quinta-feira, 26 de junho de 2025

Aconteceu em 26 de junho de 1988: A queda do voo 296 da Air France - Um voo de exibição do Airbus A320


No dia 26 de junho de 1988, um novo Air France Airbus A320 em um voo charter com 136 pessoas a bordo realizou um sobrevoo em baixa velocidade em um airshow na cidade de Mulhouse. 

Mas, à medida que centenas de espectadores olhavam, o avião se chocou contra uma floresta e caiu, espalhando fogo sobre o campo de aviação. Surpreendentemente, quase todos a bordo conseguiram escapar antes que o avião queimasse, mas três passageiros - incluindo duas crianças - morreram na fumaça e nas chamas. 

O acidente colocou piloto contra avião: o Airbus e seu novo design radical fly-by-wire estavam errados ou o capitão Michel Asseline julgou mal a manobra? 

O acidente gerou décadas de teorias da conspiração mal informadas, muitas delas propagadas pelo próprio Asseline, que ainda hoje são amplamente aceitas. Esta é a verdadeira história do voo 296 da Air France e suas consequências controversas.

No início da década de 1980, com a McDonnell Douglas em apuros financeiros e a Lockheed tendo deixado o mercado, a Boeing estava posicionada para dominar a indústria de fabricação de aviões comerciais nos próximos anos. 

Claro, havia também o Airbus: um consórcio estatal fundado em 1970 pelos governos da França e da Alemanha Ocidental. Mas as duas aeronaves que produziu até então - o wide body A300 e seu derivado mais curto, o A310 - não causaram muito impacto no mercado global, e a empresa não foi levada muito a sério por seus concorrentes. 

Nos círculos mais altos da empresa, havia a sensação de que precisariam de algo radicalmente novo para evitar que a Boeing monopolizasse permanentemente o mercado de jatos de passageiros. Algo como o Airbus A320. 

O A320 foi uma partida corajosa da filosofia de design adotada por praticamente todos os aviões comerciais que vieram antes dele. Do lado de fora, o A320 não parecia tão especial: tinha duas asas de aparência normal, dois motores, uma cauda, ​​uma cabine de dois pilotos e espaço para cerca de 150 passageiros, o que o colocava em concorrência com o Boeing 737, já um dos aviões de passageiros mais comuns no céu. 

A verdadeira magia estava sob o capô. Em vez de ligações mecânicas entre as culatras e as superfícies de controle (ou seus atuadores hidráulicos), o A320 incorporava um sistema fly-by-wire, onde os pilotos faziam entradas para um banco de computadores que, por sua vez, fazia o avião voar. 

Em vez de uma coluna de controle tradicional, o A320 tinha uma alavanca lateral, que ficava ao lado do piloto em vez de na frente dele. Em vez de criar artificialmente forças de feedback nos controles para ajudar os pilotos a intuir mudanças na sensibilidade do controle em diferentes velocidades e configurações, os projetistas do A320 concluíram que isso era uma muleta e eliminaram totalmente o feedback; os pilotos agora podiam mover o stick lateral o quanto quisessem, e os computadores determinariam até que ponto as superfícies de controle reais poderiam ser movidas com segurança naquele momento preciso.


A peça central desse projeto foi uma série de proteções contra falhas internas chamadas proteções de envelope de voo. O princípio por trás das proteções de envelope de voo era que, enquanto os controles estivessem funcionando corretamente, seria impossível para os pilotos perderem o controle do avião, por mais que tentassem. 

Se o piloto empurrasse o manche lateral totalmente para a direita, o avião rolaria cerca de 67 graus, a encosta mais íngreme que ele poderia manter com segurança. Qualquer outro lançamento para a direita simplesmente não era permitido. 

Se o piloto puxasse totalmente o manche lateral, o avião se inclinaria cerca de 30 graus e puxaria 2,5 Gs, mas não mais. E se o piloto diminuísse a velocidade e subisse na tentativa de estolar o avião, as proteções do envelope de voo acelerariam os motores e empurrariam suavemente o nariz para baixo para manter o ângulo de ataque abaixo do ponto crítico. 

Em teoria, o avião seria impossível de estolar. Este projeto reconheceu o que nenhum outro fabricante estava disposto a apontar publicamente: que a maioria dos acidentes foi causada pelo piloto, não pelo avião. 

O A320 não foi o primeiro avião a incorporar a tecnologia fly-by-wire; na verdade, o Concorde já havia feito isso no início dos anos 70, e alguns jatos militares o fizeram antes mesmo. Até o Tupolev Tu-154 soviético tinha uma espécie de pseudo-fly-by-wire, na forma de um piloto automático sempre ligado que corrigia as terríveis características de voo manual do avião. 

Mas o A320 foi o primeiro jato a não ter backup manual, e o primeiro a incluir proteções de envelope de voo que não poderiam ser substituídas pelo piloto. O motivo era simples: as proteções do envelope de voo definiam os limites mais externos do voo seguro, além dos quais não havia razão para ir. Por que um piloto deve ser capaz de substituí-los?


Embora possa parecer senso comum, essa proposição resultou em uma reação massiva dos pilotos e um ceticismo considerável do público voador. Os pilotos gostavam de sentir que eram eles que estavam no controle, e os passageiros não confiavam nos computadores por princípio. 

A tentativa da Airbus de reduzir drasticamente os acidentes por erro do piloto, impedindo fisicamente que os pilotos colidissem com seus aviões foi impopular não porque os pilotos quisessem derrubar aviões, mas porque era indelicado reconhecer que às vezes o faziam de qualquer maneira. 

Felizmente para a Airbus, as companhias aéreas estavam um pouco mais abertas à ideia do que os pilotos na época; caso contrário, o A320 estaria morto na água. Mesmo assim, a empresa ainda precisava provar ao mundo que o A320 realmente representava o futuro da aviação comercial. 

Vários pedidos já haviam sido feitos quando o programa foi oficialmente divulgado em 1984, mas muitos mais eram necessários. A Airbus e seus clientes lançaram uma campanha de marketing agressiva baseada nos novos recursos radicais do A320, que continuou até a entrada do avião em serviço comercial com a Air France em 18 de abril de 1988.


Foi pouco mais de dois meses depois, em 26 de junho de 1988, que os pilotos da Air France Michel Asseline e Pierre Mazières embarcaram em um A320 totalmente novo para aquele que viria a ser um dos voos mais incomuns de suas longas carreiras. 

O voo foi fretado da Air France em curto prazo por um aeroclube local na cidade oriental de Mulhouse como um "batismo aéreo" com um voo panorâmico ao redor do Mont Blanc. 

Os passageiros ganharam passagens no voo como parte de um evento promocional organizado por empresas locais, e muitos deles (incluindo várias crianças desacompanhadas) nunca haviam viajado de avião. 

O outro objetivo do voo era como uma atração de show aéreo. O clube voador de Mulhouse havia organizado um show aéreo no aeroporto de Mulhouse-Habsheim para o dia 26 de junho, e eles queriam que o novo A320 empolgante aparecesse.

F-GFKC, o A320 envolvido no acidente
O avião que iriam voar era o F-GFKC, o nono Airbus A320-111 a sair da linha de montagem e o terceiro entregue à Air France. O capitão Michel Asseline o retirou da fábrica dois dias antes e ele havia acumulado apenas 22 horas de voo. 

Asseline, um ex-piloto da Força Aérea, fez questão de demonstrar suas capacidades: ele ocupou uma posição de alto nível na equipe da Air France encarregada de apresentar o A320 à sua frota e ficou impressionado com suas capacidades. Ele até vinha fazendo aparições frequentes na TV e nos jornais para promover o avião. 

Juntando-se a ele no cockpit estava o capitão Pierre Mazières, ele próprio um capitão sênior da Air France com mais de 10.000 horas de voo, semelhante a Asseline.

Depois de transportar o avião vazio de Paris, Asseline e Mazières chegaram a Mulhouse no início da tarde, onde supervisionaram o embarque de 130 passageiros. Os passageiros incluíam jornalistas, aviadores de primeira viagem e várias crianças, uma das quais era tetraplégica. Eles foram assistidos por uma empresa padrão de quatro comissários de bordo, elevando o número total de ocupantes para 136. 

Um dos passageiros também era comissário de bordo em outra companhia aérea, e ela e outra passageira foram aparentemente convidadas a se sentar na cabine do piloto, onde eles brincaram com o capitão Asseline sobre um jato “pré-histórico” da primeira geração que estava passando por eles no pátio. 

Aeroporto de Mulhouse-Habsheim
Depois de terminar a sequência de inicialização, Asseline retirou o plano de voo que havia sido fornecido a ele pela Air France e passou a resumir o plano para os dois sobrevoos no campo de aviação de Habsheim. 

O plano de voo era bastante básico: previa um sobrevoo de baixa velocidade ao longo da pista 02, a única pista pavimentada do campo de aviação, seguido por um sobrevoo de alta velocidade na direção oposta, e deixou os detalhes para o capitão Asseline, que foi considerado capaz de fazer o resto sozinho. 

O que ele descobriu foi mais ou menos assim: eles voariam para o norte do aeroporto Basel-Mulhouse a 300 metros acima do solo até avistarem o aeroporto Mulhouse-Habsheim, ponto em que desceriam na linha da pista 02 a uma altura de 100 pés com os flaps na posição 3 e o trem de pouso abaixado. Asseline então puxaria o manche lateral para aumentar o ângulo de ataque até atingir “alfa máximo”, o maior ângulo de ataque permitido pelas proteções do envelope de voo. 

Eles então voariam nivelados em alfa máx até que Asseline instruísse Mazières a aplicar potência de decolagem/arremesso (TOGA), ponto em que eles subiriam e circulariam para o segundo sobrevoo. Asseline notou que ele precisaria desengatar o “piso alfa”, uma proteção de envelope de voo secundária que tentaria iniciar uma volta automática conforme eles se aproximassem de alfa máximo. Isso pode ser feito mantendo pressionado um botão nas alavancas do acelerador por 30 segundos em um ponto anterior do voo. 


Depois de dar uma versão menos técnica do briefing ao comissário de bordo líder (incluindo um pedido para que todos os passageiros prendessem os cintos de segurança para o voo), Asseline foi ao sistema de som público para informar os passageiros.

“Senhoras e senhores, olá e bem-vindos a bordo deste Airbus A320, número três da série da Air France, e que está em serviço há apenas dois dias. Em breve decolaremos para um curto voo turístico a partir do Aeroclube Habsheim, onde faremos dois sobrevoos para demonstrar a continuidade da aviação francesa, e depois faremos um tour pelo Monte Branco, dependendo das condições climáticas e do tráfego aéreo. Desejo a todos um voo muito agradável.” Ele então repetiu o anúncio em alemão. 

Às 14h41, O voo 296 da Air France decolou da pista do aeroporto Basel-Mulhouse e virou para o norte para voar para Habsheim, que ficava a apenas cinco minutos de voo. Sua tarefa imediata era fazer contato visual com o campo de aviação a tempo de descer de 1.000 pés para a altura do sobrevoo de 100 pés. 

O tempo estava bom, com uma fina camada de céu encoberto - nada que pudesse complicar as coisas de alguma forma. Mas os pilotos pareciam não ter certeza sobre a localização do campo de aviação.

“Você está a oito milhas náuticas lá, logo verá, ali está a rodovia”, disse Mazières. Uma rodovia passava pelos dois aeroportos e eles pretendiam segui-la até Habsheim. 

“Vamos deixar a rodovia à esquerda, não vamos... é à esquerda... não, à direita da rodovia”, disse Asseline. 

“É um pouco à direita da rodovia, então você... você sai da rodovia à esquerda.”

"Ok, assim que nos identificarmos, desceremos rapidamente."

A Pista 34R é destacada em vermelho com a pista 02 em primeiro plano
Um minuto depois, às 14h44, Asseline anunciou: “Lá está o campo de aviação, está lá, entendeu?” 

Nesse ponto, eles estavam a apenas um minuto da pista, então Asseline puxou os manetes de volta para a marcha lenta e colocou o avião em uma descida rápida. Apressando-se para se preparar, Mazières ajustou os flaps 3, baixou o trem de pouso e entrou na leitura da pressão barométrica local. 

Foi nesse momento que Asseline observou que os espectadores não estavam alinhados ao longo da pista 02 - eles estavam todos parados ao lado da pista 34R, uma pista de grama muito mais curta que cruzava a pista 02 em um ângulo de 40 graus. 

No último minuto, ele virou ligeiramente para a esquerda para se alinhar com a pista 34R, passando por cima da floresta ao redor do aeroporto. Ainda descendo a 600 pés por minuto, o voo 296 se alinhou com a pista.

“MUITO BAIXO, TERRENO", o sistema de alerta de proximidade do solo disparou. “Duzentos pés”, anunciou a voz robótica do rádio-altímetro. 

Mazières fez um comentário sobre um oficial de segurança de voo da Air France que estava encarregado de determinar se as tripulações estavam observando as margens de segurança exigidas. Isso pode ter sido uma referência indireta ao fato de que eles estavam atualmente excedendo várias das margens acima mencionadas. 

Segundos depois, o A320 se aproximou de 30 metros e o Asseline não havia freado sua taxa de descida. 

“Ok, você está a 30 metros, observe o altímetro”, disse Mazières.

“30 metros”, disse o rádio-altímetro.

"Cinquenta. Quarenta."

"Cuidado com os postes à frente, os vê?", Mazières avisou.

“Sim, sim, não se preocupe”, disse Asseline.

“Trinta”, disse o rádio-altímetro.

Asseline saiu da descida a apenas 30 pés acima do solo. Era óbvio para passageiros e espectadores que o avião estava mais baixo do que deveria. Com o piso alfa desativado e os motores ainda em marcha lenta, Asseline puxou o manche lateral para trás, desacelerando rapidamente o avião conforme o ângulo de ataque subia em direção ao alfa máximo. A velocidade do ar caiu abaixo de 120 nós. 


De repente, Asseline e Mazières perceberam que havia uma floresta logo além do final da pista e foram direto para ela. 

Asseline pressionou os aceleradores direto para a potência máxima e Mazières gritou: "Volte para a pista!" 

Mas leva cerca de oito segundos para os motores do A320 acelerarem da marcha lenta para a potência de rotação, e eles não tinham oito segundos. 

Com uma graça surreal, o avião passou pela multidão de espectadores e foi direto para a floresta. "Merde!" Asseline gritou, a última palavra capturada no gravador de voz da cabine.

Acima: vídeo real do acidente

Enquanto espectadores incrédulos olhavam com as câmeras rodando, o A320 desceu suavemente por entre as árvores, seus jatos de jato lançando nuvens duplas de poeira e galhos quebrados enquanto desapareciam na vegetação. 

Por alguns segundos, o nariz do avião pôde ser visto estendendo-se por entre as árvores, como se se esforçasse para escapar do abraço frondoso da floresta. Mas também escorregou para baixo do dossel e, momentos depois, uma enorme nuvem de fumaça e fogo irrompeu de trás da linha das árvores, enrolando-se no céu de verão como uma nuvem em forma de cogumelo. 

Acima: ângulo alternativo da colisão

O voo 296 da Air France caiu. A bordo do avião, o impacto com as árvores a princípio se assemelhou a um pouso forçado, mas logo piorou muito. Troncos e galhos rasgaram a fuselagem; ambos os motores ingeriram folhas e falharam catastroficamente. 

No impacto com o solo, a asa direita se partiu, ejetando combustível como um lança-chamas enquanto o avião derrapava e parava. O avião parou depois de apenas algumas centenas de metros, essencialmente intacto, exceto pela asa direita, mas cercado por fogo. 

A bordo, o sistema elétrico falhou e todas as luzes de emergência apagaram. Os corredores foram iluminados principalmente pela luz das chamas. Muitos passageiros foram atirados contra os assentos à sua frente com o impacto, resultando em ferimentos generalizados na cabeça; havia ossos quebrados, lacerações e hematomas - mas, em geral, os ferimentos não eram graves. Na verdade, todos os 136 passageiros e tripulantes sobreviveram ao acidente.


Embora todos estivessem vivos, era óbvio que eles não teriam muito tempo para escapar antes que o fogo consumisse o avião. O rompimento dos tanques de combustível da asa direita causou um grande incêndio em todo o lado direito do avião, e um vazamento menor no lado esquerdo desencadeou outro incêndio ao redor da raiz da asa esquerda.

Poucos segundos após a queda, fogo e fumaça começaram a entrar na cabine através de brechas no chão ao redor das linhas 10-15 e um par de janelas quebradas no lado esquerdo das linhas 8 e 9. 

O Capitão Asseline tentou pedir uma evacuação, mas o sistema de comunicação estava morto. Na cabine, comissários de bordo e passageiros correram para as portas, apenas para descobrir que seis das oito saídas do avião estavam totalmente inutilizáveis: todas as saídas do lado direito e as duas saídas sobre as asas da esquerda estavam bloqueadas pelas chamas. 

Para piorar a situação, os comissários de bordo descobriram que a porta da frente esquerda estava bloqueada por galhos de árvores e não abria totalmente, fazendo com que o escorregador se abrisse parcialmente dentro do avião. Um passageiro e um comissário conseguiram empurrar a porta com força suficiente para liberar o escorregador, que saltou para fora com tanta força que os dois homens foram atirados para fora do avião.



Na parte de trás da cabine, que havia sido separada da frente por uma parede de fogo, os passageiros estavam em boas mãos: o comissário sentado aqui havia realizado uma evacuação de emergência antes, depois que um Air France 747 pegou fogo durante uma decolagem abortada em Mumbai em 1975. 

Guiados por sua voz calma e tranquilizadora, os passageiros desceram do avião de maneira ordenada, embora o escorregador de fuga tivesse sido esvaziado quase imediatamente por galhos de árvores afiados. 

Na frente, no entanto, os passageiros entraram em pânico, empurrando uns aos outros e saindo pela porta em uma confusão sangrenta de galhos retalhados que podem ter causado mais ferimentos do que o próprio acidente. 

Para piorar a situação, nem todos conseguiram se levantar de seus assentos: no calor do momento, ninguém se lembrou de ajudar o menino tetraplégico do assento 4F. Uma menina de sete anos um pouco mais para trás também ficou presa, incapaz de soltar o cinto de segurança depois que o encosto do banco desabou em cima dela. 

Seu irmão mais novo tentou libertá-la, mas foi levado pela multidão em pânico. O cabelo de uma mulher pegou fogo; As roupas de outro passageiro pegaram fogo e foram apagadas por um comissário de bordo.



Em poucos minutos - quanto tempo exatamente não pôde ser determinado - os últimos passageiros pareciam ter deixado o avião. Os comissários de bordo tentaram ligar de volta para a cabine cheia de fumaça, mas não houve resposta. 

Enquanto os comissários de bordo faziam suas saídas, Asseline pegou Mazières, que havia se ferido no acidente, e o arrastou porta afora. Ele tentou voltar para o avião para verificar mais uma vez se havia retardatários, mas foi derrotado pela fumaça e pelas chamas.

No início, parecia que todos haviam saído. Só horas depois, depois de contabilizar todos os sobreviventes, três pessoas foram encontradas desaparecidas. 

Um era o menino tetraplégico; outra era a garota que não conseguia tirar o cinto de segurança. A terceira foi uma mulher que deixou o marido antes de evacuar o avião e voltou para a cabine na tentativa de salvar a menina, apenas para ser vencida pela fumaça. 

Todas as três vítimas morreram por inalação de gases tóxicos muito antes de o avião queimar.


A queda espetacular, ocorrida apenas três meses após o lançamento do A320 em serviço, ganhou as manchetes em todo o mundo. As estações de TV reproduziam o vídeo cristalino de um espectador dos segundos finais repetidas vezes. 

Os céticos do A320 - e havia muitos - especularam imediatamente que o sistema fly-by-wire era o responsável, que os computadores haviam de alguma forma ignorado os pilotos e impedido que fugissem.

O capitão Asseline, anteriormente um dos maiores proponentes do Airbus, alimentou essa especulação ao relatar que os motores não produziram potência quando ele ordenou que acelerassem. Se as alegações fossem verdadeiras, seria desastroso para a Airbus e, com ela, toda a indústria de aviação europeia.

Após uma análise exaustiva dos dados de voo, o vídeo, a gravação de voz da cabine, vários voos de teste na vida real e uma série de testes de simulador, o BEA determinou que todos os controles de voo e os motores responderam normalmente aos comandos do Capitão Asseline. 

A resposta dos motores foi uma questão particularmente importante. Mas, apesar das alegações de Asseline, os dados do FDR, uma análise espectral dos sons do motor no CVR e uma análise semelhante do vídeo do espectador concordaram que Asseline acelerou os motores entre 5 e 5,4 segundos antes do impacto com as árvores, ponto em que os motores aceleraram para 84% da potência, facilmente no caminho certo para atender aos requisitos de certificação, que estipulavam que eles deveriam atingir 94% da potência em oito segundos após terem sido acelerados da marcha lenta.


Uma análise do desempenho geral do avião explicou por que isso foi insuficiente para evitar o acidente. Como os pilotos avistaram o aeroporto tão tarde, eles tiveram que colocar os motores em marcha lenta a fim de descer rápido o suficiente para alcançar a altura planejada do sobrevoo. Consequentemente, ao nivelar e subir para alfa máximo, o avião entrou em um estado de energia extremamente esgotado. 

Enquanto as proteções do envelope de voo impediam o avião de estolar, a margem era fina como uma navalha, já que o arrasto do alto ângulo de ataque rapidamente diminuiu a velocidade restante do A320. 

Sem altura a perder e pouco impulso dos motores, o avião não tinha nem a energia potencial nem a energia cinética necessária para subir. A única maneira de contornar seria esperar que os motores acelerassem até a potência máxima, mas Asseline aplicou o empuxo TOGA tarde demais para evitar o acidente. 

Isso contrastava com os voos anteriores em alpha max que a Asseline havia conduzido no simulador e na vida real. Ele não estava mentindo quando disse a Mazières que já tinha feito isso 20 vezes, mas havia uma diferença fundamental entre aqueles voos e este: a posição dos manetes. 


Durante os voos anteriores em alpha max, ele sempre deixou os motores com uma configuração de potência bastante alta. Isso permitiu que os motores desenvolvessem rapidamente a potência máxima quando o Asseline comandava, porque ir de 60% para 100% da potência leva consideravelmente menos tempo do que ir de 20% para 60%.

Essa rápida aceleração permitiu que o avião ganhasse altitude alguns segundos após o início da volta. Não é difícil entender por que Asseline, tendo sempre sido capaz de acelerar fora do alfa máximo com relativa facilidade no passado, teria pensado no momento que algo estava errado quando cinco segundos se passaram sem que o avião subisse depois que ele aplicou a potência do TOGA. 

No entanto, quando o BEA internamente chegou a essas conclusões, o capitão Asseline cortou toda a cooperação com a investigação e começou a fazer aparições na televisão nas quais alegava que um encobrimento estava em andamento e que ele estava sendo usado como bode expiatório. 

Em uma dessas aparições, ele fez uma nova afirmação: quando ele parou para tentar evitar as árvores, o nariz se inclinou para baixo, o que em sua opinião era um mau funcionamento flagrante do sistema fly-by-wire.

Verificando os dados, os investigadores descobriram que ele estava realmente dizendo a verdade - mas suas declarações sobre o que isso significava eram uma descaracterização grosseira. As proteções do envelope de voo realmente intervieram no último segundo para empurrar o nariz ligeiramente para baixo, porque o avião estava na beira de um estol no momento em que Asseline tentou estacionar. 


Na verdade, se ele tivesse tido permissão para subir abruptamente ao tentar fazê-lo, o avião teria estagnado e caído como uma pedra no chão, provavelmente resultando em muito mais baixas do que as infligidas no evento real.

A BEA também explorou as possíveis razões pelas quais o sobrevoo foi conduzido a 30 pés em vez de 100. Embora o rádio altímetro pudesse ser ouvido claramente chamando a altitude no CVR e Mazières parecesse reagir a isso, o capitão Asseline afirmou que não conseguia ouvir isso porque as chamadas não eram transmitidas pelos fones de ouvido dos pilotos. 

Ele também afirmou que estava usando seu altímetro barométrico para determinar sua altura acima do solo, em vez de seu rádio-altímetro. O altímetro barométrico mede a altura acima do nível do mar, mas pode ser usado para ler a altura acima do solo comparando o valor a um marcador ou “bug” que representa a elevação do aeroporto. 

O rádio altímetro mede diretamente a altura acima do solo e todo piloto é treinado para usá-lo ao voar em baixas altitudes. Embora Asseline afirmasse que o rádio-altímetro digital era muito difícil de ler em comparação com o altímetro barométrico analógico, o altímetro barométrico simplesmente não é preciso o suficiente para ser usado em voos de baixa altitude. 

Além das margens de erro do altímetro barométrico natural, outros fatores que poderiam ter influenciado a descida abaixo de 100 pés incluíram o tamanho pequeno do aeroporto, com uma pista curta e uma torre de controle diminuta que poderia ter criado um falso senso de escala; e a atitude do nariz para cima da aeronave, que colocava os pilotos mais acima do solo.

Embora Asseline negasse veementemente, a BEA também sentiu que o desejo de se exibir para os espectadores e para as mulheres na cabine de comando poderia tê-lo levado a correr riscos extras.


No entanto, ficou claro que nenhum dos pilotos sabia sobre a floresta no final da pista até poucos segundos antes do acidente e, se soubesse, eles poderiam ter agido de forma diferente. Além disso, os pilotos pareciam não saber que o sobrevoo seria na pista 34R até que avistaram a localização dos espectadores. 

Tudo isso sugeria uma falta de planejamento adequado, especialmente por parte da Air France. No final das contas, o plano da Air France, elaborado apenas dois dias antes do voo, previa um sobrevoo de baixa e alta velocidade, mas incluía muito poucas informações específicas. 

A Air France conduziu um estudo de viabilidade para os sobrevoos baseados na pista 02, e não na pista 34R, porque a companhia aérea não perguntou aos organizadores do show aéreo onde o evento aconteceria. 

Além disso, porque nenhuma pista era capaz de lidar com um A320, Os regulamentos dos shows aéreos franceses exigiam que os sobrevoos fossem realizados a uma altura de pelo menos 170 pés, mas a Air France vinha usando 100 pés em todos os seus sobrevoos, frequentemente violando a lei. 

Os regulamentos também exigiam que a tripulação se reunisse com os organizadores do show aéreo antes do voo de demonstração, mas a Air France nunca organizou tal encontro. 

Os organizadores se reuniram com todos os outros pilotos programados para participar do show aéreo, mas eles não estavam preocupados com a ausência dos pilotos do A320 porque a Air France sempre teve um desempenho perfeito em shows aéreos anteriores. E em nenhum momento foi proposto que os pilotos fizessem um voo de reconhecimento para se familiarizar com o aeroporto, onde nunca haviam estado antes. 


Isso significava que a maior parte do planejamento tinha que ser feito pelos pilotos no dia do voo. O capitão Asseline escolheu uma altura de 30 metros porque era o que as regras da Air France especificavam; ele não estava ciente do mínimo regulamentar de 170. 

Se ele soubesse que estaria voando na pista 34R e que havia uma floresta de 40 pés de altura a poucos metros do final da pista, ele poderia ter incluído um maior margem de segurança, mas a Air France não lhe forneceu essa informação, e a floresta também não apareceu em seus mapas. 

A decisão da Asseline de realizar um sobrevoo a 100 pés enquanto em alfa máximo foi, portanto, informada por um conjunto de suposições que não refletiam a realidade. Essa manobra exigia uma pista relativamente longa, sem obstáculos próximos, e a pista 02 poderia ter se qualificado, mas a pista 34R definitivamente não. Quando os pilotos souberam que o sobrevoo seria realizado na pista 34R, era tarde demais para ajustar o plano para compensar. 

E a escala real da floresta não se tornou aparente até que eles já estivessem praticamente no mesmo nível dela. Asseline esperava deslizar em alfa máximo por muito mais tempo do que realmente poderia, dado o comprimento da pista, e o súbito aparecimento da floresta o pegou completamente desprevenido. Quando ele entendeu o que estava acontecendo, já era tarde demais para reagir devido ao precário estado de energia do avião. 


Mas, no final do dia, a pergunta tinha que ser feita: por que diabos o capitão Asseline achou uma boa ideia realizar um sobrevoo alfa max de baixa altitude em um show aéreo com 130 passageiros a bordo? 

Certamente, este foi um grave erro de julgamento. Ele estava em uma posição em que o espetáculo seria recompensado e ele era conhecido como um pouco arriscado (seus colegas às vezes o chamavam de “Rambo”). 

Mas parte da resposta também pode ser o próprio A320. O Asseline estava mais familiarizado com seus sistemas e recursos do que quase qualquer outro piloto e provavelmente tinha grande confiança em sua capacidade de mantê-lo e aos passageiros seguros. Isso pode ter obscurecido o perigo inerente da manobra. 

Certamente ninguém teria tentado realizar um sobrevoo equivalente a alpha max em um Boeing, mesmo sem passageiros a bordo; o risco de estagnar e cair na pista seria muito grande. Ironicamente, o fato de que o Airbus protegeu os pilotos de ultrapassar os limites do avião pode ter encorajado Asseline a voar muito mais perto desses limites do que jamais teria feito de outra forma.


O relatório final do BEA culpou em grande parte o capitão Asseline pelo acidente, com algumas críticas também reservadas à Air France, que não lhe deu todas as informações de que precisava para planejar o voo. 

Asseline e seus apoiadores, que incluíam um importante sindicato de pilotos da França, denunciaram o relatório como resultado de um acobertamento para proteger a reputação da Airbus. 

Os apoiadores do Asseline contrataram um instituto suíço de criminologia para examinar a conduta da investigação, enquanto uma equipe de documentários contratou um “consultor de acidentes de aeronaves” britânico chamado Ray Davis para ajudá-los a refutar as descobertas. 

A chave para suas afirmações foi a alegação de que os gravadores de voo foram adulterados (ou substituídos por gravadores de voo inteiramente novos) para mascarar quanto tempo realmente levou para os motores responderem quando Asseline pediu energia TOGA.

Este acampamento acreditava que os computadores do A320 detectaram que ele estava em uma configuração de pouso em baixa velocidade se aproximando do solo e entraram em modo de pouso, evitando que Asseline desse a volta. 

Não era assim que o modo de pouso funcionava, e os investigadores realizaram testes de voo ao vivo para mostrar que os computadores não entrariam no modo de pouso de qualquer maneira, mas o argumento parecia convincente para as pessoas que não sabiam (ou acreditavam) nas descobertas. 


Davis alegou especificamente que faltaram quatro segundos nos momentos finais do voo - o suficiente para colocar a resposta do motor fora dos requisitos de certificação. Sua principal evidência foi uma aparente discordância entre as marcas de tempo na transcrição do ATC e o gravador de dados de voo. 

O FDR tinha um parâmetro de "transmissão de rádio", que apareceu nos dados quatro segundos após a transmissão final do controle de tráfego aéreo. Mas isso foi realmente um mal-entendido básico de como o FDR funciona: o parâmetro “transmissão de rádio” só é registrado quando um dos pilotos faz uma transmissão de saída, não quando uma transmissão de entrada é recebida. O ponto de dados correspondeu à resposta de Mazières à transmissão, não à transmissão em si, e combinou perfeitamente com o cronograma oficial.

Davis também afirmou que os dados do voo mostraram o avião desacelerando nos segundos finais antes de atingir as árvores, em vez de acelerar, como aconteceria se os motores estivessem girando normalmente. Este também foi um mal-entendido causado pela falta de conhecimento relevante. 

Na França (pelo menos naquela época), a aceleração positiva era escrita com um sinal de menos e a aceleração negativa com um sinal de mais, algo que Davis poderia ter facilmente confirmado olhando os dados para o resto do voo, o que teria feito não sentido de outra forma. O avião estava realmente acelerando nos segundos finais, exatamente como deveria.


Asseline e seus apoiadores também apontaram evidências que pareciam indicar que um ou ambos os motores haviam falhado em produzir potência pouco antes do impacto. A transcrição original da gravação de voz da cabine de comando continha as palavras “boom, boom” pouco antes do final da gravação, que Asseline disse que poderia ser o som de uma parada do compressor. 

Um estol do compressor pode ocorrer quando o fluxo de ar nos motores é interrompido em ângulos de ataque elevados, mas se um tivesse ocorrido, teria sido claramente audível no vídeo do espectador, o que não foi. As palavras “boom, boom” eram simplesmente uma tentativa do transcritor de escrever o que estavam ouvindo e, na verdade, descreviam o som dos impactos nas árvores. 

Também foi alegado que as medições do BEA das alturas das árvores mostraram que o motor esquerdo estava mais alto do que o motor direito, indicando um desequilíbrio no empuxo do motor - mas os locais dos dois pontos de medição estavam separados por 16 metros, enquanto os motores estavam separados por apenas 11,5 metros. A medição da altura do lado direito foi menor simplesmente porque foi feita em uma área atingida por um dos motores rebaixados do avião, enquanto a medição da esquerda não foi. 

Além disso, embora os motores não estivessem mais produzindo energia no momento em que atingiram o solo, a presença de matéria vegetal bem no fundo dos núcleos mostrou que eles estavam funcionando normalmente quando atingiram as árvores pela primeira vez e não haviam falhado durante o voo. 

Apesar dessas refutações detalhadas e dos erros gritantes no relatório de Ray Davis, as alegações de que o sistema fly-by-wire do Airbus A320 causou a queda do voo 296 da Air France ainda são amplamente aceitas. 



Michel Asseline continua fazendo aparições em programas de TV e em artigos de notícias na tentativa de limpar seu nome, onde normalmente pouco esforço é feito para contestar suas afirmações. Notavelmente, Pierre Mazières, que pode ser ouvido no CVR expressando ceticismo velado sobre a sabedoria do plano de voo de Asseline, nunca falou publicamente sobre o acidente ou sobre as alegações de Asseline.

Felizmente, os investigadores da BEA não perderam de vista sua missão. Depois de determinar a causa do acidente, eles emitiram uma longa lista de recomendações de segurança, incluindo que cada voo de demonstração tem um plano de voo abrangente com os parâmetros de voo esperados e procedimentos de emergência; que os pilotos que voarão em voos de demonstração façam o reconhecimento do destino e (se possível) conduzam uma corrida prática em um simulador; que os voos de demonstração sejam realizados sem passageiros; que as regras internas das companhias aéreas francesas sejam verificadas quanto à conformidade com as regulamentações nacionais; que o treinamento do A320 enfatiza que as limitações de desempenho devem ser consideradas, apesar da existência de proteções de envelope de voo; que as tripulações que realizam voos de demonstração recebam treinamento especial; e que todos os alertas de áudio do A320 sejam reproduzidos através dos fones de ouvido dos pilotos. 


Várias recomendações também dizem respeito à segurança da cabine e à sobrevivência dos passageiros, incluindo que os comissários de bordo recebam um treinamento mais detalhado para conversão de aeronaves; que as autoridades estudem como criar simulações de evacuação realistas para o treinamento de comissários de bordo; que os comissários de bordo recebam treinamento sobre como projetar calma durante uma emergência; que as companhias aéreas francesas instruam os passageiros sobre como desatar os cintos de segurança durante as instruções de segurança pré-voo e sobre os cartões de segurança; que as fivelas do cinto de segurança se soltem e se separem fisicamente com uma única ação; e que as costas dos assentos sejam projetadas para diminuir os ferimentos na cabeça dos passageiros durante uma colisão. 

A consequência mais duradoura do acidente é provavelmente a proibição total de passageiros a bordo de voos de demonstração em shows aéreos, algo que, em retrospectiva, parece senso comum. Mas, como se costuma dizer, os regulamentos são escritos com sangue.


Pouco depois do acidente, as autoridades francesas retiraram a licença do capitão Asseline de sua licença de piloto, e ele nunca mais voou na França. Após a publicação do relatório final do BEA, os promotores franceses acusaram Michel Asseline, Pierre Mazières, dois funcionários da Air France e o presidente do clube de voo Habsheim de homicídio culposo em conexão com o acidente. 

Em 1997, Asseline foi condenado a seis meses de prisão, enquanto os outros quatro foram condenados a penas suspensas de 12 meses (o que significa que eles não teriam tempo de prisão a menos que cometessem outro crime). Mazières aceitou discretamente esse resultado e continuou voando para a Air France, mas Asseline apelou - apenas para que o tribunal de apelações aumentasse sua sentença de seis para dez meses. 

Embora a preponderância de evidências sempre sugeriu que Asseline foi o culpado no acidente, não está errado em denunciar a criminalização de suas ações. A Air France efetivamente o preparou para o fracasso, mas ele recebeu o peso da culpa, quando essa culpa deveria ter sido compartilhada de maneira mais equilibrada com seu empregador. 

E só podemos imaginar como ele se sente - pego em uma situação em que teve segundos para reagir, chocado com o terrível acidente que ocorreu sob sua supervisão, apenas para ser arrastado pelo desafio por funcionários e pelos tribunais antes que tivesse a chance de curar. 

Não é à toa que ele acredita que houve uma campanha de difamação contra ele. E a condenação do Capitão Asseline foi apenas um exemplo de uma tendência de criminalizar erros de julgamento que levam a acidentes com aeronaves, uma prática que não melhora a segurança - afinal, Asseline estava de fato dentro de seus direitos de realizar um sobrevoo alfa max em um show aéreo com 130 passageiros a bordo. 

Embora fosse uma ideia terrível, não era um crime, e esse era exatamente o problema. Felizmente, essa lição óbvia de segurança foi aprendida.

Até hoje, muitas pessoas - talvez até a maioria das pessoas - tanto na indústria da aviação quanto entre o público voador acreditam que as autoridades francesas encobriram a verdadeira causa do acidente para proteger a Airbus. 

O referido instituto suíço de criminologia é freqüentemente citado em um relatório de 1998 no qual afirmava que as caixas pretas apresentadas no julgamento não eram as mesmas recuperadas do local do acidente em 26 de junho de 1988. 

Mas nenhuma evidência convincente foi apresentada que possa desmascarar os dados de voo incluídos no relatório do BEA e com base nos quais Asseline foi condenado. 

Na verdade, não há nem mesmo uma linha do tempo alternativa coesa de eventos. Asseline e seus apoiadores alegaram de várias maneiras que o avião entrou em modo de pouso, os motores falharam fisicamente, a automação baixou o nariz em vez de subir, e várias outras teorias sem se estabelecer em uma em particular. Uma coleção de “pegadinhas” não é um argumento convincente para explicar por que um avião caiu!

Grande parte do ceticismo em torno das descobertas oficiais decorre de mal-entendidos generalizados sobre como as investigações são conduzidas. Por exemplo, no livro “Voando na cara da criminalização”, Sofia e Andreas Mateou escreveram que “o fabricante do motor foi solicitado a verificar os motores, apesar do fato de que havia suspeita de mau funcionamento do motor”. Este é o procedimento padrão em todas as investigações de acidentes! 

É claro que o fabricante inspeciona os destroços - ele é quem conhece os detalhes intrincados de como o avião funciona, e sua participação é necessária. As inspeções são realizadas por engenheiros com interesse profissional em descobrir o que deu errado e na presença de investigadores. 

Etapas investigativas comuns como essas foram em muitos casos retratadas pela mídia como evidência de prevaricação quando, na verdade, são completamente rotineiras e não recebem qualquer tipo de escrutínio em um acidente “normal”. 

Embora os fabricantes (notadamente o rival da Airbus, a Boeing) tenham ocasionalmente tentado enganar os investigadores, não há nenhum caso registrado em que os investigadores tenham conspirado com um fabricante para fazê-lo - nem um único. 

O local do acidente hoje
Apesar de dezenas de acidentes terem se tornado o assunto de teorias da conspiração ao longo da história, na verdade não há nenhum caso em um país desenvolvido em que uma investigação de acidente de aeronave tenha sido posteriormente revelada ter deliberadamente encoberto a causa de um acidente.

No final do dia, era provavelmente inevitável que esse acidente se tornasse o assunto de teorias da conspiração. Afinal, realmente chegou em um momento ruim para a Airbus, e se o avião fosse considerado culpado, as consequências para a empresa teriam sido graves. 

Mas isso não é evidência de um encobrimento por si só. Oitenta por cento ou mais dos acidentes de avião são causados ​​por erro humano, e apenas parte do restante pela aeronave - as chances eram de que Asseline causou o acidente, não o avião. O que os investigadores devem fazer se as evidências começarem a apontar para aqueles 80% - fingir que não?

O BEA estava em uma situação sem saída. E olhando para trás, a história confirmou as conclusões oficiais: o A320 passou a ser o segundo avião mais popular já construído, e nenhum caiu devido a uma falha do sistema fly-by-wire ou uma ativação errônea das proteções do envelope de voo. 

Memorial às vítimas do acidente no Aeroporto de Mulhouse-Habsheim
A nova filosofia de design tornou-se tão bem-sucedida que até a Boeing adotou sistemas de controle fly-by-wire para seus modelos mais recentes. A Airbus apresentou o A320 com a intenção de criar um novo tipo de avião que seria mais difícil para os pilotos cairem. Embora os próprios aviões tenham se mostrado seguros o suficiente, a Airbus não atingiu esse objetivo - hoje, seus aviões caem com a mesma frequência que os da Boeing. 

O voo 296 da Air France ilustrou o principal motivo: os pilotos muitas vezes pensam que não podem derrubar aviões fly-by-wire, apenas para descobrir que as leis da física, em última análise, ainda se aplicam. Assim como o Titanic “inafundável”, o A320 “intransponível” rapidamente encontrou seu iceberg proverbial: a confiança insuprimível do ego humano.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, Wikipedia e ASN - Imagens: aeronewstv, AviationChief, Airways Magazine, Google, Mapio, BEA, Mayday, crashdehabsheim.net, Bureau of Aircraft Accidents Archives, Airbus, Franceleaks e Jean-Loup Frommer. Clipes de vídeo cortesia de nh6central no Youtube.

Aconteceu em 26 de junho de 1987: Voo Philippine Airlines 206 - Colisão contra montanha deixa 50 mortos


Na manhã de 26 de junho de 1987, o avião Hawker Siddeley HS-748-209 Srs. 2, prefixo RP-C1015, da Philippine Airlines, partiu para realizar o voo 206 do Aeroporto Doméstico de Manila, para o Aeroporto Loakan, em Baguio, cerca de 250 quilômetros (160 milhas; 130 milhas náuticas) ao norte de Manila. 

Levando 46 passageiros e quatro tripulantes a bordo, o avião estava programado para chegar às 11h10, horário padrão das Filipinas, em Baguio, uma cidade com altitude de cerca de 1.500 metros (4.900 pés). 

Um Hawker Siddeley HS 748 da Philippine Airlines semelhante ao envolvido no acidente
Conforme o avião se aproximava da cidade de Baguio, seu piloto relatou pouca visibilidade. Uma monção também foi relatada na área. O voo 206 desapareceu das telas de radar cerca de dez minutos antes do horário programado para pousar.

Os destroços do avião foram descobertos cinco horas depois de seu desaparecimento. O voo 206 caiu nas encostas envoltas em névoa do Monte Ugu, uma montanha de 2.086 metros de altura (6.844 pés) localizada entre Itogon, Benguet e Kayapa, Nueva Vizcaya. 

O local do acidente foi localizado a cerca de 180 metros abaixo do cume do Monte Ugu e 15 quilômetros ao sul do Aeroporto de Loakan.

Não houve sobreviventes entre os 46 passageiros e 4 tripulantes do avião. A maioria das vítimas fatais eram filipinos, incluindo o bispo católico Bienvenido Tudtud, prelado da cidade de Marawi, e Gloria Mapua-Lim, esposa do então vice-presidente executivo da Philippine Airlines, Roberto Lim. Pelo menos um cidadão americano, John Neill, que era então o diretor administrativo da Texas Instruments das Filipinas em Baguio, morreu no acidente.


A queda do voo 206 foi, na época, considerada o segundo pior acidente de aviação comercial da história das Filipinas. No entanto, o relatório do The New York Times provou esse dado ser impreciso, já que o acidente anterior da Philippine Airlines em 1967, na verdade, teve menos mortes do que o voo 206. O número de mortos foi substituído pela queda do voo Cebu Pacific Air 387 em 1998, que foi superado dois anos depois pelo voo 541 da Air Filipinas. 

A queda do voo 206 permaneceu como o terceiro acidente mais mortal em solo filipino até 2021, quando um Lockheed C-130 Hercules da Força Aérea das Filipinas caiu em Patikul, Sulu, reivindicando 53 vidas.

Durante a queda do voo 206, a presidente Corazon Aquino e a diretoria da companhia aérea apresentaram condolências às vítimas do voo 206 e seus respectivos familiares.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com ASN e Wikipedia

Aconteceu em 26 de junho de 1981: A queda do voo 240 da Dan-Air - Falha estrutural na porta de bagagem


Em 26 de junho de 1981, um avião de carga da Dan-Air, operando em nome do Royal Mail, sobrevoava a Inglaterra quando foi atingido por uma forte explosão, seguida por uma subida abrupta. Enquanto os pilotos lutavam com um problema de controle que se agravava, declararam emergência e seguiram direto para o aeroporto, na esperança de que o avião, bastante danificado, se mantivesse intacto. Infelizmente, isso não aconteceu: menos de dois minutos após a explosão, o avião perdeu o controle e se partiu em pleno ar, com as asas se desprendendo da fuselagem ao mergulhar em direção ao solo. Os três tripulantes pereceram quando os restos da aeronave caíram perto da vila de Nailstone, em Leicestershire.

A causa do acidente, como a AAIB britânica descobriria somente após extensa análise dos destroços, era quase absurda demais para acreditar. Descobriu-se que uma porta de bagagem mal projetada se abriu em voo, arrancou a fuselagem e se enrolou no estabilizador horizontal, prejudicando a capacidade dos pilotos de controlar a inclinação do avião. Foi um caso quase único na história da aviação e que destacou um dos principais problemas do superprojetado Hawker Siddeley HS-748 — o número aparentemente infinito de maneiras pelas quais os vários sistemas mecânicos do avião, ao estilo Rube Goldberg, poderiam levar a problemas completamente inesperados.Foi um caso quase único na história da aviação e que destacou um dos principais problemas com o superprojetado Hawker Siddeley HS-748 — o número aparentemente infinito de maneiras pelas quais os vários sistemas mecânicos do avião, no estilo Rube Goldberg, poderiam levar a problemas completamente inesperados.

Diagrama básico do Hawker Siddeley HS 748 (SKYbrary)
No final da década de 1950, a fabricante britânica de aeronaves Avro projetou o que esperava ser um sucessor digno do onipresente Douglas DC-3 da década de 1930. O plano era um turboélice bimotor com capacidade para cerca de 40 passageiros, capacidade de decolar em pistas curtas e sem melhorias e uma robustez geral que o ajudaria a prosperar mesmo nas condições climáticas mais adversas. O que eles criaram foi o Avro 748, um produto fascinante que atendia a todos os requisitos mencionados, mas apresentava uma série de peculiaridades bizarras que confundiriam mecânicos e pilotos por décadas.

Quando o modelo voou pela primeira vez em 1960, a Avro era uma subsidiária da Hawker Siddeley, outra fabricante britânica, e, exceto pelos primeiros exemplares produzidos sob a marca Avro antes de 1962, o tipo ficou conhecido como Hawker Siddeley HS 748. O avião vendeu razoavelmente bem, especialmente no exterior, tornando-se particularmente popular na Índia e na América Latina, onde os operadores apreciaram sua capacidade de decolar e pousar em pistas curtas com infraestrutura primitiva.

G-ASPL, a aeronave envolvida no acidente (Rob Hodgkins)
Relativamente poucos HS 748 foram vendidos no Reino Unido, mas, daqueles que foram, um dos maiores clientes foi a Dan-Air, a maior companhia aérea de baixo custo da Grã-Bretanha durante as décadas de 1970 e 1980. A Dan-Air recebeu pelo menos 13 HS 748, a maioria usados, que utilizou para executar uma variedade de operações paralelas incomuns, paralelamente à sua prática principal de operar voos fretados turísticos para a Europa. 

Enquanto alguns de seus HS 748 foram empregados no transporte de trabalhadores do petróleo de e para os principais centros da indústria petrolífera na Escócia, a Dan-Air usou vários outros para realizar entregas de correio noturnas sob contrato com o Royal Mail. Para esse propósito, a Dan-Air instalou assentos de passageiros que podiam ser dobrados contra as paredes, convertendo a cabine em uma área de carga onde paletes de correio eram amarrados com correias.

Descobriu-se que, com o avião totalmente carregado, não havia espaço para uma passarela entre a parte dianteira e a traseira da cabine, e qualquer pessoa que quisesse se deslocar de uma extremidade à outra tinha que literalmente rastejar por cima dos paletes. Como isso complicava significativamente a capacidade dos pilotos de combater incêndios a bordo da aeronave, a Dan-Air empregava um "Assistente Postal", ou PA, em cada voo de correio, cuja função era sentar-se na parte traseira do avião e ficar atento a incêndios ou qualquer outro sinal de que algo estava errado com a carga. Essa função geralmente era destinada a estudantes universitários em busca de trabalho de verão, sem dúvida em parte porque jovens de 18 a 22 anos eram ágeis o suficiente para rastejar sobre todos os paletes de correio sempre que queriam falar com os pilotos.

A rota do voo 240 da Dan-Air dentro da Inglaterra (Google + trabalho próprio)
Foi um desses HS 748, registrado como G-ASPL, que chegou ao Aeroporto de Gatwick, em Londres, às 3h da manhã de 26 de junho de 1981, após concluir uma entrega de correspondência. A tripulação deixou o avião e as equipes de solo o protegeram durante a noite, certificando-se de fechar as duas portas de passageiros do lado esquerdo e a porta de bagagem do lado direito.

Mais de 12 horas depois, as equipes de solo retornaram ao avião para prepará-lo para a próxima viagem, enchendo a cabine com paletes de correspondência com destino a Castle Donington, em Leicestershire, e a vários outros lugares. O Assistente Postal, um estudante de 20 anos que se preparava para estudar engenharia aeronáutica e aviônica, foi o primeiro membro da tripulação de três homens a chegar, reabastecendo a cozinha com café, chá, refrigerantes e refeições. Os pilotos, um comandante de 36 anos e um primeiro oficial de 29 anos, chegaram logo em seguida e começaram a realizar as verificações de rotina pré-voo.

O layout da cabine do G-ASPL. Durante o voo, o assistente de voo ficaria sentado no
assento duplo fixo do passageiro. Observe a localização da porta de bagagem (AAIB)
Além de vigiar incêndios, o Assistente Postal também era responsável por verificar se todas as portas estavam devidamente fechadas e trancadas antes da decolagem. De acordo com os regulamentos vigentes na época em que o avião foi projetado, as portas eram obrigadas a abrir para fora, uma medida de segurança implementada em resposta a incidentes em que aglomerações de passageiros em pânico durante emergências não deixavam espaço para operar portas de passageiros que abriam para dentro. 

A vantagem de uma porta que abria para dentro é que ela pode ser maior que sua estrutura, permitindo que o ar pressurizado da cabine force o fechamento da porta conforme a aeronave sobe. Tal porta é impossível de abrir em voo. Em contraste, uma porta que abre para fora requer um sistema de travamento complexo para neutralizar os efeitos da pressurização e mantê-la fechada. As portas de aviões modernos incorporam o melhor dos dois mundos, usando uma sequência de abertura engenhosa que permite que a porta abra para fora, apesar de ser maior que sua estrutura. Mas o HS 748, tendo sido projetado na década de 1950, antecedeu essa inovação, e suas portas eram mantidas fechadas em voo por travas mecânicas simples e antigas.

O HS 748 foi originalmente projetado com um único mecanismo de travamento: um conjunto de travas em forma de garra, conectadas às laterais da porta, que prendem o batente e mantêm a porta fechada. Para garantir que a pressão exercida sobre a porta não possa acionar as travas para trás, cada garra é fixada por meio de uma articulação mecânica que se move "para o centro" quando a maçaneta da porta é acionada para a posição totalmente fechada.

Este diagrama deve ajudá-lo a visualizar o que significa que as ligações estão
“supercentralizadas” (AAIB, com anotações)
O conceito de sobrecentralização é muito comum na engenharia mecânica, especialmente no projeto de sistemas de travamento complexos. Quando se aplica pressão a uma dobradiça, o ângulo formado pela dobradiça diminui para zero grau, como uma tesoura. No entanto, ele não aumentará além de 180 graus para fechar na outra direção, a menos que seja acionado na direção oposta. Mover o ângulo formado pela dobradiça além de 180 graus dessa maneira é chamado de "sobrecentralização". 

A sobrecentralização é útil porque a aplicação unidirecional constante de pressão na dobradiça não pode revertê-la. No caso do mecanismo de travamento da porta do HS 748, a dobradiça na articulação que conecta cada garra à porta é projetada de tal forma que, quando a articulação estiver sobrecentralizada, tentar fechar o ângulo formado pela dobradiça levará as travas da garra ainda mais em direção à posição travada, evitando que a pressão na porta — e, portanto, na dobradiça — faça com que a porta se abra. Em contraste, ao abrir a porta, a operação da maçaneta força a dobradiça para trás em 180 graus, ponto em que o fechamento adicional da dobradiça faz com que as garras se afastem do batente da porta, destravando a porta.

Como o mecanismo de travamento secundário garante que as articulações
permaneçam centralizadas (AAIB, com anotações)
Em teoria, esse sistema seria suficiente para impedir a abertura da porta em voo, já que a pressão exercida sobre a porta a partir do interior forçaria as travas das garras a se fecharem ainda mais. No entanto, o sistema não era suficientemente confiável na prática e, ao longo da década de 1960, a Hawker Siddeley introduziu uma série de sistemas adicionais projetados para adicionar redundância. O mais significativo foi a adição de um mecanismo de travamento secundário que acionava "êmbolos" para baixo na frente das articulações das garras para impedi-las de sair da posição centralizada (como mostrado acima). Esse mecanismo de travamento secundário também era acionado pela maçaneta da porta, com um complexo sistema de cames e uma série de cabos e molas garantindo que os estágios de travamento primário e secundário sempre ocorressem na ordem correta.

Quatro outras mudanças também foram feitas na porta durante esse período. Primeiro, uma trava de pressão foi instalada, o que impediria fisicamente que os êmbolos no mecanismo de travamento secundário se movessem de volta para a posição destravada se a diferença de pressão entre o interior e o exterior do avião estivesse acima de um determinado valor. Segundo, um sistema de alerta foi instalado que faria com que uma luz de "porta insegura" acendesse na cabine se os êmbolos de travamento secundário não estivessem no lugar em nenhuma das três portas. Terceiro, indicadores mecânicos foram instalados em cada uma das portas. 

Os indicadores consistiam em tambores giratórios, visíveis através de pequenas janelas, que eram acionados pelos êmbolos de travamento secundário e exibiam listras verdes e amarelas quando os êmbolos estavam travados e vermelhas quando os êmbolos estavam destravados. E, finalmente, o uso da maçaneta de travamento externa da porta de bagagem foi proibido, pois essa maçaneta em particular tinha o péssimo hábito de não trancar a porta completamente, mesmo quando movida para a posição totalmente fechada.

Os indicadores mecânicos de posição da porta, com seu mecanismo interno (esquerda) e
como eles devem aparecer para um observador (direita) (AAIB)
A G-ASPL tinha todas essas garantias contra o travamento incorreto de qualquer uma das portas. Se uma das portas não estivesse trancada, a luz de advertência na cabine não se apagava e, se houvesse um problema com a luz, o Assistente Postal ainda conseguia identificar o problema ao verificar os indicadores mecânicos, o que fazia parte de suas tarefas padrão antes do voo. Naquele dia, parecia não haver problemas com nenhuma das portas, pois as verificações ocorreram sem problemas e os pilotos pediram autorização para ligar os motores apenas três minutos depois.

Operando como voo 240 da Dan-Air, o G-ASPL partiu do Aeroporto de Gatwick às 17h28, rumo ao norte, em direção ao Aeroporto de East Midlands, em Castle Donington. O avião atingiu sua altitude de cruzeiro de 10.000 pés e nivelou, prosseguindo em sua rota e conforme o previsto para chegar ao seu destino às 18h25.

Às 17h57, o Assistente Postal caminhou por entre as paletes de correspondência até a cabine, perguntando aos pilotos se gostariam de beber alguma coisa. Eles responderam que sim, muito obrigado, e o Assistente Postal passou os cinco minutos seguintes na cozinha preparando uma chaleira de chá. Quando o serviu, às 18h02, o avião já havia começado a descida para Castle Donington, e um pouso normal parecia iminente.

Mas quando o assistente de voo voltou lentamente para seu assento na parte traseira do avião, notou algo surpreendente: os indicadores mecânicos na porta traseira do compartimento de bagagem estavam vermelhos, indicando que a porta não estava devidamente trancada. Ciente da importância da indicação, ele correu de volta para a cabine, onde disse aos pilotos: "Os indicadores na porta traseira estão vermelhos!"

A porta da bagagem ficava no lado de estibordo, não no lado de bombordo, mas a confusão do assistente pessoal era insignificante; qualquer porta destrancada, independentemente de sua localização, era um problema sério.

“Mostrando vermelho?”, perguntou o Capitão.

“Sim, parece que as alças [várias palavras ininteligíveis] estão vermelhas, o que não é normal”, repetiu o PA, enquanto o gravador de voz da cabine mal captava sua voz indistinta ao fundo.

“Porta do passageiro, desculpe”, corrigiu o Capitão.

“Sim”, concordou o assistente.

“Oh”, disse o Capitão.

Ilustração 3D dos minutos finais do voo 240 (AAIB)
O comandante do voo 240 tinha bastante experiência no HS 748 e sabia que estava diante de uma potencial emergência. Mas também sabia o que precisava fazer para mitigar as consequências caso a porta se abrisse. Ele imediatamente nivelou a aeronave e reduziu a velocidade para reduzir a velocidade, o que ajudaria a minimizar os danos caso a porta se soltasse e atingisse a cauda. Ele também ordenou ao assistente de voo que permanecesse na cabine, já que seu assento habitual ficava bem ao lado das duas portas traseiras e ele poderia se ferir ou morrer se uma porta falhasse.

Sentindo que o avião estava nivelado, o primeiro oficial perguntou: “Forte corrente ascendente?”

"Não, a porta traseira do passageiro... a porta do passageiro de bombordo está destrancada", disse o Capitão, explicando que estava tomando medidas de precaução caso a porta se abrisse. 

Em seguida, ordenou ao Primeiro Oficial que aumentasse a taxa de despressurização, na esperança de que a pressão do ar interna e externa pudesse ser equalizada rapidamente, dada a baixa altitude.

Vários minutos depois, o voo 240 foi autorizado a descer de 6.000 pés para 3.000 pés e interceptar a rota de aproximação para o Aeroporto de East Midlands. Estabilizado em uma descida a 150 nós, o avião continuou normalmente por cerca de um minuto — até que, de repente, a uma altitude de 5.450 pés, o caos se instalou.

Naquele exato momento, a porta traseira do porta-malas se abriu abruptamente, e o ar pressurizado da cabine a arremessou instantaneamente para fora das dobradiças, provocando uma forte explosão. A porta voou para fora momentaneamente, depois caiu na corrente de ar, onde bateu na borda dianteira do estabilizador horizontal direito uma fração de segundo depois. Mas, surpreendentemente, em vez de ricochetear, a porta dobrou-se perfeitamente ao meio, contornando a borda dianteira do estabilizador e se fixou firmemente no lugar!

Dados de voo mostram como ocorreu a perda final de controle (AAIB)
Quase instantaneamente, o avião subiu e guinou para a direita devido ao aumento acentuado do arrasto na cauda. O comandante reagiu imediatamente, inclinando-se para baixo e virando para a esquerda com o leme para manter o avião sob controle. Claramente ciente de que a porta havia se separado e danificado a cauda, ​​ele ordenou ao seu primeiro oficial que declarasse emergência e, apenas onze segundos após a explosão, disse ao controle de tráfego aéreo: "Gostaríamos de entrar imediatamente, tivemos uma despressurização violenta e parece que perdemos a porta traseira e estamos com um grave problema de controle!"

Com a porta presa no estabilizador horizontal, o fluxo de ar sobre o profundor direito foi severamente interrompido, levando à dificuldade de controlar a inclinação do avião. Enquanto o comandante tentava empurrar o avião para uma descida de emergência em direção ao aeroporto, ele percebeu que precisava usar uma força considerável no manche para impedir que a aeronave perdesse o controle e, mesmo assim, não conseguiu impedi-la de entrar em uma curva inclinada lenta e contínua para a direita. Gritos e exclamações urgentes encheram a cabine e várias chamadas do controle de tráfego aéreo ficaram sem resposta. 

A força necessária para impedir que o avião subisse estava aumentando em direção aos limites de sua capacidade física. E então, sem aviso, o avião subitamente inclinou para 24 graus com o nariz para baixo, jogando a tripulação violentamente em direção ao teto. Uma fração de segundo depois, o avião inclinou-se repentinamente de volta para 6 graus com o nariz para baixo, depois retornou para 16 graus com o nariz para baixo e então inverteu violentamente a direção para 34 graus com o nariz para cima, tudo no espaço de cinco segundos. 

As incríveis forças G induzidas pela manobra comprometeram fatalmente a estrutura da aeronave, e ambas as asas se desprenderam simultaneamente. Testemunhas em um vilarejo próximo assistiram horrorizadas ao HS 748 se desintegrar totalmente no ar, com suas asas em chamas espiralando para baixo enquanto a fuselagem, contendo os gravadores de voo ainda em funcionamento, mergulhava diretamente no solo de uma altura de 275 metros. A queda não foi longa: três segundos após a desintegração, os restos da aeronave caíram no chão de um campo de uma fazenda, matando instantaneamente os três tripulantes.

Diagrama das posições relativas dos campos de destroços principais e auxiliares (AAIB)
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Quando investigadores da Divisão de Investigação de Acidentes Aéreos da Grã-Bretanha chegaram ao local mais tarde naquela noite, encontraram um local de acidente complexo que levantou mais perguntas do que respostas. A fuselagem e as asas haviam caído a centenas de metros de distância uma da outra, ambas em campos agrícolas nos arredores da vila de Nailstone, em Leicestershire, a poucos quilômetros do Aeroporto de East Midlands. Mais peças, principalmente da cauda, ​​estavam espalhadas entre elas, juntamente com a porta da bagagem, que aparentemente havia sido dobrada ao meio após o impacto com um objeto longo e fino. 

Pedaços do acabamento ao redor da porta da bagagem estavam espalhados por toda a área, bem como ao longo de uma trilha que passava sob a trajetória de voo do avião por cerca de quatro quilômetros, levando ao local do acidente. Estava claro que algo havia acontecido com a porta por volta do momento em que a emergência em voo começou.

O fato de a porta ter sido encontrada no local principal do acidente e não no ponto onde ocorreu a explosão, combinado com a natureza dos danos causados ​​pelo impacto e a presença de depósitos de borracha que correspondiam às botas de degelo na borda dianteira do estabilizador horizontal, provou, sem sombra de dúvida, que a porta deve ter se soltado e aderido ao estabilizador ao retornar na corrente de ar. 

Foi uma descoberta bizarra, mas as evidências foram conclusivas — de alguma forma, o avião realmente voou durante seus minutos finais com uma porta enrolada ao redor do estabilizador. O AAIB, portanto, teve que responder a duas perguntas principais: por que a porta se abriu e poderia realmente ter causado a perda de controle do avião pelos pilotos?

Os restos da fuselagem onde eles pousaram em um campo (danairremembered.com)
Para explorar esta última questão, os investigadores associaram-se à fabricante British Aerospace para conduzir uma série de testes em túnel de vento na cauda de um HS 748 com uma porta representativa afixada ao estabilizador horizontal direito. Embora as condições de teste não pudessem corresponder exatamente às encontradas no voo real, revelaram que a interrupção do fluxo de ar sobre os elevadores, resultante da presença da porta, tornaria o avião extremamente difícil de controlar. 

O controle era dificilmente possível a baixas velocidades, mas à medida que a velocidade do avião aumentava, este encontrava uma área de extrema instabilidade de inclinação, onde o fluxo de ar turbulento sobre o elevador direito podia fazer com que o avião subisse e descesse rapidamente de forma completamente incontrolável. De facto, foi aparentemente o que aconteceu no voo 240. 

À medida que o avião descia rapidamente em direção ao aeroporto para uma aterragem de emergência, a sua velocidade atingiu a zona de instabilidade e o controlo foi perdido, resultando numa sequência de alterações de inclinação cada vez mais violentas que excediam a resistência estrutural das asas, levando à rutura da aeronave em voo. Sem saber nada sobre o perigo — não havia, nem poderia haver, procedimento para pilotar um avião com uma porta presa à cauda — o comandante não poderia ter evitado a zona de instabilidade. Em resumo, os testes mostraram que, a partir do momento em que a porta aderiu ao estabilizador, o voo 240 certamente cairia.

Isso deixou a questão de por que a porta se abriu em primeiro lugar. Havia uma série de aspectos estranhos do caso que inicialmente confundiram os investigadores. Não havia evidências de danos à porta que pudessem ter causado sua abertura, então o avião deve ter decolado sem que a porta tivesse sido devidamente trancada e trancada. Mas se esse foi o caso, por que ninguém percebeu durante as verificações pré-voo e por que a porta falhou enquanto o avião estava descendo? A lógica ditava que uma porta mal fechada se abriria durante a subida, à medida que o diferencial de pressão aumentava, não a 5.450 pés na descida, quando o diferencial de pressão era mínimo. Como tal coisa era possível?

O efeito dos dois conjuntos de travas se tornando assíncronos (AAIB)
Ao fazer medições cuidadosas dos restos da porta e conduzir testes extensivos, o AAIB conseguiu chegar a uma conclusão notável sobre como e por que ela se abriu.

A história começou com a haste que transfere o movimento das maçanetas para o par superior de travas de garra na porta de bagagem. O comprimento dessa haste pode ser ajustado (da mesma forma para a haste inferior) para garantir que os dois pares de travas de garra engatem simultaneamente. Mas, nessa porta em particular, o comprimento da haste superior havia sido ajustado incorretamente, fazendo com que os dois conjuntos de garras se tornassem assíncronos: as articulações das garras inferiores se moviam para o centro antes das articulações das garras superiores. 

Como resultado, ao usar a maçaneta externa proibida, era impossível fechar a porta corretamente, pois as articulações superiores não se moviam completamente para o centro e os êmbolos de travamento secundários não se moviam para a posição travada, mesmo quando essa maçaneta estava totalmente fechada. Era possível fechar a porta corretamente usando a maçaneta interna, mas era necessária força extra para empurrá-la nos últimos milímetros para centralizar as articulações superiores e acionar os êmbolos.

Embora a cabine e outras partes do avião fossem fáceis de identificar,
não foi possível sobreviver ao impacto (danairremembered.com)
Considerando o exposto, não foi difícil imaginar que a última pessoa a fechar a porta da bagagem não a tenha fechado completamente, travando apenas as garras inferiores, sem centralizar demais as garras superiores ou acionar os êmbolos. O AAIB não conseguiu determinar exatamente quem fez isso, mas testemunhas concordaram que a porta da bagagem não foi usada durante o carregamento da correspondência no voo 240, portanto, provavelmente foi fechada pela equipe de solo após a chegada do avião do voo anterior, às 3h daquela manhã. Se esse foi o caso, a pessoa que fechou a porta pode não saber que o uso da maçaneta externa era proibido ou que precisou usar força extra para fechar completamente a maçaneta interna.

Uma vez que isso tenha ocorrido, nem a posição da maçaneta nem a posição das garras teriam revelado que a porta não estava devidamente trancada. A centralização excessiva das articulações não altera significativamente a posição das garras, e a maçaneta interna teria sido deslocada apenas alguns milímetros da posição totalmente fechada. Como as articulações e os êmbolos também não estavam diretamente visíveis, a tripulação do voo 240 teria, portanto, confiado nos indicadores mecânicos e na luz de advertência da cabine para determinar se a porta era segura.

Em teoria, a luz de advertência da cabine deveria ter informado os pilotos de que a porta não estava trancada, uma vez que a luz só se apagaria quando os êmbolos estivessem totalmente estendidos, o que não aconteceu. Não foi possível determinar qual indicação os pilotos receberam e se a verificaram corretamente, pois o gravador de voz da cabine registrou apenas os últimos 30 minutos do voo. 

O AAIB observou, no entanto, que era legal decolar com a luz acesa, desde que as posições de todas as portas fossem verificadas por outros meios. Se isso tivesse ocorrido, deveria ter havido algum tempo extra para decidir um curso de ação e verificar se as portas estavam trancadas, mas o cronograma estabelecido não permitia tal possibilidade. De fato, os pilotos solicitaram autorização de partida apenas três minutos após o início das verificações pré-partida, um processo que teria exigido os três minutos inteiros, não deixando espaço para conversas inesperadas.

Alternativamente, o AAIB não pôde descartar a possibilidade de que um curto-circuito tenha desconectado a porta da bagagem do circuito e causado o apagamento da luz, independentemente do estado real da porta. No entanto, essa teoria não pôde ser comprovada, pois nem toda a fiação foi encontrada após o acidente. Também não foi possível descartar a possibilidade de os pilotos nunca terem verificado o estado da luz, mas também não havia evidências para essa teoria.

Como vários fatores afetaram a legibilidade dos indicadores mecânicos (AAIB, com anotações)
O único meio restante de alertar a tripulação sobre o problema era o par de indicadores mecânicos na parte inferior da porta. Mas estes também não teriam sido uma solução milagrosa. Apesar de a condição da porta ser um estado binário — ou estava trancada, ou não — os indicadores mecânicos usavam tambores rotativos acionados progressivamente pelos êmbolos de travamento secundários. Nesse caso, os êmbolos teriam sido acionados até a posição inicial, apenas para colidir com as articulações das garras superiores que não estavam centralizadas demais. Isso significava que os indicadores mecânicos também teriam sido acionados até a posição "segura", mostrando aproximadamente metade listras vermelhas (inseguras) e metade listras verdes/amarelas (seguras).

Mas uma série de fatores de confusão tornaram essa indicação ainda mais enganosa. Mais notavelmente, no G-ASPL, as janelas de visualização sobre os indicadores mecânicos foram instaladas de dentro para fora. As janelas têm uma superfície curva que deve ficar quase nivelada contra os tambores, com o lado convexo voltado para fora. No entanto, é possível instalar as janelas ao contrário, com o lado côncavo voltado para fora, e foi assim que foi feito no G-ASPL. Se as janelas tivessem sido instaladas corretamente, elas teriam feito contato com a face dos tambores, criando atrito que faria com que os tambores se movessem para a posição "segura" mais lentamente. Mas com as janelas ao contrário, não havia atrito entre a janela e o tambor, permitindo que a gravidade puxasse os tambores mais para a posição "segura" do que eles repousariam de outra forma.

Além disso, as áreas vermelhas originalmente instaladas não eram grandes o suficiente, então parte da parte inferior da indicação verde e amarela de "seguro" foi pintada de vermelho. No entanto, ao longo dos anos, essa tinta vermelha se desgastou, revelando algumas das listras verdes e amarelas originais que não deveriam ser visíveis e borrando o limite entre as duas zonas. Além disso, a visualização dos tambores pelo lado côncavo da janela — resultado da instalação incorreta — criou um efeito de paralaxe que distorceu a aparência da indicação, possivelmente escondendo a faixa vermelha que deveria ter permanecido na parte inferior mesmo depois de considerar todos os itens acima. E como se não bastasse, a área ao redor da porta de bagagem era muito mal iluminada, e a posição ideal de visualização colocava o observador entre os indicadores e a fonte de luz mais próxima, projetando uma sombra que os tornava ainda mais difíceis de ver.

Um investigador recupera os gravadores de voo do avião acidentado (danairremembered.com)
Como resultado de todos esses fatores, quando o Assistente Postal olhou para os indicadores mecânicos, apertando os olhos para tentar distinguir alguma coisa na penumbra, ele poderia muito bem ter visto duas indicações verde e amarela de "seguro", levando-o a crer que a porta estava devidamente fechada e trancada. Os investigadores comprovaram isso na prática, simulando as condições, e descobriram que o status inseguro da porta só podia ser percebido examinando-se atentamente os indicadores com uma lanterna. Era, portanto, bastante óbvio como o Assistente Postal não havia percebido que a porta era insegura.

Posteriormente, o avião decolou sem que as articulações superiores da garra estivessem centralizadas demais nem os êmbolos de travamento secundários estivessem acionados. A trava barométrica também não podia ser acionada a menos que os êmbolos fossem acionados primeiro, portanto, também era inútil. Portanto, a única coisa que mantinha a porta fechada era o fato de as duas articulações inferiores estarem centralizadas demais.

Nessa condição, a porta era altamente instável, porque a pressão atuando sobre ela tenderia a forçar as garras superiores a abrirem e as inferiores a fecharem, e era uma incógnita qual prevaleceria. Para descobrir, o AAIB realizou um teste de pressurização em uma porta representativa. Suas conclusões foram surpreendentes: embora a porta conseguisse permanecer fechada durante as fases de subida e cruzeiro, quando a pressão era mais alta, a remoção da pressão conforme o avião descia desequilibrava a balança o suficiente para que as garras superiores sobrepujassem as inferiores e abrissem a porta. 

De fato, quando uma pressão de 3,0 psi, equivalente à experimentada a 10.000 pés, era aplicada à porta, as garras inferiores eram empurradas o suficiente em direção à posição travada para travar a porta, mas quando a pressão era relaxada para 1,0 psi, as garras inferiores se moviam 0,1 milímetro para trás, em direção à posição destravada, e a porta se abria instantaneamente. Forças aerodinâmicas teriam arrancado imediatamente a porta aberta das dobradiças e a jogado contra o estabilizador, causando o acidente. Embora o assistente de voz tenha notado a verdadeira posição dos indicadores mecânicos pouco antes da porta falhar, seu aviso chegou tarde demais para interromper essa estranha e mortal sequência de eventos.

O cockpit intacto desmentia a violência do acidente, que matou todos os
três tripulantes instantaneamente (danairremembered.com)
A essa altura, ficou claro que o projeto da porta de bagagem do HS 748 desempenhou um papel central no acidente, já que seus mecanismos excessivamente complicados e meticulosos falharam de inúmeras maneiras que não foram detectadas por ninguém. Os investigadores questionaram inúmeras decisões de projeto, incluindo a de que a posição das garras não indicava se suas articulações estavam descentralizadas; que um indicador de tambor com rotação progressiva foi usado para exibir um status binário; e que uma única luz de advertência foi usada para todas as três portas, dificultando a identificação de qual porta não estava fechada. O AAIB, portanto, não ficou muito surpreso ao saber pela Hawker Siddeley que as portas de bagagem do HS 748, na verdade, se abriam em voo com bastante regularidade.

No total, houve 35 incidentes desse tipo relatados ao fabricante entre 1962 e 1981, quase todos ocorridos no exterior. Em quase todos os casos, a porta se abriu logo após a decolagem; o voo 240 foi o único que se abriu na descida. No entanto, 13 dos casos envolveram a porta se separando completamente do avião e, em cinco casos, ela posteriormente atingiu e danificou a cauda. De fato, em dois desses casos, a porta até ficou presa no estabilizador horizontal, assim como no voo 240 da Dan-Air. 

Em um caso em 1962, o piloto conseguiu fazer um pouso forçado com sucesso e ninguém ficou ferido; no segundo incidente, que aconteceu em 1968, o avião também conseguiu dar meia-volta e fazer um pouso de emergência com sucesso. Em ambos os incidentes, apesar das dificuldades de controle, o desastre foi evitado porque a falha ocorreu durante a subida inicial, quando a velocidade do ar estava bem abaixo da zona de instabilidade de passo.

Esta foto parece mostrar a porta da bagagem como foi encontrada
 após o acidente (danairremembered.com)
Além dos casos em que a porta da bagagem realmente se abriu durante o voo, toda a frota de HS 748 também sofria com pequenos problemas constantes nas portas, que se tornaram um pesadelo para tripulações de voo em todo o mundo. A luz de advertência da cabine acendia constantemente por motivos desconhecidos; as portas frequentemente ficavam rígidas para operar ou apresentavam dificuldade para fechar; e as vedações ao redor das portas vazavam regularmente. Quase todos os registros de manutenção do HS 748 estavam repletos desses problemas, incluindo o registro pertencente à G-ASPL, que continha dezenas de entradas relacionadas às portas.

O grande número de incidentes e outros problemas envolvendo esta porta era incomum e deveria ter alertado a Hawker Siddeley para o fato de que algo estava errado com seu projeto específico. O AAIB observou que, embora a porta de bagagem e as portas do passageiro tivessem projetos semelhantes, as portas do passageiro tinham seis travas de garra, enquanto a porta de bagagem tinha apenas quatro, tornando esta última muito mais provável de abrir se um par de garras não estivesse devidamente travado. No entanto, o fabricante nunca descobriu isso por conta própria e nunca tentou encontrar um projeto melhor que resolvesse os problemas recorrentes constantes. 

O AAIB observou que isso provavelmente ocorreu porque os relatórios de incidentes foram recebidos por meios não padronizados, muitas vezes quando as companhias aéreas contatavam a Hawker Siddeley para solicitar novas portas, e a maioria dos eventos ocorreu no exterior, em locais com documentação precária. Além disso, o fato de os relatórios estarem distribuídos por duas décadas de serviço pode ter mascarado a tendência. Durante a maior parte desse tempo, não havia exigência de relatar problemas com portas à Autoridade de Aviação Civil do Reino Unido e, mesmo depois que tal exigência foi instituída em 1976, apenas dois incidentes foram incluídos no banco de dados que a CAA usou para identificar tendências de segurança envolvendo aeronaves fabricadas no Reino Unido.

O relatório final do AAIB sobre o acidente foi emitido em maio de 1983 (AAIB)
Como resultado do acidente, o fabricante realizou uma série de alterações no projeto da porta de bagagem do HS 748. Um novo came foi instalado, impossibilitando o fechamento da porta pelo lado de fora; adesivos foram adicionados à porta para mostrar como deveria ser a indicação correta de "porta segura"; as janelas de visualização foram redesenhadas para reduzir o risco de instalação invertida; os microinterruptores foram atualizados para melhorar a confiabilidade da luz de advertência de "porta insegura"; e diversos boletins foram emitidos aos operadores, explicando as vulnerabilidades descobertas durante a investigação. Embora o projeto geral não tenha sofrido alterações fundamentais, as medidas foram suficientes para evitar a repetição do acidente, mesmo que não tenham revertido definitivamente a reputação de falta de confiabilidade da porta.

Alguns dos diagramas usados ​​para ilustrar o acidente igualmente complexo do
voo 0034 da Dan-Air, outro Hawker Siddeley HS 748 (Diagramas originais da AAIB)
Se sua impressão até agora é que o Hawker Siddeley HS 748 foi absurdamente superprojetado, você não está muito enganado. Curiosamente, seus vários sistemas desnecessariamente complicados foram objetos de ridículo para mecânicos e pilotos. E esta não foi a única vez que essas peculiaridades levaram à tragédia: mais significativamente, em 1979, o voo 0034 da Dan-Air, outro HS 748, saiu do final de uma pista nas Ilhas Shetland e caiu no Mar do Norte, matando 17 pessoas.

A causa do acidente foi uma alavanca de cockpit mal projetada, cujas várias falhas, numerosas demais para listar aqui, levaram ao reengajamento das travas de rajadas — que mantêm os elevadores na posição totalmente para baixo enquanto o avião está estacionado — depois que os pilotos já haviam realizado suas verificações de controle antes da decolagem. 

Assim como o caso do voo 240 da Dan-Air, a queda do voo 0034 da Dan-Air foi praticamente única na história da aviação. De fato, embora não fosse incomum que aviões daquela época sofressem de uma ampla gama de problemas de qualidade, os problemas específicos que afligiam o HS 748 variavam, às vezes, de bizarramente obscuros a absolutamente inusitados. 

Para os poucos pilotos que pilotam a meia dúzia de HS 748s ainda em serviço hoje, o design do avião é certamente uma fonte constante de diversão e preocupação. Afinal, a imprevisibilidade pode ser um sinal de comédia bem escrita, mas seu valor no projeto de aeronaves é bastante questionável.

Aconteceu em 26 de junho de 1978: O acidente com o voo Air Canada 189 em Toronto


O voo 189 da Air Canada foi um voo de Otawa para Vancouver via Toronto e Winnipeg, no Canadá. Em 26 de junho de 1978, o McDonnell Douglas DC-9 que operava o voo caiu na decolagem em Toronto, matando dois passageiros.

Aeronave



A aeronave envolvida era o McDonnell Douglas DC-9-32, prefixo CF-TLV, da Air Canada (foto acima), equipado com dois motores Pratt & Whitney JT8D e entregue novo à Air Canada em abril de 1968. No momento do acidente, a aeronave tinha acumulado 25.476 horas de voo. A aeronave foi o 289º DC-9 construído na fábrica de Long Beach.  A série 32 era uma versão esticada do DC-9 que era 15 pés (4,6 m) mais longa do que a série 10 original.

Acidente


Durante a decolagem, às 8h15, um dos pneus do McDonnell Douglas DC-9-32 estourou e se desintegrou parcialmente, lançando pedaços de borracha no mecanismo do trem de pouso. Isso disparou um aviso de "marcha insegura", fazendo com que o piloto abortasse a decolagem. 

A aeronave, no entanto, já estava com dois terços ao longo do comprimento da pista 23L e viajando a 154 nós (285 km/h).

O avião não conseguiu parar antes do final da pista e caiu da borda de um aterro enquanto ainda viajava a 60 nós (110 km/h), parando na ravina de Etobicoke Creek. 


O avião se partiu em três pedaços, mas apesar de toda a carga de combustível não pegou fogo. O acidente foi visível da Rodovia 401, que passa ao longo do lado sul do aeroporto.

O avião ficou destruído. Dois passageiros morreram. Ambos estavam sentados no local da divisão dianteira da fuselagem. Todos os outros 105 passageiros e tripulantes a bordo ficaram feridos.


Investigação


A investigação subsequente encontrou várias causas para o acidente. Recomenda-se que seja dado maior escrutínio aos pneus. O piloto, Reginald W. Stewart, atrasou quatro segundos após a luz de advertência acender antes de decidir abortar a decolagem; uma decisão mais imediata teria evitado o acidente. 


Os investigadores também criticaram o nível de treinamento em frenagem de emergência. A presença do desfiladeiro no final da pista também foi questionada, mas nada foi feito a respeito. Esta falha em expandir a zona de ultrapassagem do aeroporto foi levantada quando o voo 358 da Air France mergulhou na mesma ravina 27 anos depois.

Resultado


Embora seja comum que algumas companhias aéreas retirem um número de voo após um grande incidente,a Air Canada continuou a usar o voo 189 em sua rota Ottawa-Vancouver por vários anos. A partir de 2018, o número do voo não está mais ativo na tabela de horários da Air Canada.


Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia, ASN e baaa-acro