No dia 11 de setembro de 1991, um voo regular entre Laredo e Houston, despencou de repente e se partiu no ar, caindo em espiral para o interior do Texas em um halo de fogo e matando todas as 14 pessoas a bordo.
Os investigadores acabariam por descobrir uma sequência preocupante de eventos que ocorreram em uma oficina de manutenção da Continental ao longo de uma única noite, onde uma cultura corporativa relaxada permitiu que pequenos erros se acumulassem sem serem notados até que causassem a falha estrutural catastrófica do voo da Continental Express 2574.
O voo 2574 da Continental Express foi um voo de passageiros de Laredo, no Texas, perto da fronteira mexicana, para Houston, a maior cidade do estado. O avião que operava o voo era o Embraer EMB-120RT Brasilia, prefixo N33701 (foto mais acima), de fabricação brasileira, um avião a hélice bimotor projetado para voos curtos com até 30 passageiros.
Na manhã do dia 11 de setembro, 14 pessoas embarcaram no voo 2574: 11 passageiros, um comissário e dois pilotos. O avião e sua tripulação já haviam completado um voo de Houston a Laredo naquela manhã; o voo 2574 seria a viagem de volta (Nota: a imagem acima mostra como o avião realmente era. Os clipes e capturas de tela dos vídeos do 'Mayday' mostram a pintura errada).
Na noite anterior, o avião estava em manutenção de rotina no hangar de manutenção da Continental Express em Houston. O turno da noite foi programado para substituir as botas de degelo no estabilizador horizontal. As botas de degelo são essencialmente balões de borracha que inflam dentro das bordas de ataque das asas e do estabilizador horizontal, a fim de quebrar o gelo que possa ter se acumulado ali.
As botas de descongelamento do avião em questão haviam chegado ao fim de sua vida útil e precisavam ser substituídas. A substituição de cada uma das duas botas de degelo exigiu a remoção da borda dianteira composta, removendo 47 parafusos na parte superior e mais 47 na parte inferior, desengatando a capa de degelo das linhas de fluido de degelo, removendo a capa, instalar o novo e, em seguida, reverter o processo.
Várias horas antes do final do turno da noite, a equipe de manutenção de plantão percebeu que tinha tempo extra e decidiu iniciar a tarefa do turno da noite de substituir as botas de descongelamento. Dois mecânicos usaram um elevador para alcançar a borda direita do estabilizador horizontal e começaram a remover os parafusos.
O inspetor de manutenção, cujo trabalho deveria ser o controle de qualidade, subiu no estabilizador para ajudar os mecânicos. Embora ele também fosse um mecânico qualificado, isso estava fora de sua função normal e ele não deveria estar envolvido; no entanto, ele não tinha nada para fazer naquele momento, então decidiu ajudar.
Depois de ajudar os mecânicos por algum tempo na remoção da borda dianteira direita, ele caminhou até o lado esquerdo do estabilizador e começou a remover os 47 parafusos na parte superior da borda dianteira esquerda.
No entanto, os mecânicos que trabalhavam no bordo de ataque direito descobriram que vários dos parafusos estavam muito danificados e não conseguiram removê-los até o final do turno. Com o turno da noite quase acabando, o inspetor colocou o saco de parafusos removidos do topo da borda esquerda do elevador e foi se reportar a seu supervisor, assim como os mecânicos.
Eles deveriam preencher uma papelada detalhada explicando exatamente o que haviam feito, mas isso não ocorreu. Os trabalhadores do hangar reclamaram que às vezes a papelada demorava mais do que o trabalho em si e não valia a pena ser executada corretamente.
O inspetor simplesmente escreveu em seu diário de bordo que “ajudou o mecânico a remover as botas de descongelamento”, registrou o ponto e foi para casa. O mesmo fez o supervisor de turno que supervisionou o trabalho no avião em questão. Nem ele nem seus mecânicos preencheram um relatório de mudança de turno, conforme exigido.
Nesse horário, chegou o pessoal do turno da noite, e um mecânico do turno da noite perguntou ao outro supervisor do turno da noite, que trabalhava em outro avião, quais obras haviam sido concluídas no Embraer Brasília. Esse supervisor repetiu o que sabia, que era que o trabalho havia começado no bordo de ataque direito, mas não foi concluído devido a parafusos arrancados.
Ninguém ali percebeu que o inspetor do turno da noite também havia começado na vanguarda esquerda, e sua entrada no registro não era específica o suficiente para indicar isso. Na ocasião, o supervisor do turno noturno decidiu que devido aos atrasos dos parafusos rompidos, o noturno só conseguiria concluir a troca da bota direita de degelo, e a esquerda teria que esperar até uma data posterior. Pouco depois, todo o pessoal restante do turno da noite foi para casa.
Para dar lugar a outro avião, o turno noturno retirou o Brasília do hangar para finalizar a obra. Isso teria que ser feito no escuro com lanternas; consequentemente, ninguém podia ver que os parafusos estavam faltando na parte superior da borda esquerda.
Um trabalhador do turno da noite se lembra de ter visto o saco de parafusos no elevador, mas outros não viram, e ninguém nunca fez o acompanhamento. O turno da noite terminou substituindo a bota de degelo certa, e o inspetor de qualidade deu uma volta ao redor do avião para garantir que tudo estava em ordem. Ele também não conseguiu ver os parafusos que faltavam.
Como o estabilizador é um componente crítico de voo, ele deveria ir em cima dele inspecionar de perto todo o trabalho que foi feito, mas devido à confusão sobre se a substituição das botas de descongelamento contava como trabalho no estabilizador, esta verificação mais extensa não foi realizada.
O avião completou com sucesso seu voo de Houston para Laredo na manhã seguinte, apesar da falta de parafusos no bordo esquerdo. Quando se voltou para o outro lado como o voo 2574 da Continental Express, tudo correu bem na maior parte desse voo também. Em nenhum momento o avião voou rápido o suficiente para que as forças aerodinâmicas movessem a borda de ataque, que ainda estava parcialmente presa pelos parafusos na parte inferior.
Mas quando os pilotos começaram a descer para Houston, eles aceleraram mais perto da velocidade máxima do avião para fazer um tempo melhor, até que estavam indo mais rápido do que o avião voou desde o reparo com defeito. O primeiro oficial comentou brincando: "Empurrando esta descida, fazendo como o ônibus espacial!"
Então, conforme o avião acelerou por 480kph (300mph), as forças aerodinâmicas agindo no estabilizador horizontal aumentaram a ponto de dobrarem a borda de ataque parcialmente anexada para baixo e em torno da parte inferior do estabilizador, arrancando a linha inferior de parafusos.
Toda a borda de ataque de 3 metros de largura arrancou do avião, arruinando completamente o perfil aerodinâmico do estabilizador. O estabilizador horizontal mantém o avião nivelado aplicando força descendente na parte traseira e mantendo o nariz levantado.
Quando de repente parou de fornecer sustentação devido ao fluxo de ar interrompido, o avião caiu abruptamente em um mergulho íngreme de quase 90 graus em apenas alguns segundos. Os passageiros e a tripulação experimentaram até 5 Gs negativos, provavelmente fazendo com que todos a bordo desmaiassem imediatamente.
O avião incontrolável mergulhou direto para o solo em uma velocidade enorme, girando e girando ao cair. Enormes forças aerodinâmicas arrancaram a asa esquerda, que dobrou sob a aeronave e pegou fogo.
Testemunhas no solo viram o avião explodir no ar quando a asa caiu. Segundos depois, o estabilizador horizontal e parte do estabilizador vertical se separaram da aeronave, seguidos por uma das hélices e a ponta da asa direita.
A fuselagem atingiu o solo com a barriga à frente no meio do campo de um fazendeiro alguns quilômetros a sudoeste da cidade de Eagle Lake, Texas, enquanto outros destroços choveram até um quilômetro do local do acidente principal. Todas as 14 pessoas a bordo morreram instantaneamente com o impacto.
Os bombeiros correram para o local em minutos, junto com os fazendeiros que viram o acidente, embora ninguém tivesse esperança de que alguém pudesse ter sobrevivido. Havia pouco que as equipes de emergência pudessem fazer quando chegassem lá - quando os caminhões de bombeiros chegaram, o fogo estava quase apagado.
Quando os investigadores chegaram ao local, eles descobriram que partes importantes do avião não estavam todas no local do acidente, e uma busca ocorreu em quilômetros de campos e fazendas. Uma das últimas peças a serem encontradas foi a própria borda de ataque, que havia caído contra uma cerca que efetivamente a camuflava.
Eles logo puderam determinar que nenhum parafuso havia sido instalado no topo da borda esquerda, e a história completa do que aconteceu no hangar de manutenção na noite anterior ao acidente surgiu em uma série de entrevistas nas semanas seguintes.
O que o National Transportation Safety Board descobriu foi que a cultura de segurança da Continental Express estava em falta. Os funcionários da manutenção não estavam preenchendo os formulários necessários porque os consideravam muito demorados.
O inspetor do turno da noite desempenhava funções fora de sua descrição de trabalho, fazendo com que ele negligenciasse tarefas importantes de manutenção de registros que normalmente não precisava realizar. Ele também não conseguiu se comunicar com seus colegas mecânicos para garantir que eles soubessem exatamente o que ele havia feito.
Ele provavelmente presumiu que o turno da noite terminaria seu trabalho com a bota de descongelamento esquerda e não tinha como saber que o supervisor do turno da noite decidiria adiar essa tarefa. E vários supervisores e inspetores não conseguiram verificar adequadamente o que realmente foi feito ou acompanhar a vaga descrição do inspetor do trabalho que ele realizou.
Em geral, isso criou um ambiente de trabalho no qual muitas suposições foram feitas. Muitas vezes, a papelada detalhada realmente não parecia necessária. Mas uma mudança de turno é o momento mais crítico no curso da manutenção de rotina da aeronave e é absolutamente fundamental que os trabalhadores escrevam exatamente o que fizeram.
E, no entanto, ninguém fez isso. Outro fator que contribuiu para essa cultura frouxa foi o desejo de fazer a volta dos aviões o mais rápido possível. Se os trabalhadores da manutenção não fossem pressionados a liberar aeronaves para voos tão rapidamente, o inspetor não teria decidido ajudar os mecânicos e agilizar o processo, e o turno da noite não teria decidido adiar a substituição do decolagem esquerdo bota de confeiteiro.
E, além disso, o próprio inspetor que fazia o trabalho de manutenção representava um colapso da hierarquia do local de trabalho. Ele deveria ser um observador independente, um segundo par de olhos - como poderia ser solicitado a inspecionar seu próprio trabalho?
Depois de descobrir essas deficiências crônicas, o NTSB pela primeira vez em sua história citou a cultura corporativa da Continental Express como um fator importante na queda do voo 2574.
O relatório final culpou “O fracasso da gestão da Continental Express em estabelecer uma cultura corporativa que incentivou e reforçou a adesão aos procedimentos de manutenção e garantia de qualidade aprovados.”
Ficou claro para o NTSB que o problema não era que os procedimentos fossem inadequados, mas sim que os procedimentos perfeitamente adequados não estavam sendo seguidos. Após a divulgação do relatório, a ideia de uma “cultura de segurança” começou a ser promovida nos Estados Unidos, sem dúvida reduzindo o número de acidentes evitáveis causados por práticas de manutenção negligentes.
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN - Imagens: Wikipedia, Piotr Drzewowski, Google, Mayday, FAA, baaa-acro e New York Times. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
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