Em 4 de março de 2019, o avião Embraer EMB-145XR, prefixo N14171, da CommutAir, operava o voo 4933 em nome da United Express, um voo regional doméstico de Newark, em Nova Jersey, para Presque Isle, no Maine, ambas localidades dos Estados Unidos.
O avião (foto abaixo) tinha 14 anos de operação e foi entregue pela primeira vez à ExpressJet em outubro de 2004, para a Continental Express. De junho de 2007 a outubro de 2008, a aeronave operou para a Delta Connection antes de operar novamente para a Continental Express até outubro de 2010, quando iniciou as operações para a United Express. Em agosto de 2016, a aeronave foi transferida para a CommutAir.
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| O avião envolvido no acidente com as cores da United Express (Foto: Kevin Porter) |
A aeronave contava com três tripulantes (dois pilotos e um comissário). A aeronave era pilotada por uma comandante de 40 anos que ingressou na CommutAir em março de 2013 antes de trabalhar para outra companhia aérea em novembro de 2015. Ela voltou em maio de 2016. Ela havia acumulado um total de 5.655 horas de voo, 1.044 delas no Embraer EMB-145XR. O primeiro oficial tinha 51 anos e ingressou na CommutAir em maio de 2018. Ele acumulava um total de 4.909 horas de voo, 470 no Embraer EMB-145XR.
O voo 4933 partiu do Aeroporto Internacional Newark Liberty por volta das 10h04, horário padrão do leste (EST) (14h04 UTC). A parte inicial do voo foi tranquila.
Às 11h01 EST, o Centro de Controle de Tráfego da Rota Aérea de Boston liberou a aeronave para pousar na pista 1 em Presque Isle, e os pilotos iniciaram uma abordagem de sistema de pouso por instrumentos (ILS).
O primeiro oficial era o piloto voando e o capitão era o piloto monitorando. As condições meteorológicas por instrumentos (IMC) prevaleciam no aeródromo, com tetos baixos, neblina e neve soprando. A pista havia sido aberta cerca de dez minutos antes.
Por volta das 11h10 (EST), de acordo com as transcrições do gravador de voz da cabine (CVR), os pilotos estavam tendo problemas para ver a pista com clareza e tentaram acender as luzes da pista sinalizando o microfone do rádio.
Durante a aproximação que se seguiu, ambos os pilotos disseram ter avistado a pista, embora com dificuldade devido à neve. O copiloto então avistou uma torre próxima à posição da aeronave, e percebendo que a aeronave não estava alinhada corretamente com a pista, iniciou uma aproximação falhada.
A equipe de manutenção do aeroporto relatou posteriormente que as luzes da pista não estavam acesas no momento.
A aeronave subiu de uma altitude mínima de 703 pés (214 m) ao nível médio do mar (MSL) [169 pés (52 m) acima do nível do solo (AGL)] para cerca de 1.000 pés (300 m) MSL.
Às 11h16 (EST), os pilotos contataram a equipe do aeroporto [N 1] para verificar se as luzes da pista estavam acesas no brilho máximo; a equipe acendeu as luzes no ambiente mais claro.
O capitão disse ao primeiro oficial que ela podia ver as luzes da pista, mas "está muito branco lá embaixo, esse é o problema".
O primeiro oficial iniciou uma segunda aproximação e verificou que a aeronave estava alinhada com o localizador ILS.
Às 11h28 (EST), quando a aeronave desceu 200 pés (61 m) AGL, a altura mínima de decisão para a aproximação, o capitão gritou "pista à vista às doze horas". O primeiro oficial afirmou "Vou ficar no diretor de voo porque ainda não o vejo", e o capitão respondeu repetindo a frase "fique nele", seguida de "o que [palavrão]" e o primeiro policial dizendo "Não sei o que estou vendo".
A aeronave pousou às 11h29 (EST) e parou em uma área gramada coberta de neve entre a pista e uma pista de táxi paralela.
A CommutAir e a Federal Aviation Administration (FAA) inicialmente relataram que a aeronave havia pousado na pista e depois escorregado, mas o National Transportation Safety Board (NTSB) posteriormente esclareceu que a aeronave havia perdido totalmente a pista.
A aeronave foi substancialmente danificada e foi subsequentemente baixada como resultado. Ele parou com o conjunto do trem de pouso principal esquerdo cortado e preso entre a fuselagem traseira e o motor esquerdo.
Cinco pessoas foram levadas para o hospital, incluindo o copiloto e dois passageiros que sofreram ferimentos leves no acidente. O aeroporto foi fechado em reação ao acidente.
O relatório final foi divulgado pelo NTSB em 12 de julho de 2022, mais de 3 anos após o acidente. O NTSB concluiu que a provável causa do acidente foi um viés de confirmação que levou a tripulação a continuar descendo, embora não tivessem identificado positivamente a pista.
O NTSB também determinou que o primeiro oficial estava cansado, o que contribuiu para seu viés de confirmação; que o capitão havia demonstrado "falta de julgamento e tomada de decisão" ao instruir o primeiro oficial a continuar a abordagem, embora ele não tivesse a pista à vista; e que o localizador ILS estava fora da tolerância em cerca de 200 pés (61 m) para a direita, condição que havia sido notada durante seis voos anteriores da CommutAir, inclusive pelo primeiro oficial do acidente, mas não havia sido devidamente relatada à FAA.
Na época da primeira aproximação, o Sistema Automático de Observação Meteorológica (AWOS) no aeroporto relatava vento de 060° a 4 kn (4,6 mph; 7,4 km/h) e visibilidade de 0,50 mi (0,80 km) em neve moderada e névoa congelante. Quatorze minutos após o acidente, a visibilidade melhorou para 0,75 mi (1,21 km), com nuvens esparsas a 800 pés (240 m) AGL e um teto nublado a 1.300 pés (400 m) AGL.
Em uma entrevista pós-acidente, o primeiro oficial do voo afirmou que, quando passou de olhar para os instrumentos de voo para o exterior, tudo o que conseguia ver era "branco no branco".
O NTSB identificou a falta de sono do primeiro oficial como um fator contribuinte. Ele vinha sofrendo de gripe recentemente e havia perdido o sono, e havia feito apenas uso limitado e inconsistente de sua máquina prescrita de pressão positiva contínua nas vias aéreas por vários dias, levando ao acidente. Ele não tinha ido dormir até cerca de 1:00 EST da noite anterior ao acidente devido a atrasos no voo e no ônibus espacial durante o dia de trabalho anterior, e só havia dormido até 6h00 EST, cerca de cinco horas, enquanto geralmente dormia por cerca de oito horas.
O NTSB comentou sobre o histórico de treinamento de voo do capitão. Enquanto ela era uma primeira oficial de Havilland Canada DHC-8 com CommutAir, ela recebeu uma carta disciplinar e foi submetida a nove meses de monitoramento antes de ser autorizada a prosseguir com o treinamento de atualização de capitão.
Ela falhou em seu checkride EMB-145 durante sua tentativa inicial e mais tarde foi colocada sob "escrutínio intensificado" pela CommutAir duas vezes. Embora ela tenha posteriormente recebido sua qualificação de tipo EMB-145 e sido promovida a capitã, o NTSB disse que "seus repetidos problemas de treinamento indicavam uma base inadequada para ser capitã, que a CommutAir não tratou efetivamente".
Cerca de 36 horas antes do acidente, uma tripulação de voo da CommutAir notou o erro do localizador lateral e o relatou ao Centro de Controle de Tráfego da Rota Aérea de Boston; no entanto, os procedimentos da FAA determinavam que, antes que um mau funcionamento do auxílio à navegação pudesse ser oficialmente relatado, um segundo relatório independente do erro era necessário, o que não havia sido recebido. A equipe de manutenção do aeroporto não tinha meios para medir o alinhamento do localizador diretamente.
Os investigadores descobriram que a antena do localizador estava cercada por 2 a 5 pés (0,61 a 1,52 m) de neve; depois de confirmar o desalinhamento do localizador relatado, a neve foi removida e isso fez com que o alinhamento correto do localizador fosse restaurado. A orientação da FAA antes do acidente não abordou especificamente a profundidade da neve ao redor de uma antena localizadora; após o acidente, a orientação foi revisada para afirmar que o alinhamento do localizador deve ser verificado se a neve acumulada a uma profundidade superior a 2 pés (0,61 m).
O NTSB descobriu que pelo menos seis pilotos da CommutAir notaram o desalinhamento do localizador nos cinco dias anteriores ao acidente, mas nenhum apresentou um relatório do programa de ação de segurança da aviação da empresa (ASAP); no entanto, quatro deles apresentaram relatórios o mais rápido possível após o acidente. O diretor administrativo de segurança da CommutAir não pôde declarar o motivo pelo qual os relatórios não foram arquivados anteriormente.
Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia, baaa=acro e ASN
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