No dia 11 de fevereiro de 1978, um Boeing 737 da Pacific Western ao se aproximar de Cranbrook, na Columbia Britânica, no Canadá, caiu durante uma tentativa de contornar em meio a uma tempestade de neve, matando 42 das 49 pessoas a bordo.
Mas logo ficou claro que não se tratava de um simples acidente - de alguma forma, em um voo com pouca carga para uma pequena cidade no Canadá, quase todos os tipos de erro concebíveis ocorreram exatamente no momento errado.
O voo 314 da Pacific Western foi derrubado por uma combinação complexa de erro de controle de tráfego aéreo, mau tempo, projeto defeituoso, falha mecânica e erro do piloto, compreendendo duas sequências totalmente separadas de eventos que vieram à tona durante alguns segundos críticos na pista no aeroporto de Cranbrook.
Mais de 40 anos depois, a queda do voo 314 continua sendo um dos acidentes mais bizarros da história da aviação comercial - uma prova do princípio de que nenhum desastre aéreo tem uma causa única.
Fundada em 1954, a Pacific Western Airlines ofereceu voos de curta distância para quase todas as cidades do oeste do Canadá por 33 anos, ligando comunidades isoladas e cidades de médio porte que, de outra forma, não poderiam receber serviços regulares de companhias aéreas.
Surpreendentemente, a Pacific Western achou esse modelo bastante lucrativo e expandiu suas rotas com jatos de curto alcance e aviões turboélice. Entre eles estava o onipresente Boeing 737-200, a primeira geração produzida em massa do modelo mais popular da Boeing.
Um desses 737s, o Boeing 737-275, prefixo C-FPWC (foto acima), começou seu dia em Edmonton, Alberta, no dia 11 de fevereiro de 1978. Cedo naquela manhã, ele começou uma longa série de saltos curtos, primeiro voando para Fort McMurray, depois de volta para Edmonton, e descendo para Calgary, de onde continuaria para as cidades britânicas de Cranbrook e Castlegar.
No comando dos segmentos de Calgary a Castlegar estavam o capitão Chris Miles, de 30 anos, um piloto experiente que voava desde os 19; e o primeiro oficial Peter Van Oort, de 25 anos, um novo contratado que tinha 82 horas no 737.
Pouco depois do meio-dia, 44 passageiros e 3 comissários de bordo juntaram-se aos dois pilotos no voo 314 para Cranbrook, totalizando 49 ocupantes (44 passageiros e cinco tripulantes), apenas um terço dos a capacidade do avião.
Apesar da nevasca em Cranbrook, o voo 314 decolou de Calgary no horário às 12h32 e rumou para o oeste sobre as Montanhas Rochosas, seus pilotos esperando pouca dificuldade, apesar do clima.
No momento de sua partida, o controlador de tráfego aéreo em Calgary contatou seu homólogo em Cranbrook e disse-lhe para esperar o voo 314 por volta das 1h05. Esse era um tempo estimado de chegada padrão (ETA) que representava um limite externo - o último que se esperava que o voo chegasse em condições normais - e não uma tentativa genuína de prever seu tempo de chegada.
Simultaneamente, a Pacific Western transmitiu seu próprio ETA aos manipuladores de bagagens em Cranbrook por meio de um canal da empresa. Ao contrário do ETA emitido pelo controlador de Calgary, esta estimativa veio diretamente dos pilotos, que imaginou que eles poderiam chegar lá 10 minutos mais cedo do que a figura conservadora do controlador.
A diferença está no procedimento de abordagem para Cranbrook. Para captar o sinal do sistema de pouso por instrumentos, que ajuda a guiar o avião até a pista, os pilotos voam primeiro para o radiofarol Skookumchuck, situado na cidade de Skookumchuck ao norte de Cranbrook, em seguida, giram fortemente para o sul para se alinhar com a pista.
Mas durante o mau tempo, os pilotos que voam de Calgary normalmente fazem um loop extra ao redor do farol do Skookumchuck para vir do norte, tornando mais fácil interceptar o sinal ILS. De maneira crítica, o ETA do controlador presumiu que os pilotos fariam esse loop extra, que acrescentou 8 minutos ao voo, quando na verdade os pilotos não tinham intenção de fazê-lo.
Cranbrook era o que é conhecido como um aeroporto não controlado. Devido a uma carga de tráfego muito leve, não precisou de controlador de tráfego aéreo; em vez disso, tinha apenas um operador Aeradio, cujo trabalho era fornecer informações de consultoria aos pilotos e controlar os veículos terrestres dentro do aeroporto.
O operador da Aeradio não tinha autoridade para dar ordens aos pilotos, que tinham total arbítrio sobre como queriam se aproximar e pousar. Foi esta operadora da Aeradio que recebeu o ETA de 1h05 do controlador de tráfego aéreo em Calgary.
Naquele dia, até um metro de neve já havia caído em Cranbrook e mais ainda estava caindo. Em preparação para o voo de chegada, o operador da Aeradio enviou o motorista do limpa-neve Terry George para limpar a neve da pista. Quando o voo 314 da Pacific Western se aproximasse do aeroporto, ele planejava chamar George de volta para fora da pista.
Enquanto isso, a bordo do 737, o capitão Miles e o primeiro oficial Van Oort assinaram com o controlador de Calgary, que os liberou para pousar em Cranbrook. O primeiro oficial Van Oort então contatou o operador da Aeradio em Cranbrook e recebeu um boletim meteorológico - a visibilidade era de 1,2 km na neve caindo.
O operador da Aeradio acrescentou que um limpa-neve estava limpando a pista e Van Oort respondeu: "Três quatorze verificações". Esta foi a última comunicação entre Cranbrook e o voo 314.
Aproximando-se do beacon Skookumchuck do leste, os pilotos optaram por não realizar o loop extra, em vez disso girando fortemente para a esquerda para travar no sinal ILS para um pouso direto. Era comum que os pilotos que se aproximavam de Cranbrook relatassem ao operador da Aeradio ao passar pelo farol Skookumchuck, mas por razões que permanecem obscuras, a tripulação do voo 314 nunca fez o check-in.
Parece provável que eles estivessem distraídos: depois de assinar com Calgary, o primeiro oficial Van Oort sintonizou o canal de rádio Cranbrook, mas o capitão Miles mudou para uma frequência da companhia Pacific Western que não estava relacionada com operações de voo.
Já que estava pilotando o avião, ele deveria estar ouvindo a frequência de Cranbrook, não se envolvendo em discussões fora do assunto com outros funcionários da PWA. Provavelmente, com o capitão Miles distraído, a tarefa de informar o operador da Aeradio sobre a posição do avião coube ao inexperiente primeiro oficial, que simplesmente se esqueceu de fazê-lo.
O cenário agora estava montado para um problema: os pilotos do voo 314, embora cientes do limpa-neve na pista, provavelmente presumiram que seria cancelado antes de chegarem às 12h55. No entanto, o operador da Aeradio não havia recebido uma atualização sobre a posição do avião e ainda presumia que chegaria às 1h05. Sem saber que o 737 estava prestes a pousar, ele nunca chamou Terry George e seu limpa-neve de volta à base.
Às 12h55, o voo 314 chegou ao aeroporto de Cranbrook sem nenhum aviso. A bordo do 737, os pilotos inicialmente não conseguiram ver o limpa-neve porque ele jogou uma nuvem de neve que o obscureceu contra um fundo branco inexpressivo.
O capitão Miles colocou o avião na pista, colocou os motores de volta em marcha lenta e começou a aplicar impulso reverso para diminuir a velocidade do avião. Mas apenas dois segundos após o toque, de repente ele avistou o limpa-neve, que ainda estava na pista.
Naquele exato momento, George olhou para trás da cabine de seu limpa-neve e viu um grande jato de passageiros pousando a apenas 300 metros atrás dele!
Não houve tempo para os pilotos debaterem o que fazer. Miles sabia que tinha apenas alguns segundos para evitar uma colisão potencialmente catastrófica com o limpa-neve e agiu imediatamente.
Com uma velocidade incrível, ele pediu uma volta, cancelou o comando de empuxo reverso, acelerou até a potência máxima e recuou para subir.
Simultaneamente, George fez uma última tentativa de desviar seu pesado limpa-neve do caminho, mas não havia para onde correr. Na frequência de rádio terrestre, ele gritou: "De onde diabos ele veio?"
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| Reprodução do momento do encontro entre o avião e o limpa-neve |
No 737, o capitão Miles descobriu inadvertidamente uma brecha nas proteções embutidas no sistema reversor de empuxo do jato. Os primeiros 737s tinham reversores “estilo caçamba”, onde portas acionadas hidraulicamente se dobravam sobre o canal de escapamento do motor para redirecionar o impulso para a frente.
Os atuadores hidráulicos requerem vários segundos para abrir ou fechar totalmente as portas, tempo durante o qual a aplicação de empuxo maior que a marcha lenta é inibida por meio do sistema de bloqueio.
Quando o capitão Miles cancelou o impulso reverso, as portas do reversor parcialmente abertas começaram a se mover de volta para a posição fechada. Devido ao projeto mecânico do sistema de intertravamento do reversor, foi possível começar a aplicar o impulso para frente completo quando as portas do reversor estavam quase fechadas, em vez de totalmente fechadas.
Miles deu a volta tão rapidamente que conseguiu acelerar os motores até a potência máxima e levantar do chão antes que os atuadores hidráulicos tivessem terminado de fechar as portas da caçamba no reversor esquerdo.
Para evitar a implantação de um reversor em voo, uma válvula de isolamento corta o fluido hidráulico do atuador do reversor, a menos que o trem de pouso principal esteja tocando o solo, o motor esteja funcionando e o motor não esteja pegando fogo. Se alguma dessas condições não for atendida, a válvula fecha e o atuador não consegue mover as portas do reversor.
Quando o voo 314 levantou da pista durante seu segundo e último giro, o peso do avião foi removido do trem de pouso e a válvula de isolamento hidráulico fechada, cortando a energia para o atuador reversor de empuxo esquerdo.
Mas naquele momento, as portas do reversor esquerdo estavam 5 centímetros abaixo de totalmente fechadas - na verdade, a válvula de isolamento, que deveria travar o reversor fechado, em vez disso, travou-o na posição parcialmente aberta!
No momento da nova decolagem, a cabine do voo 314 mergulhou no caos. Miles e Van Oort juntos empurraram com tanta força as alavancas do acelerador que Miles fraturou o polegar, provavelmente causando uma dor intensa.
O avião deles ainda estava configurado para pousar, não para subir: o trem de pouso estava abaixado e os flaps ainda estendidos, causando um arrasto significativo. Ainda assim, o 737 conseguiu superar o limpa-neve em apenas alguns metros, seu trem de pouso passando bem sobre a cabeça de George enquanto ele se encolhia de terror.
À medida que o avião ganhava velocidade, as forças aerodinâmicas empurrando para o espaço formado pelas portas do reversor de empuxo esquerdo parcialmente abertas puxaram o reversor de volta para a posição totalmente aberta.
Detectando uma incompatibilidade entre as posições do reversor e da alavanca do acelerador, um sistema de segurança reduziu automaticamente o empuxo no motor esquerdo para marcha lenta para evitar que ele gerasse força reversa total no ar.
Mas agora o voo 314 estava tentando subir em uma configuração de alto arrasto com seu motor direito no impulso de subida e seu motor esquerdo em marcha à ré. O avião guinou para a esquerda e os pilotos reagiram instintivamente com comandos do leme direito e do aileron, mas rapidamente começaram a perder velocidade.
Percebendo que o reversor esquerdo havia sido acionado, o primeiro oficial Van Oort aparentemente lembrou que a energia hidráulica poderia ser restaurada ao reversor usando a chave de cancelamento do reversor, que permitiria fechá-lo. A chave, localizada acima e atrás do primeiro oficial, destina-se ao uso de manutenção, mas pode ser ativada durante o voo em caso de emergência.
As evidências indicam que Van Oort retraiu os flaps e depois se levantou em seu assento em uma tentativa desesperada de alcançar a chave de cancelamento do reversor. Mas, ao fazer isso, um dos pilotos acidentalmente liberou a pressão no pedal direito do leme, fazendo o avião virar bruscamente para a esquerda novamente.
Van Oort conseguiu abrir a caixa de segurança que cobria o interruptor de cancelamento, quebrando o fio de testemunha, mas perdeu o equilíbrio antes que pudesse ligar o interruptor.
Nesse ponto, o avião era quase impossível de voar. Ele desacelerou perigosamente e guinou para a esquerda, o que reduziu sua velocidade ainda mais. Foi a baixa velocidade que finalmente os derrotou: conforme a velocidade diminui, também diminui a eficácia dos controles de voo, que dependem de uma corrente de ar em movimento rápido.
Menos de 10 segundos para a volta, o voo 314 desacelerou a tal ponto que o leme e os ailerons não eram mais potentes o suficiente para superar o desejo do avião de puxar para a esquerda.
O 737 rolou rapidamente para uma margem esquerda de 90 graus, estagnou e caiu do céu a uma altitude de apenas 120 metros. Os passageiros se seguraram em um silêncio aterrorizado enquanto o avião se inclinava para o lado, dando aos ocupantes uma visão clara do solo que se aproximava rapidamente. No rádio, o capitão Miles pode ser ouvido gritando: "Nós vamos caiiiirrrrrr!"
Momentos depois, o voo 314 atingiu um campo coberto de neve no lado esquerdo da pista. A cabine e a asa esquerda atingiram o solo primeiro, acendendo uma bola de fogo quando os tanques de combustível se abriram.
A fuselagem amassou como um acordeão e se desintegrou, jogando os passageiros para o fogo e a neve, muitos deles ainda amarrados aos assentos. A cauda continuou a avançar, esmagando o centro da cabine antes de parar ao lado dos restos mutilados da cabine.
Bem na parte de trás do avião, a comissária de bordo Gail Dunn ficou surpresa ao descobrir que ela havia sobrevivido ao acidente essencialmente ilesa. O mesmo aconteceu com um jovem sentado na última fila, que correu de volta para ajudá-la a abrir a porta de saída de emergência.
Os dois sobreviventes tropeçaram para fora do avião em chamas e na neve até os joelhos, onde foram confrontados com uma cena de carnificina total. Destroços do avião e corpos estavam espalhados pelo campo, e um grande incêndio estava consumindo os restos da cabine de passageiros.
Do lado de fora do avião, eles conseguiram encontrar uma menina de 11 anos deitada na neve, ferida, mas viva; enquanto a arrastavam para longe das chamas, ela gritou para que eles voltassem para buscar sua mãe, mas o fogo era muito intenso e eles foram repelidos.
Enquanto isso, no escritório da Aeradio, o controlador de Calgary ligou para o operador e relatou: “Rádio Cranbrook, Calgary. Eu tenho uma entrada para você. ” “Espere um segundo, por favor, tenho uma emergência”, respondeu a operadora.
Naquele momento, Terry George e os dois bombeiros do aeroporto pularam em seu único veículo de emergência e correram para o local do acidente. Encontrando o caminho bloqueado pela neve profunda, abandonaram o caminhão e seguiram em frente a pé, chegando ao local poucos minutos após o acidente.
Em meio à queima dos destroços, eles encontraram vários outros sobreviventes, um dos quais estava sentado atrás das asas e foi ejetado durante a separação. Dois outros sentados na cauda intacta escaparam pela fratura na fuselagem e foram encontrados vagando na neve. Incluindo os dois que saíram da saída de emergência e a jovem que salvaram, o esforço inicial de resgate encontrou seis sobreviventes, todos, exceto um, estavam sentados nas últimas quatro filas.
Dentro dos restos da cabine avançada, os bombeiros conseguiram encontrar um sétimo sobrevivente agarrado à vida, apesar de um grave ferimento na cabeça.
Nove minutos após o acidente, Calgary ATC ligou para o operador Cranbrook Aeradio novamente. "Rádio Cranbrook, Calgary, você ainda está ocupado?" "Ah, ok, vá em frente agora Calgary." "Ok, primeiro, onde está PW três catorze agora, você tem alguma ideia?" o controlador perguntou. “Sim, ele é a emergência”, respondeu a operadora. “Ele caiu e está queimando o final da pista.”
O Aeroporto de Cranbrook está localizado a 10 quilômetros da própria cidade e demorou 25 minutos para os bombeiros chegarem das comunidades de Cranbrook e Kimberley. Quando chegaram ao local, o incêndio havia consumido a maior parte do avião e os heróicos funcionários do aeroporto já haviam conseguido retirar todos os sobreviventes que puderam.
Demorou mais uma hora e meia para um soprador de neve abrir caminho para os caminhões de bombeiros se aproximarem dos destroços, onde eles finalmente conseguiram apagar o incêndio e iniciaram o longo e sombrio processo de recuperação.
Onze dias após o acidente, o sobrevivente extraído da frente do avião morreu no hospital, elevando o número final de mortos para 43, com seis sobreviventes.
Em uma pequena cidade como Cranbrook, o acidente foi um grande golpe para a comunidade local. A maioria dos residentes conhecia uma ou mais vítimas (incluindo um dos bombeiros, cujo pai estava no avião).
Alguns dos passageiros pretendiam seguir para Castlegar, e essa comunidade também foi afetada. Muitas crianças perderam os pais, incluindo algumas que precisaram de décadas para colocar suas vidas nos trilhos.
Os investigadores da Transport Canada que tentavam descobrir a causa enfrentaram um revés imediato: devido à sua prolongada exposição ao fogo, o gravador de voz da cabine foi destruído e o gravador de dados de voo sofreu danos que tornaram alguns de seus parâmetros ilegíveis.
Na ausência de algumas das fontes de evidência mais definitivas, várias partes tentaram promover suas próprias narrativas. Inicialmente, muitos em Cranbrook culparam o operador do limpa-neve Terry George, mas logo ficou claro que ele não tinha nada a ver com o acidente - na verdade, ele era um dos heróis da história, correndo para se juntar aos bombeiros em sua missão de resgate antes de até teve tempo para se recuperar de sua experiência de quase morte.
Uma longa batalha judicial se seguiu sobre quem realmente era o culpado pelo acidente: foi a Transport Canada? Os pilotos? Boeing? A resposta, de acordo com o relatório final, acabou sendo as três.
A história completa do acidente teve que ser dividida em duas cadeias de erros principais: as falhas de comunicação que colocaram o voo 314 em conflito com o limpa-neve e os erros mecânicos e humanos que levaram à perda de controle durante a volta.
Em relação ao primeiro, os investigadores apontaram a falta de habilidade dos pilotos, bem como a regulamentação insuficiente. Não havia regras sobre como os ETAs deveriam ser usados, apenas regras vagas sobre como deveriam ser criados.
O operador da Aeradio usou o ETA de Calgary para determinar quando era seguro para veículos terrestres ocuparem a pista, uma prática perigosa que tornava um quase acidente, se não um acidente, inevitável desde o início.
Na verdade, os ETAs de Calgary para a rota Calgary-Cranbrook estavam errados por uma média de cinco minutos, com alguns errados por até 13 minutos, apesar do fato de que um vôo envolvendo uma abordagem direta para Cranbrook quase sempre levava 25 minutos com pouca variação.
Tanto o controlador quanto o operador do Aeradio exibiram um tratamento inadequado da situação que levou ao acidente. Os pilotos também desempenharam um papel na falha de comunicação.
Os regulamentos não exigiam tecnicamente que os pilotos informassem a um operador da Aeradio que estão se aproximando do aeroporto, mas os pilotos entrevistados durante a investigação concordaram que deixar de fazê-lo seria uma habilidade de aviação ruim.
Chamar o sinalizador Skookumchuck era, portanto, habitual, mas não legalmente obrigatório. Os investigadores da Transport Canada sentiram que, se fosse uma exigência por escrito, os pilotos poderiam não ter esquecido tão casualmente.
Os investigadores também descobriram que, em 1977, a Boeing atualizou a seção relevante de seu manual de voo do 737 para ler: “Não tente dar a volta após o impulso reverso ter sido iniciado. A falha de um reversor de empuxo para retornar à posição de empuxo para frente pode impedir uma volta bem-sucedida.”
Obviamente, essa preocupação era bem fundamentada, pois alertava sobre o cenário de falha exato que derrubou o voo 314. Mas a atualização, adicionada apenas alguns meses antes do acidente, veio bem depois que o capitão Miles passou pelo treinamento.
Além disso, os investigadores identificaram vários outros incidentes - alguns deles envolvendo a Pacific Western - nos quais as tripulações executaram arremetidas bem-sucedidas após a aplicação de empuxo reverso. Isso pode ter levado Miles a uma falsa sensação de segurança, obscurecendo o fato de que a Boeing acreditava que tal movimento era perigoso.
Contudo, A Transport Canada sentiu que se cancelar o empuxo reverso para uma volta atrasada fosse perigoso, então algo devia estar errado com o projeto. “É aceito que o projeto do reversor do 737 estava em conformidade com os padrões aplicáveis da FAA sob os quais a aeronave foi construída”, escreveram eles.
“[Mas] considerando que a aeronave foi projetada para uso em aeroportos menores e 'não controlados', bem como em aeroportos de linha principal, a capacidade de abortar um pouso mesmo após o toque e seleção reversa parece ser desejável, se não essencial , característica.
Nesse sentido, os padrões da FAA devem ser considerados inadequados ou mal definidos. ” Portanto, era difícil censurar os pilotos por tentarem um procedimento perigoso que nunca deveria ter sido perigoso em primeiro lugar.
A Transport Canada criticou ainda mais o projeto do reversor sobre a brecha que permitiu sua implantação em voo. Testes mostraram que se a válvula de isolamento fechasse enquanto as portas do reversor estivessem mais do que alguns centímetros abertas, elas invariavelmente disparariam novamente conforme o avião ganhasse velocidade. A lógica do sistema de intertravamento poderia de fato ser usada para causar a falha exata que deveria prevenir.
Embora o projeto do reversor atendesse aos requisitos regulamentares como estavam quando o avião foi certificado em 1967, a Transport Canada expressou ceticismo de que o projeto seria aprovado se recertificado em 1978.
Certamente não funcionaria hoje: além do fato de que a maioria das aeronaves não funciona mais usar portas do reverso que podem ser implantadas por forças aerodinâmicas, os sistemas de intertravamento de reversor de empuxo modernos típicos energizam continuamente o circuito de "retração" de modo que, a menos que os reversores sejam especificamente comandados para abrir, eles sempre retornarão à posição totalmente fechada. Devido a essas mudanças, seria impossível para um reversor moderno falhar da mesma maneira.
Apesar da implantação do reversor, os testes mostraram que o voo 314 teria sido controlável se Miles e Van Oort tivessem mantido o aileron direito e o leme completos consistentemente durante a subida. No entanto, os pilotos enfrentaram uma carga de trabalho extremamente pesada nos 20 segundos entre o início da arremetida e o acidente.
O capitão Miles não apenas enfrentou o choque simultâneo de um encontro com um limpa-neve e um reversor não comandado, mas também acredita-se que ele tenha fraturado o polegar ao mover as alavancas do acelerador para a potência máxima. Ele teria tanta coisa em sua mente naqueles primeiros segundos críticos que estava fadado a perder algo.
A falta de recolhimento do trem de pouso e dos flaps era, portanto, compreensível, mesmo que colocasse o avião em uma situação extremamente precária. Tudo o que foi necessário para desequilibrar o voo permanentemente foi uma interrupção momentânea do comando correto do leme.
Embora não esteja claro exatamente por que isso ocorreu, os investigadores especularam que pode ter sido o resultado do Primeiro Oficial Van Oort ter se levantando para alcançar a chave de cancelamento do reversor; o Capitão Miles reagindo involuntariamente à dor de seu polegar fraturado; ou uma combinação de ambos.
Durante um processo civil sobre o acidente, a Boeing apontou para uma grande entrada do leme esquerdo no gravador de dados de voo como evidência de que os pilotos causaram a perda de controle; entretanto, a Transport Canada finalmente concluiu que essa leitura era falsa, porque se tivesse ocorrido conforme registrado, o avião teria caído mais cedo do que realmente aconteceu.
Hoje, regulamentações mais rígidas tratam das causas do acidente em todos os níveis. Existem padrões para a criação e uso de ETAs; um papel claramente definido para os operadores de rádio em aeroportos não controlados; uma exigência legal para que os pilotos informem o operador de rádio quando se aproximam de um aeroporto; e um uso muito mais amplo de radar, especialmente em aeroportos montanhosos.
Os projetos modernos garantem que a execução de uma volta após a aplicação do empuxo reverso não produza nenhum risco de implantação do reversor no ar. Na verdade, o projeto do reversor dos motores Pratt & Whitney JT8D da década de 1960, como os do 737-200, não atenderia aos requisitos de certificação modernos em várias áreas, o que ilustra o quanto a segurança avançou em um nível sistêmico desde que o 737 foi o primeiro introduzido.
A queda do voo 314 da Pacific Western se destaca hoje não necessariamente por causa de seu impacto na segurança, mas porque mostra quão complexas podem ser as causas dos desastres aéreos. Tantas pessoas cometeram tantos erros - o controlador, o operador da Aeradio, os pilotos, a Boeing, os reguladores canadenses - que se torna óbvio por que ninguém é o culpado.
Se alguma dessas pessoas ou organizações tivesse feito alguma coisa diferente, o acidente não teria acontecido. E se os pilotos tivessem relatado sua posição? E se o controlador emitisse um ETA mais preciso? E se a Boeing tivesse projetado um sistema de bloqueio do reversor de empuxo que não permitisse que o empuxo máximo fosse aplicado até que as portas do reversor estivessem completamente fechadas?
E, claro, nenhum desses erros teria importância se não fosse o mau tempo, o fator de chance aleatório que finalmente decide se uma série de erros termina em tragédia. E também nos lembra que mesmo em 1978, demorou muito para derrubar um avião.
Mesmo depois de tudo que deu errado - o encontro com o limpa-neve, a volta, o desdobramento do reversor, a configuração incorreta da aeronave - o avião dificilmente poderia ser pilotado se os pilotos tivessem conseguido manter os pés firmes nos pedais do leme. Infelizmente, no caos que tomou conta da cabine, é compreensível (embora ainda lamentável) que não o fizeram.
Para as famílias dos 43 que morreram e para os seis sobreviventes que devem viver com os ferimentos que receberam, a questão do que poderia ter sido feito de forma diferente permanecerá para sempre em suas mentes.
Edição de texto e imagem por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia e baaa-acro.com - As imagens são fornecidas pelo Calgary Herald, Perry Hoppe, Google, Metro Washington Airports Authority, Allin Martins Antunes, Mark Leibowitz, Flight Literacy, Transport Canada, worldairphotography.com e Michael Haywood.
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