Em 6 de julho de 2013, um Boeing 777 da Asiana Airlines desceu muito baixo na aproximação, bateu em um quebra-mar antes da pista e caiu no chão com uma pirueta dramática e uma grande nuvem de poeira. Enquanto centenas de pessoas assistiam, as portas se abriram, os escorregadores foram acionados e os passageiros e a tripulação evacuaram o avião em chamas, levando consigo suas notáveis histórias de sobrevivência. Apenas três não tiveram tanta sorte, todas adolescentes chinesas, incluindo duas que foram arremessadas para fora do avião enquanto ele girava quase 360 graus. Mesmo assim, o acidente cativou uma nação e encerrou o recorde de 18 anos sem fatalidades do Boeing 777.
Então, por que os pilotos acabaram em rota de colisão com o quebra-mar, voando muito baixo e muito devagar nos segundos que antecederam a queda? No final, não houve uma resposta simples, mas sim uma confluência de circunstâncias, enraizada nas interações entre piloto e computador, enquanto um capitão em treinamento tentava salvar uma aproximação que estava cada vez mais descarrilando.
O acidente evidenciou as maneiras pelas quais as companhias aéreas negligenciavam habilidades essenciais de pilotagem, levantou questões sobre a crescente complexidade da automação de aeronaves e levou a narrativas conflitantes e à atribuição de culpa por erros potencialmente fatais durante a resposta a emergências.
Somente agora, com o benefício de uma década de retrospectiva, algumas dessas questões — e as respostas da indústria — estão começando a encontrar seu lugar no arco histórico da segurança da aviação.
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Fundada em 1988, a Asiana Airlines foi a primeira companhia aérea independente da Coreia do Sul e, até hoje, continua sendo a maior concorrente privada da companhia aérea de bandeira Korean Air. A frota de passageiros da Asiana conta com um número substancial de 45 aeronaves de fuselagem larga, incluindo 9 Boeing 777, em comparação com 14 há uma década.
O 777 (pronuncia-se "triple seven", nunca "seven seven seven") é o maior jato bimotor do mundo, com capacidade para transportar entre 300 e 400 passageiros, dependendo da configuração. Com mais de 1.700 unidades construídas desde 1994, continua sendo uma das aeronaves de fuselagem larga mais populares já fabricadas. Desde sua entrada em serviço em 1995, também foi uma das mais seguras, permanecendo por 18 anos sem acidentes fatais — até a Asiana Airlines receber a infeliz distinção de ter encerrado essa sequência.
O voo 214 operado pelo Boeing 777-28EER, prefixo HL7742, da Asiana Airlines (foto acima), transportava 291 passageiros e 16 tripulantes em um voo de longo curso de Seul, na Coreia do Sul, para São Francisco, na Califórnia.
No comando, no final do voo, estavam dois capitães: Lee Jeong-min de 49 anos, um piloto experiente do 777, e Lee Kang-kook de 45 anos, que também não era novato, mas tinha apenas 43 horas no Boeing 777 (como os dois pilotos tinham o mesmo sobrenome, irei me referir a eles pelos “primeiros” nomes para evitar confusão).
Jeong-min estava atuando como instrutor de Kang-kook, que ainda estava trabalhando no processo de certificação da Asiana para o tipo de aeronave. Um terceiro capitão e um primeiro oficial também estavam a bordo do avião, bem como 12 comissários de bordo.
Para praticar, Kang-kook abordou San Francisco enquanto Jeong-min monitorava seu voo. A abordagem já difícil tornou-se mais incomum pelo fato de que o sistema de pouso por instrumentos do Aeroporto Internacional de São Francisco, que guiaria automaticamente o avião ao longo de um caminho seguro de descida até a pista, estava em manutenção na época.
Ainda assim, não deveria ter sido um desafio sério para um piloto relativamente inexperiente pousar manualmente. Mas na Asiana Airlines, os pilotos foram treinados para confiar fortemente em sistemas automatizados e raramente praticavam pousos manuais. Na verdade, Kang-kook nunca pousou um Boeing 777 sem a orientação da ILS antes. Ele não deixou claro o quão nervoso estava, no entanto, porque outros pilotos à sua frente estavam realizando a mesma abordagem, e ele não queria parecer incapaz.
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| A rota do voo 214 da Asiana Airlines. (Trabalho próprio, mapa da Globe Turner) |
Com uma tripulação reforçada de quatro pilotos e 12 comissários de bordo, o voo partiu de Seul naquela manhã sob o comando do recém-nomeado Capitão Instrutor Lee Jeong-Min, de 49 anos, um experiente piloto de Boeing 777 com mais de 12.000 horas de voo, incluindo mais de 3.000 no 777. Lee tinha acabado de concluir o treinamento de instrutor e, pela primeira vez, estava supervisionando um estagiário: o Capitão Lee Kang-kook, de 45 anos, que havia acabado de ser promovido para o 777 após seis anos como Capitão do Airbus A320. Embora tivesse mais de 9.600 horas de voo, apenas 43 delas foram no Boeing 777, e ele ainda estava completando o período probatório conhecido como Experiência Operacional Inicial, durante o qual voava do assento esquerdo enquanto um instrutor ocupava o assento direito.
Nota: Como Lee Jeong-min e Lee Kang-kook têm o mesmo sobrenome, vou me referir a eles pelos nomes completos ou por suas posições (“Capitão Estagiário” e “Capitão Instrutor”) em vez de pelos sobrenomes, como normalmente faço.
Com 291 passageiros na parte de trás, os dois capitães realizaram a decolagem e a primeira parte da fase de cruzeiro do voo de 10 horas, antes de se retirarem para a cabine da classe executiva para dormir um pouco e evitar exceder o limite de tempo de serviço. Os passageiros podem tê-los visto esparramados nos assentos reclináveis, enquanto a tripulação de apoio, composta pelo primeiro oficial Bong Dong-won, de 40 anos, e pelo capitão Lee Jong-joo, de 52 anos, assumiu o comando da cabine de comando.
A fase de cruzeiro transcorreu sem incidentes, no entanto, e após aproximadamente cinco horas, a tripulação original acordou e retornou à cabine. O Capitão em treinamento Lee Kang-kook foi o primeiro a retornar, após o que o Capitão Substituto Lee Jong-joo o informou que aguardavam uma aproximação com localizador para a pista 28 Esquerda em São Francisco, e que ele já havia configurado a aproximação no computador de gerenciamento de voo da aeronave.
Dez minutos depois, o Capitão Instrutor Lee Jeong-min também emergiu da cabine da classe executiva e, às 9h55, horário do Pacífico dos EUA, os dois tripulantes principais substituíram a tripulação de substituição. Após se acomodarem, Lee Kang-kook liderou o briefing de aproximação, durante o qual observou — aparentemente não pela primeira vez — que o equipamento de rampa de planeio das pistas 28 Esquerda e 28 Direita estava fora de serviço.
Normalmente, um sistema de pouso por instrumentos, ou ILS, vem com orientação lateral e vertical, na forma de um localizador, que ajuda o avião a se alinhar com a pista, e uma rampa de planeio, que ajuda o avião a manter uma trajetória de descida ideal de 3 graus. Naquela época, no entanto, a construção estava em andamento para expandir as áreas de ultrapassagem da pista nas pistas paralelas 28R e 28L, exigindo a remoção temporária do equipamento ILS, e apenas o localizador havia sido reinstalado. A Administração Federal de Aviação emitiu um Aviso aos Aviadores, ou NOTAM, informando aos pilotos que a rampa de planeio ficaria fora de serviço até agosto, o que foi incluído nos materiais informativos dos pilotos da Asiana.
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| Diferenças entre uma abordagem ILS completa e uma abordagem com apenas um localizador (Pilot Cafe e Tech Explore, legendas minhas) |
A ausência da rampa de planeio significava que, embora a tripulação tivesse ajuda para se alinhar à pista, precisaria gerenciar seu perfil de descida por conta própria, alcançando a razão de descida, a velocidade de avanço e o ângulo da trajetória de voo adequados, sem o benefício de auxílios terrestres.
No entanto, o tempo estava bom, com poucas nuvens no céu e visibilidade quase ilimitada, e os auxílios de pouso eram praticamente desnecessários; na verdade, a tripulação esperava que o controle de tráfego aéreo em São Francisco os liberasse para uma aproximação visual, na qual o principal auxílio de pouso são os olhos do piloto.
Embora as aproximações visuais tenham sido historicamente o ganha-pão de um piloto, o Capitão em treinamento Lee Kang-kook estava nervoso. Ele nunca havia voado para São Francisco antes e, mais importante, nunca havia voado uma aproximação real no 777 sem o benefício de uma rampa de planeio. Esta seria a primeira vez que ele tentaria fazer isso fora de um simulador, e ele estava longe de estar confiante em suas habilidades de gerenciamento de energia. Mas ele nunca expressou suas preocupações — afinal, ele era o capitão de um Boeing 777, e havia a expectativa de que ele soubesse como pilotá-lo.
Além disso, todos os outros pilotos que pousaram em São Francisco naquele dia estavam voando na mesma aproximação, e nenhum deles estava tendo problemas, então admitir que ele estava despreparado seria um grande constrangimento. De qualquer forma, ele provavelmente presumiu que, se cometesse um erro, o instrutor o apontaria — afinal, era para isso que o instrutor estava lá, certo?
Ao se aproximarem da área da Baía de São Francisco, os pilotos revisaram a lista de verificação de descida, verificando vários itens, incluindo a velocidade de referência de pouso, ou Vref, que Lee Kang-kook confirmou ser de 132 nós.
Nesse momento, o Primeiro Oficial Substituto Bong Dong-won retornou à cabine, onde sua função era atuar como um par extra de olhos durante a descida e a aproximação, compensando a distração imposta ao Capitão Instrutor Lee Jeong-min por suas tarefas de instrução.
A princípio, porém, ele tinha pouco a fazer, e conforme o voo 214 recebia várias autorizações progressivas para descer em direção ao aeroporto, tudo parecia normal. De fato, os pilotos pararam um momento para absorver a paisagem ao se aproximarem da famosa cidade: "Ah, consigo ver São Francisco bem!", disse Lee Jeong-min. "Aquela ponte leva a Oakland", acrescentou, apontando para a Ponte da Baía de São Francisco.
“É o Golden Gate?”, perguntou Lee Kang-kook.
"A Golden Gate fica ali", disse Lee Jeong-min, apontando para um muro branco que cobria o lado oeste da cidade — a neblina característica de São Francisco. "Esta é para Oakland, e leva a Sacramento, que é a capital da Califórnia e onde fica a Universidade de Berkeley", continuou ele, confundindo um pouco sua geografia.
“Sim. Ah”, disse Lee Kang-kook.
“O Golden Gate fica daquele lado, mas não dá para ver por causa das nuvens”, concluiu Lee Jeong-min.
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Minutos depois, descendo a 6.300 pés, os pilotos relataram o aeroporto à vista, e o controlador liberou o voo 214 para uma aproximação visual à pista 28L, como esperado. Um minuto depois, o sinal do localizador foi detectado, e o piloto automático começou automaticamente a alinhar o avião com a pista. Agora vinha a parte com a qual Lee Kang-kook estava preocupado: gerenciar a descida constante até a pista, enquanto simultaneamente reduzia sua velocidade de 215 nós para a velocidade de aproximação alvo de 137 nós, ou Vref + 5.
Toda aproximação enfrenta esta contradição básica — ou seja, que a descida tende a causar um aumento na velocidade do ar, enquanto um avião descendo para pouso precisa que a velocidade do ar diminua. Realizar ambos simultaneamente, ao mesmo tempo em que considera as mudanças na sustentação e no arrasto à medida que os flaps e o trem de pouso são estendidos, é sem dúvida a parte mais difícil de qualquer aproximação manual.
Quando o 777 está seguindo os sinais de uma rampa de planeio, o piloto automático e o acelerador automático podem realizar automaticamente todas as alterações necessárias no ângulo de passo e no empuxo do motor, necessárias para manter a trajetória de planeio ideal de 3 graus. É assim que as aproximações ILS são normalmente realizadas. Sem uma rampa de planeio, no entanto, o piloto deve realizar essas ações sozinho.
Isso às vezes significa desconectar toda a automação e pilotar a aproximação visualmente, mas, na maioria das vezes, no 777, significa fazer entradas estratégicas usando o Painel de Controle de Modo, ou MCP, onde os pilotos podem selecionar a velocidade, a razão de descida e os valores de altitude desejados, que o piloto automático e o acelerador automático trabalharão juntos para atingir.
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| Uma visão geral do Painel de Controle de Modo (NTSB) |
O piloto automático, que manipula as superfícies de controle, e o acelerador automático, que controla a potência do motor, podem ser acionados em vários modos que os ajudam a atingir os parâmetros selecionados pela tripulação. A tripulação deve estar ciente do modo em que esses dois sistemas estão o tempo todo e, frequentemente, decidirá alterar o modo ativo para melhor atingir seus objetivos. Três modos podem ser acionados simultaneamente: um modo lateral, um modo vertical e um modo acelerador automático.
Durante a sequência de aproximação e acidente, o modo lateral foi definido como Localizador (LOC), onde rastreou o sinal do localizador. Os detalhes dos modos laterais não foram um fator no acidente e não serão discutidos. No entanto, vários modos verticais e modos de aceleração automática logo se tornarão importantes para a história e são descritos abaixo.
1. Velocidade Vertical ( V/S ) — neste modo vertical, o piloto automático inclina o avião para cima ou para baixo para atingir uma razão de subida ou descida selecionada pela tripulação no MCP (por exemplo, "-1.000 pés por minuto"). Além disso, quando o modo vertical é V/S, o acelerador automático normalmente muda automaticamente para o modo Velocidade ( SPD ). No modo SPD, o acelerador automático aumenta ou diminui o empuxo do motor para atingir uma velocidade selecionada pela tripulação no MCP.
2. Velocidade de Mudança de Nível de Voo ( FLCH SPD ) — neste modo vertical, o piloto automático inclina o avião para cima ou para baixo a fim de atingir uma velocidade selecionada pela tripulação no MCP. A inclinação para cima faz com que a velocidade diminua, e a inclinação para baixo faz com que a velocidade aumente. Quando o modo vertical é FLCH SPD, o autothrottle normalmente muda automaticamente para o modo Thrust ( THR ), no qual aumenta o empuxo para ganhar altitude ou diminui o empuxo para perder altitude. O piloto automático nivelará o avião automaticamente quando a altitude atingir um valor selecionado pela tripulação no MCP, mas a taxa de mudança de altitude não é controlada diretamente.
3. Hold ( HOLD ) — neste modo de aceleração automática, o motor da aceleração automática é desconectado das alavancas de empuxo e não pode efetuar comandos. A aceleração automática pode entrar no modo HOLD a partir de qualquer um dos modos descritos acima se o piloto anular a aceleração automática e mover as alavancas de empuxo manualmente ou, se o modo vertical for FLCH SPD, quando as alavancas de empuxo atingirem a posição de marcha lenta (empuxo mínimo).
Por fim, vale ressaltar que, quando o piloto automático é desativado, os valores-alvo definidos no MCP são enviados aos Diretores de Voo em vez do piloto automático. O Diretor de Voo (FD) é uma sobreposição no indicador de atitude do piloto que destaca os ângulos de inclinação e rotação alvo que o piloto deve atingir para atingir e manter a velocidade, a razão de descida ou a altitude do MCP, ou uma trajetória pré-programada. Em essência, o FD ajuda o piloto a assumir o papel de piloto automático com mais facilidade, e o acelerador automático continuará funcionando em um dos modos descritos acima (geralmente SPD) para auxiliar o piloto, se desejado.
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| Todos os modos ativos no momento aparecem aqui, no Anunciador de Modo de Voo, localizado no visor principal de cada piloto (NTSB) |
Se retornarmos agora à cabine do voo 214 da Asiana Airlines, aproximadamente às 11h23, horário local, enquanto o avião descia a 5.300 pés, podemos observar o seguinte. Primeiramente, o modo vertical ativo era FLCH SPD. Os pilotos haviam selecionado uma altitude-alvo MCP de 3.100 pés, e o avião estava em descida em direção a essa altitude com as manetes de potência em marcha lenta, o que significava que o autothrottle havia entrado no modo HOLD. A velocidade-alvo MCP era de 212 nós, e o piloto automático estava modificando seu ângulo de passo para manter essa velocidade. O modo lateral estava definido como LOC e o avião estava girando para se alinhar com o localizador. Até agora, tudo bem.
Naquele momento, o Capitão-Instrutor Lee Jeong-min disse: "Vamos descer lentamente para mil e oitocentos pés", que era a altitude mínima no ponto de referência DUYET, localizado a cerca de 5,4 milhas náuticas da pista. DUYET era a posição de aproximação final durante uma aproximação por instrumentos para a pista 28L, mas como estavam em aproximação visual, não havia necessidade de cruzar DUYET em nenhuma altitude específica. No entanto, uma altitude de 1.800 pés em DUYET era consistente com a rampa de planeio ideal de 3 graus, então os pilotos consideraram que era uma referência útil para garantir que estavam no curso. Em resposta, o Capitão-Em-Aula Lee Kang-kook alterou a altitude alvo do MCP para 1.800 pés.
Segundos depois, o controlador de aproximação de São Francisco chamou o voo 214 e disse: "Asiana dois um quatro pesado, reduza a velocidade para um oito zero, mantenha-a até a última milha, há tráfego atrás e à direita que não permite que você seja visto".
Em resposta à solicitação do controlador, o Capitão em treinamento Lee Kang-kook reduziu a velocidade alvo do MCP para 180 nós. Logo depois, ele solicitou a abertura dos flaps em cinco graus e, após aguardar brevemente que a velocidade caísse abaixo do máximo para essa configuração, o Capitão Instrutor Lee Jeong-min estendeu os flaps para cinco graus.
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| (Trabalho próprio) |
Nesse ponto, os primeiros sinais de um problema já começavam a se desenvolver. Quando Lee Kang-kook reduziu a velocidade alvo do MCP para 180 nós, o piloto automático começou a inclinar o nariz para cima para reduzir a velocidade, de acordo com a lógica de funcionamento do modo vertical do FLCH SPD, descrito acima.
No entanto, como as manetes de potência já estavam em marcha lenta, o acelerador automático não conseguiu reduzir ainda mais a potência para compensar. Portanto, a razão de descida da aeronave tornou-se mais rasa, reduzindo de -900 pés por minuto para apenas -300 pés por minuto. Nos displays de navegação dos pilotos, um arco representando a trajetória de descida projetada agora mostrava claramente que eles cruzariam o ponto de referência DUYET bem acima dos 1.800 pés desejados.
Os pilotos estavam agora em uma situação em que sua configuração atual, incluindo controles físicos e modos de voo automático, era tal que a trajetória de descida desejada não poderia ser alcançada. Uma maneira de corrigir a situação seria acionar os freios aerodinâmicos, que reduzem a sustentação gerada pelas asas e aumentam a razão de descida, mas isso não foi feito.
O instrutor Capitão Lee Jeong-min rapidamente percebeu o problema e fez um comentário ininteligível sobre ele, ao qual o estagiário Capitão Lee Kang-kook respondeu: "Sim, estou descendo agora". Para fazer isso, ele pressionou o botão V/S no Painel de Controle de Modo, alterando o modo ativo do piloto automático vertical de Velocidade de Mudança de Nível de Voo (FLCH SPD) para Velocidade Vertical (V/S). Ele então usou o MCP para selecionar uma velocidade vertical alvo de -1.000 pés por minuto. No modo V/S, o piloto automático pode inclinar para baixo para atingir uma razão de descida mais alta, o que ocorreu imediatamente. Isso também fez com que o autothrottle mudasse para o modo SPD, no qual ele usa o empuxo do motor para atingir a velocidade do ar alvo do MCP.
Entretanto, como as alavancas de propulsão já estavam em marcha lenta, não foi possível para o autothrottle reduzir ainda mais a velocidade no ar, e como o piloto automático estava agora inclinando para baixo para atingir a velocidade vertical selecionada de -1.000 pés por minuto, a velocidade no ar parou de diminuir em 185 nós, e a velocidade no ar alvo do MCP de 180 nós nunca foi atingida.
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| (Trabalho próprio) |
Percebendo a discrepância cerca de 30 segundos depois, o piloto observador Bong Dong-won comentou: "Um oito zero a cinco milhas", lembrando-os da ordem do controlador. O capitão em treinamento Lee Kang-kook parecia confuso, e a declaração teve que ser repetida para ele mais três vezes antes que ele finalmente respondesse: "Ok, um oito zero, cinco milhas".
Por cerca de 13 segundos, ele aparentemente traçou um curso de ação, antes de anunciar: "Abaixe o trem de pouso, por favor". A implantação do trem de pouso aumentaria o arrasto e, com sorte, reduziria a velocidade do avião para 180 nós.
Nesse ponto, ele já havia começado a acelerar ligeiramente, atingindo 188 nós, e sua trajetória de descida projetada mostrou que eles ultrapassaram a altitude alvo em ainda mais do que antes. A menos que reduzissem substancialmente a velocidade, uma taxa de descida de apenas -1.000 pés por minuto não seria suficiente.
Naquele momento, o instrutor Capitão Lee Jeong-min apontou: “Parece um pouco alto.”
“Sim”, disse Lee Kang-kook.
“Isso deve ser um pouco alto”, repetiu Lee Jeong-min.
“Você quer dizer que é muito alto?”, perguntou Lee Kang-kook.
Lee Jeong-min emitiu uma resposta ininteligível, à qual Lee Kang-kook respondeu: "Vou descer mais". Ele então estendeu a mão para o MCP e aumentou a velocidade vertical alvo para -1.500 pés por minuto. O piloto automático desceu ainda mais, e o avião finalmente começou a descer de volta à trajetória ideal de planeio de 3 graus. Além disso, com o trem de pouso estendido, a velocidade no ar foi reduzida para a meta de 180 nós. Por um momento, pareceu que eles poderiam estar de volta ao caminho certo.
Vinte e sete segundos depois, porém, o Capitão Instrutor Lee Jeong-min comentou: "Mil", e o Capitão em treinamento Lee Kang-kook alterou a velocidade vertical do MCP de volta para -1.000 pés por minuto. Ele provavelmente pensou que o avião estava se aproximando da trajetória de planeio e que uma razão de descida tão acentuada logo seria desnecessária, mas estava enganado, e o avião logo começou a divergir acima da trajetória de planeio de 3 graus novamente.
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| (Trabalho próprio) |
Naquele momento, eles atingiram 3.000 pés, momento em que o controlador de aproximação os entregou à torre para autorização de pouso. Ao mesmo tempo, Lee Kang-kook anunciou: "Aproximação perdida três mil", lembrando-se do briefing de aproximação que 3.000 pés era a altitude para a qual eles voltariam a subir se a aproximação falhasse. Ele então alterou a altitude alvo do MCP para 3.000 pés, de acordo com os procedimentos da Asiana Airlines, para que o avião subisse automaticamente para essa altitude se ele selecionasse o modo "Go-around" (TOGA) do piloto automático. Como o modo vertical do piloto automático era atualmente Velocidade Vertical (V/S), no qual não há altitude alvo, sua seleção permaneceria inativa até que, ou a menos que, ele selecionasse um modo vertical que pudesse utilizá-la.
Pouco antes das 11h26, o voo 214 cruzou o ponto de referência DUYET a 2.250 pés, o que era 450 pés acima da altitude alvo. Além disso, sua taxa de descida não era nem de longe alta o suficiente para recuperar a trajetória ideal de planeio antes de atingir a pista. Em um esforço para perder velocidade e altitude, o Capitão em treinamento Lee Kang-kook ordenou que os flaps fossem estendidos para 20 graus e, em seguida, alterou a velocidade alvo do MCP para 152 nós a fim de reduzir a velocidade o suficiente para estender os flaps ainda mais. Em segundos, ele ordenou flaps 30, mas Lee Jeong-min respondeu: "Verifique a velocidade dos flaps 30, senhor", ressaltando que eles ainda estavam viajando a 174 nós, enquanto a velocidade máxima com flaps 30 era de 170 nós. Os problemas estavam realmente começando a se acumular agora, e o Capitão em treinamento Lee Kang-kook estava em apuros: o que ele poderia fazer para voltar ao curso?
Realisticamente, havia poucas opções disponíveis para ele. A mais óbvia era provavelmente admitir que a aproximação havia falhado, fazer uma aproximação falhada e retornar a uma velocidade menor e a uma altitude menor. Alternativamente, ele poderia ter tentado salvar a aproximação acionando os freios aerodinâmicos e selecionando uma velocidade vertical mais alta no MCP. Mas, em vez de tomar qualquer uma dessas ações válidas, Lee Kang-kook escolheu uma terceira opção verdadeiramente intrigante: ele alcançou o MCP e mudou o modo vertical do piloto automático para Velocidade de Mudança de Nível de Voo (FLCH SPD). Se você estiver interessado em um quebra-cabeça lógico divertido, antes de continuar lendo, volte à descrição deste modo e veja se consegue descobrir por que essa foi uma péssima ideia.
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| (Trabalho próprio) |
O problema, é claro, era que no modo FLCH SPD, o autothrottle aumentava ou diminuía o empuxo para atingir a altitude alvo definida no MCP. Lembre-se também de que, cerca de 40 segundos antes, Lee Kang-kook havia definido a altitude alvo para 3.000 pés em caso de uma aproximação perdida. Portanto, o resultado tristemente previsível quando ele selecionou o modo FLCH SPD foi que o autothrottle aumentou imediatamente o empuxo para subir para 3.000 pés, enquanto o piloto automático inclinou o nariz para cima para desacelerar até a velocidade alvo do MCP de 152 nós. Consequentemente, o avião começou a nivelar e teria transitado para uma subida se o capitão em treinamento não tivesse intervindo.
A princípio, o Capitão em treinamento Lee Kang-kook pareceu não notar e pediu novamente "Flaps trinta". Mas em segundos, o Capitão Instrutor Lee Jeong-min percebeu o comportamento inesperado do avião e disse "Senhor", chamando a atenção para o problema. Simultaneamente, Lee Kang-kook percebeu o que estava acontecendo e desconectou o piloto automático para impedir que o avião subisse, e o anúncio de status do piloto automático mudou de Piloto Automático (A/P) para Diretor de Voo (FLT DIR).
Ele então abaixou a mão e puxou as alavancas de propulsão de volta para marcha lenta para interromper a aceleração também, o que cumpriu as condições para o autothrottle entrar no modo HOLD, no qual não faria nenhuma entrada até que um novo modo fosse selecionado. Mas ninguém percebeu ou anunciou a mudança de modo, e ambos os pilotos aparentemente pensaram que o autothrottle ainda estava no modo SPD. Em vez disso, Lee Kang-kook gritou "Diretor de voo", observando o anúncio de status do piloto automático, mas não o modo autothrottle.
O problema agora era que, com o autothrottle no modo HOLD, ele não conseguia mover as manetes de potência e, portanto, não conseguia manter a velocidade do MCP alvo. Ao usar o modo FLCH SPD para descer, isso normalmente não é um problema, pois o autothrottle sai automaticamente do modo HOLD quando a altitude alvo do MCP é atingida. Mas com o piloto automático desconectado e sem o modo vertical ativado, a única maneira de tirar o autothrottle do modo HOLD era os pilotos selecionarem um novo modo no MCP.
Nesse momento, o Capitão Instrutor Lee Jeong-min anunciou "Velocidade", e o Capitão em treinamento Lee Kang-kook respondeu: "Velocidade alvo um três sete". Isso correspondia a Vref + 5 nós, que era a velocidade que eles queriam manter durante a aproximação final, então ele estendeu a mão e definiu a velocidade alvo do MCP para 137 nós. Mas, como o acelerador automático estava no modo HOLD, essa velocidade alvo simplesmente ficou parada na pequena janela, esperando que alguém acionasse um modo que aceitasse a velocidade do MCP como entrada.
| Como ler as luzes PAPI (Autor desconhecido) |
O avião estava agora a 2,9 milhas náuticas da pista, descendo por 1.300 pés a uma taxa de -1.000 pés por minuto, com uma velocidade de avanço de 165 nós e diminuindo. No momento, eles ainda estavam muito alto e muito rápido, e a menos que o capitão em treinamento Lee Kang-kook tomasse medidas imediatas, eles não conseguiriam pousar. Na verdade, a essa altura eles poderiam ter visto as luzes do Indicador de Caminho de Aproximação de Precisão, ou PAPI, — um conjunto de luzes na pista — dizendo-lhes que estavam muito alto. O sistema PAPI consiste em quatro luzes que aparecem todas brancas quando o observador está muito acima da trajetória de planeio ideal de 3 graus, todas vermelhas se o observador estiver muito abaixo da trajetória de planeio, ou várias combinações entre elas. Neste caso, elas estavam mostrando todas brancas.
Então, quando o avião se aproximava de 1.000 pés acima do solo, o Capitão em treinamento Lee Kang-kook ordenou "Flight Director off" (Diretor de Voo desligado), de acordo com o procedimento normal da Asiana Airlines para uma aproximação visual realizada manualmente. Em tal aproximação, o Flight Director não possui nenhum sinal de entrada que lhe diga para onde o piloto deseja voar, portanto suas sugestões não são muito úteis. Portanto, o Capitão Instrutor Lee Jeong-min respondeu: "Ok", e então estendeu a mão e desligou o Flight Director do lado do capitão, mantendo o seu próprio Flight Director ativado. Essa era uma prática comum na Asiana Airlines, só que ele errou um passo: o procedimento normal era desativar ambos os Flight Directors e, em seguida, reativar o Flight Director do piloto de monitoramento, se desejado.
Coincidentemente, se ele tivesse feito isso, todos os modos de voo automático atuais teriam sido limpos e o autothrottle teria saído do modo HOLD e então reativado no modo SPD automaticamente para manter a velocidade do ar alvo MCP. Mas como apenas um Flight Director foi desligado, o sistema não registrou nenhuma mudança de status, e o autothrottle permaneceu no modo HOLD.
Poucos segundos depois, voltando a atenção para a trajetória de descida, o Capitão-Instrutor Lee Jeong-min comentou: "Está alto". Logo depois, o avião atingiu 300 metros, o que o levou a gritar: "Mil". Nesse ponto, o Capitão-Aluno Lee Kang-kook estava acelerando a descida manualmente, atingindo uma razão de -550 metros por minuto. Mas os procedimentos da Asiana Airlines proibiam os pilotos de usar razões de descida superiores a -300 metros por minuto abaixo de 300 metros, então o piloto observador Bong Dong-won gritou: "Taxa de afundamento, senhor".
“Sim, senhor”, respondeu Lee Kang-kook.
No rádio, Lee Jeong-min transmitiu: “Torre, Asiana dois um quatro, final curta”.
“Taxa de afundamento, senhor”, Bong Dong-won gritou novamente.
"Autorizado a pousar?", perguntou Lee Jeong-min.
“Taxa de afundamento!” alguém repetiu.
“Asiana dois um quatro pesado, torre de São Francisco, pista dois oito esquerda liberada para pouso”, respondeu o controlador.
“Autorizado a acertar dois oito restantes, Asiana dois um quatro”, leu Lee Jeong-min.
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| (Trabalho próprio) |
Graças à rápida descida de Lee Kang-kook, o avião estava se aproximando da trajetória de planeio ideal de 3 graus, o que o levou a começar a controlar a taxa de descida. Assim que o avião atingiu a trajetória de planeio ideal, eles chegaram a uma altitude de 150 metros, e uma voz automatizada anunciou: "Quinhentos".
“Lista de verificação de pouso”, gritou Lee Kang-kook.
"Lista de verificação de pouso concluída, autorização para pousar", disse o Capitão Instrutor. "Em trajetória de planeio, senhor."
Neste ponto, em sua capacidade como piloto não-piloto, o Capitão Instrutor Lee Jeong-min deveria conduzir a verificação de aproximação estabilizada, garantindo que o voo atendesse aos critérios de "aproximação estabilizada": em trajetória de planeio, dentro de 5–10 nós da velocidade alvo, em configuração de pouso, com uma configuração de empuxo apropriada e em uma trajetória que não exigiria nenhuma entrada de controle significativa adicional.
Naquele momento, o avião parecia estar na trajetória de planeio de 3 graus; a velocidade no ar havia desacelerado para aproximadamente 137 nós, exatamente onde deveria estar; e os flaps e o trem de pouso estavam abaixados, mas a aproximação estava longe de ser estável.
Sua taxa de afundamento ainda era maior que -1.000 pés por minuto, exigindo entradas de controle importantes para evitar mais descida prematura, e as manetes de empuxo ainda estavam em marcha lenta — embora nesta fase do voo, com todo o arrasto dos flaps e do trem de pouso, uma configuração de potência em torno de 50% fosse necessária para evitar desacelerar abaixo da velocidade de pouso e descer abaixo da trajetória de planeio. Normalmente, o autothrottle teria sido acionado para avançar as alavancas de empuxo e manter a velocidade alvo do MCP de 137 nós, mas ele ainda estava no modo HOLD, então não o fez.
Considerando tudo isso, a aproximação não era estável e deveria ter sido interrompida. Mas nenhum dos pilotos pareceu compreender a natureza da situação, e eles continuaram a descer, sem saber que estavam a caminho de atingir o solo antes da pista.
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| (Trabalho próprio) |
À medida que o capitão em treinamento Lee Kang-kook gradualmente levantava o nariz para desacelerar a descida, a velocidade simplesmente continuava caindo, até ficar abaixo da velocidade alvo de 137 nós. E sem potência suficiente para manter a trajetória de planeio de 3 graus, o avião começou a descer abaixo dela.
O PAPI mudou de duas luzes brancas e duas vermelhas, indicando "na trajetória de planeio", para uma luz branca e três vermelhas, indicando "abaixo da trajetória de planeio". Lee Kang-kook respondeu subindo ainda mais, mas isso só piorou a velocidade decrescente. Internamente, os alarmes estavam soando: ele sabia que se o PAPI mudasse para quatro luzes vermelhas, o incidente provavelmente seria relatado à gerência, o que seria constrangedor. Mas por que estavam tão baixas? O que ele estava fazendo errado?
"Duzentos", gritou uma voz automatizada. O avião agora planava a uma velocidade de 122 nós, 10 nós abaixo da velocidade de referência para pouso, ainda descendo a 274 metros por minuto, com o nariz inclinado mais de 7 graus para cima, e ainda faltava quase 1,6 km para a cabeceira da pista. Nesse momento, a indicação do PAPI mudou para quatro luzes vermelhas, alertando que estavam perigosamente baixas. Em resposta, Lee Kang-kook levantou ainda mais o nariz, mas não estava funcionando, porque eles não tinham velocidade suficiente.
O Capitão Instrutor Lee Jeong-min viu as quatro luzes vermelhas do PAPI, olhou para o indicador de velocidade e percebeu que estavam navegando a apenas 120 nós, o que era muito lento. Essa descoberta o confundiu: o acelerador automático não deveria ter mantido a velocidade automaticamente em 137 nós? Teria ele apresentado algum defeito? Decidindo avisar o Capitão em treinamento, ele gritou: "Está baixo".
"Sim", disse Lee Kang-kook. Mas ninguém acionou as alavancas de propulsão. Segundos depois, um sinal sonoro quádruplo soou, indicando um alerta de cautela, neste caso devido à baixa velocidade. Eles haviam desacelerado para 114 nós, a altitude era de apenas 124 pés, estavam descendo a 600 pés por minuto e ainda faltavam 800 metros.
“Cem”, gritou a voz automatizada.
"Velocidade!", exclamou Lee Jeong-min. Percebendo de repente que a situação havia se tornado realmente grave, ele finalmente se abaixou e acionou as duas alavancas de propulsão na potência máxima, numa tentativa desesperada de impedir que o avião caísse nas águas da Baía de São Francisco. Na cabine de passageiros, ouviram-se exclamações de alarme, enquanto o píer de iluminação de aproximação, que se estendia da pista 28L, passava rapidamente por suas janelas, muito mais perto do que o normal. O nariz estava alto, os motores aceleravam forte, a água subia abaixo deles e o inevitável de repente se tornara óbvio: eles iriam cair!
A essa altura, os pilotos também sabiam. Uma voz automatizada anunciou "Cinquenta", e a velocidade mínima atingiu a assustadoramente baixa velocidade de 103 nós, fazendo com que o alerta de estol do vibrador de manche fosse ativado. Os motores estavam acelerando, mas estavam a apenas 12 metros do solo e ainda em queda. O ângulo de inclinação atingiu alarmantes 12 graus com o nariz para cima, à beira do estol, chamando a atenção dos espectadores no terminal e ao longo da orla. Mesmo para espectadores despreparados a mais de um quilômetro da pista, era óbvio que algo estava seriamente errado.
Na cabine, a voz automatizada gritou: “Quarenta, trinta”.
"Ah, merda, anda por aí!" exclamou Lee Jeong-min.
"Vinte!"
"Dê a volta!" Lee Kang-kook repetiu, mas era tarde demais.
“Dez”, disse a voz automatizada.
Uma fração de segundo depois, viajando a 106 nós com o nariz bem alto, a cauda baixa do 777 começou a bater na água. Um enorme respingo envolveu as janelas nas últimas fileiras e, então, com um estrondo retumbante, a cauda se chocou diretamente contra o paredão de pedra de 3 metros de altura na cabeceira da pista 28L.
O impacto devastador arrancou a cauda do avião e fez o nariz cair de volta na pista, colapsando imediatamente o trem de pouso. O avião deslizou para a frente sobre os motores e a barriga, expelindo poeira e detritos para trás, até que a asa esquerda aparentemente se prendeu em algum obstáculo invisível. Enquanto os espectadores assistiam com admiração e horror, todo o avião girou no sentido anti-horário em torno da ponta da asa esquerda, a fuselagem e a asa direita subindo alto no ar em uma pirueta dramática e violenta, girando em torno de quase 360 graus antes de bater de volta no chão com um impacto forte e de quebrar os ossos. Envolto em uma nuvem de poeira, o avião seriamente danificado deslizou algumas dezenas de metros pela grama ao lado da pista 28L e então parou abruptamente, em pé e, de alguma forma, quase intacto.
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A bordo do avião, alguns segundos se passaram antes que os passageiros e a tripulação recuperassem a consciência, descobrindo que haviam sobrevivido à terrível montanha-russa com ferimentos variados. Os pilotos, abalados e feridos, mas vivos, descobriram que ainda tinham energia elétrica de emergência, e Lee Jeong-min usou o rádio para ligar para a torre. "Asiana dois um quatro...", disse ele, parecendo desorientado. Ele não conseguiu concluir o pensamento.
"Asiana dois um quatro, veículos de emergência estão respondendo", respondeu o controlador. Na torre, os controladores testemunharam a sequência do acidente do início ao fim, e alguém apertou o grande botão vermelho de emergência antes mesmo de o avião parar, disparando um alerta de emergência de "alerta 3" nos vários quartéis de bombeiros do aeroporto. As equipes de bombeiros já estavam se mobilizando para o local, mas levariam alguns minutos para chegar, e até lá, a equipe estava por conta própria.
Na cabine, o comissário de bordo líder imediatamente subiu ao cockpit para perguntar se eles deveriam evacuar, e foi instruído a aguardar — os pilotos queriam perguntar ao controle de tráfego aéreo sobre as condições do avião antes de ordenar uma evacuação. Os danos dentro da cabine foram, no entanto, bastante extensos: mais notavelmente, os escorregadores de emergência nas portas R1 e R2 no lado direito inflaram dentro do avião, prendendo os comissários de bordo sentados nessas posições.
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| Uma imagem do vídeo da torre de controle mostra a cena durante os primeiros momentos da evacuação, antes da chegada dos primeiros veículos de emergência (KTVU 2 News) |
A fonte do incêndio foi aparentemente o motor nº 2 (à direita), que se separou da asa e ficou preso no lado direito da fuselagem. O tanque de óleo do motor estourou e pegou fogo, e se as chamas se alastrassem para a cabine ou para os tanques de combustível, uma catástrofe poderia ocorrer. Seguindo a ordem, no entanto, os comissários de bordo responderam rapidamente, abrindo as portas L1 e L2 no lado dianteiro esquerdo do avião cerca de 90 segundos após a parada. Os escorregadores foram acionados e os passageiros imediatamente começaram a escapar por eles.
Mais atrás, porém, os danos foram mais graves. A porta L4, próxima à cauda, estava completamente desaparecida, assim como os quatro comissários de bordo e seus assentos, todos eles já não presos à aeronave. A comissária de bordo L3 tentou abrir a porta, mas descobriu que estava emperrada. A comissária de bordo R3 ficou gravemente ferida e não pôde ajudar, mas um passageiro conseguiu abrir a porta R3, e uma evacuação também foi iniciada por aquela saída. Alguns passageiros também escaparam pelo buraco na parte traseira do avião, onde ficava a cauda, desviando de detritos e fios pendurados.
Do lado de fora do avião, os primeiros caminhões de bombeiros começaram a chegar, abrindo caminho entre a multidão de passageiros que tentavam escapar antes de tomarem posições para combater o fogo. Ao mesmo tempo, vários tripulantes e passageiros tentavam libertar os dois comissários de bordo presos, e um grupo foi enviado para pedir aos bombeiros um objeto cortante que pudesse ser usado para desinflar os escorregadores defeituosos.
Antes que pudessem retornar, no entanto, o comissário de bordo líder conseguiu desinflar o escorregador R2 esfaqueando-o com uma faca da cozinha, libertando o comissário de bordo R2A. Mais à frente, enquanto isso, outros tentavam libertar a comissária de bordo R1, incluindo seu marido, que estava viajando como passageiro. Levou vários minutos, mas eles finalmente conseguiram mover o escorregador para fora do caminho, e o comissário de bordo R1 inconsciente foi carregado para fora do avião pelos passageiros.
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| Mapa de assentos indicando ferimentos e mortes |
A essa altura, quase todos já haviam saído do avião, e a fumaça começava a entrar na cabine, subindo pelos corredores vazios e destruídos. No fundo, porém, a comissária de bordo da classe L3 ainda estava a bordo. Enquanto os passageiros carregavam a comissária de bordo da classe R3, gravemente ferida, pela saída, a L3 avistou mais quatro a seis passageiros ainda em seus assentos, aparentemente incapazes de se mover. Em meio à fumaça que se acumulava, ela tentou libertá-los, mas as condições estavam se tornando cada vez mais hostis.
Como ela deve ter ficado aliviada, então, quando um grupo de bombeiros e policiais entrou pelo buraco na parte de trás do avião e veio em seu auxílio! Usando suas ferramentas e experiência, eles conseguiram libertar todos os que permaneceram a bordo no último segundo. De fato, partes da cabine já estavam em chamas quando os bombeiros conseguiram retirar o último passageiro preso dos destroços, 19 minutos após o acidente..
A essa altura, porém, os socorristas já haviam percebido uma verdade sombria: nem todos haviam sobrevivido. Um grupo de estudantes chineses do ensino médio, a caminho dos Estados Unidos para participar de um acampamento de verão, estava sentado junto nas últimas fileiras, e dois deles estavam desaparecidos. Três meninas, todas com 16 anos, estavam sentadas na última fileira do meio, nos assentos 41D, 41E e 41G, mas quando o avião parou, apenas a menina do 41G ainda estava em seu assento — as outras duas meninas, Wang Linjia e Ye Mengyuan, não estavam em lugar nenhum.
Era óbvio o suficiente para a passageira 41G que elas haviam sido jogadas para fora do avião: infelizmente, ela se lembrou, Ye Mengyuan no assento 41E não estava usando o cinto de segurança, e Wang Linjia no assento 41D estava enrolada sob um cobertor, possivelmente dormindo, provavelmente sem ter colocado o cinto de segurança também.
Embora os comissários de bordo tenham circulado pela cabine durante a aproximação para verificar se todos os cintos de segurança estavam afivelados, as duas meninas podem ter sido perdidas ou podem ter desfeito os cintos após a verificação — o motivo exato pelo qual não estavam afiveladas é incerto. No entanto, nenhuma das crianças em idade escolar era piloto experiente, e as meninas desaparecidas provavelmente não compreenderam a importância de afivelar os cintos de segurança para o pouso.
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| A parte central da cabine carbonizada após o acidente e o incêndio |
A tripulação, enquanto isso, estava profundamente preocupada com vários dos seus. Quatro comissários de bordo estavam sentados na cozinha de popa nos assentos auxiliares R4, L4, M4A e M4B, todos desaparecidos — não havia nada além de um buraco enorme na fuselagem onde aquela parte da cabine costumava estar.
Alguns membros da tripulação conseguiram avisar os bombeiros sobre os comissários de bordo desaparecidos, mas a essa altura, unidades de ajuda mútua do Corpo de Bombeiros de São Francisco já haviam assumido o controle da cena, e o comandante no local havia nomeado um bombeiro-chefe que não era treinado em operações aeroportuárias. Essa falta de conhecimento tornou-se aparente quando o bombeiro-chefe, aparentemente interpretando "tripulação de cabine" como "pilotos", ordenou que seus subordinados revistassem a cabine em busca dos tripulantes desaparecidos, quando na verdade eles deveriam estar verificando a pista atrás do avião.
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| O interior da cabine de popa, onde os passageiros ficaram presos entre fileiras de assentos desabadas (NTSB) |
Em meio à destruição, os bombeiros conseguiram encontrar os outros três comissários de bordo desaparecidos, todos milagrosamente vivos, embora gravemente feridos. Dois deles ainda estavam em seus assentos, enquanto os outros dois foram jogados soltos no asfalto, mas mesmo assim sobreviveram. Infelizmente, porém, elas não foram as únicas vítimas encontradas na área: nas proximidades, os socorristas descobriram o corpo de Wang Linjia, de 16 anos, que havia sido ejetada da parte traseira do avião enquanto ele fazia pirueta no ar, matando-a instantaneamente.
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| Uma vista aérea mostra o longo rastro de destroços onde os comissários de bordo foram encontrados (NTSB) |
Cerca de 22 minutos após o acidente, Ye Mengyuan foi atropelada em baixa velocidade por um caminhão de bombeiros do aeroporto, o Rescue 10, ao se aproximar da fuselagem com um dispositivo de penetração especializado. Ninguém pareceu notar e, para piorar a situação, ela foi atropelada novamente alguns minutos depois por outro caminhão, o Rescue 37. A questão de se ela morreu no acidente ou foi morta pelo caminhão de bombeiros geraria considerável controvérsia e será discutida posteriormente.
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| Outra visão mais próxima do campo de destroços caótico (NTSB) |
Wang Linjia e Ye Mengyuan foram as únicas vítimas fatais, mas, tragicamente, seis dias depois, Liu Yipeng, uma adolescente de 15 anos do mesmo grupo escolar, que estava sentada no assento 42A quando foi mortalmente ferida pela porta de emergência L4, que se soltou durante a sequência do acidente. Ela foi inicialmente encontrada inconsciente dentro da cabine e levada ao hospital em coma, com um grave traumatismo cranioencefálico. Infelizmente, ela nunca acordou e morreu em sua cama de hospital, com seus pais ao seu lado.
A trágica morte de três adolescentes obscureceu gravemente o que, de outra forma, teria sido uma notável história de sobrevivência. Apesar da violência do acidente, 304 dos 307 passageiros e tripulantes sobreviveram para contar a história, dos quais 117 saíram ilesos. A tripulação foi duramente atingida, com 8 dos 16 tripulantes sofrendo ferimentos graves, juntamente com 41 passageiros, mas todos acabaram se recuperando. No final, parte do crédito por esse desfecho deve ser atribuído ao próprio Boeing 777, que permaneceu inteiro apesar de ter sido lançado ao ar com considerável força.
Ainda mais impressionante, o acidente não atingiu nenhum dos tanques de combustível e, embora partes da cabine tenham queimado, o combustível não se envolveu no fogo, garantindo que todos os ocupantes tivessem tempo suficiente para escapar. A sorte certamente desempenhou um papel, mas também vale a pena destacar os avanços feitos na resistência a colisões de aeronaves durante as décadas de 1980 e 1990 que contribuíram diretamente para esse resultado, especialmente as melhorias no design dos assentos dos passageiros. Os investigadores ficaram satisfeitos ao notar que quase todos os assentos permaneceram presos ao chão, em vez de serem jogados pela cabine, como ocorreu em muitos acidentes históricos.
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| Primeira página do San Francisco Chronicle em 7 de julho de 2013 |
A investigação do acidente pelo Conselho Nacional de Segurança nos Transportes começou com uma enxurrada de telefonemas para os escritórios do NTSB de testemunhas que presenciaram o acidente, muitas delas completamente histéricas, e a princípio os investigadores não tinham certeza do que havia acontecido, se é que algo havia acontecido. Uma ligação para o Aeroporto Internacional de São Francisco, que voltou com sinal de ocupado, esclareceu suas dúvidas, e as primeiras imagens de televisão surgiram logo em seguida. Em pouco tempo, o NTSB fez de tudo, convocando uma enorme equipe de investigação para descobrir a causa do que se tornara o primeiro acidente fatal do aclamado Boeing 777.
Embora o NTSB tenha chegado a uma cena caótica, com o avião em chamas de um lado e um rastro de destroços do outro, uma coisa era clara: o avião devia ter voado muito baixo. Testemunhas concordaram que a aproximação foi baixa e lenta, assim como as imagens das câmeras de segurança. Entrevistas com os pilotos e exames das gravações da caixa-preta foram acrescentando detalhes aos poucos, até que, finalmente, o NTSB conseguiu reconstruir a sequência de eventos descrita anteriormente neste artigo.
Recapitulando, a causa imediata do acidente foi a velocidade insuficiente na aproximação final. Se estivessem voando na velocidade correta, o Capitão em treinamento Lee Kang-kook teria conseguido manter o avião na trajetória de planeio de 3 graus e pousá-lo normalmente. E, como se viu, a principal razão para essa baixa velocidade foi que o acelerador automático não aumentou o empuxo para manter a velocidade alvo do MCP, e os pilotos também não, até que fosse tarde demais.
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| A parte traseira da cabine logo após o acidente |
A sequência de eventos começou quando o Capitão em treinamento Lee Kang-kook permitiu pela primeira vez que o avião se deslocasse acima da trajetória de planeio após o alinhamento com a pista. Essencialmente, ele deixou o modo vertical em FLCH SPD por muito tempo e mudou para o modo V/S, que é melhor para descidas íngremes, um pouco tarde demais.
Agora ele estava em uma posição que exigia que ele alcançasse a trajetória de planeio de cima, o que pode ser notoriamente complicado. Mas, em vez de usar recursos como os freios aerodinâmicos, ele parecia mal ciente da situação e sem saber o que fazer. Ele parecia preso entre a alta velocidade e a alta altitude, capaz de lidar com apenas uma de cada vez, às custas da outra. E, finalmente, quando percebeu que precisava descer muito mais rápido, ele mudou de volta para o modo FLCH SPD, que era provavelmente o pior modo possível nas circunstâncias.
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| Uma revisão das mudanças críticas de modo durante o voo (NTSB) |
Lee Kang-kook disse aos investigadores que considerou usar o FLCH SPD naquele momento porque achava que isso faria com que o autothrottle movesse as alavancas de empuxo para marcha lenta, permitindo-lhe atingir uma razão de descida mais alta. Isso fazia pouco sentido porque as alavancas de propulsão já estavam em marcha lenta e, além disso, ele já havia ajustado a altitude do MCP para 3.000 pés, no caso de uma arremetida, então ele deveria saber que selecionar o modo FLCH SPD faria com que eles subissem.
Ao perceber que havia cometido um erro, Lee Kang-kook fez o que provavelmente deveria ter feito antes e desconectou o piloto automático para realizar a aproximação de forma totalmente manual. Mas ele também anulou o acelerador automático, fazendo com que ele mudasse para o modo HOLD, um fato que ele aparentemente nunca percebeu. Voando manualmente com mais dispositivos de alta resistência estendidos, ele conseguiu então descer de volta à trajetória de planeio, mas o fez de forma muito agressiva, e eles começaram a cair abaixo dela. Ele subiu abruptamente na tentativa de interromper a descida, mas, como resultado, a velocidade no ar despencou, e o avião não começou a nivelar como ele esperava. Em vez disso, a velocidade e a altitude continuaram caindo até que o avião atingiu o solo.
| Bombeiros examinam a carcaça queimada do 777. Um lençol amarelo-claro cobrindo o corpo de Ye Mengyuan pode ser visto na beira do caminho de asfalto (KRON 4 News) |
O Capitão em treinamento Lee Kang-kook disse ao NTSB que esse comportamento o pegou de surpresa porque ele esperava que o autothrottle mantivesse a velocidade alvo do MCP, independentemente do modo em que estivesse. Além disso, ele acreditava que, mesmo que não conseguisse, o avião ainda não deveria ter desacelerado tanto abaixo da velocidade de referência de pouso, porque lhe foi dito que, se a velocidade caísse para a zona âmbar de "precaução de baixa velocidade" em seu indicador de velocidade, o autothrottle acordaria e adicionaria empuxo mesmo se estivesse desconectado.
Em essência, ele acreditava que o autothrottle tinha um sistema de proteção de baixa velocidade que funcionava de forma semelhante ao conceito de "piso alfa" do Airbus A320, que está sempre ativo e torna impossível, em circunstâncias normais, desacelerar para velocidades perigosas.
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| Uma vista aérea rotulada de toda a zona de impacto (Washington Post) |
Essas exceções foram descritas no Manual de Operações da Tripulação de Voo do Boeing 777, mas seriam necessárias várias inferências para perceber que se aplicavam à situação em que o voo 214 realmente se encontrava, mesmo que os pilotos soubessem delas. Mas, como se viu, nem Lee Kang-kook nem seu instrutor Lee Jeong-min sabiam que o sistema de proteção contra baixa velocidade não entraria em ação quando o autothrottle estivesse no modo HOLD. O NTSB então pediu a cinco capitães instrutores da Asiana que nomeassem as circunstâncias em que o autothrottle não forneceria proteção contra baixa velocidade; quatro responderam corretamente que isso aconteceria no modo HOLD, mas um disse que só soube disso após o acidente, e o quinto desconhecia a exceção..
O conhecimento superficial dessa exceção e seus potenciais efeitos se infiltrou no treinamento de pilotos da Asiana Airlines. Durante o curso de treinamento do Boeing 777, frequentado por Lee Kang-kook pouco antes do acidente, o recurso de proteção em baixa velocidade foi demonstrado aos pilotos em treinamento, desconectando o piloto automático e o acelerador automático e deixando a velocidade cair abaixo de Vref, ponto em que o acelerador automático despertava e avançava as manetes de propulsão.
Lee Kang-kook disse ao NTSB que ficou "surpreso" com essa capacidade, que ele provavelmente pensava ser exclusiva das aeronaves Airbus, e que claramente o impressionou bastante. Notavelmente, no entanto, o curso de treinamento não mencionou que essa proteção não funcionaria se o acelerador automático estivesse no modo HOLD. Se ele soubesse que havia várias exceções comuns, Lee Kang-kook poderia ter monitorado os modos de velocidade e acelerador automático mais de perto.
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| O gravador de dados de voo (à esquerda) e o gravador de voz foram recuperados da aeronave sem danos |
Muitos desses erros apontaram para um culpado comum ao NTSB: a fadiga. Chamadas perdidas, dificuldade em compreender avisos repetidos, esquecimento de que a altitude de arremetida do MCP já havia sido definida — tudo isso era sintoma de fadiga, algo inevitável em qualquer voo transpacífico, mas que claramente afetou negativamente o desempenho de Lee Kang-kook. Com apenas algumas horas de sono esporádicas no avião, ele não estava operando a 100%, e vale lembrar disso antes de fazer julgamentos precipitados..
No entanto, no conjunto, a análise acima das ações do Capitão em treinamento Lee Kang-kook ainda pintava o quadro de um piloto que estava sobrecarregado, sem experiência em voo manual e sem total compreensão de sua aeronave. É claro que ele era muito novo no Boeing 777, e algumas de suas deficiências não eram inesperadas para um piloto com apenas 43 horas de voo. Pesquisas com pilotos mostram que a maioria não se sente confortável com a automação de um novo avião até que o esteja pilotando por pelo menos 3 meses, o que era muito mais tempo do que Lee Kang-kook pilotava o 777.
No entanto, também havia uma série de contrapontos. Mais importante ainda, esta simplesmente não deveria ter sido uma aproximação difícil: embora eles tenham sido direcionados para o início da aproximação um pouco alto e rápido, isso era comum em São Francisco e nenhum outro voo naquele dia teve problemas para lidar com isso.
Além disso, o tempo estava perfeito, havia vento mínimo, o localizador já havia ajudado o avião a se alinhar à pista, o controlador impôs apenas uma pequena restrição de velocidade e um indicador de trajetória vertical especializado no visor de navegação de cada piloto exibia fisicamente a trajetória de planeio ideal de 3 graus. Tudo o que Lee Kang-kook precisava fazer era pilotá-lo — mas não conseguiu..
Embora voar em aproximação visual seja algo que todo piloto deva ser capaz de fazer, o "gerenciamento de energia" eficaz — o equilíbrio cuidadoso entre velocidade de avanço e vertical — requer certas habilidades que só podem ser adquiridas por meio de prática rigorosa. Ninguém nasce sabendo como usar melhor os modos de piloto automático, as seleções de MCP e os comandos manuais para atingir uma trajetória de planeio de 3 graus.
No entanto, estudos conduzidos nos anos que antecederam o acidente da Asiana Airlines sugeriram que pilotos de companhias aéreas em todo o mundo estavam começando a perder essas habilidades arduamente conquistadas.
| Um 747 da United é rebocado de volta ao terminal, passando pelos destroços do voo 214. Muitos passageiros e pilotos a bordo do 747 testemunharam o acidente de perto (Los Angeles Times) |
Em algumas companhias aéreas, quando o tempo está bom e o céu está limpo, os pilotos têm grande liberdade para desconectar o piloto automático e voar manualmente, mas muitas outras companhias aéreas, incluindo a Asiana, estavam desencorajando ativamente esse tipo de comportamento, em detrimento das habilidades básicas de pilotagem.
Como resultado, quando os pilotos do voo 214 se encontraram em uma situação em que não tinham escolha a não ser controlar manualmente seu perfil de descida, eles estavam lamentavelmente despreparados..
Embora muita atenção tenha sido necessariamente dada ao Capitão em treinamento Lee Kang-kook, o NTSB também analisou as ações do Capitão Instrutor Lee Jeong-min e encontrou diversas decisões e erros infelizes que podem servir de lição para qualquer piloto instrutor. Antes de discuti-los, vale ressaltar que Lee Jeong-min também estava fatigado e que esta era sua primeira vez instruindo um Capitão em treinamento durante um voo de linha real, e ele ainda não havia compreendido quanta supervisão é necessária. No final, porém, sua supervisão foi claramente insuficiente por uma série de razões.
De acordo com o próprio depoimento de Lee Jeong-min, ele considerou o desempenho de Lee Kang-kook durante a subida e o cruzeiro inteiramente satisfatório, o que o levou a baixar a guarda ao se aproximarem de São Francisco. Em retrospectiva, esse julgamento foi prematuro. Ele não fez muitas sugestões substanciais para ajudar Lee Kang-kook a lidar com a difícil tarefa de gerenciamento de energia na aproximação e, quando o estagiário começou a cometer erros graves, ele não estava preparado.
Ele nunca percebeu que Lee Kang-kook havia selecionado o modo FLCH SPD, nem percebeu que o autothrottle havia entrado no modo HOLD, que o estagiário deveria ter alertado, mas não o fez. Na opinião do NTSB, Lee Jeong-min provavelmente estava distraído pela desconexão repentina do piloto automático por Lee Kang-kook e pela piora da posição deles na trajetória de planeio, mas a consequência foi que ele começou a ficar para trás em relação às ações de seu estagiário.
Consequentemente, à medida que o avião descia abaixo de 500 pés e a aproximação se tornava cada vez mais instável, Lee Jeong-min demorou a entender e, em meio à sua crescente carga de trabalho, deixou de realizar a verificação formal de aproximação estabilizada, esquecendo-se de alguns itens que deveriam ter exigido uma arremetida. De fato, ele não percebeu a gravidade do problema até cerca de 200 pés, quando viu simultaneamente quatro luzes vermelhas no PAPI e uma velocidade de apenas 120 nós. Nesse ponto, a coisa mais prudente a fazer teria sido pedir uma arremetida imediata e assumir o controle se Lee Kang-kook não obedecesse.
Mas, em vez disso, parecia que ele ainda tinha fé na capacidade do capitão em treinamento de recuperar a situação ou tomar a decisão correta, e essa crença persistiu por muito mais tempo do que deveria. Quando ele interveio, a situação era claramente insegura e já durava cerca de 15 a 20 segundos.
Embora ele tenha avançado as alavancas de propulsão 7 segundos antes do impacto, as simulações do NTSB provaram que, devido à energia limitada disponível, ele teria que ter agido no máximo 11 segundos antes do impacto — aproximadamente no momento do alerta de baixa velocidade — para evitar o acidente.
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Animação NTSB reconstruindo a descida errada
À medida que os investigadores do NTSB e seus colegas coreanos examinavam montanhas de evidências e analisavam a sequência de eventos, ficou claro para os membros de ambas as equipes de investigação que, embora os pilotos tenham cometido erros graves, o projeto da automação do Boeing 777 também era potencialmente problemático. A questão era o projeto com base em fatores humanos: ou seja, a sensatez de incluir raras exceções a um sistema de proteção que, de outra forma, estaria quase sempre ativo.
O problema com tal projeto é que ele aumenta consideravelmente a probabilidade de uma "surpresa de automação": uma reação adversa da tripulação a um comportamento inesperado de um sistema automático. Em geral, tal comportamento inesperado deve ser evitado, pois pode não ser percebido pela tripulação, pode causar uma reação de sobressalto ou pode levar a uma tomada de decisão incorreta.
Neste caso, o fato de o autothrottle não fornecer proteção contra baixa velocidade no modo HOLD não era amplamente conhecido, em parte porque tal situação era bastante rara, visto que normalmente não havia motivo para entrar em uma descida sem limites com o autothrottle no modo HOLD. A maneira mais provável de acabar em tal configuração era acidentalmente, o que só agravava o problema.
| Investigadores do NTSB examinam os danos ao avião (AP) |
Durante um teste de voo, um piloto de testes da FAA estava descendo no modo FLCH SPD quando recebeu um alerta de tráfego, o que o levou a assumir o controle manual e nivelar para evitar uma colisão. Posteriormente, ele notou que a velocidade estava caindo e, enquanto observava, continuou a cair bem abaixo da barra âmbar de advertência de baixa velocidade em seu indicador de velocidade. Ele decidiu aumentar o empuxo manualmente, após o que percebeu que o autothrottle estava no modo HOLD e que isso havia desativado o sistema de proteção contra baixa velocidade.
Em sua opinião, esse comportamento era claramente indesejável, porque uma perda inesperada de proteção de velocidade durante um evento imprevisto, como o que ele vivenciou, tinha o potencial de pegar as tripulações desprevenidas. Por insistência dele, a Boeing adicionou uma passagem ao Manual de Voo do Avião 787 que afirmava que, "Quando no modo HOLD, o A/T não despertará mesmo durante grandes desvios da velocidade alvo e não suporta proteção contra estol". No entanto, nenhuma passagem semelhante foi adicionada ao mesmo documento para o 777.
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| Uma visão mais próxima da parte traseira do avião mostra como a fuselagem foi esmagada ou arrancada quase até o nível do chão (Reuters) |
Embora a FAA tenha levantado essa questão, assim como a Agência Europeia para a Segurança da Aviação, ela era apenas uma pequena peça de um quebra-cabeça muito maior. Entre os investigadores do NTSB, houve alguma discordância sobre a questão de se a automação do Boeing 777 era muito complicada, com muitos modos sobrepostos, exceções e instruções "se".
Por um lado, certamente era possível entendê-la, como algumas pessoas fizeram, e com um treinamento mais detalhado, a compreensão geral entre os pilotos poderia ter sido substancialmente melhorada.
Por outro lado, porém, sempre haverá alguns pilotos que desenvolvem um modelo mental incorreto de qualquer sistema suficientemente complexo, e cabe aos fabricantes evitar complexidade desnecessária.
No final, o NTSB endossou ambos os pontos de vista, porque a segurança não é um jogo de soma zero. A solução mais óbvia é que o treinamento e a engenharia de sistemas se encontrem no meio, criando um sistema que seja compreensível para os pilotos, ao mesmo tempo em que se esforçam para garantir que os pilotos, de fato, o compreendam.
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| Uma pista de táxi foi usada como estacionamento improvisado enquanto um grande número de autoridades chegava ao local (ABC News) |
Recomendações à parte, o acidente e outros que o precederam causaram impacto significativo no setor e, olhando para trás agora, o acidente do voo 214 da Asiana Airlines parece ter sido um ponto de virada no esforço de toda a indústria para deter o declínio das habilidades básicas de pilotagem. A política de uso de automação da Asiana na época do acidente parece cada vez mais anacrônica, e a tendência de tais políticas de encorajar uma dependência prejudicial à automação é agora amplamente reconhecida.
O presidente em exercício do NTSB, Christopher Hart, resumiu em uma declaração anexada ao relatório oficial: "Embora a automação tenha um longo histórico de melhoria da segurança e eficiência, a dependência excessiva da automação pode ter consequências indesejadas", escreveu ele. "Uma consequência indesejada é que isso fez com que este piloto altamente experiente, com um histórico impecável, se sentisse desconfortável em realizar manualmente uma tarefa muito básica — pousar em uma pista de 11.000 pés em um dia claro com muito pouco vento."
O membro Robert Sumwalt, no entanto, optou por se concentrar no design do sistema, destacando em sua declaração uma recomendação aparentemente óbvia que o NTSB não adotou: que a Boeing redesenhasse o sistema de proteção de velocidade do acelerador automático.
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Após analisar a operação do acelerador automático, ponderar as ações da tripulação e refletir sobre a importância das descobertas, ainda assim permanece verdade que, quando o acidente do voo 214 da Asiana Airlines é mencionado a um público leigo, a primeira resposta costuma ser algo como:
"Não foi naquele acidente que a garota foi atropelada por um caminhão de bombeiros?" Consequentemente, seria inadequado encerrar este artigo sem abordar a questão..
Imediatamente após o acidente, as autópsias das vítimas foram realizadas pelo legista do Condado de San Mateo. Os laudos de autópsia de ambas as vítimas que morreram no local indicaram que a causa da morte foram "múltiplos ferimentos contundentes" e que a causa da morte foi "acidental", sem distinção entre elas.
No entanto, concomitantemente à publicação da autópsia, o legista afirmou que, segundo sua análise, Ye Mengyuan provavelmente estava viva antes de ser esmagada fatalmente pelo Resgate 10. Relatos contemporâneos não parecem fornecer detalhes sobre sua justificativa para essa conclusão, que continua amplamente citada até hoje.
Por outro lado, a cidade de São Francisco, responsável pelo Corpo de Bombeiros de São Francisco, incluindo o veículo de bombeiros do aeroporto que atropelou Ye Mengyuan, divulgou uma refutação alegando que ela já estava morta.
O legista apontou que havia um conflito de interesses — ou seja, que a cidade de São Francisco provavelmente seria processada, e de fato foi processada, pelo incidente, e que a refutação foi meramente "o drama do litígio".
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| A presidente do NTSB, Deborah Hersman, responde a perguntas em 7 de julho de 2013 |
Em seu relatório final, o NTSB evitou abordar diretamente a questão, mas os investigadores insinuaram fortemente que apoiavam a versão dos eventos de São Francisco. Em sua opinião, uma série de evidências apontava para a conclusão de que Ye Mengyuan já estava morta quando foi atropelada.
A principal delas foi a constatação do legista de que ela sofreu uma laceração da aorta, que geralmente é uma lesão fatal, sem qualquer esmagamento da caixa torácica. Essa combinação de achados normalmente indica morte por desaceleração extrema, como seria de se esperar se ela tivesse sido arremessada da aeronave em alta velocidade.
Além disso, exames de sua traqueia não encontraram indícios de que ela tivesse inalado poeira, sujeira ou espuma de combate a incêndio, apesar de estar soterrada pelos três antes de ser atropelada. Se ela estivesse respirando enquanto estava deitada no chão, a inalação desses materiais seria esperada..
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| A fuselagem do voo 214, vista da ciclovia costeira em frente ao aeroporto (ABC News) |
Além disso, o NTSB observou que Ye Mengyuan não estava usando cinto de segurança e que sua companheira de assento, Wang Linjia, havia sido ejetada do avião. Ambas as meninas sofreram uma série de ferimentos externos semelhantes, consistentes com o fato de terem deslizado pelo chão, e ninguém se lembrava de ter visto Ye sair do avião por conta própria ou com ajuda.
A passageira 41G simplesmente se lembrou de que, quando recobrou os sentidos após o acidente, Ye já havia desaparecido. Embora as quatro comissárias de bordo tenham sobrevivido à ejeção, elas foram lançadas do avião antes da pirueta em pleno ar e permaneceram presas aos seus assentos, aumentando suas chances de sobrevivência.
Em contraste, Wang Linjia e Ye Mengyuan enfrentavam probabilidades muito maiores, e qualquer esperança de sobreviver a tal ejeção deve ter sido bastante remota. Os pais de Ye Mengyuan entraram com uma ação contra São Francisco, citando as conclusões do legista, mas também aqui não surgiu nenhuma evidência específica em favor dessas conclusões. De fato, os pais acabaram decidindo desistir da ação sem qualquer tipo de acordo monetário, por razões que permanecem obscuras.
Dito isso, enquanto persistir uma contradição entre as conclusões do legista e as evidências do relatório do NTSB, não se pode afirmar com certeza qual versão está correta. Depois de pesquisar para este artigo, acredito que Ye Mengyuan provavelmente já estava morta quando foi atropelada, mas eu não apostaria minhas economias nisso.
Também vale a pena notar que o comportamento dos bombeiros durante o incidente não lhes rendeu muitos amigos. Funcionários foram gravados fazendo comentários insensíveis sobre o corpo de Ye Mengyuan após descobrirem que ele havia sido atropelado, da mesma forma que socorristas acostumados com a morte costumam fazer em particular, mas evitam fazer em público.
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| Sobreviventes abandonam o avião, gratos por estarem vivos (Reuters) |
Nenhum desses fatores funcionou a favor do corpo de bombeiros, e é evidente que atropelar o corpo de uma vítima, mesmo que ela já estivesse morta, era um insulto à vítima, sua família e sua memória, e deveria ter sido evitado.
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| Remoção dos destroços |
Concluindo, então, a queda do voo 214 da Asiana Airlines foi um exercício de contradições: sobrevivência versus tragédia, vida versus morte, humanos versus automação — essas dicotomias o definiram. Embora poucas pessoas tenham morrido, foi um acidente importante que mudou a maneira como inúmeros pilotos e especialistas do setor abordam o problema da automação. Alguns podem brincar às custas de um piloto que errou um pouso que lhe foi praticamente entregue de bandeja, e ainda assim a toca do coelho da segurança é insondavelmente profunda e se estende muito além de um homem e suas decisões a cada momento.
Mesmo este artigo, por mais longo que seja, mal consegue arranhar a superfície dos debates filosóficos mais profundos que os investigadores do NTSB sem dúvida passaram longas horas discutindo entre si. Depois de tudo o que aprenderam, até mesmo seu relatório final de 189 páginas provavelmente parecia insuportavelmente curto! Mas mesmo de forma condensada e imparcial, a história do voo 214 da Asiana Airlines contém lições importantes para os pilotos modernos e, espero, também seja de interesse do público, lançando luz sobre um acidente que muitas vezes é reduzido a alguns momentos dignos de tabloides que pouco ou nada tiveram a ver com o que realmente tornou o acidente importante.
À medida que os eventos daquele dia passam da notícia para a história, eles merecem ser lembrados pelo que foram, com todas as incertezas, nuances e desconfortos que isso possa implicar. Espero que esta recontagem da história possa, em última análise, desempenhar um pequeno papel em manter essas verdades em evidência..
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN, baaa-acro
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