Em 29 de dezembro de 1972, um Lockheed L-1011 Tristar da Eastern Air Lines pousando em Miami, Flórida, atingiu os Everglades bem perto do aeroporto, lançando dezenas de sobreviventes em uma terrível luta pela sobrevivência. O acidente matou 101 pessoas, destruiu um avião comercial de última geração e confundiu a indústria aérea. Como poderia o jato de passageiros mais avançado nos céus simplesmente voar para um pântano em uma noite cristalina?
A investigação pintaria o quadro de uma tripulação na cabine tão concentrada em uma lâmpada queimada que se esqueceria de pilotar o avião, deixando seu enorme jato descer lentamente de 2.000 pés até atingir o solo. Pela primeira vez, o National Transportation Safety Board destacaria pilares modernos como a má gestão dos recursos da tripulação e a dependência excessiva da automação, conclusões que são evidentes hoje, mas eram inéditas em 1972. Essas descobertas acabariam por colocar o Eastern 401 entre os mais estudados. acidentes de todos os tempos, tornando-se a semente que floresceu numa revolução na forma como pilotamos aviões.
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| Um anúncio do L-1011 de 1972, apresentando uma promoção da Eastern Air Lines. (Lockheed) |
Em abril de 1972, a Eastern Air Lines se tornou a primeira transportadora a receber o novíssimo L-1011 Tristar, a formidável resposta da Lockheed ao McDonnell Douglas DC-10. O trijato de fuselagem larga foi construído com uma filosofia revolucionária: apenas a melhor tecnologia de bordo era aceitável e, se essa tecnologia não existisse, a Lockheed a inventaria.
O L-1011 foi o primeiro avião comercial capaz de voar em piloto automático desde a decolagem até o pouso. A Lockheed até se vangloriou de poder voar pelos Estados Unidos sem que o piloto sequer tocasse a coluna de controle. Em alguns aspectos, o L-1011 superou não apenas todos os aviões anteriores, mas também todos os que vieram depois dele. Mas, para consternação da Eastern Air Lines e da Lockheed, a curva de aprendizagem desta nova tecnologia seria acentuada.
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| N310EA, a aeronave envolvida no acidente (Jon Proctor) |
Uma das rotas L-1011 inaugurais da Eastern Air Lines foi o voo 401, um serviço regular do Aeroporto Internacional John F. Kennedy de Nova York para o Aeroporto Internacional de Miami em Miami, Flórida. Nos dias seguintes ao Natal, este voo estava frequentemente cheio de nova-iorquinos à procura de uma escapadela no meio do inverno em climas mais quentes, e certamente este foi o caso em 29 de dezembro de 1972.
O Lockheed L-1011-385-1 Tristar 1, prefixo N310EA, da Eastern Air Lines (foto acima), estava lotado, enchendo a espaçosa cabine quase à capacidade, mas no que viria a ser um golpe de sorte, pelo menos 65 potenciais passageiros nunca chegaram ao aeroporto devido ao clima invernal que dificultava o tráfego. Quando o voo finalmente partiu de Nova York, havia apenas 163 passageiros e 13 tripulantes a bordo, bem abaixo do número esperado.
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| Os pilotos do voo 401, da esquerda para a direita: Bob Loft, Bert Stockstill e Don Repo (Rob e Sarah Elder, “Crash”) |
No comando do voo 401 naquela noite estavam três pilotos: o capitão Robert Loft, o primeiro oficial Albert Stockstill e o engenheiro de voo Donald Repo. Eles foram acompanhados na cabine por um especialista em manutenção da Eastern Air Lines, Angelo Donadeo, que viajaria no assento auxiliar, e um piloto fora de serviço que optou por sentar-se na cabine.
O capitão Loft, de 55 anos, era um piloto veterano que voava há décadas, um verdadeiro capitão da velha guarda que havia começado sua carreira na era das hélices. Os outros pilotos não eram inexperientes, mas nenhum se comparava a Loft, que tinha quase 30.000 horas de voo. Essa experiência contou muito, entretanto, já que nenhum dos pilotos tinha mais do que cerca de 300 horas nos novos L-1011.
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| Esta foto de grupo foi tirada pelos comissários de bordo no voo para Nova York, antes do voo 401, no dia do acidente. Todas essas aeromoças estariam no voo do acidente; dois morreriam no acidente (Ron e Sarah Elder, “Crash”) |
O voo 401 partiu do aeroporto JFK às 21h20, subiu à altitude de cruzeiro e rumou para o sul em direção à Flórida. O voo foi totalmente rotineiro, exceto na primeira classe, onde um passageiro pediu a namorada em casamento (ela disse que sim).
Algumas horas depois, o L-1011 iniciou sua aproximação a Miami. Com o primeiro oficial Stock ainda nos controles, o capitão Loft examinou a lista de verificação de aproximação, seguida pela lista de verificação de pouso. O tempo estava bom e eles tinham a pista à vista. Um pouso seguro parecia iminente.
Mas quando Loft tentou abaixar o trem de pouso, houve um problema imediato: a luz indicando que o trem de pouso do nariz estava abaixado e travado não acendeu. “Eu tenho que – eu tenho que levantá-lo de volta”, disse ele, tentando a antiga técnica de “desligá-lo e ligá-lo novamente”. Ele levantou o trem de pouso de volta para os poços das rodas e depois baixou-o novamente com um baque. Mais uma vez, a luz de “engrenagem do nariz travada” não acendeu.
“Certo, equipamento”, disse o primeiro oficial Stockstill. “Bem, quer dizer a eles que vamos dar uma volta, dar uma volta e brincar?”
Seria imprudente pousar sem a luz do trem do nariz acesa, pois sua ausência poderia indicar um problema com o mecanismo de travamento que poderia causar o colapso do trem de pouso no toque. Eles teriam que circular pelo aeroporto até que a luz acendesse ou até que pudessem verificar visualmente a posição do trem de pouso do nariz.
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| Voo 401 algumas horas antes de sua partida, foto tirada por um passageiro sobrevivente (Ron Infantino) |
O capitão Loft pegou o rádio e disse: “Bem, ah, torre, aqui é Eastern 401. Parece que teremos que circular; ainda não temos luz no nosso nariz.”
“Eastern 401 pesado, entendido”, disse o controlador, “suba, suba direto para dois mil, volte para o controle de aproximação [em] 128,6”. O plano era que o voo 401 entrasse em um padrão de espera a oeste do aeroporto, a 2.000 pés, onde não interferiria na aproximação de outros aviões.
Estranhamente, o Eastern 401 não foi o único avião que se aproximava de Miami naquela noite com um possível problema no trem de pouso. O voo 607 da National Airlines relatou um problema semelhante, mas não foi capaz de resolvê-lo, o que levou o aeroporto a lançar uma resposta de emergência completa caso o trem de pouso do avião falhasse no pouso. O controlador de tráfego aéreo estava muito ocupado lidando com essa emergência e prestando pouca atenção ao Eastern 401.
Enquanto isso, o L-1011 iniciou sua curta subida de volta até 2.000 pés. “Coloque energia nele primeiro, Bert. Isso é um menino! disse o capitão Loft.
"Tudo bem."
“Deixe o maldito equipamento abaixado até descobrirmos o que temos”, acrescentou Loft.
O engenheiro de voo Don Repo entrou na conversa com uma sugestão. “Você quer que eu teste as luzes ou não?” ele perguntou. No posto do engenheiro de voo havia um botão que lhe permitia realizar o chamado teste da “árvore de Natal”, iluminando todas as luzes da cabine para determinar se a lâmpada estava queimada.
“Sim”, disse Loft. "Confira."
Repo acionou o interruptor da árvore de Natal e todas as luzes da cabine acenderam – exceto a luz do trem de pouso do nariz.
“Uh, Bob, pode ser a luz”, disse Stockstill. “Você poderia balançar a luz?”
“Tem que sair um pouco e depois encaixar”, sugeriu Repo.
Loft e Stockstill começaram a tentar retirar a luz e colocá-la de volta para ver se conseguiam acendê-la. Mesmo sabendo que a lâmpada havia falhado, eles não se sentiram confortáveis em pousar sem uma indicação positiva de que o trem de pouso do nariz estava abaixado e travado. Afinal, se eles pousassem sem saber a posição do trem de pouso e o trem de pouso quebrasse, como isso ficaria no relatório de segurança subsequente?
Só agora Loft encontrou tempo para responder às instruções do Controle de Tráfego Aéreo. “Ok, indo até dois mil, um, vinte e oito e seis”, disse ele, relendo o comando.
Cerca de trinta segundos depois, o voo 401 chegou a 2.000 pés. “Chegamos a dois mil”, disse Stockstill. "Você quer que eu voe, Bob?"
“Em que frequência ele nos queria, Bert?” Loft perguntou.
“Um vinte e oito e seis”, disse Stockstill.
“Vou falar com eles”, disse Loft. Em voz baixa, Loft e Repo voltaram a discutir sobre como retirar a lâmpada.
Pouco tempo depois, Loft digitou a frequência do controle de aproximação de Miami e disse: “Tudo bem, ah, controle de aproximação, Leste 401, estamos bem em cima do aeroporto aqui e subindo a seiscentos metros. Na verdade, acabamos de...
“Eastern 401, entendido”, disse o controlador. “Vire à esquerda rumo três seis zero e mantenha dois mil, vetores para nove à esquerda final.”
“Deixou três seis zero”, respondeu Loft. Voltando-se para sua tripulação, ele acrescentou: “Coloque o piloto automático aqui”.
“Tudo bem”, disse Stockstill, ativando o piloto automático avançado do avião. Ele os manteria a 2.000 pés enquanto eles resolviam o problema do trem de pouso, e sempre que o ATC lhes desse um novo rumo, eles poderiam inseri-lo usando o botão de seleção de rumo e o avião viraria sozinho.
Com o avião agora no piloto automático, os três pilotos voltaram sua atenção para a lâmpada quebrada. Stockstill conseguiu remover a lâmpada e agora tentava colocá-la de volta, mas ela ficou presa no meio do soquete e não se movia.
“Veja se você consegue apagar essa luz”, disse Loft.
"Tudo bem."
“Agora empurre os interruptores apenas um... para frente. OK. Você entendeu de lado, então.
“Não, acho que não vai servir”, disse Stockstill.
“Você tem que virar um quarto de volta para a esquerda”, disse Loft.
O controlador contatou o voo e disse: “Eastern 401, vire à esquerda rumo três zero zero”. Esse vetor levaria o avião para oeste do aeroporto, sobre a vasta região selvagem dos Everglades, na Flórida. Quando o avião começou a girar, as luzes da cidade desapareceram, sendo substituídas pelo vazio indefinido do pântano.
“Tudo bem”, disse Loft. “Três zero zero, Leste 401.”
O capitão Loft decidiu que já haviam perdido tempo suficiente mexendo na lâmpada. Ele se virou e disse para Repo: “Ei, ei, desça aí e veja se aquela maldita roda do nariz está abaixada. É melhor você fazer isso.
Embora fosse inconveniente, havia uma maneira de confirmar a posição da engrenagem sem depender da lâmpada. Abaixo do piso da cabine ficava o compartimento de aviônicos, uma sala apertada conhecida coloquialmente como buraco do inferno, que podia ser acessada por meio de uma escotilha no piso da cabine. Dentro do buraco do inferno, havia uma pequena janela que dava uma visão de dois pinos no mecanismo da engrenagem do nariz – se eles estivessem alinhados com uma barra vermelha, então a engrenagem estava travada.
“Você tem um lenço ou algo assim para que eu possa entender melhor isso?” Stockstill perguntou. “Alguma coisa com a qual eu possa fazer isso?”
“Vá até lá e veja se essa maldita coisa…” Loft disse a Repo enquanto se atrapalhava com o alçapão.
“Isso não vai sair, Bob”, reclamou Stockstill. “Se eu tivesse um alicate, poderia amortecê-lo com aquele lenço de papel!”
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| Um homem sobe no “buraco do inferno” em um L-1011 (Miami Herald) |
Enquanto os pilotos se concentravam no problema da lâmpada, ninguém percebeu que um problema inteiramente novo já havia começado a se desenvolver.
Quando o Capitão Loft se virou para dizer a Repo para verificar a posição da marcha, ele acidentalmente empurrou sua coluna de controle com força suficiente para fazer com que o piloto automático cedesse o controle manual dos elevadores.
Ao contrário dos modelos anteriores, o piloto automático do L-1011 tinha mais configurações possíveis do que apenas “ligado” ou “desligado”; em vez disso, os pilotos poderiam configurá-lo para controlar qualquer combinação dos vários vetores de movimento que desejassem. A fim de permitir que os pilotos assumam rapidamente o controle do piloto automático em caso de emergência, cada um desses componentes poderia ser desabilitado seletivamente, fazendo uma entrada suficientemente forte em seu respectivo plano de movimento usando a coluna de controle.
Por exemplo, uma entrada de rolamento com cerca de 7 quilogramas de força seria suficiente para fazer com que o piloto automático parasse de controlar o rumo da aeronave. Se tal entrada for feita enquanto o piloto automático estiver totalmente engatado, a alavanca de seleção do modo do piloto automático se moverá da posição de “comando” para a posição de “direção do volante de controle”, uma mudança bastante óbvia, e a luz de direção no painel do piloto automático se apagará.
No modo de direção com volante de controle (ou CWS), o piloto automático apenas estabiliza a trajetória da aeronave, mantendo qualquer atitude e direção que o piloto aplique, em vez de controlar ativamente a aeronave, como faz no modo de comando.
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| A trajetória do voo 401 nos minutos finais (NTSB) |
Mas a função “manter altitude” do piloto automático funcionou de forma diferente. Quando uma força de 7 kg ou mais fosse aplicada no eixo de inclinação, o piloto automático pararia de manter o avião na altitude selecionada e a luz “ALT” no visor do piloto automático se apagaria, mas a alavanca de seleção do modo do piloto automático permaneceria na posição posição de “comando” sem reverter para CWS.
Na verdade, continuaria a operar no modo de comando para todos os outros vetores de movimento, mas para o eixo de inclinação, funcionaria como se estivesse no modo CWS. Portanto, quando o Capitão Loft bateu na coluna de controle e acidentalmente desativou a função de manutenção de altitude, o piloto automático parou de manter o avião a 2.000 pés e cedeu o comando total da altitude e da taxa de descida aos pilotos. A única indicação de que isso aconteceu foi a ausência de uma pequena luz no escudo anti-reflexo, e uma olhada na posição da alavanca de seleção do modo do piloto automático não daria nenhuma indicação de que o piloto automático não estava totalmente acionado.
Inicialmente, nada mudou na trajetória da aeronave, já que ninguém fez mais nenhuma informação. À medida que o avião continuava a flutuar a 2.000 pés, o controlador de aproximação ligou e deu-lhes um novo rumo de 270 graus – para oeste. O capitão Loft reconheceu e Stockstill usou o botão de seleção de rumo para comandar o piloto automático para voar para este rumo. Cumpriu obedientemente.
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| Um diagrama de trajetória de vôo anotado por Matthew Tesch em “Air Disaster: Volume 1” de MacArthur Job |
Alguns segundos depois, a frustração de Loft transbordou. “Para o inferno com isso, para o inferno com isso”, disse ele. “Desça e veja se está alinhado com a linha vermelha. Isso é tudo que nos importa. Brincando com aquela maldita moeda de 20 centavos de…”
Toda a tripulação soltou uma risada nervosa. Enquanto Repo abria a escotilha e desaparecia no buraco do inferno, Loft ligou o rádio e disse: “Eastern 401, vou, ah, para o oeste, um pouco mais longe se pudermos aqui e, ah, ver se conseguimos isso luz para acender aqui.”
“Tudo bem, você está indo para o oeste agora, Eastern 401.”
"Tudo bem."
“Quanto combustível temos para esse filho da puta?” Loft perguntou.
“Cinquenta e dois cinco”, disse alguém.
“Não vai sair, de jeito nenhum”, disse Stockstill.
Por volta desse momento, Stockstill observou que eles eram um pouco rápidos demais e fizeram uma ligeira redução na potência. O que ele não sabia era que o piloto automático não compensaria essa queda de potência usando os controles para manter o avião a 2.000 pés. Com menos potência e nada para neutralizá-la, o voo 401 iniciou uma descida rasa.
“Você tirou isso de lá?” Loft perguntou.
"Huh?"
“Você já tirou isso de lá?”
“Não tinha feito até agora”, disse Stockstill.
“Coloque da maneira errada, hein?”
“Lá dentro, parece quadrado para mim.”
“Você não consegue alinhar o buraco?”
“Não sei o que diabos está prendendo aquele filho da puta”, disse Stockstill. "Sempre algo; poderíamos ter feito um cronograma.”
Um sinal sonoro soou na estação do engenheiro de voo para indicar que o avião havia descido mais de 250 pés abaixo da altitude selecionada de 2.000 pés. Ninguém percebeu.
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| Dentro do “inferno”, esta foi a visão que saudou Don Repo (Michael D. Davis) |
“Podemos dizer se aquele filho da puta está em baixa olhando nossos índices”, disse Loft. “Tenho certeza de que caiu, não há como não poder evitar…”
“Tenho certeza que sim”, disse Stockstill.
“Ele cai em queda livre.”
“Os testes não mostraram que as luzes funcionavam de qualquer maneira.”
"Isso mesmo."
“É uma luz com defeito”, disse Stockstill. Mas ele continuou tentando consertar de qualquer maneira. “Bob, esse pedaço de merda simplesmente não sai!”
“Tudo bem, deixe isso aí”, disse Loft, desistindo completamente do assunto.
Naquele momento, Repo voltou do inferno. “Não vejo isso”, disse ele.
“Você pode ver aquele indicador da roda do nariz, há um lugar lá onde você pode olhar e ver se eles estão alinhados”, disse Loft.
“Eu sei, um pouco como um telescópio”, disse Repo.
"Sim."
"Bem…"
“Não está alinhado?”, Loft perguntou.
“Não consigo ver, está escuro como breu e jogo a luzinha e não consigo nada.”
O oficial técnico Angelo Donadeo, que até então observava em silêncio, finalmente entrou na conversa. “As luzes do poço das rodas estão acesas?”, ele perguntou.
“Sim, a luz do poço da roda está sempre acesa se a marcha estiver abaixada”, disse Repo.
Mas descobriu-se que ele estava errado e, afinal, as luzes não estavam acesas. Loft acendeu as luzes do compartimento das rodas e disse: “Agora experimente”. Repo desceu a escada até o buraco do inferno e Donadeo o seguiu para prestar ajuda.
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| Impressão artística do momento em que o voo 401 tocou a água pela primeira vez |
No Aeroporto Internacional de Miami, o avião da National Airlines já havia pousado em segurança; os caminhões de bombeiros foram mobilizados, mas acabaram sendo desnecessários. Terminada a distração, o controlador de aproximação voltou ao seu display, onde de repente percebeu que a indicação de altitude no retorno do radar do Eastern 401 marcava apenas 900 pés.
Miami tornou-se recentemente um dos primeiros aeroportos do mundo a instalar um avançado sistema de radar secundário capaz de exibir a altitude, velocidade e direção de cada aeronave, mas sua precisão era questionável. Às vezes, grandes desvios de altitude eram exibidos em até três varreduras do radar antes de retornar ao normal. Mas, só para ter certeza, o controlador ligou para o voo 401 e perguntou: “Eastern 401, como vão as coisas por aí?”
Antecipando uma confirmação da posição da marcha a qualquer momento, Loft respondeu: “Tudo bem, gostaríamos de dar meia-volta e voltar”.
Esta resposta autoconfiante foi suficiente para convencer o controlador de que o desvio de altitude nada mais era do que uma falha no radar. “Eastern 401, vire rumo um oito zero”, disse ele.
Quando Stockstill inseriu a nova direção no piloto automático, ele olhou para o altímetro e, pela primeira vez, percebeu que algo estava errado. “Fizemos algo com a altitude?” ele disse, parecendo confuso.
"O que?", Loft perguntou.
“Ainda estamos em dois mil, certo?”, disse Stockstill.
Loft avistou a altitude deles caindo rapidamente em direção a zero e exclamou: “Ei, o que está acontecendo aqui?”
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| A sequência completa de separação da aeronave, conforme ilustrado por Matthew Tesch em “Air Disaster: Volume 1” de Macarthur Job (Clique na imagem para ampliá-la). |
O rádio altímetro emitiu uma série de sinais sonoros quando o voo 401 se aproximou do solo. Loft ergueu-se e acionou os aceleradores, mas já era tarde demais. Às 23h42 e 12 segundos, o voo 401 da Eastern Air Lines bateu na superfície aquosa dos Everglades, na Flórida, afundando no pântano a 365 quilômetros por hora. As luzes piscaram e se apagaram, e a cabine escura se encheu de uma cacofonia de metal dilacerado quando o impacto violento destruiu o avião.
A fuselagem se desintegrou e enormes pedaços do L-1011 caíram nas águas rasas, espalhando destroços e passageiros na escuridão. Ondas de combustível percorreram a cabine, seguidas pelo calor abrasador das chamas. Finalmente, os destroços mutilados pararam em meio à lama e à grama, deixando um rastro de destruição que se estendia por várias centenas de metros, uma paisagem infernal medonha e silenciosa repleta de mortos e moribundos.
Na torre, o controlador percebeu de repente que seu radar não estava captando o transponder do voo 401 corretamente. “E, ah, leste 401, você está solicitando o equipamento?” ele perguntou. Não houve resposta. “Eastern 401, perdi você no radar de lá, seu transponder”, continuou ele. “Qual é a sua altitude agora?” Esta mensagem também foi recebida com silêncio. “Eastern 401, Miami?”
Outro piloto logo deu a notícia assustadora. “Ah, torre de Miami, esta é a National 611”, disse ele. “Acabamos de ver uma grande explosão, parece que foi no oeste. Não sei o que isso significa, mas achei que você deveria saber.
Nos Everglades, os sobreviventes do voo 401 acordaram em meio a uma cena surreal de devastação aleatória. Quando o avião se desintegrou, alguns passageiros foram jogados no pântano a até 100 metros de distância do avião, a maioria com resultados fatais. Outros ainda se encontravam amarrados aos assentos, em pé e presos ao chão da cabine, mas com as paredes e o teto arrancados ao seu redor. As lesões variaram de superficiais a imediatamente fatais, sem qualquer rima ou razão aparente.
O fato de alguém parar com o lado direito para cima ou de cabeça para baixo era tão importante quanto qualquer outra coisa: aqueles cujos assentos caíam em pé no pântano muitas vezes iam embora, enquanto muitos dos que caíam de cabeça ficavam presos e se afogavam em apenas 15 a 30 centímetros. de água.
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| Uma vista aérea do local do acidente e da extensa trilha de destroços (NTSB) |
Enquanto alguns passageiros horrivelmente feridos se debateram na grama cortante, outros saíram de pedaços mutilados do avião sem nenhum ferimento - um sobrevivente até se lembrou de estar com outros passageiros, todos totalmente ilesos, discutindo suas respectivas carreiras como se nada de desagradável tivesse acontecido.
Em outra área, um comissário ficou no topo dos destroços da cauda e tentou acalmar as pessoas no pântano reunindo-se para cantar canções de Natal, o que funcionou bem até que de repente ninguém conseguia se lembrar da letra de “Frosty the Snowman”. Outros reagiram com raiva: um homem supostamente gritou: “Eu sempre soube que o Leste não prestava! Eu faço negócios com eles, eles demoram sessenta dias para pagar as contas!”
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| Outra vista aérea dos destroços. Da esquerda para a direita, avistam-se a cabine, a seção central e um bote salva-vidas que foi liberado durante a separação (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
As primeiras pessoas a perceber o que aconteceu com o voo 401 não foram os controladores de tráfego aéreo, mas o piloto de aerobarco Robert “Bud” Marquis e seu parceiro de caça Ray Dickinson, que estavam no pântano pegando sapos quando avistaram o L-1011 vindo em baixa sobrecarga.
Segundos depois, uma enorme explosão surgiu do pântano, lançando uma parede de fogo de 30 metros de altura que parecia continuar por quase um quilômetro. Embora as chamas tenham diminuído rapidamente, eles conseguiram identificar o local do acidente e correram para o local em seu aerobarco, percebendo que haviam chegado apenas quando sua proa bateu contra uma massa escura de destroços.
A cena que descobriram era infernal além de qualquer imaginação. Ao redor deles, as pessoas gritavam e choravam; corpos, despidos, jaziam espalhados entre os pedaços espalhados do avião, e o cheiro de combustível de aviação pairava pesadamente no ar. Enfrentando queimaduras de combustível de aviação nas pernas, os dois caçadores de sapos pularam na água e começaram a salvar quem pudessem. Sua primeira prioridade: encontrar alguém preso de cabeça para baixo em seus assentos e, se suas pernas ainda estivessem chutando, virá-lo para o lado certo.
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| No salão econômico traseiro, o teto e as paredes foram arrancados, deixando o piso com os assentos intactos (Ron Infantino) |
A estação de resgate local da Guarda Costeira foi notificada do desaparecimento do L-1011 momentos depois de ele ter desaparecido do radar, e cinco minutos após o acidente, um helicóptero estava no ar. O piloto inicialmente não acreditou que estava se dirigindo para uma emergência real: afinal, como um L-1011 avançado poderia cair em terreno plano em uma noite perfeitamente clara? Certamente foi tudo apenas um mal-entendido.
No local do acidente, Bud Marquis viu o helicóptero se aproximando, mas parecia perdido, olhando para o lado errado do pântano. Ele pegou sua lanterna de alta potência e a moveu para frente e para trás como um farol, chamando a atenção dos pilotos e sem dúvida acelerando o resgate.
Em pouco tempo, o helicóptero conseguiu pousar em um dique de controle de enchentes próximo e o resgate começou para valer. Enquanto Marquis e Dickinson usavam seu aerobarco para transportar os sobreviventes até o dique, as equipes de resgate do helicóptero correram para o apocalíptico campo de destroços.
Um deles avistou a cabine, onde ficou surpreso ao encontrar o capitão Loft, ainda vivo e consciente, embora terrivelmente ferido, e convencido de que iria morrer. Mas, apesar das garantias do seu salvador em contrário, Loft realmente morreu devido aos ferimentos em poucos minutos, juntando-se ao primeiro oficial Stockstill, que jazia sem vida ao seu lado.
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Olhando para os destroços, é difícil acreditar que tantas pessoas sobreviveram (The Miami Herald) |
À medida que as equipes de resgate continuavam a chegar ao local, mais e mais sobreviventes foram retirados dos destroços e do pântano circundante. Entre os encontrados vivos estavam o engenheiro de voo Don Repo e o oficial técnico Angelo Donadeo, que estavam dentro da baía de aviônicos no momento do impacto.
O resgate foi caótico, já que o avião caiu a quase 13 quilômetros da estrada mais próxima, mas os veículos de emergência conseguiram chegar a 100 metros do local, dirigindo em fila única pelo dique de controle de enchentes, que também serviu como pista de pouso de helicópteros.
Em meio ao caos, foram necessários 64 minutos para que os primeiros sobreviventes fossem transportados de avião do local do acidente, e os últimos só foram evacuados bem depois das 3h da manhã. Inicialmente, 79 pessoas sobreviveram, além de um cachorro, que foi a primeira vítima a chegar ao Mercy Hospital, em Hialeah.
No entanto, dois sobreviventes logo morreram devido aos ferimentos, incluindo o engenheiro de voo Don Repo. No mês seguinte, mais dois passageiros também sucumbiram enquanto muitos dos sobreviventes lutavam contra infecções mortais de gangrena gasosa causadas por bactérias na água do pântano. Aqueles que não puderam ser tratados em câmaras hiperbáricas foram forçados a amputar as partes afetadas do corpo.
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| Esta peça da seção central era uma das partes mais reconhecíveis do avião (Ron Infantino) |
Ao todo, das 176 pessoas a bordo, 101 morreram e 75 sobreviveram. O número de mortos foi na altura o maior dos Estados Unidos num acidente envolvendo apenas um avião, sublinhando os receios de um aumento no número de corpos que acompanhou a introdução de jactos de fuselagem larga dois anos antes.
O voo 401 da Eastern Air Lines foi na verdade o primeiro acidente fatal de um avião comercial de grande porte, e muitos especularam na época que muitas pessoas sobreviveram porque o tamanho do avião as protegeu do impacto.
Na realidade, a superfície macia na qual colidiram provavelmente desempenhou um papel mais importante na garantia de uma elevada taxa de sobrevivência, apesar da destruição quase total da fuselagem. Mais tarde, os investigadores também citariam o design dos assentos de passageiros do L-1011, que eram muito mais resistentes do que o exigido pelos regulamentos.
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| Os restos da cabine, da qual apenas Angelo Donadeo escapou com vida (The Miami Herald) |
Enquanto os sobreviventes se recuperavam dos ferimentos no hospital, o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes lançou uma grande investigação para determinar a causa. Embora o depoimento de Angelo Donadeo os tenha colocado no caminho certo, foi somente depois de examinar o conteúdo das caixas pretas – incluindo o avançado gravador de dados de voo do L-1011, que monitorava muito mais parâmetros do que os modelos contemporâneos – que a frustrante sequência de os acontecimentos começaram a surgir.
Quando a tripulação tentou abaixar o trem de pouso pela primeira vez, não recebeu nenhuma indicação de que o trem de nariz estava travado. Uma inspeção dos destroços revelou que as duas lâmpadas da luz do trem de pouso do nariz haviam queimado e o trem de pouso estava abaixado e travado o tempo todo, mas os pilotos não poderiam saber disso sem verificação adicional. A decisão deles de entrar em um padrão de espera até descobrirem a situação do trem de pouso do nariz foi totalmente prudente. Foi quando eles se estabilizaram a 2.000 pés que os eventos começaram a piorar.
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| Dentro dos destroços da seção central (The Miami Herald) |
Depois que Stockstill acionou o piloto automático, algo notável aconteceu: os pilotos humanos simplesmente pararam de pilotar o avião. Loft, Stockstill e Repo deram toda a atenção à luz do trem de pouso, não deixando ninguém para garantir que o avião permanecesse no curso. Era evidente que eles confiavam subconscientemente no piloto automático para realizar a tarefa aparentemente simples de manter o avião reto e nivelado.
Tendo acionado o piloto automático, tarefas como monitorar a velocidade e a altitude foram compartimentadas em algum domínio discreto do pensamento, onde foram subordinadas à tarefa aparentemente mais urgente de confirmar o status do trem de pouso.
Quando o Capitão Loft desativou acidentalmente a função de manutenção de altitude do piloto automático e o avião começou a descer, havia pouco para informá-lo do desvio ou para avisá-lo da proximidade do solo, exceto pela expectativa de que ele exerceria a devida vigilância ao escanear seu instrumentos.
O único aviso evidente – o som do acorde C emitido pela estação do engenheiro de voo quando o avião partiu a 2.000 pés – era fácil de ignorar quando a atenção deles estava focada em outro lugar, especialmente porque o engenheiro de voo não estava na cabine.
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| Outra vista aérea dos destroços revela a enorme escala do campo de destroços – e isto é apenas parte dele (The Miami Herald) |
Para entender melhor o que aconteceu a bordo do voo, os investigadores examinaram como os pilotos foram treinados para usar o piloto automático. No final das contas, a Eastern Air Lines desencorajou ativamente a dependência da automação ao proibir o uso do piloto automático no modo Control Wheel Steering: o sistema deveria permanecer em controle total ou desligado o tempo todo. Os modos intermediários, nos quais o piloto automático mantinha uma atitude inserida através do manche, estavam, portanto, fora dos limites, e os detalhes de como funcionavam não foram abordados no treinamento.
Na verdade, a companhia aérea parecia completamente inconsciente da existência desse modo específico, e os pilotos que o experimentaram pensaram que o piloto automático estava com defeito.
Ironicamente, este esforço para evitar uma transição demasiado rápida para a era do voo autónomo deixou os pilotos inconscientes de alguns aspectos básicos da funcionalidade do sistema. Esta falta de conhecimento tornava improvável que pudessem prever o comportamento do piloto automático e, consequentemente, eram menos propensos a notar quando ele revertia silenciosamente para um modo intermediário.
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| Uma visão mais distante do local do acidente revela mais destroços (Ron Infantino) |
Finalmente, o NTSB examinou se o controlador poderia ter evitado o acidente. No último minuto do voo, ele observou que o retorno do radar do L-1011 apresentava uma altitude de apenas 900 pés, mas uma série de fatores o impediram de perceber que uma situação perigosa havia se desenvolvido.
Primeiro, a falta de confiabilidade do novo sistema de radar significava que grandes mudanças errôneas na altitude poderiam persistir por até três varreduras antes da autocorreção, de modo que uma leitura de 900 pés não era por si só indicativa de uma situação perigosa.
Mesmo assim, em 1972, manter os aviões longe do terreno não fazia parte da descrição do trabalho de um controlador de tráfego aéreo, e ele não tinha obrigação de garantir que o voo 401 ainda estivesse a 2.000 pés, a menos que entrasse em conflito com outra aeronave.
Portanto, sua vaga pergunta perguntando se tudo estava bem já foi além do dever, e a resposta do Capitão Loft o deixou tão completamente à vontade que ele nunca mais olhou para a altitude do voo 401. Considerando as circunstâncias, o NTSB considerou que poucos controladores naquela situação teriam percebido o problema.
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| A seção central e a cabine do voo 401 (The Miami Herald) |
A investigação sobre a queda do voo 401 da Eastern Air Lines abriu novos caminhos em diversas áreas. Em seu relatório final sobre o acidente, o NTSB citou pela primeira vez uma dependência excessiva da automação como um dos principais contribuintes para um acidente, observando que em apenas alguns meses, os pilotos do L-1011 descobriram que seu sofisticado piloto automático era tão confiável que eles habitualmente permitiam que ele controlasse o avião com pouca ou nenhuma supervisão.
Somente após o acidente surgiram relatos de outras tripulações de voo que observaram o piloto automático revertendo para o modo CWS ou desengatando a manutenção de altitude após baterem acidentalmente no manche. Dada a falta de treinamento em CWS, combinada com a confiança dos pilotos nos sistemas automatizados, provavelmente era apenas uma questão de tempo até que um L-1011 se envolvesse em um acidente ou quase acidente devido a esta peculiaridade.
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| Os investigadores trabalham perto dos restos da cabine (Ron e Sarah Elder, “Crash”) |
O relatório sobre a queda do voo 401 foi também uma das primeiras vezes que o NTSB apontou a falta de gestão adequada dos recursos da tripulação como um factor contribuinte. Embora o termo “gestão de recursos da tripulação” ainda não existisse, o NTSB mencionou especificamente um dos principais sintomas de um CRM deficiente: a falta de delegação. Espera-se que o capitão, na sua função de comandante, delegue tarefas aos restantes tripulantes para garantir que todos tenham um papel claramente definido e que todas as funções necessárias sejam cumpridas.
No voo 401, o Capitão Loft permitiu que os eventos se desenvolvessem organicamente, sem garantir que alguém mantivesse uma visão holística da sua situação. Se no momento da falha da luz do trem de pouso do nariz, Loft tivesse dito: “Bert, você pilota o avião; Don, vá verificar o indicador; e eu vou ligar o rádio e tentar consertar a luz”, então o acidente quase certamente não teria acontecido. Este tipo de análise seria esperada hoje, mas era tão nova em 1972 que repercutiu em toda a indústria, apesar de ocupar pouco mais de uma página no relatório final.
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| A cauda do jato era um dos outros pedaços reconhecíveis (Bureau of Aircraft Accidents Archives) |
Após a conclusão de sua investigação, o NTSB emitiu três recomendações, incluindo que fossem desenvolvidos procedimentos para permitir que os controladores de tráfego aéreo ajudassem as tripulações de voo quando um desvio de altitude fosse percebido; que todos os tripulantes tenham cinto de segurança e sejam obrigados a usá-los; e que as lanternas entregues aos comissários de bordo sejam armazenadas em um local consistente e seguro onde possam ser encontradas após um acidente.
O Conselho de Segurança também observou que a FAA estava considerando exigir sistemas de alerta de proximidade do solo e encorajou a agência a continuar com esses esforços. Além disso, a Lockheed modificou voluntariamente o sistema de trem de pouso do L-1011 para que as luzes do poço das rodas acendessem automaticamente quando o trem fosse abaixado e introduziu uma luz de advertência âmbar para acompanhar o sinal sonoro ao sair de uma altitude selecionada.
A recomendação de desenvolver auxílios para os controladores detectarem quando os aviões estão muito baixos acabou levando ao desenvolvimento do sistema de Alerta de Altitude Mínima Segura, ou MSAW, um conjunto de equipamentos que emite um alarme na torre de controle se um avião descer abaixo do nível mínimo de segurança. altitude. Os sistemas entraram em serviço pela primeira vez em 1977 e foram instalados nos principais aeroportos dos Estados Unidos no final da década de 1980.
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| Pôster oficial da versão cinematográfica para TV de “Ghosts of Flight 401 (Amazon) |
Entre o público em geral, o voo 401 da Eastern Air Lines é mais conhecido não pelas suas lições de segurança, mas por uma alegada assombração que se tornou uma das lendas urbanas mais amplamente partilhadas que emergiu da indústria da aviação.
De acordo com a história, popularizada pelo romance de pseudo-não-ficção de 1976, 'Ghosts of Flight 401', a Eastern Air Lines recuperou o equipamento intacto da cozinha do avião naufragado e instalou-o em outro L-1011, após o qual os passageiros e a tripulação começaram a ver aparições realistas de Bob Loft e Don Repo na área da cozinha.
Trailer do filme 'Ghosts of Flight 401' (Ative a legenda em português nas configurações do vídeo)
A história se tornou tão popular que a Eastern Air Lines teve que dizer a seus funcionários para pararem de registrar avistamentos de fantasmas nos registros de voo. No entanto, a origem real dos avistamentos é muito mais prosaica.
Na verdade, a história parece ter se originado em um artigo da Flight Safety Foundation de 1973 sobre uma falha no motor de outro avião da Eastern Air Lines, que, brincando, descreveu o piloto “[pensando] ter visto o fantasma de Don Repo”.
Alguém levou essa tentativa de humor muito a sério, e a história se espalhou a partir daí, muitas vezes sendo considerada canônica, embora ninguém tenha visto um fantasma até a publicação da história, nem houvesse qualquer evidência de que o equipamento do voo 401 tenha sido realmente recuperado.
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| Da seção central, olhando em direção à cabine (Ron e Sarah Elder, “Crash”) |
O verdadeiro legado do voo 401 da Eastern Air Lines foi muito mais real do que qualquer história de fantasmas. O acidente nos Everglades passou a ser visto como um momento seminal na história da aviação apenas depois de anos de análise e debate terem revelado que era o estudo de caso perfeito dos fatores subjacentes que causam erros humanos.
Embora vários acidentes sejam considerados responsáveis pela adoção dos princípios de gerenciamento de recursos de tripulação pela indústria, o voo 401 da Eastern Air Lines foi o evento que levou cientistas e especialistas em segurança a começarem a levar a sério os problemas culturais da cabine.
O relacionamento esperado entre os membros da tripulação permanecia naquela época essencialmente inalterado desde os primórdios da aviação, e os modos de pensamento existentes eram claramente inadequados para um ambiente em que se esperava que os pilotos trabalhassem em equipe.
Embora o NTSB não tenha feito recomendações nesta área, e nenhuma iniciativa abrangente da FAA tenha citado explicitamente o Eastern 401, o acidente levou, sem dúvida, ao reconhecimento de que a mudança era necessária, um progenitor crítico do progresso que é muitas vezes ofuscado pelos catalisadores da sua eventual implementação.
Afinal de contas, se um avião de última geração pudesse cair por causa de uma lâmpada queimada, não havia como negar que nós, os humanos que construímos e mantemos os sistemas sociais, éramos a causa raiz do problema.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg
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