quinta-feira, 16 de novembro de 2023

Aconteceu em 16 de novembro de 1981: Voo Aeroflot 3603 O Desastre de Shilak

O voo 3603 da Aeroflot era um voo doméstico regular de passageiros de Krasnoyarsk para Noril'sk, ambas localidades da antiga União Soviética, que caiu durante a tentativa de pousar em 16 de novembro de 1981. Dos 167 passageiros e tripulantes a bordo, 99 morreram no acidente que ficou conhecido como o Desastre de Shilak.

Um Tu-154B-2 daAeroflot, idêntico ao que caiu
O Tupolev Tu-154B-2, prefixo CCCP-85480, da Aeroflot (Krasnoyarsk Civil Aviation Directorate), decolou do Aeroporto de Krasnoyarsk levando a bordo 160 passageiros e sete tripulantes. 

O avião era pilotado por uma tripulação do 400º destacamento de voo (1º Esquadrão Aéreo Unido de Krasnoyarsk), sua composição era a seguinte: O comandante da aeronave (PIC) era Gennady Nikolaevich Shilak, o segundo piloto era Alexander Ivanovich Aleynikov, o navegador era Andrey Vladimirovich Karelin e o engenheiro de voo era Yuri Pavlovich Zakharov. 

Três comissários de bordo trabalhavam na cabine da aeronave: Gennady Fedorovich Knyazhev, a comissário de bordo sênior, a comissária Tamara Mikhailovna Abeleva e o comissário Leonid Leonidovich Baslovyak.

No total, havia 160 passageiros a bordo do avião, sendo 146 adultos e 14 crianças.

Às 17h38 KRAT (13h38 MSK), o voo SU-3603 decolou do aeroporto de Krasnoyarsk-Severny. Quando o avião se aproximou de Norilsk, havia nuvens stratus rasgadas no céu com lacunas e um limite inferior de 120 metros com um limite superior de 300-400 metros, havia uma neblina acima do solo e a visibilidade era de 1.200 metros. 

Antes da descida, a tripulação realizou todos os preparativos pré-pouso, e o comandante também avisou que ele mesmo conduziria a aproximação com o autothrottle ligado devido à necessidade de treinar o copiloto. 

Durante o treinamento, a tripulação calculou erroneamente que o peso de pouso da aeronave seria de 78 toneladas com equilíbrio central de 20,5%, mas não levou em consideração que a saída da área de Krasnoyarsk, bem como a aproximação de Norilsk, foram realizado com opções encurtadas, o que resultou em uma economia de combustível de um total de 2.300 quilogramas, ou seja, o avião ficou sobrecarregado aproximadamente nessa quantidade, o que exigiu um aumento na velocidade de pouso em 5 km/h.

A uma altitude de 600 metros e a uma velocidade de 400 km/h, o empuxo automático foi ligado, e ao lado do DPRM, a tripulação ajustou a velocidade com o controle de empuxo para 370 km/h e baixou o trem de pouso. 

O voo 3603 fez a terceira curva a 19 quilômetros do aeroporto de Alykel, após a qual o controlador de tráfego aéreo deu instruções para descer até 500 metros. Nessa altitude, os pilotos reduziram a velocidade para 300 km/h e baixaram os flaps para 28°. 

Feita a quarta curva, a tripulação ativou a estabilização automática da aeronave ao longo dos canais longitudinal e lateral, e o mecanismo de compensação foi colocado na posição extrema para frente, ou seja, “em direção”. 

O avião estava pousando em um rumo magnético de 192°. Faltavam 12 quilômetros para a pista quando a velocidade foi reduzida para 280 km/h, e então os flaps começaram a ser estendidos para a posição de pouso de 45°. A extensão do flap foi concluída 10 quilômetros antes da pista, enquanto o estabilizador foi ajustado em um ângulo de -5,5°. 

A altitude real de voo naquele momento não era de 500, mas de 435 metros, já que a tripulação não levou em consideração a correção de temperatura (t ap = −21 ° C), razão pela qual o avião entrou na trajetória de pouso a apenas 8,8 quilômetros de o final da pista (em vez de 10,4 quilômetros).

Poucos segundos depois de cruzar a trajetória estimada de pouso, o PIC deu instruções para definir a velocidade no autothrottle para 265 km/h. Esta velocidade correspondia ao peso padrão de pouso da aeronave de 78 toneladas, mas neste caso houve uma sobrecarga de mais de duas toneladas, o que exigiu uma velocidade de pouso de 270 km/h.

Quando o voo 3603 entrou na trajetória de pouso, sua velocidade vertical primeiro aumentou em 6-7 m/s e depois diminuiu para 4 m/s. Ao mesmo tempo, a uma distância de 6 quilômetros do final da pista, o avião estava em planeio, mas devido ao fraco vento de cauda e à diminuição da velocidade vertical para 3 m/s, ultrapassou o DPRM 18 metros acima do planeio.

A tripulação inclinou o nariz do avião para baixo, o que aumentou a velocidade vertical para 5 m/s, bem como a velocidade de avanço para 275 km/h e, portanto, o autothrottle reduziu o modo de operação do motor para quase marcha lenta e o manteve assim. por cerca de 15 segundos. 

Quando faltavam 2 quilômetros para a pista, o avião, voando a uma velocidade de 273 km/h e descendo a uma velocidade vertical de 5 m/s, estava a uma altitude de 120 metros, ou seja, 10 metros acima do planeio caminho. 

Seu profundor estava na posição de compensação (-14°) quando o comandante desviou o leme para -21° para aumentar suavemente a velocidade vertical e entrar suavemente na trajetória de planeio. 

Mas quando o elevador é desviado em mais de 20°, ele perde sua eficácia e, em combinação com o modo de operação do motor próximo à marcha lenta e com a velocidade de avanço reduzida para 265 km/h, a sobrecarga necessária não ocorreu.

O avião passou a 90 metros de altitude a uma velocidade de 261 km/h na configuração de pouso e posição de pouso, quando o controlador de tráfego aéreo informou: À direita de 10, na planagem. Logo o controlador de tráfego aéreo disse à tripulação: "Não desça bruscamente". 

Mas antes mesmo de seu comando, o comandante viu que a velocidade vertical havia aumentado para 7 m/s, e o avião estava caindo cada vez mais abaixo da trajetória de planeio e, portanto, assumiu o comando completamente, ou seja, desviando o elevador totalmente para cima e esperando que o avião levantasse o nariz e reduzisse a velocidade vertical. 

Porém, devido à baixa velocidade, o avião não reagiu a esta ação e após 4 segundos disparou o sinal de aproximação perigosa ao solo. A altitude de voo era de 30 metros relativamente ao aeródromo e 55 metros relativamente ao terreno subjacente, quando o comandante, que se encontrava num estado “excitado”, mudou os aceleradores para modo de decolagem, mas não retraiu o trem de aterrissagem. 

Após 6 segundos, às 19:37 KRAT (15:37 MSK), descendo a um rumo de 189-190° e com uma velocidade vertical de 4-5 m/seg, o voo SU-3603 a uma velocidade indicada de 275 km/h pousou em um campo coberto de neve a 472 metros do final da pista e 22,5 metros à esquerda de seu eixo quase imediatamente em todos os três trens de pouso. 

Devido à alta velocidade, o avião imediatamente levantou fortemente o nariz, ao mesmo tempo em que batia a cauda no solo. Então, a 430 metros da pista, o avião colidiu com um aterro de oito metros do localizador e foi completamente destruído.

A área espalhada dos destroços media 300 por 70 metros; nenhum incêndio ocorreu no local do desastre. 

De imediato, 83 pessoas morreram no local, sendo quatro tripulantes (PIC, copiloto, navegador e a comissária de bordo Knyazhev) e 79 passageiros. No final da semana, mais 16 passageiros morreram devido aos ferimentos em hospitais, aumentando assim o número total de vítimas para 99. 

As 68 pessoas sobreviventes (65 passageiros e 3 tripulantes - o engenheiro de voo e os comissários de bordo Abeleva e Baslovyak) sofreram ferimentos de vários graus de gravidade.

Um dos passageiros que sobreviveu àquele voo disse que acabou a bordo quase por acidente. Os aviões então voaram de Severny (hoje microdistrito de Vzlyotka) e ele foi se despedir de seu amigo. No caminho, os camaradas beberam muito e decidiram voar juntos.

No salão, o morador de Krasnoyarsk caiu na cadeira como estava, com um casaco de pele e um chapéu de pele, e imediatamente adormeceu. Naquela época, não era costume exigir insistentemente o cinto de segurança, então ele acordou no momento em que ele e sua cadeira foram jogados para fora da cabine destruída na neve. Ele não se feriu, apenas perdeu os óculos, sem os quais dificilmente conseguia ver alguma coisa. Isso o salvou do choque. Ele sentiu que havia um cheiro de sangue e querosene ao seu redor e ouviu os gritos das pessoas. Logo o homem desorientado foi retirado do campo e colocado no trem. Já em Norilsk ele soube que seu camarada também havia sobrevivido.

Outra sobrevivente – a única mulher na tripulação daquele voo – foi a comissária de bordo Tamara Abeleva. Ela ficou gravemente ferida e passou vários dias em coma. Quando ela recobrou o juízo, a princípio ficou até ofendida porque nenhum membro da tripulação a visitou. E eles tinham medo de contar a ela que seus colegas haviam morrido.

Soldados da unidade fronteiriça localizada em Norilsk foram enviados para evacuar os mortos e feridos. Eles não tinham nenhum equipamento, apenas pés de cabra no máximo. A maioria das vítimas foi levada para a cidade de trem, enquanto algumas foram voluntárias para serem entregues na cidade pelos proprietários de alguns carros.

“Recebemos uma ligação do despachante informando que o avião havia caído perto do campo de aviação. Depois de levarmos as malas de emergência (os funcionários da Aeroflot ajudaram, não me lembro mais delas), fomos ao local do desastre”, lembrou Elena Stepanovna, paramédica do posto de primeiros socorros do aeroporto. – Está escuro, está frio. Dois helicópteros pousaram para evacuar os feridos, mas o nevoeiro baixou e o aeroporto foi forçado a fechar devido às condições meteorológicas. Só foi possível fazer curativos e triagem no local (cadáveres, feridos e feridos graves), pois estava gelado e os remédios nas seringas congelaram. Os feridos foram colocados num armazém, onde eu e vários outros trabalhadores médicos que viviam nas instalações do aeroporto prestamos assistência, depois os feridos foram colocados num comboio eléctrico, onde continuámos a prestar cuidados médicos. Fomos levados para Norilsk e entregues às equipes da ambulância. Eu tinha um carro cheio de feridos e um dos operadores me ajudou no caminho. Por alguma razão, eles colocaram os cadáveres num canto. Aproximando-me do ferido (ele estava deitado em uma maca, o trem começou a andar e os cadáveres quase caíram em cima de mim), fiquei apavorado, antes disso não tinha sentido nada exceto que precisava fazer isso, isso... O estado do robô. As roupas exalavam um cheiro desagradável de gasolina misturada com alguma coisa. Ao lembrar dessa tragédia, ainda sinto arrepios por todo o corpo.”

Todos os funcionários do hospital, sem exceção, foram chamados a trabalhar para receber as vítimas. Em questão de horas foi possível preparar salas adicionais, salas de cirurgia e salas de tratamento. Por ordem do diretor da fábrica de Norilsk, foram organizados voos especiais para entrega de equipamentos e medicamentos a Norilsk, bem como médicos de Krasnoyarsk e Moscou.

O hospital criou as condições mais confortáveis ​​​​para os pacientes - quartos para apenas 4 pessoas com televisores e até telefones de longa distância para que os pacientes pudessem se comunicar com seus familiares. A alimentação para as vítimas também foi organizada de acordo com os mais altos padrões. Muitos foram “patrocinados” pelos residentes locais que trouxeram comida e ajudaram na reabilitação. Foi organizado um serviço especial para os familiares das vítimas em Norilsk, que ajudou a resolver todas as questões relacionadas com a papelada e o transporte dos corpos para o sepultamento.

Segundo a comissão que apurou as causas do acidente, a tripulação não tinha motivos para interromper a aproximação 9 segundos antes da colisão, e desviar o elevador para a posição de nariz para cima foi uma tentativa de reduzir a velocidade vertical e manter o avião na trajetória de planeio. 

Somente na velocidade de 261-263 km/h, quando o controle longitudinal da aeronave foi perdido e a centralização estava próxima à frente, a tripulação decidiu dar a volta. Quanto ao alinhamento da aeronave, após entrevistas com controladores de alinhamento e carregadores no aeroporto de Krasnoyarsk, bem como comissários de bordo, foi determinado que era de 20,5-19% do MAR durante o pouso, e de acordo com as características de balanceamento, 16 -18% do MAR.

Segundo a comissão de investigação, o serviço de transporte do aeroporto de Krasnoyarsk cometeu as seguintes violações:

  • A carga nominal foi calculada com base no peso padrão de um passageiro adulto e uma criança de 75 quilos, e não 80 e 30 quilos, respectivamente, pelo que o peso real foi 565 quilos a mais que o indicado nos documentos de transporte.
  • Quatro passageiros não receberam cupons para transporte gratuito de crianças, razão pela qual havia a bordo 6 crianças pequenas desaparecidas, aumentando assim o peso real em relação ao indicado nos documentos em mais 120 quilos.


Mesmo durante os testes de voo da aeronave Tu-154B em 1974-1975, foi revelada uma diminuição significativa na margem do elevador, em comparação com o primeiro Tu-154 (URSS-85001), que passou nos testes estaduais. 

Esta diminuição foi de 4-6%, o que corresponde a uma mudança de alinhamento para a frente de 4-6% do MAR, enquanto o Tupolev Design Bureau não forneceu qualquer explicação oficial para este facto. Com base nos resultados do teste, o limite de centralização frontal foi alterado de 18 para 16,5% do MAC, mas isso não compensou a diminuição da margem de controle longitudinal e foi insuficiente para uma operação segura.

A queda do avião de Norilsk gerou a necessidade de realização de testes, segundo os quais o Instituto Estadual de Pesquisas da Aviação Civil estabeleceu que o nível mínimo de controlabilidade longitudinal nos modos estabelecidos só pode ser garantido com um alinhamento de 22% do MAR ou mais, ou com alinhamento de 20% do MAR, mas sujeito a um aumento da velocidade de aproximação à aterrissagem em 10 km/h, face ao recomendado no Manual de Voo . 

Os mesmos testes confirmaram uma diminuição acentuada na eficiência do elevador quando este é desviado em mais de -20°, enquanto durante voos com alinhamentos inferiores a 20% do MAR a sua posição de equilíbrio já está próxima da zona de baixa eficiência. Quando o profundor foi desviado em mais de 18° durante um mergulho ou subida, a aeronave reagiu lentamente, especialmente à subida (assumindo o leme “por cima”).

Os testes também mostraram que as características de controle longitudinal da aeronave dependem fortemente do modo de operação dos motores. Ao mesmo tempo, não havia indicador de desvios máximos permitidos do elevador na cabine, e o manual de voo continha recomendações incorretas para o uso de uma zona ampla (de -3° a -16°) no indicador de posição do estabilizador (IP-33) , dificultando assim que as tripulações determinem a posição crítica do leme em voo. Não havia recomendações claras no Manual de Voo sobre o uso do dispositivo IP-33 quando a agulha do profundor ultrapassa a parte larga do setor verde.

Apesar dos resultados dos testes de voo em 1974-1975 e 1979, que revelaram falhas de projeto na aeronave Tu-154B, a pressa em introduzir e começar a operar novos modelos levou ao fato de o Tupolev Design Bureau não tomar nenhuma medida construtiva para aumentar o avião comercial com margem de controle longitudinal e a liderança do Instituto Estadual de Pesquisa da Aviação Civil simplesmente não controlavam esse momento.

Como conclusão, a causa do desastre foi apontada como a perda do controle longitudinal da aeronave na fase final de pouso devido a:

  • uma redução significativa na eficácia do elevador quando ele é desviado “em sua direção” em ângulos superiores a (-20°);
  • mudar os motores de tração automática para um modo próximo à aceleração baixa;
  • posição de alinhamento operacional avançado da aeronave;
  • reconhecimento tardio pela tripulação de uma situação de emergência e, em conexão com isso, decisão intempestiva de dar uma volta.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com newslab.ru, ttelegraf.ru e ASN

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