Aconteceu em 16 de agosto de 2015: O acidente do voo Trigana Air 267 - Estilo Duro de Matar

Em 16 de agosto de 2015, um voo regional transportando 54 passageiros e tripulantes para um vilarejo remoto na província de Papua, na Indonésia, desapareceu ao se aproximar do aeroporto. Por mais de um dia, nenhum vestígio dele foi encontrado. Finalmente, os aviões de busca descobriram os destroços do ATR 42 espalhados por uma encosta íngreme de floresta a mais de 8.000 pés acima do nível do mar, em uma área tão inacessível que poucos humanos já haviam pisado lá antes. 

Foi neste local inóspito que os investigadores indonésios tiveram que começar a encontrar a causa do acidente. Os detalhes eram preocupantes: os pilotos não estavam voando no caminho de aproximação normal para o Aeroporto de Oksibil. As cartas aeronáuticas da área pouco explorada estavam incorretas. Nenhum aviso de proximidade do solo soou antes que o avião colidisse com a montanha. E esta não foi a primeira vez que a tripulação voou nesta rota perigosa e inédita. À medida que os fatos se juntaram, os investigadores foram capazes de pintar uma imagem de uma empresa que permitiu que seus pilotos tomassem atalhos arriscados que os atraíram para um lugar onde nenhum avião deveria ter ido.

Mapa da Nova Guiné (freeworldmaps.net)

A ilha da Nova Guiné é uma terra de extremos. A segunda maior ilha do mundo, a Nova Guiné abriga 11 milhões de pessoas, bem como vastas reservas de floresta tropical, montanhas imponentes e algumas das únicas geleiras equatoriais do mundo. Sua população é incrivelmente diversa; a ilha é o lar de uma em cada sete línguas humanas, já que o terreno acidentado historicamente impediu o contato entre aldeias localizadas a apenas alguns quilômetros de distância. É esse mesmo terreno impenetrável que tornou as viagens aéreas uma linha de vida econômica crítica para a população da ilha, da qual uma porcentagem significativa vive em vales isolados sem acesso à rede rodoviária mais ampla.

A Nova Guiné é dividida politicamente em duas metades aproximadamente iguais, das quais a metade oriental é ocupada pelo estado independente de Papua Nova Guiné. A metade ocidental faz parte da Indonésia, país com o qual a população local sempre teve uma relação complicada. Mas, na maioria dos aspectos materiais, a região difere pouco de seu vizinho do leste, principalmente em sua dependência do transporte aéreo. Voos comerciais regulares são a única conexão da maioria das comunidades do interior com o mundo exterior - e além de uma bolha de vida moderna em torno de cada aeroporto, as pessoas ainda vivem basicamente como há milhares de anos, cultivando vegetais locais e caçando animais selvagens com arcos e flechas.

A rota do voo 267 da Trigana Air (Imagem: Google)

Uma das muitas comunidades isoladas na província de Papua é o distrito de Oksibil, onde cerca de 4.000 pessoas vivem espalhadas por vários vales íngremes na espinha central montanhosa da Nova Guiné. A vida em Oksibil gira em torno do Aeroporto de Oksibil, que é servido por várias companhias aéreas regionais que oferecem vários voos diários para a capital da província de Jayapura, cerca de 260 quilômetros ao norte. 

Em 2015, uma dessas companhias aéreas era a Trigana Air Services (comumente conhecida como Trigana Air), uma companhia aérea de médio porte especializada em voos curtos em três áreas diferentes da Indonésia. Para suas operações na província de Papua, a Trigana Air contou com o ATR 42, um avião bimotor turboélice de asa alta produzido em conjunto pela França e Itália. Capaz de acomodar 48 passageiros, o ATR 42 era praticamente o maior avião que poderia voar para Oksibil.

O dia 16 de agosto de 2015 começou como um dia como qualquer outro para o primeiro oficial Aryadin Falani e o capitão Hasanuddin (que, como muitos indonésios, usava apenas um nome). Hasanuddin, de 60 anos, foi provavelmente o piloto de ATR 42 mais experiente da Trigana Air, com mais de 25.000 horas de voo em seu currículo. 

Falani também não era novato, com mais de 3.000 horas próprias. Ambos eram bem versados ​​nas complexidades de voar em Papua e certamente praticaram bastante - por volta das 2h daquela tarde, eles já haviam completado quatro voos e estavam se preparando para o quinto. 

As próximas duas etapas os levariam do Aeroporto Sentani em Jayapura para Oksibil e de volta, uma viagem de ida e volta que durou aproximadamente duas horas. Esta seria a segunda viagem deles a Oksibil naquele dia.

PK-YRN, o ATR-42 envolvido no acidente, fotografado em outro aeroporto em Papua (Foto: YSSYguy)

No aeroporto de Sentani, 49 passageiros embarcaram no avião ATR 42-300, prefixo PK-YRN, da Trigana Air Service (foto acima), para o voo 267 para Oksibil, incluindo dois bebês de colo. A maioria dos passageiros eram empresários e funcionários locais, já que a população geral de agricultores de subsistência geralmente não voava e a área não tinha uma indústria de turismo digna de nota. 

Além dos pilotos, havia outros três tripulantes: dois comissários de bordo e um mecânico que atenderia o avião em Oksibil, que carecia de um posto de manutenção permanente. No total, havia 54 pessoas a bordo do ATR 42 quando ele partiu de Jayapura às 14h22, horário local.

Às 2h55, com o primeiro oficial Falani nos controles, o capitão Hasanuddin fez contato com o oficial do Aerodrome Flight Information Services (AFIS) em Oksibil. Ao contrário de um verdadeiro controlador, o oficial do AFIS só tinha autoridade para fornecer informações aos pilotos e não podia dar-lhes ordens. Hasanuddin disse ao oficial do AFIS que eles estavam descendo de 11.500 pés; o oficial do AFIS reconheceu e pediu que ele confirmasse quando o voo 267 estava posicionado sobre Oksibil.

O procedimento de aproximação visual para Oksibil publicado pela Trigana Air (Imagem: KNKT)

O Aeroporto de Oksibil quase não possui auxílios à navegação. Não há sistema de pouso por instrumentos e apenas um farol não direcional, que identifica a localização do aeroporto, mas não fornece assistência aos pilotos. (Este farol estava inoperante na época.) Todas as aeronaves que pousam em Oksibil devem, portanto, executar uma aproximação visual - uma aproximação realizada manualmente enquanto mantém contato visual contínuo com o aeródromo. 

No entanto, as autoridades aeroportuárias não publicaram um procedimento oficial de aproximação visual a ser seguido pelos pilotos. Como resultado, a Trigana Air elaborou seus próprios procedimentos, que exigia que as aeronaves que se aproximavam sobrevoassem o aeródromo, fizessem um loop para sudeste, sobrevoassem o aeroporto para oeste, depois voltassem e pousassem na pista 11.

Esperando que o voo 267 seguisse essa rota, o oficial do AFIS pediu à tripulação que informasse quando estivessem sobrevoando o campo. Mas o capitão Hasanuddin tinha outros planos. Ao pousar em Oksibil, ele gostava de seguir uma rota muito mais simples: em vez de fazer um loop complicado ao redor do aeroporto, ele (e alguns outros pilotos do Trigana) frequentemente voava diretamente para a extremidade oeste do campo de aviação, fazia uma única curva à esquerda e alinhado com a pista 11. Essa abordagem, conhecida como “perna base esquerda”, economizou tempo e esforço consideráveis. 

Como resultado, Hasanuddin disse ao oficial do AFIS que pretendia realizar uma aproximação da perna esquerda para a pista 11 e não reportaria sobre Oksibil, como havia feito em seu primeiro voo para Oksibil naquela manhã. Embora um controlador regular pudesse negar autorização para realizar tal abordagem, o oficial do AFIS não tinha autoridade para fazer isso.

A abordagem publicada para Oksibil versus a abordagem que o capitão Hasanuddin preferia voar 

Uma aproximação da perna de base esquerda para a pista 11 levará uma aeronave que se aproxima perto das montanhas a noroeste do aeroporto, muitas das quais excedem 9.000 pés (2.750m) de altura. 

O terreno mais alto da área fica a 44 quilômetros a noroeste de Oksibil, onde a imponente Puncak Mandala se eleva a 15.620 pés (4.760 metros), a segunda montanha mais alta da Australásia. A capacidade de ver essas montanhas é fundamental para fazer uma abordagem segura para Oksibil, especialmente por meio de uma perna de base esquerda, que (ao contrário do procedimento publicado) não faz nenhuma tentativa de evitar o terreno elevado.

Locais de montanhas nas proximidades da abordagem da perna de base esquerda

Mas quando o voo 267 desceu de 11.500 pés, o tempo sobre Oksibil não estava claro. O oficial do AFIS havia relatado que havia nuvens quebradas a 8.000 pés, obscurecendo mais da metade do céu, com visibilidade de superfície oscilando entre 4 e 5 quilômetros. 

Voar sob Visual Flight Rules (VFR) abaixo de 10.000 pés requer visibilidade de pelo menos 5 quilômetros, e a aeronave VFR deve manter pelo menos 1.000 pés de distância das nuvens o tempo todo. Dadas as condições, uma abordagem visual de Oksibil naquela época provavelmente não era possível. No entanto, Hasanuddin e Falani prosseguiram com seu plano.

Embora eles não tenham descrito especificamente seu raciocínio, acredita-se que vários fatores levaram a tripulação a acreditar que uma abordagem visual poderia ser realizada. O mais crítico para a tomada de decisão foi o mapa da área de Oksibil fornecido à tripulação pela Trigana Air, que incluía as altitudes mínimas de segurança em cinco setores ao redor do aeroporto. 

Na área a noroeste do aeroporto onde planejavam voar, o gráfico especificava uma altitude mínima segura de 8.000 pés. Para Hasanuddin, isso sugeria um curso de ação óbvio: como a base da nuvem estava a 8.000 pés, e essa também era a altitude mínima segura, ele pensou que poderia descer para 8.000 pés e permanecer fora do terreno, ao mesmo tempo em que tinha a chance de avistar o aeroporto. 

Embora o plano fizesse sentido, ele estava perdendo uma informação crítica: as altitudes mínimas na carta estavam erradas. Na realidade, os picos mais altos do setor noroeste tinham mais de 9.000 pés de altura.

Como o gráfico levou a tripulação a uma falsa sensação de segurança (Imagem: KNKT)

Quando o voo 267 desceu para 8.000 pés, entrou no banco de nuvens e a visibilidade caiu para zero. Mas os pilotos seguiram em frente, confiantes de que estavam em uma altitude segura. Eles estenderam os flaps e baixaram o trem de pouso, preparando-se para um pouso iminente. Eles não sabiam que estavam em rota de colisão com uma montanha – e o alarme que deveria avisá-los havia sido desativado.

A Trigana Air equipou seus ATR 42s com o Enhanced Ground Proximity Warning System, ou EGPWS, o equipamento de prevenção de terreno mais avançado disponível em 2015. O EGPWS verifica continuamente a posição de um avião em um banco de dados de terreno computadorizado para prever quando ele está em perigo de atingir o terreno. Quando um conflito é detectado, ele emite um aviso de “TERRAIN” um minuto antes do impacto, seguido por chamadas de “PULL UP” em 30 segundos. 

O banco de dados é dividido em quadrados de grade de resoluções variadas, cada um dos quais recebe uma altitude com base no ponto mais alto dentro de suas bordas. A resolução do banco de dados é normalmente maior – cerca de 15 segundos de arco – perto de aeroportos onde os aviões devem voar perto do terreno e menor – cerca de 30 segundos de arco – em áreas menos desenvolvidas (um segundo de arco é equivalente a cerca de 30 metros).

A resolução na maior parte da Nova Guiné era baixa o suficiente para que o EGPWS fosse ativado com frequência, mesmo que um avião não estivesse realmente em perigo de atingir o terreno, como ao voar por um vale mais estreito do que a largura dos quadrados da unidade.

Frequentemente, esses “alarmes incômodos” ocorriam quando a tripulação já tinha o aeroporto à vista. Para silenciar os alarmes irritantes, alguns pilotos do Trigana desenvolveram o perigoso hábito de puxar o disjuntor EGPWS para desativar o sistema.

Quando Hasanuddin e Falani voaram pela primeira vez para Oksibil naquela manhã, sua abordagem improvisada da perna de base esquerda os levou a uma área onde o EGPWS soou um alerta, embora pudessem ver a pista e soubessem que poderiam pousar com segurança. Hasanuddin, portanto, desligou o disjuntor para silenciar o aviso - mas depois de sair de Oksibil, ele se esqueceu de reiniciá-lo. Agora, enquanto o voo 267 descia direto para uma montanha, o EGPWS não conseguia soar o alarme.

Por que o EGPWS pode soar alarmes incômodos em áreas com baixa resolução de
banco de dados de terreno (Imagem: KNKT)

Às 2h58 e 14 segundos, o voo 267 da Trigana Air colidiu com uma cordilheira envolta em neblina do Monte Tanggo a uma altitude de 8.300 pés. As nuvens eram tão espessas e o impacto tão repentino que nem a tripulação nem os passageiros jamais souberam o que os atingiu. 

O ATR-42 atingiu a encosta da montanha e se desintegrou completamente, matando instantaneamente todas as 54 pessoas a bordo e espalhando destroços em chamas pela densa selva.

Uma animação dos últimos momentos do voo 267

Dois minutos depois, o oficial do AFIS ficou preocupado quando a tripulação não conseguiu contatá-lo como esperado. Depois de tentar várias vezes levantar o voo sem sucesso, ele soou o alarme e uma grande operação de busca e salvamento começou. A princípio, ninguém sabia se o avião havia caído ou apenas pousado em um aeroporto alternativo, mas, à medida que as horas passavam sem nenhuma palavra sobre seu destino, as esperanças começaram a desaparecer. 

Uma busca aérea inicial teve que ser cancelada mais tarde naquela noite devido ao mau tempo, e os parentes das vítimas foram forçados a suportar uma espera agonizante por notícias. Eventualmente, os moradores de uma comunidade agrícola remota relataram que viram o avião atingir a montanha Tanggo. 

Outro voo Trigana foi enviado para explorar a área, e a tripulação relatou fumaça subindo de destroços emaranhados visíveis através de um corte no dossel da selva. Finalmente, mais de 24 horas após o acidente, o último local de descanso do voo 267 foi encontrado.

Uma imagem de um vídeo aéreo mostra o local do acidente visto de cima (Foto: CNN)

Alcançar os destroços provou ser extremamente difícil. Empoleirado em uma encosta íngreme longe da estrada mais próxima, o local do acidente provavelmente nunca havia sido tocado por pés humanos. Depois de abrir caminho pela selva, os primeiros socorristas exaustos chegaram ao local no dia 18 de agosto, onde concluíram imediatamente que não havia sobreviventes.

Depois que o pessoal de busca e resgate preparou o local, os investigadores do Comitê Nacional de Segurança em Transportes da Indonésia (KNKT) começaram a chegar a pé e de helicóptero. Incapazes de permanecer no local por muito tempo, eles puderam fazer pouco mais do que fotografar os destroços e extrair as caixas-pretas. Quando eles partiram, trouxeram poucos destroços com eles, deixando a maior parte dos destroços para serem recuperados pela selva.

Infelizmente, o esforço despendido para recuperar o gravador de dados de voo provou ser em vão, pois nenhuma informação útil poderia ser extraída do dispositivo. Ele estava funcionando incorretamente desde 2013, e os técnicos de manutenção da Trigana continuaram reinstalando-o no avião sem resolver o problema, apenas para ser sinalizado novamente dias ou semanas depois. Essa manutenção seriamente negligente levou os investigadores a se perguntarem que outras práticas inadequadas poderiam estar ocorrendo na Trigana Air.

Olhando para baixo em direção ao ponto onde o ATR 42 impactou pela primeira vez na montanha (Foto: KNKT)

O gravador de voz do cockpit revelou mais sobre o que aconteceu no cockpit antes do acidente. Os investigadores ficaram surpresos ao descobrir que os pilotos não usaram nenhuma lista de verificação ou conduziram nenhum briefing em nenhum momento durante o voo. O briefing de aproximação é um dos elementos mais críticos envolvidos em um pouso seguro, pois obriga os pilotos a pensar e discutir itens como mínimos de visibilidade e áreas de terreno elevado. 

No voo do acidente, os pilotos nunca disseram uma palavra sobre nenhuma dessas coisas. Em vez disso, eles voaram direto para as nuvens sem qualquer reconhecimento do fato de que estavam voando VFR e deveriam permanecer no ar limpo o tempo todo. Embora tenham sido enganados pela altitude mínima de segurança incorreta em seu gráfico, eles nunca deveriam ter voado em condições nas quais confiavam nesse valor em primeiro lugar. 

O Aeroporto de Oksibil permitia apenas abordagens visuais especificamente porque o terreno circundante é mal mapeado e não há auxílios à navegação. Ao optar por voar nas nuvens quando foram liberados apenas para voo VFR, eles removeram uma das únicas salvaguardas que os mantinham longe das montanhas.

Os destroços queimados eram tudo o que restava da fuselagem (Foto: KNKT)

O outro sistema que supostamente os mantinha seguros era o aviso de proximidade do solo, que não foi ouvido na gravação de voz da cabine. Os investigadores ficaram surpresos quando a Trigana Air os informou que alguns de seus pilotos estavam puxando o disjuntor EGPWS para silenciar alarmes incômodos. 

De fato, os primeiros oficiais que voaram com o capitão Hasanuddin relataram que o viram pessoalmente fazer isso, e a companhia aérea disse ao KNKT que já havia planejado falar com ele sobre essa tendência quando o acidente ocorreu. Os investigadores sentiram que a Trigana Air não demonstrou urgência suficiente em suas tentativas de corrigir o hábito, o que aumentou muito o risco de acidente.

Um oficial no local do acidente localiza uma das caixas-pretas do avião (Foto: Bloomberg)

Em termos de psicologia humana, um único fator sustentou tanto a desativação do EGPWS quanto a decisão de voar para as nuvens em um caminho de aproximação improvisado: simples excesso de confiança. Os pilotos da Trigana Air admitiram abertamente que o capitão Hasanuddin realizava uma abordagem da perna de base esquerda quase todas as vezes que pousava em Oksibil, e até o voo do acidente ele havia escapado impune. Essa tendência era compreensível; afinal, o procedimento de aproximação divulgado pela companhia aérea era extremamente complicado e difícil de voar. 

Depois de várias abordagens bem-sucedidas da perna de base esquerda para Oksibil, Hasanuddin superestimou sua capacidade de voar a rota com segurança, levando-o a acreditar que poderia realizá-la mesmo em condições que deveriam ter impedido qualquer tentativa de pouso. De forma similar, sua confiança em seu conhecimento do terreno o levou a desativar o aviso de terreno, que voltou a mordê-lo quando ele se esqueceu de ligá-lo novamente. 

Em certo sentido, sua conduta nos voos para Oksibil sugeria uma mentalidade de “piloto do mato”, onde o fator determinante por trás de sua tomada de decisão era sua avaliação pessoal da situação, e não os procedimentos padrão. Essa mentalidade se desenvolveu devido aos rudimentares auxílios de vôo na área de Oksibil, mas um ATR 42 não é um avião de caça - os procedimentos que existiam eram o mínimo necessário para evitar desastres.

Investigadores trabalham no local do acidente (Foto: Berita Satu)

Entre os especialistas em fatores humanos, esse problema é conhecido como normalização do desvio.Cunhada pela socióloga Diane Vaughan após o desastre do Ônibus Espacial Challenger, a normalização do desvio é, de acordo com Vaughan, um processo pelo qual “as pessoas dentro de [uma] organização ficam tão acostumadas a um desvio que não o consideram como desviantes, apesar do fato de que eles excedem em muito suas próprias regras de segurança elementar”. 

Este conceito se aplica perfeitamente ao acidente do voo 267 da Trigana Air. Por total descuido da companhia aérea, o extremamente experiente comandante passou a descumprir procedimentos estabelecidos por apresentarem algum tipo de inconveniente, e os resultados positivos que ocorreram apesar deste arriscado comportamento reforçou suas práticas desviantes. Em pouco tempo, esses desvios passaram a fazer parte da cultura da empresa, até que deixaram de ser vistos como desviantes.

Equipes de resgate removem um corpo do local do acidente (Foto: baaa-acro)

A severa normalização do desvio que ocorreu na Trigana Air resultou em vários acidentes antes mesmo da queda do voo 267. Entre sua fundação em 1991 e a queda em 2015, a Trigana Air deu baixa em nada menos que oito aeronaves em vários acidentes, incluindo dois que resultou em fatalidades. 

Mas enquanto as descobertas do KNKT no desastre do voo 267 poderiam e deveriam ter sido usadas para fechar permanentemente a companhia aérea, ela continua a transportar passageiros na Indonésia hoje. A Airlineratings.com, que divulga listas anuais das companhias aéreas mais seguras e perigosas do mundo, incluiu a Trigana Air em sua lista das 20 companhias aéreas menos seguras de 2018, ao lado de transportadoras conceituadas como a Air Koryo da Coreia do Norte. 

Embora não tenha sofrido nenhum acidente fatal nos cinco anos desde o acidente, em 2016 perdeu um avião de carga Boeing 737 quando um pouso extremamente forte causou o colapso do trem de pouso principal.

Equipes de recuperação trabalhando perto dos restos da fuselagem (Foto: baaa-acro)

É importante notar também que a Trigana Air não é a única companhia aérea a perder um avião ao se aproximar de Oksibil. Em 2009, o voo 9760 da Merpati Nusantara Airlines, um de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter operando a mesma rota de Jayapura a Oksibil, voou para uma montanha ao norte do aeroporto depois que os pilotos entraram em uma nuvem sob as regras de voo visual. Todos os 15 passageiros e tripulantes morreram. 

E em 2018, um Pilatus PC-6 fretado em particular também caiu ao se aproximar de Oksibil, matando oito das nove pessoas a bordo. Enquanto a área de Oksibil permanecer tão subdesenvolvida, pode não ser possível eliminar totalmente os fatores que tornam o pouso tão arriscado.

Equipes de recuperação trabalhando perto dos restos da fuselagem (Foto: baaa-acro)

Após a queda do voo 267, a Trigana Air tomou medidas voluntárias para melhorar a segurança. Ela reuniu seus pilotos para discutir questões como adesão aos procedimentos operacionais padrão e gerenciamento de recursos da tripulação, começou a fazer avaliações mais objetivas dos níveis de habilidade dos pilotos durante o treinamento, emitiu orientações sobre como reduzir acidentes de aproximação e pouso, revisou suas instruções para a abordagem de A Oksibil introduziu um novo treinamento em simulador relacionado a voos VFR e respostas EGPWS, realizou uma inspeção em toda a frota dos gravadores de dados de voo e forneceu aos seus pilotos uma publicação interna sobre os fatores que levaram ao acidente. 

Além disso, a Honeywell, fabricante do EGPWS, atualizou o banco de dados do terreno para a província de Papua e a Trigana Air corrigiu seus gráficos para a região de Oksibil para incluir altitudes seguras mínimas precisas.

Apesar das mudanças feitas após o acidente, a Trigana Air continua sendo uma companhia aérea insegura e voar para Oksibil ainda é bastante perigoso. Essa situação mudará com o tempo, à medida que a Indonésia atualizar lentamente sua infraestrutura e desenvolver uma cultura de segurança em sua indústria de aviação. Mas até lá, os moradores de Oksibil terão que continuar correndo riscos toda vez que quiserem sair de seu vale isolado.

No entanto, a queda do voo 267 da Trigana Air pode servir como um momento de aprendizado para pilotos comerciais e privados. Enquanto os pilotos em grande parte do mundo trabalham para companhias aéreas onde a normalização do desvio é gerenciada adequadamente, ainda existem muitas empresas onde mais trabalho precisa ser feito para evitar que os padrões de segurança caiam. 

E os pilotos privados, que muitas vezes não trabalharam para uma organização com procedimentos operacionais padrão robustos, devem estar especialmente atentos quando se trata de problemas como excesso de confiança e tomada de riscos com base na experiência. A menos que se conheça os sintomas de normalização do desvio, é difícil detectá-lo; por sua própria natureza, é um assassino silencioso, pois quando o desvio é normalizado ele não é mais visto como desviante. 

Reconhecer quando isso está ocorrendo é uma habilidade que todos, especialmente os pilotos, deveriam ter. Como Richard Feynman escreveu em um apêndice do relatório do Challenger: “Ao jogar roleta russa, o fato de o primeiro tiro ter saído com segurança é pouco conforto para o próximo”. Na vida real, ele acrescentou: “[Às vezes] nem sabemos quantas balas há na arma”.

Edição de texto e imagem por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com admiralcloudberg e ASN