Em 25 de janeiro de 2010, um Boeing 737 da Ethiopian Airlines saindo de Beirute, no Líbano, repentinamente saiu de sua rota liberada, entrou em uma espiral cada vez mais estreita e mergulhou no Mar Mediterrâneo de uma altura de 9.000 pés. Todas as 90 pessoas a bordo morreram, o pior desastre aéreo da história do Líbano.
Em um país que recentemente deixou de estar em guerra, o acidente imediatamente levantou preocupações de sabotagem - uma suposição que se recusou a desaparecer, mesmo quando os investigadores começaram a juntar uma sequência de eventos totalmente diferente.
Apesar dos protestos da Ethiopian Airlines, eles revelaram a história de um voo que ficou um caos quase desde o momento em que decolou, quando dois pilotos muito cansados lutaram para controlar um avião que eles mesmos haviam configurado incorretamente, até que suas entradas erráticas finalmente o fizeram cair no mar.
A história preocupante de um voo de rotina que terminou horrivelmente contém lições sobre a vulnerabilidade dos pilotos a um elixir mortal de fadiga, excesso de trabalho e treinamento insuficiente - isto é, se a Etiópia estiver disposta a aprendê-las.
Fundada em 1945, a Ethiopian Airlines, a companhia aérea estatal da Etiópia, é a maior companhia aérea da África. A companhia aérea há muito é considerada uma das mais seguras e profissionais do continente, com uma frota moderna de jatos de passageiros, um conjunto significativo de especialistas locais e um programa de treinamento repleto das últimas inovações.
No entanto, a política volátil da região levou a uma série de incidentes às vezes fatais causados por sequestros e outras formas de sabotagem, um fenômeno que levou a companhia aérea a empregar “In-Flight Safety Officers”, que, assim como os US Air Marshals, voe sob cobertura na cabine de passageiros e proteja a tripulação contra possíveis intrusos. Ainda hoje, a Ethiopian Airlines considera a sabotagem uma das principais ameaças à segurança de seus passageiros - apesar de uma grande mancha negra que sugere que os problemas podem ser muito mais profundos.
ET-ANB, a aeronave envolvida no acidente (Foto: Savvas Garozis) |
Era uma noite de tempestade em Beirute, Líbano, na madrugada de 25 de janeiro de 2010, quando o voo 409 da Ethiopian Airlines se preparava para partir para Addis Abeba. Programado para decolar pouco depois das 2h30, horário local, o voo noturno estava apenas pela metade, com 82 passageiros espalhados pela cabine do Boeing 737-8AS, prefixo ET-ANB, de oito anos. O voo também contou com oito tripulantes, incluindo dois pilotos, cinco comissários de bordo e o oficial de segurança (disfarçado de passageiro).
No comando estava o capitão Habtamu Benti Negasa, de 44 anos, um piloto veterano com vinte anos de experiência e 10.300 horas de voo, embora tivesse promovido a capitão no 737-800 menos de dois meses antes. Ajudando-o estava uma primeira oficial muito menos experiente, Aluna Tamerat Beyene, de 23 anos, que tinha 673 horas de voo no total, incluindo 350 no 737, e estava na companhia aérea há menos de um ano.
A rota do voo 409 da Ethiopian Airlines (Google + trabalho próprio) |
Ao se aproximarem do horário de partida programado, Negasa e Beyene ligaram os motores e o gravador de voz da cabine começou a captar suas conversas pré-voo. O assunto escolhido parecia ser o jantar da noite anterior.
“O que havia naquela comida que tínhamos? Havia maconha nele?” Capitão Negasa brincou.
O primeiro oficial Beyene riu. “Você se sentiu tonto?”
“Ah, não consegui dormir”, disse Negasa.
"Nós iremos! Eu também”, disse Beyene.
"Erva daninha! Você está brincando comigo, não sei do que está falando”, disse Negasa, e a cabine explodiu em gargalhadas.
Certamente não havia razão para acreditar que sua refeição, obtida em um restaurante respeitável, realmente contivesse maconha. Mas de uma forma ou de outra, a refeição pesada antes de dormir parecia ter afetado sua capacidade de dormir, e ambos os pilotos admitiram naqueles breves momentos que não tiveram descanso suficiente. A possibilidade de fadiga ajudaria muito a explicar a curva bizarra que o voo deles tomaria minutos após a decolagem.
No entanto, o primeiro erro de muitos realmente ocorreu enquanto o avião ainda estava no solo. Antes de cada voo, os pilotos devem levar em consideração o peso, o centro de gravidade e a configuração de seu avião para calcular onde colocar o estabilizador horizontal para a decolagem. O estabilizador determina o ângulo de inclinação no qual o avião está estável, permitindo que o avião entre em uma subida ou descida constante sem entradas contínuas do piloto.
Nesse caso, os pilotos deveriam ter ajustado (ou “compensado”) o estabilizador para 6,9 unidades de nariz para cima para obter o ângulo de subida desejado, mas por razões que não puderam ser determinadas, eles o ajustaram para 5,9 unidades.
Como funciona um estabilizador horizontal ajustável (Imagem via FAA) |
Quando o voo 409 decolou de Beirute, o capitão Negasa seguiu seu diretor de voo, uma sobreposição em sua tela principal que indica as entradas de controle necessárias para obter um rumo programado ou velocidade vertical.
Como o estabilizador estava muito baixo, o avião naturalmente tentou subir em um ângulo mais raso do que o programado no diretor de voo, forçando o capitão Negasa a puxar continuamente sua coluna de controle para levantar o nariz e atingir a inclinação adequada.
Em tal situação, diz-se que o avião está “fora de compensação” e a resposta correta seria aumentar a configuração do estabilizador até que o avião assuma naturalmente o ângulo de inclinação desejado. A partir daí, o avião estará “em equilíbrio” e o piloto poderá soltar os controles.
Mas no voo 409, o capitão Negasa não tocou nos interruptores de compensação por quase um minuto após a decolagem. Embora a subida fosse normal, a exigência de puxar constantemente seus controles representava uma distração significativa. Simultaneamente, ele começou a virar à direita para assumir o rumo de partida atribuído pelo controle de tráfego aéreo.
Uma mudança de planos ocorre logo após a decolagem (Google + trabalho próprio) |
Naquele momento, o controlador de Beirute contatou o voo 409 e disse: “Etíope quatro zero nove, vire à direita inicialmente rumo três um cinco”.
“Três um cinco, entendido”, disse o primeiro oficial Beyene.
A ordem de voar uma proa de 315 graus foi uma mudança de planos. Inicialmente, os pilotos esperavam voar em uma direção mais nordeste para um ponto de referência chamado Chekka, mas vários fatores estavam se unindo para forçar a mão do controlador. Várias tempestades sobre o Mar Mediterrâneo bloquearam a maioria das rotas a oeste, sul e norte, enquanto as montanhas a leste impediram que os aviões subissem nessa direção também.
Simultaneamente, um súbito fluxo de tráfego bloqueou a rota original do voo 409 para Chekka, e o controlador foi forçado a enviá-los para o noroeste. Isso envolveria uma curva à direita menor do que a inicialmente prevista pelos pilotos.
Em resposta à nova ordem, o primeiro oficial Beyene programou o rumo de 315 graus no diretor de voo e o controlador da torre entregou o voo 409 ao controlador de área.
Mas bem quando ele deveria estar prestando atenção ao novo rumo, o Capitão Negasa estava ocupado tentando ajustar a configuração do estabilizador usando os interruptores elétricos de compensação, dirigindo lentamente o estabilizador na direção do nariz para cima na tentativa de trazer o avião em compensação. Ao empurrar o estabilizador além de seis unidades de nariz para cima e para sete, ele não conseguiu nivelar o avião no rumo autorizado de 315 graus.
Apesar do diretor de voo lhe dizer para nivelar as asas, ele deixou o avião continuar rolando para a direita, inclinando-se cada vez mais acentuadamente à medida que ultrapassava o rumo desejado. Quando a rotação ultrapassou os 35 graus, uma voz computadorizada de repente gritou: “BANK ANGLE! BANK ANGLE!”
O voo começa a sair do curso logo na primeira curva (Google + trabalho próprio) |
A essa altura, o avião estava rolando para o norte, 45 graus à direita de seu curso autorizado. Percebendo que o voo 409 estava agora fora de curso e voando em direção a uma tempestade, o controlador de área chamou a tripulação e disse: "milhas, depois vá para Chekka, e cabe a você, apenas me dê o rumo".
Sua intenção era fornecer uma sugestão útil, direcionando o avião para o oeste para cortar entre as células de tempestade, mas ele não tinha como saber que sua mensagem apenas complicara ainda mais uma situação crescente na cabine.
"Dois um, diga de novo?" perguntou o capitão Negasa, aparentemente tendo ouvido mal a transmissão. Simultaneamente, ele tentou corrigir a inclinação excessiva, nivelando em um rumo de 003 graus antes de iniciar uma curva para a esquerda.
"Confirmar rumo dois um zero?" O primeiro oficial Beyene perguntou ao controlador.
“Etíope quatro zero nove senhor, negativo, para prosseguir direto para Chekka senhor, vire à esquerda agora rumo dois sete zero”, respondeu o controlador. Agora a sugestão havia se tornado uma ordem.
Na cabine, o capitão Negasa ainda tentava ajustar o estabilizador, só que agora o havia movido demais e teve que empurrar a coluna de controle para a frente para evitar que o nariz subisse muito. Distraído por inúmeras tarefas simultâneas, ele novamente deixou o ângulo de inclinação sem monitoramento e o avião rolou muito para a esquerda.
“ÂNGULO DE INCLINAÇÃO”, o computador repetiu, “ÂNGULO DE INCLINAÇÃO!”
O voo 409 continuou girando na proa de 270 graus, ultrapassando o curso autorizado e voando diretamente para uma tempestade. O primeiro oficial Beyene ainda não havia definido 270 graus no diretor de voo, que ainda estava instruindo a tripulação a voar rumo 315, e o capitão Negasa não tinha ideia de quanto deveria virar. No momento em que Beyene definiu o rumo, o avião estava voando quase para o sul, em vez de para o oeste.
O avião sai do curso uma segunda vez (Google + trabalho próprio) |
Um rugido surdo de repente encheu a cabine quando o avião voou em um poço de chuva intensa. O sistema de alerta gritou novamente: “BANK ANGLE! BANK ANGLE!” O avião estava rolando mais de 60 graus para a esquerda, muito fora do envelope de voo normal, e subindo abruptamente devido ao ajuste excessivo do estabilizador de nariz para cima.
Falando em seu amárico nativo, o capitão Negasa disse: "Ok, ative o piloto automático!" Muitas coisas estavam acontecendo ao mesmo tempo; ele estava ficando para trás do avião e sabia disso. Acionar o piloto automático aliviaria grande parte da carga de trabalho.
Mas o primeiro oficial Beyene não respondeu à ordem e o piloto automático nunca foi acionado. Talvez Beyene simplesmente nunca tenha ouvido o pedido de seu capitão. Mas mesmo que ele tivesse pressionado o botão, o piloto automático não poderia ter acionado, porque o Capitão Negasa ainda estava aplicando força na coluna de controle, anulando qualquer tentativa de dar ao piloto automático o controle da trajetória de voo.
Percebendo que o voo 409 não estava seguindo suas instruções, o controlador chamou a tripulação e disse: “Etíope quatro zero nove, siga proa dois sete zero, vire à direita proa dois sete zero”.
“Proa direita dois sete zero, entendido”, respondeu o primeiro oficial Beyene.
"Ok, que título ele disse?" Capitão Negasa perguntou, sua voz tensa.
"Dois sete zero set", respondeu Beyene.
"O que é aquilo?" Negasa de repente exclamou. "Velocidade!"
Devido à subida íngreme e ao ângulo de inclinação excessivo, o avião estava desacelerando perigosamente. Se os pilotos não interviessem rapidamente, as asas perderiam sustentação e o avião estolaria. Nesse momento, o alerta de estol do stick shaker foi ativado, enchendo a cabine com um barulho ensurdecedor.
“BANK ANGLE! BANK ANGLE!” disse a voz computadorizada.
"O que é aquilo? O que é aquilo?" O capitão Negasa gritou novamente. “Dá uma volta! Vá ao redor! Vá ao redor! Dê a volta!
“Roger, dá a volta!” disse o primeiro oficial Beyene, avançando os aceleradores para o poder de decolagem/arremetida. Alguém agarrou os aceleradores e rapidamente reduziu o empuxo novamente, então bateu as alavancas do acelerador até a potência máxima com tanta força que seu impacto contra a parada podia ser ouvido claramente na gravação de voz da cabine.
Momentos depois, o avião estolou, atingindo uma altitude máxima de 7.700 pés antes de começar a descer. Os agitadores de manche continuaram a chacoalhar, a velocidade caiu para meros 118 nós e o ângulo de inclinação atingiu 68 graus à esquerda. Quando o avião entrou no estol, o nariz caiu naturalmente, fazendo com que o 737 mergulhasse de nariz em direção ao Mar Mediterrâneo.
A trajetória de voo torna-se errática também na direção vertical (Google + trabalho próprio) |
Naquele momento, o controlador novamente contatou a tripulação e disse: “Etíope quatro zero nove, siga proa dois sete zero senhor, siga proa dois sete zero, vire à direita proa dois sete zero agora!”
O movimento do manche parou quando o mergulho fez com que o avião ganhasse velocidade no ar rapidamente. “Roger, roger,” o primeiro oficial Beyene disse apressadamente ao controlador. Mas ninguém tentou virar o avião a 270 graus.
Desesperadamente confuso, o capitão Negasa se debatia com os controles, virando o manche com força para a esquerda enquanto usava o leme para virar para a direita. Girar em ambas as direções ao mesmo tempo fez com que as duas entradas se cancelassem.
Ao mesmo tempo, a velocidade crescente e a configuração do estabilizador de nariz alto fizeram com que o avião saísse do mergulho a 6.000 pés, subindo em uma segunda subida ainda mais íngreme.
“A velocidade está caindo!” O primeiro oficial Beyene advertiu. Mudando para o amárico, ele repetiu: “A velocidade está diminuindo!”
“Ok, tente fazer alguma coisa!” exclamou o capitão Negasa. Mas não ficou claro para Beyene o que o capitão queria que ele fizesse, então ele não fez nada.
“BANK ANGLE! BANK ANGLE!” o aviso soou, enquanto o avião novamente rolava para a esquerda.
“Segure essa coisa!” Negasa gritou.
"Velocidade!" disse Beyene.
À medida que a velocidade diminuía, o agitador de manche foi ativado novamente, avisando sobre outro estol. O capitão Negasa continuou tentando rolar para a esquerda, virando o avião praticamente de lado enquanto subia para seu último e desesperado zênite. Inclinado noventa graus para a esquerda, o avião estolou pela segunda vez. As asas perderam sustentação e o nariz mais uma vez caiu, levando o avião a outro mergulho ainda mais acentuado.
“Etíope quatro zero nove, etíope quatro zero nove, você está indo para a montanha, vire à direita AGORA!” o controlador exclamou. O primeiro oficial Beyene digitou seu microfone para responder, mas as palavras falharam e ele transmitiu três segundos de silêncio.
Nos estágios finais do voo, o controle é perdido completamente (Google + trabalho próprio) |
De uma altura máxima de 9.000 pés, o voo 409 entrou em um terrível mergulho em espiral em direção à água escura da noite, inclinado 48 graus com o nariz para baixo e inclinado 118 graus para a esquerda, completamente invertido.
O capitão Negasa soltou um grito ininteligível de terror enquanto manuseava furiosamente a coluna de controle e os pedais do leme, fazendo o avião rolar e lançar rapidamente.
O 737 começou a rolar com o lado direito para cima, o ângulo de inclinação oscilando entre 35 e 75 graus para a esquerda, mas o mergulho ficou ainda mais acentuado.
A velocidade no ar disparou além de 280 nós, silenciando o agitador de manche, apenas para o arrepiante 'clackclackclack' do aviso de excesso de velocidade para tomar seu lugar quatro segundos depois. Vários ruídos altos balançaram o avião.
O capitão Negasa soltou outro grito de terror. A voz robótica gritou: “BANK ANGLE!”. A velocidade no ar atingiu 407 nós, submetendo os ocupantes a inimagináveis 4,4 G's, muito além dos limites estruturais da aeronave.
Uma animação CGI da perda de controle e acidente |
A uma altura de 1.300 pés, o gravador de dados de voo parou de gravar sob as enormes forças G. Menos de dois segundos depois, viajando a uma velocidade imensa, o voo 409 da Ethiopian Airlines caiu diretamente nas águas turbulentas do Mediterrâneo, destruindo a aeronave e matando instantaneamente todas as 90 pessoas a bordo.
No momento da queda, os controladores de tráfego aéreo e outros ao longo da costa do Líbano testemunharam um clarão perto do local onde o voo 409 apareceu pela última vez no radar. Quando o voo falhou em responder às repetidas chamadas de rádio, o controle de tráfego aéreo notificou os serviços de emergência libaneses e uma missão de busca e salvamento foi iniciada em alta velocidade.
Esta foi uma das maiores peças do avião que permaneceu intacta (Foto: BBC) |
Em poucas horas, os destroços do 737 despedaçado chegaram à costa ao sul de Beirute, e uma busca no mar confirmou a presença de destroços sob 45 metros de profundidade, a cerca de dois quilômetros da cidade de Naameh.
Era óbvio que o avião havia impactado com grande força e que ninguém poderia ter sobrevivido. Com 90 pessoas mortas, foi de longe o pior acidente de avião já ocorrido no Líbano.
Após a descoberta dos destroços, os mergulhadores conseguiram localizar o gravador de dados de voo em 7 de fevereiro, seguido pela caixa protetora do gravador de voz da cabine em 10 de fevereiro. No entanto, a unidade de memória não foi anexada e foram necessários mais seis dias de meticulosa busca manual em más condições do mar antes que ela também fosse encontrada.
Os gravadores de voo revelaram uma sequência desconcertante de eventos. Nenhuma falha mecânica de qualquer tipo foi registrada e o avião parecia estar reagindo corretamente a todas as entradas do piloto.
O avião não se partiu no ar, embora os investigadores não possam excluir a possibilidade de que tenha começado a se desfazer cerca de dois segundos antes do impacto devido às forças G extremas do mergulho. Nenhum dos destroços recuperados, totalizando cerca de 8% do avião, apresentava sinais de ter sido exposto ao fogo.
Apesar de todas essas evidências, os representantes etíopes que auxiliam a investigação insistiram desde o início que havia ocorrido uma explosão a bordo do avião, provavelmente devido a algum tipo de sabotagem, levando à perda de controle. A sabotagem não era, em princípio, uma teoria irracional, dada a história recente do Líbano de guerra civil e violência sectária.
Mas as evidências não pareciam apontar nessa direção. Os investigadores libaneses e um grupo de investigadores americanos enviados para representar o fabricante, especularam desde um estágio inicial que erro humano era a causa provável. Esse desacordo, que nunca foi resolvido, iria ofuscar o restante do inquérito de dois anos.
Pedaços do avião apareceram na costa entre Beirute e Sidon horas após o acidente (Foto: New York Times) |
O problema enfrentado pelos investigadores libaneses (embora um entre muitos) era que, embora pudessem facilmente descartar o que não aconteceu, explicar o que aconteceu foi consideravelmente mais difícil.
Ao longo de quatro minutos e dezessete segundos de voo, os pilotos do voo 409 da Ethiopian Airlines pareciam ficar cada vez mais confusos, suas entradas tornando-se cada vez mais erráticas, até que finalmente eles lançaram seu avião no mar.
Cada ação que eles tomaram criou ondas de efeitos posteriores imprevistos que, por sua vez, levaram a mais erros, escalando como juros compostos em algum tipo de pesadelo aerodinâmico infernal.
O avião desviou de seu rumo designado duas vezes, inclinou muito acentuadamente quatro vezes, estolou duas vezes, inverteu e excedeu sua velocidade máxima, tudo no espaço de cerca de três minutos. Os pilotos tinham bons registros de treinamento e não havia nada de errado com o avião - em resumo, não havia razão para o voo ter dado tão errado.
Militares recuperam vários destroços de uma praia repleta de lixo (Foto: Gulf News) |
A origem dos problemas da tripulação parecia ser a configuração incorreta do estabilizador, um pequeno erro durante a configuração pré-voo que aumentou significativamente a carga de trabalho do capitão Negasa assim que o avião decolou.
Nesse ambiente saturado de tarefas em que ele tentava voar fora de equilíbrio, subir até a altitude autorizada e interpretar várias ordens do controle de tráfego aéreo, ele começou a ficar para trás de seu avião.
Um piloto deve sempre permanecer mentalmente à frente de seu avião, antecipando seus movimentos com bastante antecedência. Um velho ditado de aviador diz: “não deixe seu avião levá-lo a algum lugar onde seu cérebro não esteve cinco minutos antes”.
Mas, no caso do voo 409, parece que o capitão Negasa ficou tão saturado de tarefas que adicionar mais uma para acompanhar - uma mudança repentina em seu curso autorizado - fez com que ele perdesse a consciência situacional.
Ele rapidamente se viu em uma situação em que estavam ocorrendo mais processos do que ele poderia acompanhar simultaneamente. Sempre que ele se concentrava na inclinação do avião, o ângulo de inclinação saía dos limites e vice-versa. Sem saber o que estava acontecendo nos bastidores, parecia-lhe que algum novo problema se apresentava toda vez que ele olhava para seus instrumentos.
Soldados carregam pedaços do avião pela praia (Foto: CNN) |
Este é um fenômeno que os especialistas em fatores humanos chamam de “incapacitação sutil”. Um piloto que está sutilmente incapacitado parece fisicamente saudável e desperto, mas na verdade perdeu a capacidade de assimilar pistas contextuais e tomar decisões racionais.
Tal estado pode surgir devido a várias combinações de fadiga, estresse, desconforto físico e saturação de tarefas, resultando em sintomas que incluem perda de julgamento, incapacidade de reagir a estímulos, tomada de decisão ilógica e entradas de controle irracionais. Todos esses sintomas foram aparentes no capitão Negasa durante os minutos finais do voo 409.
De fato, a degradação progressiva de sua capacidade de voar pode ser percebida claramente nos dados registrados. Durante a subida inicial, suas entradas foram normais; uma vez que ele começou a perder a consciência situacional, suas entradas tornaram-se exageradas ou tardias, mas com um propósito claro em mente; e então, após a primeira parada, suas entradas deixaram de ter qualquer relação com a realidade.
Outra vista do pedaço de aleta que foi encontrado na praia (Foto: Reuters) |
Uma questão que a investigação precisava responder era por que o capitão Negasa ficou sutilmente incapacitado em primeiro lugar. Mesmo em um mundo perfeito, raramente é possível provar uma incapacitação sutil, e as circunstâncias do voo 409 estavam longe do ideal.
No entanto, alguns possíveis contribuintes foram identificados. Em primeiro lugar, embora os horários de voo dos pilotos obedecessem tecnicamente aos limites de tempo de serviço, eles estavam voando perto do número máximo de horas permitidas por semanas a fio, o que poderia ter causado fadiga crônica.
As declarações dos pilotos no solo também sugeriram que comer uma refeição pesada logo antes de dormir afetava negativamente sua capacidade de dormir, a ponto de eles brincarem sobre se a refeição estava de fato enriquecida com maconha.
Operar com sono inadequado poderia ter degradado sua acuidade mental e aumentado o risco de incapacitação sutil. O estresse e a saturação da tarefa, dois outros gatilhos da condição, também estiveram presentes durante o voo do acidente, exacerbados pelo fato de que esta foi a primeira vez que o capitão Negasa voou para fora de Beirute, ele era novo na posição de capitão no 737-800, eram 2h30 da madrugada, e havia temporais na região.
Mas esses fatores por si só não levam necessariamente a uma incapacitação sutil, e o mecanismo pelo qual eles fazem isso, ou não, não é bem compreendido, então sua mera presença não pode ser considerada uma explicação conclusiva.
A seção principal do estabilizador horizontal é recuperada do mar por um navio de salvamento (Foto: Ministério de Obras Públicas e Transporte do Líbano) |
Assim que o capitão Negasa começou a perder a consciência situacional, ele decidiu (corretamente) aliviar parte de sua carga de trabalho ativando o piloto automático. Isso teria reduzido significativamente o número de tarefas que ele precisava monitorar e poderia ter permitido que ele estabilizasse a situação.
Mas o piloto automático nunca foi acionado, ou porque o primeiro oficial Beyene não o ouviu, ou porque Beyene tentou fazê-lo, mas falhou porque Negasa ainda estava aplicando pressão na coluna de controle.
Em ambos os casos, a falha em ativar o piloto automático deveria ter levado a mais comunicação. Ao não receber resposta, o capitão Negasa deveria ter repetido sua instrução, e se Beyene o ouviu, mas não conseguiu acionar o piloto automático, ele deveria ter explicado isso a Negasa. Se essa comunicação básica tivesse ocorrido, os pilotos podem ter conseguido resolver o problema e acionar o piloto automático.
Um soldado inspeciona pedaços de assentos encontrados na costa (Foto: CNN) |
Embora a falha de Negasa em se comunicar pudesse ser atribuída à sua sutil incapacitação, era mais difícil explicar por que o primeiro oficial Beyene, que segundo todos os relatos era um excelente piloto e um dos melhores de sua classe, falhou em agir por conta própria.
Ele não apenas não acionou o piloto automático, como também se esqueceu de apontar a maioria dos erros do capitão, como os ângulos de inclinação acentuada, e não respondeu quando Negasa ficou sobrecarregado e pediu ajuda.
No entanto, foi possível entender por que Beyene, que parecia manter um maior grau de consciência situacional do que Negasa, simplesmente não assumiu o controle do avião. Afinal, se um capitão com 20 anos de experiência não consegue controlar o avião, como ele poderia esperar fazer melhor?
Um comentário de um instrutor em um dos primeiros voos de treinamento de Beyene acrescentou mais clareza. O instrutor aparentemente advertiu Beyene por “interferir desnecessariamente” com o voo do piloto e fazer muitas “perguntas irrelevantes”. Os comentários, em um estágio formativo de sua carreira, podem tê-lo deixado constrangido sobre sua personalidade naturalmente assertiva, levando-o a evitar “interferir” com o capitão Negasa por excesso de cautela.
No entanto, aqueles que conheciam o primeiro oficial disseram que seu comportamento na gravação de voz da cabine os deixou perplexos - era difícil imaginar que tantas coisas pudessem estar acontecendo ao seu redor sem provocar nenhuma reação.
Um pedaço do avião com a pintura da Ethiopian Airlines é recuperado da costa (Foto: Reuters) |
Os investigadores também examinaram o programa de treinamento de pilotos da Ethiopian Airlines, que parecia ser bem administrado, embora com alguns pontos cegos. O programa incluía o Treinamento de Perturbação e Recuperação, que não era obrigatório, mas havia sido adotado voluntariamente pela companhia aérea.
Esse treinamento - em teoria - coloca os pilotos em situações perigosas e os obriga a voar para escapar. Mas os simuladores da Ethiopian Airlines só eram capazes de replicar os eventos de perturbação mais básicos, então a maioria das técnicas de recuperação foi ensinada em um ambiente acadêmico.
A única manobra que os pilotos realmente praticaram no simulador foi a recuperação de uma virada na altura do nariz com as asas niveladas, um cenário que exige apenas que o piloto empurre o manche para frente e abaixe o nariz. Recuperando-se de ângulos de inclinação acentuada, estóis desenvolvidos, mergulhos em alta velocidade, posições invertidas, e suas combinações foram abordadas apenas como teoria.
Em uma série de testes de simulador após o acidente, os investigadores conseguiram provar que a recuperação do mergulho final era possível até quatro ou cinco segundos antes do impacto, quando o avião estava passando por 3.000 pés. Mas com o treinamento que receberam, era improvável que os pilotos do voo 409 pudessem ter conseguido isso, mesmo que ainda não tivessem perdido toda a consciência espacial.
A resposta etíope ao relatório libanês não mediu palavras (Autoridade de Aviação Civil da Etiópia) |
Em seu relatório final, os investigadores atribuíram o acidente à sutil incapacitação do capitão e à perda de consciência situacional da tripulação, o que os levou a fazer uma série de entradas que levaram à perda de controle do avião.
No entanto, esta explicação não caiu bem com o lado etíope, que imediatamente denunciou o relatório e publicou uma refutação de 10 páginas com palavras fortes. O relatório etíope chamou a investigação libanesa de “tendenciosa, sem evidências e incompleta” e acusou diretamente o Líbano de escolher uma causa no primeiro dia e ignorar evidências contraditórias. Na verdade, o relatório etíope pode ter sido a refutação mais hipócrita já apresentada em resposta a um relatório de acidente de aeronave.
A posição etíope era de que havia uma conspiração para incriminar os pilotos desde o início. A refutação citou o fato de que investigadores libaneses e americanos foram citados compartilhando suas suspeitas de que o erro do piloto foi o culpado dois dias após o acidente.
No entanto, embora a investigação libanesa tenha mostrado uma disciplina de mídia pobre com seu compartilhamento excessivo de informações especulativas, tratar essas declarações como evidência de uma conspiração foi completamente hipócrita.
Era óbvio para a maioria dos especialistas a partir dos dados imediatamente disponíveis que as ações da tripulação provavelmente desempenharam um papel central na sequência de eventos. As semelhanças com acidentes anteriores, todos eles causados por fatores humanos, já eram bastante aparentes. Não houve conspiração, apenas senso comum.
Destroços, incluindo um brinquedo de criança, estão espalhados na praia após o acidente (AP) |
Em vez disso, a refutação defendia a mesma posição completamente infundada que os etíopes haviam defendido desde o primeiro dia: que houve uma explosão a bordo do avião, levando à perda de controle. A única evidência direta disso foram várias declarações de testemunhas afirmando que viram uma bola de fogo descendo no momento do acidente.
Mas as testemunhas são notórias por relatar que os aviões acidentados estavam pegando fogo quando não estavam, um fato que os investigadores etíopes deveriam saber perfeitamente. O lado libanês concluiu que a “bola de fogo” era na verdade a iluminação externa do avião, que se tornou repentinamente visível quando caiu abaixo da base da nuvem.
Além dessa evidência inútil, a refutação se baseava inteiramente na lógica conspiratória clássica. Eles alegaram que nenhuma evidência da tripulação respondendo a uma falha mecânica foi registrada no CVR porque essa evidência foi ocultada durante dois períodos de 10 segundos que faltaram na fita, um durante a rolagem de decolagem e outro quatro minutos depois. Investigadores libaneses determinaram que essas lacunas foram causadas por um chip de memória com defeito.
Da mesma forma, como nenhuma evidência de incêndio foi encontrada nas partes do avião que foram recuperadas, a refutação concluiu que a evidência certamente seria encontrada em 92% do avião que permaneceu no fundo do mar (não importa que as peças que foram recuperados vieram de vários locais e não deixaram grandes pontos cegos em termos de possíveis locais para um incêndio catastrófico).
O governo cronicamente sem dinheiro do Líbano, na verdade, não tinha fundos para recuperar o resto dos destroços; A Etiópia alegou que havia se oferecido para pagar a recuperação sozinha, apenas para ser rejeitada, mas não forneceu nenhuma evidência concreta que comprove tal oferta.
O relatório etíope chegou a uma conclusão totalmente infundada (Autoridade de Aviação Civil da Etiópia) |
A refutação também fez várias outras alegações sem fundamento, incluindo que os movimentos do avião não foram comandados pelos pilotos; que os pilotos não cometeram erros; e que o capitão não poderia ter sido sutilmente incapacitado porque continuou a fazer entradas de controle ativo, não importando que essas entradas fossem absurdas e contraditórias.
O lado etíope alegou ainda que a investigação libanesa foi mal organizada e que eles lutaram para obter acesso total, uma afirmação que provavelmente era verdadeira, dado que o Líbano é famoso por sua longa tradição de espetacular má administração governamental.
Mas essas queixas caíram por terra quando incluídas em uma refutação que era internamente inconsistente, ignorou o conhecimento de aviação bem estabelecido, desconsiderou as evidências disponíveis e falhou em apresentar qualquer contra-narrativa coerente.
Só podemos imaginar se os investigadores etíopes, que presumivelmente eram profissionais da aviação, foram forçados a escrever este relatório espúrio por algum alto funcionário do governo que queria defender a reputação do país a qualquer custo.
A questão de saber se a Ethiopian Airlines estava sendo honesta sobre o estado interno da empresa ainda é relevante hoje. Após a queda do voo 409, a companhia aérea apresentou uma cara limpa aos investigadores libaneses, fornecendo-lhes um tesouro de informações que aparentemente indicavam que não havia problemas com níveis de habilidade ou treinamento entre seus pilotos. Em seu relatório, o lado libanês questionou como, se isso fosse verdade, a queda do voo 409 poderia ter ocorrido.
Após a queda do voo 302 da Ethiopian Airlines perto de Addis Abeba em 2019, a história parece estar se repetindo. Embora a Boeing tenha sido a principal culpada na queda do novíssimo 737 MAX 8, a publicação do relatório final foi prejudicada por uma disputa entre investigadores etíopes e seus colegas do NTSB americano sobre até que ponto a investigação deveria examinar outros fatores.
As consequências da queda do voo 302 da Ethiopian Airlines em 2019 (Foto: New York Times) |
Uma análise abrangente dos eventos questionaria se os pilotos foram devidamente treinados para lidar com uma grande emergência e se a Ethiopian Airlines estava mantendo adequadamente os sensores de ângulo de ataque de seus aviões (um dos quais falhou, acionando o sistema de software que causou o acidente).
Se, como acreditam amplamente os especialistas do setor, a companhia aérea estatal está paralisando a investigação em um esforço para evitar essas perguntas difíceis, certamente podemos apontar o voo 409 da Ethiopian Airlines como precedente.
O comportamento da Etiópia em relação à sua transportadora de bandeira não é favorável à segurança e, se o país continuar a arranjar desculpas para negar a existência de problemas sistémicos, a Ethiopian Airlines pode ainda ter outro acidente fatal. Além disso, o futuro do próprio país está em dúvida, após a eclosão da guerra civil em novembro de 2020 e o quase colapso do governo central em 2021.
Os manifestantes pedem o fim da Guerra do Tigray na Etiópia (Foto: Hussein Ery) |
Neste novo ambiente político, está ficando cada vez mais claro que a Ethiopian Airlines serve como um navio para os caprichos do estabelecimento político. Em meio a acusações de que o exército etíope está cometendo genocídio contra o grupo étnico Tigrinya, o governo proibiu o executivo-chefe da companhia aérea Tigrinya de deixar o país e demitiu outros funcionários Tigrinya.
Uma reportagem da CNN em outubro de 2021 também descobriu que a Ethiopian Airlines estava usando seus aviões para contrabandear armas da Eritreia para o país, uma prática que vai contra a segurança de voo e viola o direito internacional.
O relatório questionou a participação da companhia aérea no grupo Star Alliance e suas permissões para voar para os Estados Unidos à luz dessas revelações. A Ethiopian Airlines emitiu uma negação agressiva, mas pouco convincente, da história.
Mais uma vez, a companhia aérea e os funcionários do governo que a controlam pareciam estar mais interessados em manter a imagem de uma companhia aérea segura do que na segurança real dos viajantes aéreos etíopes.
Um avião da Qatar Airways decola de Beirute enquanto equipes de busca vasculham detritos na praia perto do aeroporto (Foto: The Telegraph) |
Olhando para trás hoje, o acidente do voo 409 da Ethiopian Airlines se destaca como um dos acidentes mais bizarros dos últimos anos. Mesmo depois de uma análise exaustiva, ainda é difícil entender como os eventos saíram de controle de forma tão catastrófica. Mas o acidente também alimenta um dos grandes debates do projeto de aviões modernos: quanta autoridade dar aos pilotos.
A queda do voo 409 parece superficialmente semelhante à queda do voo 447 da Air France, um Airbus A330 que mergulhou no Atlântico depois que os pilotos reagiram a uma pequena falha de instrumento puxando para cima e parando um avião perfeitamente funcional. Por outro lado, é em sua essência bem diferente. O voo 447 da Air France provavelmente não teria caído se fosse um Boeing; o cenário do acidente dependia da retirada repentina das proteções do envelope de voo que não existem nas aeronaves da Boeing.
Ao mesmo tempo, o voo 409 não teria caído se fosse um Airbus, porque os computadores teriam protegido o avião contra as tentativas do piloto de supercontrolá-lo. Para os projetistas de aeronaves, é uma troca: eles evitam que os pilotos repitam o voo 409 da Ethiopian Airlines, enquanto arrisca uma repetição do voo 447 da Air France se essas proteções falharem inesperadamente? Ou eles deveriam tomar a posição oposta?
É uma questão que pode nunca ser totalmente resolvida. E para aquelas 90 almas que pereceram no tempestuoso Mediterrâneo, também é irremediavelmente esotérico - no final, nenhuma especulação os trará de volta.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com informações de ASN, Admiral Cloudberg, Wikipédia e Agências Internacionais
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