me sentir melhor”, disse ela. “Sabe, veremos como é voar. Se a pressão for muita, posso ligar amanhã, pelo menos estou em um hotel por conta da empresa, mas veremos. Eu sou muito durão.”

De acordo com a política da Colgan Air, se ela ligasse dizendo que estava doente antes do início da sequência da viagem, teria que pagar por sua própria hospedagem até se sentir bem o suficiente para trabalhar novamente, incorrendo potencialmente em despesas significativas. Por outro lado, se ela completasse o voo para Buffalo e depois ficasse doente, a Colgan Air pagaria e, dado o seu salário, esta era claramente a opção preferível.

Nesse ínterim, o capitão Renslow sugeriu que ela tratasse seus sintomas com um pouco de Airborne, vitamina C e um copo de suco de laranja.

À medida que o atraso continuava, o mesmo acontecia com a longa e animada discussão dos pilotos, abordando o histórico de trabalho anterior do capitão Renslow, os imóveis e os méritos de vários aviões. Shaw também mencionou que esperava receber um aumento de US$ 5 por hora, mas não o receberia até o próximo período de pagamento, perdendo US$ 200. “Duzentos dólares para um FO é muito dinheiro”, ressaltou ela. 

Minutos depois, ela falou mais um pouco: “Nossa, estou louca de raiva”, disse ela. “Eu sinto que Colgan anda em cima de mim. Esta empresa me trata muito como um lixo. Ela continuou explicando que suas férias haviam sido atribuídas aleatoriamente em uma época do ano inconveniente e que o gerente responsável estava ignorando suas ligações e e-mails em um esforço para evitar resolver o problema até que o prazo para alterá-lo terminasse.

Finalmente, às 21h16 – mais de duas horas após o horário de partida originalmente programado – parecia que a autorização de decolagem era iminente e os pilotos interromperam a conversa para completar a lista de verificação do táxi e, em seguida, a lista de verificação antes da decolagem. 

Às 21h18 eles foram liberados para decolagem e em 30 segundos estavam no ar, com mais de duas horas de atraso. Respeitando a regra estéril da cabine, que proíbe conversas não pertinentes abaixo de 10.000 pés, inicialmente limitaram a discussão à operação da aeronave, mas, uma vez acima dessa altura, simplesmente retomaram de onde pararam, falando sobre horários de férias. .

À medida que subiam, o capitão Renslow estava ciente de que várias partes da rota para Buffalo estariam cobertas de nuvens, onde havia previsão de acúmulo de gelo. A fim de reduzir o perigo de qualquer acúmulo de gelo, a tripulação ativou todos os equipamentos de degelo, incluindo aquecedores de sensores, botas de degelo de asas e outros sistemas. 

Além disso, de acordo com o manual de voo do Q400, acredita-se que o capitão Renslow tenha feito outro ajuste menor, mas de grande importância: ele mudou o “interruptor de velocidade de referência” de “OFF” para “INCR”.

A localização do interruptor de velocidade de referência (NTSB)

Vale a pena examinar o pano de fundo por trás da existência dessa mudança incomum.

Ao voar em condições de gelo, o acúmulo de gelo pode ter um efeito negativo no desempenho, aumentando o arrasto e interrompendo o fluxo de ar suave sobre as asas, o que aumenta o risco de estol. Em voo normal, manter a sustentação requer um equilíbrio entre a velocidade do ar e o ângulo de ataque, ou o ângulo das asas na corrente de ar; portanto, à medida que a velocidade diminui, o ângulo de ataque (ou AOA) deve aumentar, mas apenas até o AOA crítico, ponto em que o ar deixa de fluir suavemente sobre as asas e ocorre um estol. 

Normalmente, um avião irá estolar em um AOA previsível para qualquer configuração e altitude, mas se houver gelo nas asas, essa rugosidade adicional pode fazer com que o fluxo seja interrompido mais cedo, resultando em um estol em um AOA mais baixo e, portanto, também em uma velocidade aerodinâmica mais alta. Como os avisos de estol da aeronave são baseados apenas no AOA de estol esperado, a presença de gelo pode causar a ocorrência de um estol antes que o aviso de estol seja acionado.

A chave de velocidade de referência (doravante, a chave de velocidade de referência) é um recurso exclusivo do Bombardier Q400 que foi projetado para evitar esse tipo de estol surpresa. Quando colocado na posição “INCR” (aumentar), o interruptor faz com que o aviso de estol do stick shaker seja ativado em um ângulo de ataque mais baixo para evitar qualquer redução no desempenho. 

A chave também aumenta a altura das barras vermelha e preta de “baixa velocidade” nos indicadores de velocidade no ar dos pilotos, que são projetadas para marcar a velocidade na qual o stick shaker AOA deve ser alcançado, conforme mostrado abaixo (A “velocidade de referência” assim descrita no nome da chave é a velocidade de ativação do stick shaker).

Uma visão geral do indicador de velocidade no ar, localizado na tela principal de voo. Observe o recurso denominado “sugestão de baixa velocidade” e os “bugs de pouso” onde Vref está definido (NTSB)

Embora nenhum dos pilotos do voo 3407 tenha discutido a mudança do interruptor de velocidade de referência, é quase certo que o fizeram por volta deste ponto. Depois disso, o vôo atingiu sua altitude de cruzeiro de 16.000 pés e prosseguiu normalmente enquanto os pilotos continuavam a discutir vários assuntos, pontuados pelas fungadelas e espirros periódicos do primeiro oficial Shaw. 

Eventualmente, o assunto mudou para a questão de saber se Shaw deveria permanecer como primeiro oficial no Q400 ou procurar um upgrade para capitão no Saab 340 menor, com o capitão Renslow oferecendo vários conselhos. “Bem, pense desta forma”, disse ele. “Se você ficou no Q, obviamente você não está na classificação do Capitão, mas pode ter melhor qualidade de vida para começar, no que diz respeito a comprar uma casa e ter um cronograma para onde, você sabe, você poderia trabalhar, e você poderia estar em casa com seu marido para cuidar e todo esse tipo de coisa…”

Shaw voltou a conversa para sua ambição de ser contratada na Alaska Airlines, o que lhe permitiria trabalhar mais perto de casa. Ela também brincou que uma carga noturna de ida e volta para Spokane seria o ideal - então ela poderia ter uma família, alguma consistência...

Minutos depois, às 21h51, Shaw ouviu a transmissão meteorológica automatizada para Buffalo e soube de ventos fortes, soprando de 250˚ a 15 nós com rajadas para 23 nós, favorecendo a pista 23. Depois de discutir vários aspectos do pouso, incluindo o Com a configuração planejada do flap em 15 graus, o primeiro oficial Shaw submeteu os dados de pouso a um serviço de datalink que calcularia remotamente as velocidades de referência apropriadas para a aproximação. Recebendo os resultados às 21h53, ela anunciou que a velocidade de referência de pouso, ou Vref, seria de 118 nós, entre outros itens.

A velocidade de referência de pouso é a velocidade na qual a aeronave deve cruzar a cabeceira da pista para atingir o desempenho de pouso esperado. A aproximação ao aeroporto é normalmente realizada a uma velocidade superior descrita em relação ao Vref, como “Vref + 5” ou “Vref + 10”. Ao voar em condições de gelo, onde velocidades mais altas podem ser necessárias para compensar qualquer diminuição no desempenho da asa, o procedimento no Q400 era aumentar o valor de Vref em 20 nós com flaps 15. 

No entanto, o serviço de datalink não acrescentaria estes 20 nós. margem de -nó, a menos que o piloto incluísse a palavra-chave “icing” durante a entrada de dados, o que Shaw aparentemente não fez. Consequentemente, o Vref recebido de 118 nós foi concebido para uma aproximação sem gelo, enquanto o Vref com gelo deveria ter sido de 138 nós.

Este diagrama básico ilustra como o gelo afeta o AOA de estol de uma aeronave (Boldmethod)

A discrepância acima se tornaria um problema significativo porque a aproximação de Buffalo ocorreria em condições de gelo, razão pela qual os pilotos ajustaram o interruptor de velocidade de referência para INCR. Isso significava que a velocidade de ativação do stick shaker, que normalmente seria de cerca de 110 nós para a configuração planejada, era agora de 131 nós. 

Você provavelmente já pode ver o problema: como a velocidade de ativação do stick shaker era maior que o Vref calculado, o stick shaker seria ativado se eles tentassem desacelerar para a velocidade de aproximação planejada. No entanto, nenhuma lista de verificação ou outro procedimento exigia que os pilotos cruzassem a velocidade de aproximação calculada com a posição do interruptor de velocidade de referência, nem nenhum dos tripulantes notou de forma independente.

Às 22h, o voo 3407 recebeu permissão para começar a descer e estava descendo para 6.000 pés. O capitão Renslow conduziu o briefing de aproximação e o primeiro oficial Shaw verificou as operações e fez o anúncio dos passageiros. Mas à medida que desciam em direção a 4.000 pés, Renslow perguntou como estavam os ouvidos tapados de Shaw e se estavam estalando, contornando os limites da regra da cabine estéril.

Momentos depois, vendo algum gelo começando a se acumular, como esperado, Shaw perguntou: “Isso é gelo no nosso para-brisa?”

“Estou do meu lado”, disse Renslow. "Você não tem o seu?"

“Ah, sim, ah, é muito gelo”, disse Shaw.

“Ah, sim, isso é o máximo que vi – a maior quantidade de gelo que vi nas bordas de ataque em muito tempo”, comentou Renslow. “De qualquer forma, daqui a pouco, eu diria.”

Então, sem aviso, um pensamento surgiu na cabeça de Shaw, e a regra estéril da cabine aparentemente desapareceu quando ela descreveu sua falta de experiência com gelo enquanto trabalhava em Phoenix. “Tive mais tempo real [em condições de gelo] no meu primeiro dia de [experiência operacional inicial] do que nas 1.600 horas que tive quando cheguei aqui”, disse ela. “Eu nem estou brincando. O primeiro dia!"

O capitão Renslow deveria ter encerrado a conversa não autorizada, mas em vez disso ele se juntou a ela. “Bem, isso parece... bem, quero dizer, eu não tinha 1.600 horas”, disse ele. “Mas, na verdade, fui contratado com cerca de 625 horas aqui.”

“Isso não era muito para quando você foi contratado”, disse Shaw.

“Não, mas dessas seis horas e um quarto, 250 horas foram de turbina Parte 121, turbina multimotor”, disse Renslow, referindo-se à experiência em companhias aéreas.

“Ah, isso mesmo, sim”, disse Shaw. “Não, mas todos esses caras estão reclamando, eles estão dizendo 'você sabe como deveríamos fazer um upgrade agora' e eles estão reclamando, estou pensando, quer saber? Eu realmente não me importaria de passar um inverno no Nordeste antes de ter que me atualizar para Capitão.”

“Não, não”, disse Renslow.

“Nunca vi condições de formação de gelo”, continuou Shaw. “Eu nunca descongelei. Nunca vi nenhum – nunca experimentei nada disso. Não quero passar por isso e fazer esse tipo de ligação. Você sabe, eu teria surtado. Eu gostaria de ter visto tanto gelo e pensado, oh meu Deus, íamos bater.”

Um trecho da transcrição do gravador de voz da cabine ilustra como os pilotos misturaram
tarefas operacionais e conversas fora do assunto (NTSB)

Naquele momento, o controle de tráfego aéreo ligou e disse: “Colgan 3407, desça e mantenha 2.300”.

O primeiro oficial Shaw reconheceu e ajustou o piloto automático para manter 2.300 pés. Descendo em direção a essa altitude, os dois pilotos tentaram continuar a conversa anterior, interrompendo-se repetidamente para responder às chamadas de rádio e lidar com a navegação lateral. “Mas eu – nas primeiras vezes eu vi a quantidade de gelo que o Saab pegaria e continuaria transportando”, disse Renslow.

“Sim”, disse Shaw.

“Eu vi na roleta”, continuou Renslow. “Gelo saindo tão longe, meus olhos tão grandes ao redor. Estou indo, meu Deus. Quero dizer, Flórida, cara, um pouco, você sabe, de Pensacola.

“Sim”, disse Shaw. "Caramba, oh meu Deus, oh sim."

Naquele momento, o voo 3.407 atingiu 2.300 pés e o piloto automático subiu para nivelar o avião. Percebendo que, em meio à distração, eles ainda não haviam completado a lista de verificação de descida, Renslow disse: “Vamos fazer uma lista de verificação de descida, por favor”. Essa lista de verificação deveria ter sido feita antes e agora eles teriam que se apressar.

Os pilotos começaram a assinalar um item após o outro. “Altímetros dois nove oito zero, verificados”, disse Shaw.

“29,80 definido, verificado”, respondeu Renslow.

“Verificação do equilíbrio de combustível. Conjunto de pressurização e PA de cabine completos. Lista de verificação de descida concluída”, concluiu Shaw.

Vendo que eles estavam muito perto do pouso, Renslow disse: “Tudo bem, se você quiser prosseguir, podemos fazer a lista de verificação de aproximação junto com ele”.

“Sim, claro”, disse Shaw. “Hum, lista de verificação de aproximação, briefing de aproximação e pouso completos”, ela começou.

“Uh, completo”, Renslow leu de volta.

“Bugs set”, disse Shaw.

“Set”, disse Renslow.

Os bugs são um par de marcadores ajustáveis ​​nos indicadores de velocidade no ar que os pilotos podem definir para destacar velocidades importantes para sua aproximação. Neste caso, eles definiram o bug primário para a velocidade Vref de 118 nós. Ainda assim, como antes, nenhum dos pilotos reconheceu que este valor estava abaixo da velocidade de ativação do stick shaker com a chave de velocidade de referência em “INCR”.

Recitando itens adicionais, Shaw disse: “GPWS, flaps de pouso selecionados em 15 graus, transferência de combustível desligada, pressão hidráulica e verificação de quantidade. Verificação das luzes de cuidado/alerta, sinalização do cinto de segurança e luzes externas acesas. Lista de verificação de abordagem concluída.”

“Rock n' roll”, disse Renslow.

Por volta dessa época, o estado energético do avião estava passando por uma mudança importante. Ainda voando nivelado a 2.300 pés, o voo 3407 estava viajando a 180 nós, o que era desconfortavelmente rápido, então Renslow reduziu a potência para quase marcha lenta para desacelerar em direção ao Vref. Posteriormente, ele ordenou que o trem de pouso fosse abaixado e os flaps em 15 graus, aumentando bastante o arrasto. Essa combinação de ações fez com que o avião desacelerasse rapidamente, sua velocidade no ar mergulhando em direção ao limite de ativação do stick shaker. 

O poste preto e vermelho ao lado do indicador de velocidade começou a subir, aproximando-se cada vez mais da velocidade real, mas ninguém parecia estar prestando atenção. Além disso, o Q400, como a maioria dos turboélices, não possui controle automático de potência do motor, portanto cabia inteiramente a Renslow, como piloto voando, aumentar a potência e manter a velocidade no valor apropriado. Mas por alguma razão, ele não observou o marcador de baixa velocidade se aproximando rapidamente, em vez disso permitiu que a velocidade continuasse caindo em direção ao Vref calculado.

Nesta animação da NTSB, observe a taxa com que o voo 3407 desacelera antes que o
aviso de estol seja ativado e o capitão Renslow comece a subir

Assista à reconstrução completa aqui:

Momentos depois, às 22h16min e 26 segundos, enquanto ela movia a alavanca do flap em 10 graus, Shaw possivelmente viu algo estranho, o que a levou a dizer: “Uhhhh…”

Um segundo depois, quando a velocidade no ar caiu para 131 nós, o stick shaker foi ativado, sacudindo as colunas de controle dos pilotos para avisá-los de um estol iminente, e o piloto automático foi desconectado com um alarme repentino. Na verdade, o avião não corria perigo iminente de parar – a ativação antecipada do aviso foi simplesmente causada pela posição do interruptor de velocidade de referência. 

Mas o aviso inesperado pegou os dois pilotos completamente desprevenidos e sua reação foi caracterizada pelo caos e pelo pânico. Menos de um segundo após o início do aviso, o capitão Renslow agarrou sua coluna de controle e puxou para trás para levantar o nariz – exatamente o oposto da resposta correta do stick shaker. 

Quando um avião corre o risco de estolar, a prioridade número um é reduzir o ângulo de ataque para longe do valor crítico, o que significa abaixar o nariz e aumentar a velocidade no ar. Em vez disso, Renslow aumentou a potência e aumentou para 18 graus – uma resposta que estava prestes a transformar um alarme falso numa verdadeira emergência.

Quando um avião sobe repentinamente, ele experimenta um aumento nas forças G positivas, ou fator de carga. Os passageiros podem perceber esta mudança como uma sensação de aumento de peso, pressionando-os para baixo em seus assentos.

Quando o capitão Renslow puxou com força os controles, o avião começou a subir com um fator de carga equivalente a 1,42 G, o que teria feito os passageiros sentirem como se pesassem 42% a mais que o normal. 

Contudo, de forma crítica, este aumento no peso aparente aplica-se à aeronave como um todo, o que significa que a sustentação também deve aumentar proporcionalmente para manter o voo. Para obter essa sustentação extra, é necessário um ângulo de ataque mais alto para qualquer valor de velocidade no ar, o que significa que o AOA de estol será alcançado em uma velocidade no ar mais alta do que no voo 1G normal. 

Por causa desse efeito, quando o capitão Renslow parou, ele fez com que a velocidade de estol aumentasse de 105 nós para 125 nós, enquanto a velocidade real continuava caindo de 131 nós, ponto em que a velocidade de estol e a velocidade real se encontravam no meio, e o avião parou.

O restante da animação NTSB até o impacto. É preocupante o quão rápido isso aconteceu

Quando o estol começou, o ar parou de fluir normalmente sobre os ailerons, levando à perda do controle de rotação. O avião inclinou-se subitamente 45 graus para a esquerda, o que levou o capitão Renslow a exclamar: “Jesus Cristo!” 

Quando ele começou a inclinar-se para a direita, a altitude atingiu o pico, o nariz começou a cair e o avião começou a descer, com os avisos de estol e de desconexão do piloto automático ainda estridentes, de uma altura de pouco mais de 2.000 pés.

Ao mesmo tempo, reconhecendo que o avião havia estolado, um sistema automático chamado stick pusher ganhou vida para reduzir o AOA movendo fisicamente as colunas de controle dos pilotos para frente. 

Projetado para ajudar o piloto na recuperação de um estol, o stick pusher é um sistema de segurança crucial, mas pode ser anulado se o piloto aplicar força suficiente, e foi exatamente isso que o capitão Renslow fez. 

Assim que o empurrador do manche entrou em ação, Renslow puxou de volta seus controles com 41 libras de força de tração, mas como o avião ainda estava parado, o empurrador do manche foi ativado por uma segunda e depois uma terceira vez, que ele lutou com 90 e 160 libras de força de tração, respectivamente. Essas ações forçaram o avião a afundar ainda mais enquanto a velocidade no ar diminuía para apenas 100 nós. 

Ao mesmo tempo, a aeronave continuou a rolar incontrolavelmente, atingindo uma inclinação invertida de 105 graus para a direita, antes de inverter a direção para 35 graus para a esquerda.

Mergulhando do céu em estado de pânico, as ações irracionais da tripulação continuaram. O primeiro oficial Shaw moveu a alavanca dos flaps de volta para 0 graus e anunciou: “Coloquei os flaps para cima”, o que era inconsistente com o procedimento de recuperação de estol e tornou a situação ainda pior ao diminuir a sustentação disponível. 

O capitão Renslow então disse algo que poderia estar relacionado ao trem de pouso, e Shaw perguntou: “O trem deveria ser levantado?”

“Prepare-se, merda”, exclamou Renslow.

Em segundos, eles estavam fora de altitude. Inclinado 25 graus para a direita e inclinado 25˚ com o nariz para baixo, mas descendo quase verticalmente, o avião despencou em direção a um bairro residencial tranquilo no subúrbio de Clarence Center, em Buffalo. 

“Estamos caídos”, exclamou Renslow, percebendo que o impacto era iminente.

O gravador de voz da cabine captou o som de um baque quando o avião cortou algumas árvores, e Shaw começou a dizer: “Nós estamos...”, apenas para terminar em um grito de terror abjeto. Uma fração de segundo depois, o voo 3407 atingiu diretamente uma casa na 6038 Long Street, em Clarence Center, e a gravação chegou a um fim abrupto e perturbador.

As chamas consomem os restos do 6038 Long Street (AP)

No endereço em questão, três membros da família Wielinski estavam em casa relaxando durante a noite quando o som do avião se aproximando quebrou a calma noturna. Antes que qualquer um deles pudesse reagir, o Q400 bateu de frente na parte de trás de sua casa, logo acima do nível do solo, rasgando de uma extremidade à outra da propriedade como uma enorme bola de demolição, destruindo o prédio em pedacinhos em um único e ardente instante. 

Karen Wielinski, de 53 anos, que assistia TV na sala de estar, e sua filha Jill, de 22 anos, que assistia televisão separadamente no andar de cima, se viram subitamente enterradas sob pedaços quebrados das paredes e do teto. mas cada um conseguiu escapar antes que o fogo consumisse os destroços do que momentos antes havia sido sua casa. Infelizmente, o marido de Karen, Doug, não teve tanta sorte: ele estava na cozinha, que foi atingida diretamente pelo avião, e provavelmente morreu instantaneamente com o impacto.

O mesmo destino se abateu tragicamente sobre os que estavam a bordo do avião. Embora a aeronave tivesse muito pouca velocidade no ar quando atingiu o solo, ela estava caindo a uma velocidade tal que o impacto resultante se mostrou insustentável e, em poucos instantes, o combustível dos tanques e de uma linha de gás rompida dentro da casa enviou fogo que varreu os destroços, enfim, destruindo quase tudo o que restou. 

Quando os bombeiros chegaram, um enorme inferno havia consumido o 6038 Long Street e o avião, exceto a cauda, ​​quase intacta e recortada contra as chamas. Era óbvio que nenhuma das 49 pessoas a bordo poderia ter sobrevivido.

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Uma vista aérea mostra como o avião parou dentro dos limites da propriedade de 6038 Long Street, com apenas destroços soltos atingindo outras casas. A falta de uma longa trilha de destroços atesta a condição de paralisação do avião no momento do impacto (Derek Gee/Buffalo News)

Com 50 mortos, o acidente foi o mais mortífero nos Estados Unidos desde 2001, e a atenção mediática que recebeu foi rápida e avassaladora. Os passageiros vieram de vários locais e estilos de vida, e incluíam vários músicos, ativistas de direitos humanos e líderes religiosos. 

Talvez a vítima mais conhecida tenha sido Beverly Eckert, uma viúva do 11 de Setembro e proeminente defensora dos sobreviventes que se encontrou com o Presidente Obama poucos dias antes do acidente. Mas a atenção dada ao acidente não foi tanto por causa de quem estava nele, mas porque o público americano foi excepcionalmente agressivo ao perguntar por que razão, num país tão rico e poderoso como os Estados Unidos, continuaram a ocorrer acidentes aéreos catastróficos. 

Décadas antes, os acidentes de avião eram muitas vezes vistos pelo público apenas como algo que acontecia, mas em 2009 eram suficientemente raros para se tornarem algo que era permitido acontecer. Essa diferença foi destacada pela oficial de segurança da FAA, Margaret Gilligan, numa entrevista retrospectiva à Bloomberg: “Isso aconteceu num momento crucial [em que o público se tornou] muito menos receptivo ao risco na aviação do que antes”, disse ela. “ Assumiu uma perspectiva muito diferente de outros acidentes até então.”

Para o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes, estes factores posicionaram imediatamente o voo 3407 da Colgan Air como a investigação mais importante da agência no século XXI. O NTSB fez todos os possíveis para concluir a investigação antes do primeiro aniversário do acidente, numa análise que foi muito além dos meros acontecimentos no cockpit, reunindo, em última análise, vários problemas de toda a indústria que criaram as condições para a ocorrência do acidente. – muitos dos quais o NTSB vem tentando destacar há anos.

Alguns danos graves foram causados ​​a uma propriedade adjacente, visível aqui,
mas ninguém ficou ferido (Derek Gee/Buffalo News)

Apesar das especulações iniciais de que o gelo causou o acidente, o NTSB finalmente determinou que o avião era controlável durante todo o voo. Na verdade, uma reconstrução detalhada mostrou que o avião atingiu ou excedeu o desempenho esperado em todos os momentos e, embora os pilotos tenham visto o gelo se acumulando no para-brisa, os sistemas de descongelamento e antigelo mantiveram as superfícies críticas suficientemente limpas para que qualquer gelo que pode ter estado presente provou ser inconsequente. 

Em vez disso, pareceu que o capitão Renslow reagiu a um aviso de estol inesperado e essencialmente espúrio, puxando o nariz para cima até que o avião realmente estolasse e, em seguida, manteve os controles na posição de nariz para cima, prolongando o estol até atingirem o solo. Foi uma demonstração chocante de incompetência por trás do jugo que deixou os investigadores coçando a cabeça.

As razões pelas quais Renslow poderia ter feito isso eram múltiplas e especulativas, mas o NTSB apresentou uma explicação convincente que remontava ao seu treinamento inicial de voo. Examinando seus registros, ficou evidente que Marvin Renslow não era exatamente o piloto mais competente que já ocupava o assento esquerdo de um Q400. 

Em 1991, ele foi reprovado por sua qualificação de voo por instrumentos depois de falhar em seis áreas diferentes, e precisou de instruções adicionais antes de passar na segunda tentativa. Em 2002, ele foi reprovado em seu certificado de terreno monomotor devido ao desempenho insuficiente em decolagens, pousos, arremetidas e manobras de desempenho, mas novamente foi aprovado em uma segunda tentativa. E em 2004, ele foi reprovado em seu certificado terrestre multimotor comercial devido ao desempenho insuficiente em todas as áreas, apenas para ser aprovado, como sempre, na segunda tentativa. 

Essas três verificações fracassadas conduzidas pelos examinadores da FAA representaram um padrão de dificuldade com aspectos básicos de controle do avião, que persistiu durante todo o seu período de treinamento.

Além da cauda, ​​o trem de pouso era uma das poucas partes reconhecíveis do avião (AP)

O NTSB ficou preocupado ao descobrir que quando Renslow se inscreveu para ingressar na Colgan Air em 2004, ele revelou apenas sua falha no checkride de 1991 e omitiu completamente a menção dos outros dois - um ato que teria sido uma ofensa rescindível se a Colgan Air descobrisse. 

No entanto, embora a FAA tenha retido os resultados do seu checkride, que estavam disponíveis mediante solicitação, a empresa só soube do seu engano depois do acidente porque simplesmente nunca pediu para vê-los. 

Naquela época, as companhias aéreas não eram obrigadas a solicitar o dossiê FAA de um candidato a piloto antes de contratá-los, e muitas empresas recusaram-se a fazê-lo porque o processo era complicado e muitas vezes não conseguiam apresentar os documentos solicitados até semanas depois de o candidato já ter sido aceito. Se a Colgan Air tivesse usado esse sistema para verificar os antecedentes de Renslow, não há dúvida de que nunca o teria contratado.

No entanto, houve muitas bandeiras vermelhas mesmo depois que ele chegou à Colgan Air. A fim de prepará-lo para voar em companhias aéreas, a empresa o enviou para uma academia especial administrada pela Gulfstream International na Flórida, que o treinou para pilotar o bimotor Beech 1900. Enquanto estava na Gulfstream, ele recebeu duas vezes notas insatisfatórias em simulações de sequências de “abordagem para estolar” e, em outra sessão de simulador, ele deixou sua velocidade cair mais de 10 nós abaixo do Vref na aproximação.

Os instrutores escreveram que ele teve dificuldade em manter a altitude e a velocidade no ar, dois dos aspectos mais básicos do voo. Apesar dessas deficiências, ele conseguiu se formar no programa e entrou no assento direito do Saab 340, transportando passageiros pelo sul dos EUA. Mas os maus resultados simplesmente não pararam. 

Em 2006, ele foi reprovado em uma verificação de proficiência de rotina no Saab devido ao desempenho insatisfatório em cinco áreas, incluindo “julgamento geral”. E em 2007, a Colgan Air o enviou para treinamento para adquirir um certificado avançado de Piloto de Transporte Aéreo, que era necessário para ser promovido a Capitão, mas ele falhou no teste na primeira tentativa e teve que realizá-lo novamente.

A cauda estava quase totalmente intacta e os socorristas relataram ter visto passageiros falecidos naquela área sentados em filas, ainda amarrados em seus assentos (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Ao longo de suas carreiras, a maioria dos pilotos não falhará em nenhum checkride, às vezes em um e, muito ocasionalmente, em dois. Por outro lado, em apenas 3.300 horas como piloto, Marvin Renslow falhou nada menos que cinco verificações, o que era praticamente inédito nas operações aéreas. 

E embora ele tenha ocultado dois deles, a Colgan Air estava ciente dos outros três, e o NTSB sentiu que a empresa deveria ter começado a fazer perguntas difíceis. Mas a Colgan Air, e a indústria em geral, não tinham limite para o número de verificações que um piloto poderia teoricamente falhar, nem a empresa tinha qualquer tipo de programa para acompanhar o desempenho dos pilotos que tiveram dificuldades no treinamento. 

Sempre que ele falhasse em um checkride, Renslow poderia simplesmente fazê-lo novamente, e então Colgan o liberaria de volta à linha sem qualquer acompanhamento. A FAA já havia emitido uma carta chamada SAFO 06015 incentivando as companhias aéreas a estabelecer programas de treinamento corretivo para pilotos com baixo desempenho e pediu aos seus inspetores que garantissem que suas companhias aéreas cumprissem, mas o inspetor da FAA designado para a Colgan Air disse que nunca tinha visto a carta.

Mas isso foi apenas metade da história. Na verdade, o NTSB concluiu que o treino Q400 da Colgan Air pode ter exacerbado ativamente algumas das maiores deficiências de Renslow, especialmente no que diz respeito à situação que encontrou no voo 3407.

O maior problema foi a forma como quase todas as companhias aéreas, incluindo a Colgan, ensinaram os pilotos a lidar com estol. Durante a maior parte da história até então, os simuladores de voo não foram programados para replicar o comportamento de um avião depois de este ter realmente estolado, porque existiam dados limitados sobre este regime de voo e seria extraordinariamente perigoso recolher mais. 

Portanto, embora os novos pilotos tenham sido expostos a estol totalmente desenvolvidos durante o treinamento inicial em aeronaves monomotoras, que podem estolar e se recuperar facilmente, o treinamento em aviões maiores focou apenas em evitar estol e não na recuperação. Isso assumiu a forma de cenários de “aproximação ao estol”, nos quais a velocidade do avião diminuía continuamente e o ângulo de ataque aumentava continuamente até que o stick shaker fosse ativado, momento em que o piloto interviria para evitar que o estol ocorresse aumentando força e caindo suavemente.

Até 2008, as diretrizes de avaliação da FAA exigiam que os instrutores marcassem uma falha automática se o piloto em treinamento perdesse mais de 30 metros de altitude durante a manobra. Isto criou um efeito de treinamento negativo, onde muitos pilotos começaram a desenvolver estratégias destinadas mais a evitar a perda de altitude do que realmente evitar o estol. 

Embora a FAA tenha mudado as diretrizes para “perda mínima de altitude” em 2008, meses antes de Renslow atualizar para o Q400, o NTSB descobriu que alguns instrutores da Colgan Air ainda diziam aos trainees que eles falhariam se perdessem mais de 30 metros.

Um convés está esmagado sob a cauda (NTSB)

O problema com este tipo de treinamento é que se o avião realmente estolar, ele começará a descer rapidamente, muitas vezes em atitude plana, com um ângulo de ataque elevado, e a única maneira de reduzir o AOA o suficiente para se recuperar é inclinando-se bastante. nariz abruptamente para baixo. Isto obviamente não é compatível com o instinto de evitar a perda de altitude; na verdade, é necessário trocar altitude por velocidade. 

Embora os pilotos tenham aprendido sobre essa diferença na escola de solo, não houve oportunidade de realmente praticar uma manobra de recuperação de estol com o nariz para baixo em um simulador de avião comercial de tamanho real - um problema potencialmente grande, porque, como a maioria dos instrutores de voo sabe, cair em um estol pode ser psicologicamente difícil. 

A maioria das pessoas deseja instintivamente puxar os controles em sua direção assim que a adrenalina começar a aumentar, como um motorista apertando o volante com força. O treinamento teórico por si só pode ser insuficiente para reprogramar esse instinto em certos pilotos, fato que foi confirmado por uma série de acidentes, especialmente durante a década de 2000, que envolveram pilotos que pararam em resposta a um estol, incluindo o voo 708 da West Caribbean Airways (agosto de 2005) e voo 447 da Air France (junho de 2009).

Os especialistas estavam cientes deste problema e, no início dos anos 2000, a NASA produziu dados de túnel de vento que foram considerados suficientemente precisos para formar a base para a programação da dinâmica de estol desenvolvida em simuladores de voo. Em 2008, a FAA determinou que todos os futuros simuladores incorporassem estas capacidades, mas no momento do acidente quase nenhum dos novos simuladores estava realmente em uso, e nenhum dos pilotos do acidente foi treinado neles.

Por último, outro ponto cego de treinamento semelhante foi o empurrador de bastão. Embora todas as aeronaves com cauda em T sejam obrigadas a ter empurradores de manche que forçam o nariz para baixo para evitar um estol, não havia necessidade de demonstrar a operação do sistema aos pilotos em treinamento. 

A maioria dos instrutores da Colgan Air não realizou tal demonstração, nem houve qualquer evidência de que Renslow alguma vez tivesse visto o empurrador de manche em operação. Além disso, um instrutor da Colgan Air que demonstrou o sistema disse ao NTSB que cerca de 75% dos pilotos responderam inicialmente ao empurrador do manche tentando anulá-lo, exatamente como Renslow havia feito. Claramente, o stick pusher não poderia cumprir seu papel de auxiliar na recuperação de estol se a maioria dos pilotos não reconhecesse que ele estava tentando ajudá-los.

O fogo continuou a arder até o dia seguinte devido a uma ruptura na linha de gás
na 6038 Long Street (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Enquanto isso, para entender por que Renslow inicialmente disparou em resposta ao stick shaker, foi proposta uma teoria de que ele poderia estar aplicando o procedimento de recuperação para algo conhecido como estol do painel traseiro. 

Muito parecido com uma asa, o estabilizador horizontal ou cauda também é um aerofólio, embora de cabeça para baixo, e pode sofrer um estol se seu AOA for muito alto. Isso normalmente só acontece se o estabilizador for gravemente afetado pelo gelo e, mesmo assim, somente sob condições muito específicas. 

Como consequência, o estabilizador deixa de gerar força descendente na cauda e o avião desce rapidamente, acompanhado de sintomas como golpes. O procedimento de recuperação consiste em aplicar uma grande entrada do nariz para cima e retrair os flaps. Além disso, sabia-se que os pilotos da Colgan Air, incluindo Renslow, viram um vídeo da NASA sobre estol do tailplane durante o treinamento, o que deixou impressões variadas.

Algumas evidências circunstanciais apoiaram esta teoria, incluindo o fato de que Renslow sabia que eles estavam voando em condições de gelo, que ele fez grandes movimentos com o nariz para cima e que o primeiro oficial Shaw retraiu os flaps. Mas o NTSB acabou por rejeitar esta teoria por uma série de razões. 

Por um lado, o stick shaker não é ativado em um estol do tailplane, então não estava claro por que a reação imediata de Renslow a um stick shaker seria aplicar o procedimento de recuperação de estol do tailplane, uma manobra obscura que ele nunca havia praticado e que não estava associada com qualquer uma das dicas que ele estava recebendo. 

Na verdade, a rapidez com que reagiu – em menos de um segundo – levou os investigadores a questionarem seriamente a afirmação de que ele dedicou algum tempo a diagnosticar o problema. Ele também nunca expressou a crença de que eles estavam em um estol de cauda. Em vez disso, os investigadores preferiram a teoria de que ele nunca tentou aplicar qualquer procedimento, mas simplesmente manipulou mal os controles em um súbito estado de pânico.

O NTSB observou que, de acordo com a Bombardier, era impossível que ocorresse um estol do tailplane no Q400, e especialistas da FAA testemunharam que nenhum avião atualmente transportando passageiros nos Estados Unidos poderia sofrer estol do tailplane. 

Portanto, o NTSB instou a FAA a garantir que os pilotos não fossem ensinados sobre estol do tailplane que não podem acontecer, embora tenham determinado que esse treinamento negativo provavelmente não desempenhou nenhum papel no acidente. 

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Os bombeiros trabalham no local na noite do acidente (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

O NTSB aproveitou para observar que depois que o Capitão Renslow parou e estolou o avião, não era tarde demais para se recuperar com uma intervenção imediata do Primeiro Oficial. Infelizmente, isso não foi feito e, de fato, as ações do primeiro oficial Shaw pioraram ativamente a situação.

Quando o capitão Renslow não solicitou os procedimentos de recuperação do estol, ela não tentou lembrá-lo; ela levantou as abas sem avisar, piorando o estol; e ela levantou o trem de pouso antes de executar etapas de maior prioridade, como reduzir o AOA. 

Não havia razão para acreditar que Shaw fosse incapaz como piloto: ao contrário de Renslow, ela nunca havia falhado em um checkride, e os pilotos que voaram com ela só tinham coisas positivas a dizer sobre sua habilidade. Mas ela foi claramente pega de surpresa tanto pelo aviso de barraca quanto pela reação inadequada de Renslow, e parecia que ela nunca entendeu completamente o que estava acontecendo. 

A sua incapacidade de intervir com mais força foi, portanto, atribuída à surpresa e à confusão, e não a qualquer falta de assertividade, o que seria inconsistente com a sua personalidade alegadamente confiante. Quanto ao motivo pelo qual ela retraiu os flaps, várias teorias foram apresentadas, mas a mais convincente é que, num momento de grande estresse, ela instintivamente voltou a um hábito que havia desenvolvido durante seus dias como instrutora de voo. 

Ao instruir os alunos em estol, ela teria retraído os flaps em etapas durante o processo de recuperação à medida que a velocidade no ar aumentava, sem aviso do aluno no assento esquerdo. Isso se assemelhava ao seu comportamento no voo do acidente, onde levantou os flaps unilateral e prematuramente, embora os procedimentos de estol exigissem que ela levantasse os flaps apenas ao comando do capitão.

Outra foto de bombeiros trabalhando em meio aos escombros (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

No entanto, embora a ativação surpresa do stick shaker tenha claramente contribuído para a perda de controle dos pilotos, não deveria ter sido uma surpresa em primeiro lugar - um fato que deu origem a uma área de investigação totalmente separada.

Como mencionado anteriormente, o stick shaker foi ativado porque os pilotos selecionaram uma velocidade Vref que estava abaixo do limite de ativação do stick shaker com o interruptor de velocidade de referência definido como “INCR”. 

A chave foi encontrada nos destroços ainda nesta posição, e ativá-la fazia parte do procedimento padrão de congelamento que o capitão Renslow executou durante a subida. No entanto, nenhum dos tripulantes mencionou a mudança durante o voo, nem jamais perceberam que esse era o motivo do stick shaker. 

Em parte, o NTSB culpou a Bombardier e a Colgan Air por esta falta de consciência. Nem o manual de voo nem qualquer procedimento da empresa incluíam a verificação da posição da chave antes de calcular o Vref, então a única salvaguarda contra esse cenário exato era a expectativa de que os pilotos se lembrassem da posição da chave e inferissem suas consequências. Esta lacuna era inconsistente com as práticas modernas de concepção processual e deveria ter sido colmatada.

Esta omissão poderia ter sido prevista se os pilotos tivessem monitorizado mais de perto os seus indicadores de velocidade no ar e, em particular, a relação entre a sua velocidade real e a barra vermelha e preta de “baixa velocidade”. 

Parte do problema residia no fato de a monitorização ser uma tarefa inerentemente difícil, e a Colgan Air não estava a ensinar os seus pilotos a utilizar estratégias de monitorização das melhores práticas da indústria – nem era obrigada a fazê-lo. 

Além disso, o Q400 não tinha, e não era obrigado a ter, certos auxílios de monitoramento de velocidade que existem em outras aeronaves. No Boeing 777, por exemplo, uma barra âmbar aparece acima da zona vermelha de “baixa velocidade”, na qual o valor da velocidade no ar em nós também é exibido em âmbar para chamar a atenção do piloto antes que o stick shaker seja ativado. Não se sabe se tal recurso teria ajudado no voo 3407, mas a possibilidade não pode ser descartada.

Investigadores, policiais, agentes do FBI e outros funcionários se reúnem no local do acidente (Getty Images)

No entanto, o NTSB também acreditava que a perda de consciência da velocidade no ar dos pilotos se devia em parte à conversa contínua fora do assunto, que continuou mesmo depois de descer abaixo de 10.000 pés. 

Embora as conversas acima dos 10.000 pés sejam perfeitamente legais, a extensão da discussão pode ter reduzido a sua atenção à questão em desenvolvimento. E mais tarde, depois de descer 10.000 pés, repetidas violações do conceito de cabine estéril resultaram em um atraso na lista de verificação de descida e em uma compressão geral de tarefas perto do final do voo. Isso levou a uma alta carga de trabalho para o primeiro oficial Shaw no minuto anterior ao stick shaker, reduzindo sua capacidade de monitorar a queda da velocidade no ar. 

Além disso, o NTSB considerou digno de nota que os pilotos observaram gelo no para-brisa, mas não discutiram a sua ameaça potencial para a aeronave. Nesse ponto, os pilotos provavelmente deveriam ter discutido se deveriam usar a velocidade de aproximação de gelo de Vref + 20 nós. Se tivessem, então a velocidade no ar poderia não ter caído o suficiente para que o stick shaker fosse ativado, mesmo que eles tivessem esquecido tudo sobre o interruptor de velocidade de referência.

A violação total da regra da cabine estéril por ambos os pilotos era indicativa de um sério problema com a cultura da cabine de comando. Outros pilotos da Colgan Air alegaram que as violações eram raras, mas a Colgan não tinha como verificar isso, e a facilidade com que os pilotos do voo 3407 ignoraram a regra sugeria que a prática era habitual. 

O NTSB também havia feito descobertas semelhantes em outros acidentes na década de 2000, e os investigadores acreditavam que as violações eram mais comuns do que a maioria na indústria gostaria de admitir.

Ao nível das tripulações individuais, garantir a adesão é da responsabilidade do Comandante. Mas as habilidades de liderança necessárias para estabelecer a lei não aparecem apenas quando outra faixa é adicionada ao uniforme de um piloto. Essas qualidades devem ser ensinadas e, nesta área, a Colgan Air ficou muito aquém. 

A companhia aérea forneceu cerca de 8 horas de treinamento ostensivamente sobre liderança para novos capitães, mas três quartos desse tempo foram dedicados às novas tarefas administrativas e à papelada que se esperava que os capitães completassem, restando apenas cerca de duas horas para cobrir tópicos importantes, como instruir a tripulação disciplina, fazer julgamentos e assim por diante. Isto era obviamente inadequado, especialmente para uma companhia aérea regional. 

Empresas como a Colgan Air são tratadas como trampolins para carreiras nas principais companhias aéreas, de modo que a rotatividade é muito alta, e novos pilotos geralmente são promovidos para Capitão depois de um ano ou menos na empresa. Isso não é tempo suficiente para adquirir qualidades de liderança, e o fracasso da Colgan Air em enfatizar essa área foi nada menos que míope.

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Os bombeiros ficam em silhueta contra as chamas (Reuters)

Outro componente chave do acidente – e talvez até o mais importante – foi sem dúvida a fadiga. O acidente aconteceu às 22h16, horário normal do capitão Renslow dormir. Naquela época, ele também já estava acordado há pelo menos 15 horas, que é mais ou menos o momento em que a capacidade de concentração da maioria das pessoas começa a diminuir. Renslow também havia passado a noite anterior em um sofá na sala da tripulação, que não era um ambiente propício para um sono reparador. 

Da mesma forma, o primeiro oficial Shaw dormiu em pelo menos três segmentos distintos, dos quais dois estavam a bordo de aviões de carga voando através do país a partir de Seattle, e o terceiro também estava na sala da tripulação durante o dia. Como resultado, ambos os pilotos provavelmente tiveram um sono de qualidade muito baixa e provavelmente ficaram cansados ​​durante a viagem para Buffalo, reduzindo sua capacidade de monitorar efetivamente o voo. O agravamento do resfriado do primeiro oficial Shaw teria agravado ainda mais sua fadiga, e Renslow podia ser ouvido bocejando na gravação de voz da cabine.

Infelizmente, esta história era bastante familiar para muitos pilotos de companhias aéreas regionais em toda a América. A maioria dos pilotos de linha aérea deslocam-se diariamente para o trabalho e, em 2009, o problema foi especialmente grave em locais como o hub da Colgan Air em Newark, onde os salários desesperadamente baixos dos primeiros oficiais resultaram em elevados custos de habitação local. 

O pessoal administrativo da Colgan Air teve seu salário ajustado de acordo com o custo de vida local, mas os pilotos não. Muitos não tinham condições de morar em Newark, mesmo que quisessem, mas como a Colgan Air não era responsável por acomodar os pilotos no que deveria ser sua base, ainda era esperado que eles encontrassem alojamento para pernoitar entre as viagens, às suas próprias custas. 

Ao longo de um ano, apenas os custos do hotel poderiam consumir uma porcentagem substancial do parco salário de um piloto da Colgan Air. Em todo o país, os pilotos de companhias aéreas regionais tentaram resolver este problema reunindo os seus recursos para alugar apartamentos para serem usados ​​como “acolchoados”, onde até uma dúzia de pilotos dividiriam o aluguel, encheriam todos os quartos com beliches e usariam o espaço para dormir entre os voos ou depois de chegar ao trabalho. 

Mas mesmo esse esquema poderia ser caro em lugares como Newark, e nem o capitão Renslow nem o primeiro oficial Shaw tinham um local de descanso. Renslow disse a um colega piloto que estava preocupado com as despesas e preferia licitar em viagens que evitassem pernoites em Newark. 

Quanto a Shaw, ela tinha uma preocupação mais imediata: naquela época, apenas 4% dos pilotos de companhias aéreas dos EUA eram mulheres, e ela não conseguia encontrar pilotos mulheres suficientes na Colgan para criar um local de colisão apenas para mulheres, mesmo antes de levar em consideração os custos. .

Outra vista aérea de toda a cena do acidente (Derek Gee/Buffalo News)

Apesar da realidade de que muitos de seus pilotos estavam lutando para pagar alojamento durante a noite, a Colgan Air não fez absolutamente nada para mitigar o problema. Algumas companhias aéreas forneceram ajuda para encontrar moradias acessíveis ou ofereceram áreas de dormir tranquilas nos aeroportos, mas a Colgan não fez nada disso. 

O piloto-chefe da base de Newark mal sabia que a maioria dos pilotos vinha de outras cidades, e os horários de trabalho não levavam em conta se o piloto morava em Newark ou não. Muitos pilotos aparentemente recorreram a dormir na sala da tripulação de Newark, mas em 2008 o piloto-chefe enviou um memorando afirmando que a prática era “estritamente proibida” e resultaria em “severas consequências disciplinares, incluindo a demissão”. 

A companhia aérea até criou uma política de deixar as luzes da sala da tripulação acesas durante a noite para dificultar o sono. Mas, apesar da carta fortemente redigida do piloto-chefe, a regra foi completamente não aplicada e não parecia que alguém alguma vez tivesse sido punido, nem a prática foi interrompida.

O problema também se estendia à capacidade dos pilotos de avisar que estavam doentes. A primeira oficial Shaw claramente não se sentiu bem durante o voo, mas não ligou dizendo que estava doente porque teria que pagar por um hotel. Também era possível que os pilotos ligassem cansados, mas eram obrigados a fornecer ao piloto-chefe uma documentação explicando o motivo e poderiam enfrentar consequências negativas se a administração não gostasse do motivo. 

A incapacidade de pagar acomodações adequadas em Newark não era uma desculpa – e além disso, se os pilotos chegassem cansados ​​por terem dormido num avião de carga ou num sofá na sala da tripulação, nunca completariam um voo!

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As famílias do voo 3407 da Colgan Air montaram esta divulgação dos rostos das 50 vítimas 

Em resumo, as descobertas foram contundentes. Um capitão com cinco verificações fracassadas. Uma mudança mal documentada. Treinamento inadequado e enganoso. 

Um ambiente de trabalho e de vida que tornava o cansaço inevitável. Requisitos relaxados da FAA. Tomadas em conjunto, estas inúmeras falhas e deficiências começaram a pintar o quadro de uma crise que estava quase prestes a acontecer. 

E quando esta história se tornou pública, a nação ficou indignada – como você também pode estar, depois de ler até aqui. A conclusão foi que toda a estrutura do sistema de aviação americano permitiu a tragédia em Buffalo. 

De costa a costa, de cima a baixo, ninguém foi poupado. Realizaram-se audiências no Congresso, fizeram-se documentários, as famílias das vítimas fizeram piquetes em Washington. E pela primeira vez em anos, se não em décadas, parecia haver algo como um consenso de que as coisas precisavam de mudar fundamentalmente.

Uma reportagem de TV discute a Lei de Segurança Aérea de 2010 e o papel das famílias das vítimas (ABC 7 Búfalo)

No final, as mudanças seriam radicais. Baseado em parte numa lista de mais de 25 recomendações do NTSB, em agosto de 2010 o Congresso dos EUA aprovou a Lei de Extensão da Segurança Aérea e da Administração Federal da Aviação, determinando uma lista abrangente de melhorias que acabariam por afetar a maioria dos sectores da indústria. A lista completa de mudanças é muito extensa para listar aqui, mas os pontos principais incluem o seguinte:

• Os vendedores de passagens aéreas deverão divulgar ao cliente a operadora dos voos contratados no ponto de venda.
• A FAA deve publicar um relatório anual descrevendo seus planos para responder a todas as recomendações abertas do NTSB.
• A FAA deve criar um banco de dados único e pesquisável de registros de pilotos que permitirá às companhias aéreas descobrir rapidamente os empregadores anteriores, os registros de treinamento e o histórico disciplinar de um candidato (A FAA lutou para cumprir integralmente, mas os últimos componentes do banco de dados finalmente ficaram online em 2022).
• A FAA deve convocar uma força-tarefa para melhorar e padronizar o treinamento profissional da tripulação de voo, com relatórios anuais ao Congresso.
• A FAA deve garantir que todas as companhias aéreas tenham programas de orientação de pilotos, comitês de desenvolvimento profissional, treinamento recorrente de comando e liderança e programas geralmente adequados aos níveis de experiência e estágios de carreira dos pilotos que empregam.
• A FAA deve exigir que todas as companhias aéreas forneçam treinamento de perturbação e recuperação para ajudar os pilotos a se recuperarem de atitudes incomuns das aeronaves (Esses programas finalmente conseguiram cobrir todos os pilotos de companhias aéreas dos EUA em 2019, quando os simuladores de alta fidelidade se tornaram suficientemente difundidos).
• A FAA deve exigir que todas as companhias aéreas tenham programas de treinamento corretivo para pilotos com baixo desempenho.
• A FAA deve encontrar maneiras de melhorar as respostas dos pilotos aos empurradores e às condições de gelo.
• A FAA deve fortalecer os limites de tempo de voo e de serviço e garantir que todas as companhias aéreas tenham um programa de gestão de fadiga (A FAA acabou por aumentar o tempo mínimo de descanso entre voos de 8 para 10 horas, introduziu limitações relacionadas com a travessia de fuso horário, aumentou o mínimo de horas consecutivas de folga que devem ser concedidas todas as semanas e esclareceu que a prevenção da fadiga é da responsabilidade conjunta de o piloto e a companhia aérea, e não apenas o piloto).
• A FAA deve exigir que todas as companhias aéreas tenham um Sistema de Gestão de Segurança e incentivá-las a ter um Sistema de Garantia de Qualidade de Operações de Voo (Um SMS e um FOQA são sistemas que usam dados de voo, relatórios anônimos e outras fontes de informação para analisar tendências de segurança e corrigir problemas recorrentes antes que levem a um acidente. A Colgan Air não tinha nenhum desses. Além disso, de uma forma sombriamente engraçada Em detalhes, a empresa criou um sistema de denúncia anônima que literalmente nunca foi usado – nem mesmo uma vez – e eles não pareciam ver nenhum problema).

Separadamente, a Colgan Air fez inúmeras alterações nos procedimentos, programas de treinamento e políticas, mas acabou sendo incorporada pela Pinnacle Airlines em 2012.

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Um gráfico muito estético que encabeça perfeitamente a seção seguinte, feito por Jonathan Hopkins

Estas novas regras por si só foram revolucionárias para a segurança da aviação. Mas aquele sobre o qual todos estão aqui para falar - e agradeço profundamente por terem ficado aqui o tempo suficiente para chegar a esta parte - é a chamada regra das 1.500 horas.

A Lei de Segurança da Aviação de 2010 não disse nada sobre “1.500 horas”. Em vez disso, exigia que cada piloto de linha aérea possuísse um certificado de Piloto de Transporte Aéreo, ou ATP, que anteriormente era exigido apenas para Comandantes. 

Um ATP é o certificado mais avançado obtido por pilotos comerciais e requer um nível de treinamento mais elevado do que o certificado de Piloto Comercial normalmente detido pelos Primeiros Oficiais antes do acidente da Colgan Air. 

Mas os requisitos para obter um ATP também eram bastante diferentes antes desta parte da Lei entrar em vigor em 2013, porque a FAA decidiu usar o processo de certificação ATP para garantir que os pilotos adquirissem uma série de habilidades críticas antes mesmo de colocarem os pés no cockpit. de um voo regular de passageiros.

Uma leve camada de neve cobriu os destroços fumegantes no dia seguinte ao acidente (NTSB)

Antes de continuar, ajuda saber um pouco sobre como está estruturada a indústria da aviação como um todo nos Estados Unidos. O degrau inferior é regido pela Parte 91 dos Regulamentos Federais de Aviação, aplicando-se à aviação privada, geral e a algumas empresas de aluguel de aviões de baixo nível. A maioria dos pilotos da Parte 91 possui apenas uma licença de piloto privado e voa recreativamente.

O próximo nível é a Parte 135, que se aplica a serviços fretados e de táxi aéreo. Na prática, isto inclui a maior parte do transporte aéreo a pedido e uma pequena quantidade de transporte aéreo regular envolvendo aviões muito pequenos. Voar sob a parte 135 requer um certificado de Piloto Comercial, mas um ATP só é exigido para Comandantes em aeronaves multimotores ou aeronaves com mais de 10 assentos para passageiros.

Finalmente, o nível mais alto é a Parte 121, que é o que a maioria das pessoas pensa quando dizemos a palavra “companhia aérea”. É altamente provável que todas as companhias aéreas de que uma pessoa comum já ouviu falar operem sob a Parte 121. A Lei de Segurança da Aviação de 2010 exigia especificamente que todos os pilotos da Parte 121, e não apenas os capitães, possuíssem um certificado ATP.

Em última análise, a FAA adaptou o processo renovado de certificação ATP para preparar os pilotos para as realidades específicas das operações da Parte 121. Esta medida pretendia abordar o que o Comitê de Regulamentação de Qualificação de Primeiro Oficial da FAA determinou ser uma “lacuna de conhecimento” entre as expectativas regulatórias para os pilotos da Parte 121 e as habilidades reais dos Primeiros Oficiais da Parte 121, independentemente de terem ou não um ATP. 

Com isso, a FAA estipulou, a partir de 2013, que o piloto que busca um ATP deve ter 50 horas de voo em avião multimotor; completar um programa especial de certificação ATP administrado pela FAA, incluindo treinamento em simulador; completar o treinamento acadêmico e em simulador sobre aerodinâmica, prevenção e recuperação de estol e perturbação, meteorologia, automação, operações de transporte aéreo, desempenho de aviões de transporte, profissionalismo e liderança e desenvolvimento; e demonstrar capacidade de “funcionar eficazmente em condições meteorológicas adversas, durante operações em grandes altitudes, num ambiente de transporte aéreo, e aderir aos mais elevados padrões profissionais”.

E por último, mas não menos importante, o número total de horas de voo necessárias para obter um ATP foi aumentado para 1.500, ou 1.000 com bacharelado em aviação, ou 750 com experiência em aviação militar.

Este meme foi postado no CrankyFlier, um site de sátira para pilotos, quando a regra entrou em vigor em 2013

De cara, deve ficar claro, em primeiro lugar, que a regra das 1.500 horas é na verdade a “regra ATP”; segundo, que o NTSB nunca identificou a experiência do piloto como um problema no acidente da Colgan Air; e terceiro, que ambos os pilotos envolvidos no acidente da Colgan Air tinham mais de 1.500 horas na época e, na verdade, Shaw já tinha quase 1.500 quando foi contratada. 

Na verdade, nenhum piloto envolvido num acidente fatal da Parte 121 atribuído a erro do piloto entre 1991 e 2010 teve menos de 1.500 horas. Mas, ao que parece, tudo isso pode não ser relevante.

É fundamental que eu prefacie esta seção observando que não sou um piloto comercial, e a seguinte é minha impressão baseada em estudos acadêmicos, artigos e interações com pilotos de linha aérea reais, e pode não refletir as diversas experiências de todos. Mas parece que o maior efeito da regra ATP não foi no número de horas acumuladas pelos primeiros oficiais recém-contratados nas companhias aéreas regionais, mas sim na qualidade de vida geral dos pilotos – e a mudança foi esmagadoramente positiva.

Inicialmente, muitos na indústria estavam preocupados com o fato de ninguém querer se tornar piloto se tivessem que gastar dois ou três anos e milhares de dólares acumulando 1.500 horas apenas para conseguir um emprego na Colgan Air com um salário que os qualificasse para o vale-refeição. No entanto, o mercado respondeu previsivelmente. 

Em poucos anos, o salário médio dos primeiros oficiais de companhias aéreas regionais aproximadamente triplicou e continuou a crescer desde então. Curiosamente, os salários em algumas companhias aéreas regionais ultrapassaram US$ 100.000 por ano (e pilotos, sintam-se à vontade para me corrigir se esta avaliação for excessivamente conservadora). 

Por sua vez, as pressões financeiras que forçaram os pilotos de companhias aéreas regionais como Rebecca Shaw a tomar atalhos perigosos para evitar despesas de alojamento foram visivelmente reduzidas. E o efeito indireto também aumentou os salários dos pilotos nas principais companhias aéreas.

O presidente da ALPA coloca uma coroa de flores no memorial Colgan 3407 (ALPA)

No entanto, permanece um certo descontentamento em torno da regra ATP. As companhias aéreas regionais argumentam que contribui para uma escassez contínua de pilotos, tornando a qualificação proibitivamente cara e demorada, e a transportadora regional SkyWest chegou recentemente ao ponto de explorar o novo registo ao abrigo da Parte 135, possivelmente para contornar a exigência. 

Por outro lado, a Air Line Pilots Association, o maior sindicato de pilotos americanos, sempre argumentou que não existe escassez de pilotos e que as companhias aéreas regionais deveriam simplesmente aumentar os salários se tivessem dificuldade em atrair candidatos. No entanto, as companhias aéreas regionais têm frequentemente lucros fixos baixos: as principais transportadoras pagam-lhes taxas fixas por voo, com poucas formas de aumentar as receitas além de adicionar voos e reduzir despesas, o que incentiva uma mentalidade de redução de custos e as torna relutantes em seguir os conselhos da ALPA. 

Numa declaração de 2019, o sindicato denunciou veementemente esta tendência entre as companhias aéreas regionais, escrevendo: “Apesar dos muitos avanços de segurança que foram promulgados, existem algumas partes interessadas da indústria que fazem lobby ativamente no Congresso e na FAA para um enfraquecimento destas regras vitais puramente para ganho financeiro.

Inabaláveis ​​no seu compromisso de melhorar a segurança da aviação, quase 100.000 pilotos de companhias aéreas opuseram-se ativamente à legislação para enfraquecer estas regras de segurança através dos apelos à ação da ALPA, e cerca de 40.000 indivíduos enviaram cartas ao Congresso para impedir quaisquer tentativas de diminuir estas regulamentações críticas de segurança.”

Testemunhas se preparam para testemunhar em uma audiência do NTSB sobre o acidente (Roberto Giroux)

Abordando a questão de outro ângulo, no entanto, muitas vozes na indústria questionaram se o requisito de 1.500 horas dentro da regra ATP realmente tornava o voo mais seguro.

Um elemento-chave do contexto para este debate é que as operações da Parte 121 nos Estados Unidos alcançaram um nível de segurança completamente sem precedentes nos últimos anos. 

O voo 3407 da Colgan Air foi o último acidente fatal de um voo de passageiros Parte 121 nos Estados Unidos e, nos quase 15 anos desde então, houve apenas duas mortes de passageiros - ambas devido a detritos de motores voadores - mesmo com as companhias aéreas dos EUA transportando literalmente bilhões de pessoas. Não é de forma alguma exagero dizer que este recorde é o melhor da história da aviação global. 

No entanto, este sucesso extraordinário surpreendeu os especialistas em aviação e não parece haver um consenso firme sobre a razão pela qual não ocorre um acidente há tanto tempo. Todos com quem conversei parecem ter sua própria teoria preferida, mas a resposta mais popular, de longe, é que a Lei de Segurança da Aviação de 2010 merece a maior parte do crédito, e estou inclinado a concordar.

No entanto, a questão permanece: o requisito de 1.500 horas para receber um ATP desempenhou algum papel? Esta é inerentemente uma questão difícil de estudar. É difícil saber quantas falhas uma regra evitou, porque é difícil coletar dados sobre uma falha que não ocorreu. 

Além disso, na ausência de um grupo de controlo, é quase impossível provar que outras alterações feitas ao mesmo tempo não foram totalmente responsáveis. Provavelmente por estas razões, não consegui encontrar nenhum estudo académico que realmente tentasse fazer esta ligação. 

No entanto, encontrei vários estudos que tentavam associar o requisito de 1.500 horas a determinados indicadores, como taxas de conclusão de formação, que poderiam servir como um fac-símile da qualidade geral do piloto.

Os executivos da Colgan Air reagem enquanto seus funcionários testemunham
na audiência do NTSB (Roberto Giroux)

A título de isenção de responsabilidade, não sei quem financiou estes estudos, nem posso garantir as suas conclusões. Mas, em geral, os estudos sugeriram, em termos restritos, que o requisito de 1.500 horas tem pouca ou nenhuma relação com os indicadores de segurança selecionados.

Um dos estudos mais extensos foi descrito em uma série de artigos chamados Pilot Source Study, publicados pelo Aviation Accreditation Board International, um grupo industrial que avalia programas universitários de aviação. 

Na versão de 2013 do seu Estudo Pilot Source, eles descobriram que entre mais de 6.000 pilotos de companhias aéreas regionais, aqueles que tinham um certificado de Piloto Comercial, mas não um ATP no momento da contratação, tiveram mais sucesso no treinamento do que aqueles que acumularam horas para um ATP, supostamente porque o último grupo passou mais tempo antes de trabalhar em companhias aéreas pilotando pequenas aeronaves em ambientes ad-hoc, o que levou a um acúmulo de maus hábitos (Deve-se notar que isto foi antes de os novos requisitos de formação ATP realmente entrarem em vigor).

Posteriormente, num acompanhamento de 2018, o mesmo grupo descobriu que entre os pilotos com uma licenciatura de quatro anos em aviação, a quantidade de formação extra exigido após o emprego em uma companhia aérea foi simplesmente correlacionado com o tempo decorrido desde a formatura, o que possivelmente explicou as descobertas anteriores. A conclusão é que a necessidade de formação adicional aumenta à medida que o piloto se distancia da sua formação aeronáutica inicial, independentemente das suas qualificações.

Outro estudo (Shane 2015) descobriu que os pilotos que ingressaram no treinamento inicial em uma companhia aérea regional específica após a regra ATP, em comparação com aqueles que ingressaram antes da regra ATP, eram mais propensos a desistir ou necessitar de treinamento extra para atender aos requisitos. 

Porém, a diferença foi inteiramente observada entre os pilotos que já tinham mais de 1.500 horas quando foram contratados. Aqueles que ingressaram no negócio aéreo menos de 1.500 horas após a aprovação da regra, como pilotos militares e aqueles com diploma universitário, tiveram desempenho tão bom quanto aqueles com menos de 1.500 horas antes da regra. Quanto ao motivo pelo qual os pilotos com mais horas podem ter um desempenho pior, consulte o parágrafo anterior.

Um guindaste auxilia na remoção de detritos do local do acidente (Getty Images)

Entretanto, outro estudo (Maas 2022) concluiu que a média de horas de voo dos pilotos da Colgan Air na data da contratação diminuiu após a aprovação da regra ATP porque o mercado estava anteriormente saturado com candidatos de vários níveis de experiência, mas não necessariamente com ATPs. 

Posteriormente, a companhia aérea lutou para contratar qualquer pessoa com um ATP, que acabou sendo em sua maioria estudantes com 1.000 horas e um diploma de quatro anos. No entanto, não está claro por que isso é considerado ruim, dada a observação anterior de que os pilotos recém-saídos da universidade têm menos probabilidade de fracassar. Além disso, uma das principais conclusões do Estudo Piloto Fonte foi que a qualidade das horas é melhor do que a quantidade, pelo que Maas poderia estar a seguir uma métrica inadequada.

Por último, adotando uma abordagem ligeiramente diferente, um quarto estudo (Depperschmidt et al 2018) entrevistou professores em programas universitários de treinamento de voo e descobriu que 93% deles acreditavam que o requisito de 1.500 horas não melhorava a segurança das transportadoras aéreas dos EUA, e muitos também acreditavam que mais as horas de voo nessa fase da progressão na carreira de um piloto não melhoraram as habilidades de pilotagem. 

As opiniões de uma esmagadora maioria de instrutores obviamente têm um valor considerável, mas o estudo não incluiu dados que confirmassem ou refutassem suas crenças.

Rosas foram depositadas no local do acidente em memória das vítimas (Getty Images)

Além desses estudos, ouvi vários outros argumentos contra a exigência de 1.500 horas. Uma das mais relevantes para mim é a afirmação de que força pilotos jovens e inexperientes a empregos Parte 91 e Parte 135, com redes de segurança mais fracas e condições de trabalho mais duras, a fim de acumular horas para o seu ATP, onde um número preocupante morre em acidentes antes de atingir objetivo deles. 

Finalmente, um ponto menor a favor do requisito de 1.500 horas é que muitos pilotos jovens ganham essas horas instruindo voos, ensinando pilotos um pouco mais jovens que os substituirão como instrutores após alguns anos. 

O Pilot Source Study original de 2010 descobriu que os pilotos que tinham experiência como instrutor de voo tiveram melhor desempenho do que aqueles que não tinham, portanto, essa prática deveria aumentar ligeiramente a qualidade geral do piloto.

Um dos vários memoriais permanentes às vítimas do voo 3407

Então, qual é o veredicto – o requisito de 1.500 horas é bom ou ruim? Eu diria que não é tão simples assim. Apesar da relativa falta de provas de que o próprio requisito de 1.500 horas tenha aumentado a segurança, aumentou claramente a qualidade de vida dos pilotos de linha aérea. 

Além disso, a maioria dos estudos que afirmam que o requisito tem sido prejudicial à segurança parece ser falho. Minha opinião pessoal é que o número específico de horas – 1.500 – é provavelmente arbitrário e poderia ser alterado com poucas consequências significativas para a segurança em qualquer direção. 

Contudo – e é aqui que o discurso público tende a falhar – o mesmo não pode ser dito da regra ATP como um todo. Os requisitos reais de treinamento para receber um ATP são rigorosos, importantes e úteis, e não tenho dúvidas de que há grandes benefícios em experimentar coisas como treinamento para transtornos e recuperação, coaching de liderança e desenvolvimento e outros aspectos do programa reformado. antes de entrar nas operações da Parte 121. 

Não posso provar que essas experiências contribuíram para o histórico de segurança moderno dos Estados Unidos, assim como não posso provar que o requisito de 1.500 horas não o fez, mas é muito difícil argumentar que não são coisas pelas quais todo piloto comercial deveria passar. Por isso, revogar a regra da ATP apenas para remover a barreira das 1.500 horas seria jogar o bebê fora junto com a água do banho.

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Outro memorial lista os nomes das vítimas (Buffalo News)

No final, o legado do voo 3407 da Colgan Air e da Lei de Segurança Aérea ainda está em curso, e alguns dos debates resultantes poderão nunca ser resolvidos. Mas não pode haver dúvida de que o acidente foi o acidente americano mais influente do século XXI até agora, e possivelmente o mais influente de sempre, dada a amplitude das mudanças que se seguiram. 

As reformas tornaram o voo mais seguro, melhoraram a vida dos pilotos e restauraram um grande grau de confiança no sistema de aviação americano. E nada disso teria sido possível sem os esforços obstinados das famílias das vítimas, que levaram a luta aos corredores do Congresso e deixaram claro que já bastava.

Ao olharmos para o futuro, contudo, permanecem certas incertezas. Quando se trata da regra das 1.500 horas, uma piada popular é que os pilotos com mais de 1.500 horas adoram e aqueles com menos de 1.500 horas odeiam, e pode ser sempre assim. Mas as companhias aéreas regionais também a detestam, e é preocupante que algumas delas procurem contornar totalmente a regra ATP, em vez de se limitarem a fazer lobby por uma exigência de horas de voo mais baixas. 

Este comportamento é um lembrete de que as reformas não devem ser consideradas um dado adquirido. Eles foram impostos à indústria pelo Congresso após anos de impasse, anulando a lentidão da FAA e o lobby das companhias aéreas para construir o sistema que temos hoje. E quanto mais tempo passarmos sem um acidente grave da Parte 121, mais poderemos apontar para essa abordagem de força bruta e dizer que funcionou, que criámos um sistema que é mais seguro do que os especialistas alguma vez imaginaram. 

O valor desse sucesso é imensurável e, com poucas formas científicas de dizer precisamente o que está por trás dele, é melhor pensarmos muito antes de reverter quaisquer mudanças. Como se costuma dizer - se não está quebrado, não conserte.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com ASN e Admiral Cloudberg