Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo KLM Cityhopper 433 - Série de Erros

Via Jorge Luis Sant'Ana

Aconteceu em 4 de abril de 1994: A queda do voo KLM Cityhopper 433 - Um exercício de auto-engano

No dia 4 de abril de 1994, um avião Saab 340B com destino ao País de Gales deu meia-volta e retornou a Amsterdã depois que os pilotos relataram um problema com um dos motores. Mas apenas alguns segundos antes de pousar, os pilotos repentinamente perderam o controle do avião, que rolou incontrolavelmente para a direita antes de cair de lado em um campo lamacento.

O turboélice deu uma cambalhota e parou de lado, matando três e ferindo gravemente nove das 24 pessoas a bordo. Mas o que causou essa sequência de falhas mecânicas aparentemente crescentes? 

Para surpresa dos investigadores holandeses, um exame exaustivo não revelou nada de errado com o avião, exceto por uma única luz de advertência com defeito. Foi essa pequena falha que acionou uma série de erros em cascata em que os pilotos não conseguiram reconhecer as consequências de suas próprias entradas, convencendo-se de que algo estava seriamente errado com seu avião perfeitamente operacional - e eles nunca consideraram o curso de ação simples e óbvio que teria resolvido todos os seus problemas.

A KLM Cityhopper é uma subsidiária integral da transportadora de bandeira holandesa KLM, que realiza principalmente voos regionais para complementar os serviços internacionais de longa distância da KLM. Com uma grande frota de pequenos turboélices bimotores, a KLM Cityhopper oferece voos para cidades em toda a Europa Central e Ocidental em rotas populares entre viajantes a negócios e passageiros. 

O Saab 340B, PH-KSH, envolvido no acidente

Um deles foi o voo 433, um serviço regular entre Amsterdã e Cardiff, no País de Gales. Para esta rota no dia 4 de abril de 1994, a KLM Cityhopper forneceu o Saab 340B, prefixo PH-KSH, um turboélice construído na Suécia com espaço para 34 passageiros. 

No comando do voo estavam o capitão Gerrit Lievaart e o primeiro oficial Paul Stassen, que fizeram 1.200 e 1.300 horas respectivamente no Saab 340B. Junto a eles estavam um comissário de bordo e 21 passageiros, totalizando 24 pessoas a bordo. 

Às 14h20, horário local, o voo 433 da KLM Cityhopper decolou da pista do aeroporto Schiphol e começou a subir em direção à altitude de cruzeiro de 20.000 pés. Por cerca de dez minutos, tudo correu normal enquanto o avião sobrevoava o interior da Holanda. 

Então, a uma altitude de 16.500 pés, os pilotos foram repentinamente arrancados de sua rotina pelo som do alerta de advertência do comandante, o alarme genérico que alerta a tripulação da presença de uma falha mecânica. 

Lievaart e Stassen olharam imediatamente para o painel de advertência, onde observaram que a luz certa da pressão do óleo do motor estava acesa. “Pressão correta do óleo do motor”, anunciou Stassen. "Verificar. Tome uma atitude." Stassen puxou o manual de referência rápida (QRH), que continha procedimentos sobre como reagir a todos os vários avisos que eles poderiam receber durante o voo. 

O que nenhum dos pilotos sabia era que o aviso era realmente falso - um curto-circuito no painel de controle conectado à luz de aviso da pressão do óleo do motor certa o fez acender, embora a pressão do óleo estivesse normal. Mas a lista de verificação foi projetada com essa possibilidade em mente e os ajudaria a determinar rapidamente se o aviso era real.

“Tome uma atitude... Lista de verificação de emergência... Baixa pressão do óleo do motor e da hélice, 15B”, disse o primeiro oficial Stassen, folheando o QRH. “15B... baixa pressão do óleo do motor, óleo do motor e pressão do óleo de propulsão... verificado.” 

Antes mesmo de Stassen encontrar a lista de verificação, o capitão Lievaart começou a puxar a potência do motor certo, embora isso não fizesse parte do procedimento prescrito. Muito provavelmente, Lievaart estava preocupado que deixar o motor em alta potência sem óleo suficiente poderia levar a uma falha catastrófica do motor, mas ele deveria esperar até que um problema fosse realmente verificado antes de fazer isso. 

Sem saber das ações de Lievaart, Stassen olhou para o medidor de pressão do óleo do motor correto para verificar se havia um problema. “Bem, a pressão do óleo do motor, uh ... é este, este é um pouco mais baixo do que o outro, mas está diminuindo”, disse ele. 

Como Lievaart reduziu a potência do motor certo, a leitura da pressão do óleo para aquele motor começou a diminuir. Mas nenhum dos pilotos aparentemente fez a conexão. "Sim", disse Lievaart. “Sim, está diminuindo.” Continuando a lista de verificação, Stassen disse: "Então, a seguir luz do painel de advertência da pressão do óleo do motor acesa ou pressão do óleo do motor abaixo de 30 psi". 

O medidor mostrou claramente que a pressão do óleo no motor direito, embora inferior à do motor esquerdo devido à configuração de potência inferior, estava acima de 30 psi e bem dentro da faixa normal. 

A luz de advertência e o medidor derivaram suas leituras de fontes independentes para garantir que uma falha do sistema de advertência não leve a uma leitura incorreta. “Não é esse o caso”, disse Lievaart. “Mas normalmente ainda está no verde, isso é o que é tão estranho.” "Isso é engraçado, não é? ” disse Stassen. 

De acordo com a lista de verificação, não havia problema se o medidor de pressão do óleo mostrasse uma leitura de pressão normal, mas o fato de a pressão estar diminuindo assustou os dois pilotos.

Agora eles precisavam decidir se deveriam ou não retornar ao aeroporto. “Sim, mas não vamos continuar com isso”, disse o Capitão Lievaart. “Não, não, não, não,” disse Stassen. “Pressão do óleo do motor boa, leve ou abaixo de 30 psi, não é o caso. Então, uma de duas coisas: se sim, então você pode continuar, mas se ambos estiverem ligados, então se a luz estiver ligada e a pressão estiver abaixo de 30 psi, então ele deve ser desligado”, ele anunciou, parafraseando a lista de verificação. 

“Tudo bem”, disse Lievaart, “bem, o que temos? Está acima de cinquenta? " "Sim." “E nós... a pressão de advertência é...” “Sim, a luz está acesa. Então a luz está acesa, ou abaixo de trinta, ou...”

“Continue a operação normal”, disse Lievaart. "Sim." Tendo trabalhado com a lista de verificação, eles haviam corretamente chegado à conclusão de que a presença da luz de advertência em combinação com uma leitura de pressão acima de 30 psi significava que o voo poderia continuar normalmente. 

Mas o capitão Lievaart não conseguiu restaurar o motor certo para aumentar a potência, seja porque se esqueceu, ou porque tinha dúvidas persistentes sobre o estado do motor. De qualquer forma, deixar o motor em marcha lenta era inconsistente com a decisão de continuar o voo.

No entanto, com um motor em marcha lenta (onde gera pouco ou nenhum empuxo), o avião não conseguiu subir tão rapidamente quanto antes. Com um motor suportando a maior parte da carga, a razão de subida do voo 433 começou a se deteriorar, o que rapidamente chamou a atenção do capitão Lievaart. 

Mas, em vez de restaurar o motor certo para potência de subida, ele viu a incapacidade de subir como uma confirmação de que algo estava realmente errado com o motor. Poucos segundos depois de dizer que eles poderiam “continuar a operação normal”, Lievaart mudou de ideia e anunciou que voltariam para Amsterdã. 

A pedido de Lievaart, o primeiro oficial Stassen ligou para a torre e emitiu uma “chamada PAN”, um nível abaixo de uma chamada de socorro, para informar ao controle de tráfego aéreo que eles tinham uma situação anormal que não era uma emergência. 

O voo 433 deu meia-volta e começou a voltar para o aeroporto de Schiphol. A tripulação não discutiu como um motor em marcha lenta afetaria o pouso até as 14h42, bem na descida em direção ao aeroporto. Neste ponto, Stassen comentou: “Eu também acho que, porque você está voando em voo ocioso, por isso você tem menos problemas do que poderia ter de outra forma”. “Sim”, disse o capitão Lievaart. 

Ambos os pilotos aparentemente acreditaram que seria mais fácil pousar o avião com o motor correto em marcha lenta do que seria se o desligassem por completo. No entanto, isso não era verdade. A essa altura, Lievaart havia anunciado que eles usariam os procedimentos normais para pousar com todos os motores funcionando, e ele provavelmente acreditava que deixar o motor certo em marcha lenta em vez de desligá-lo permitiria que ele usasse esse procedimento. 

Mas na realidade, na verdade, um motor ocioso causa mais dificuldades do que um motor que foi desligado. Embora o motor não produza empuxo em nenhum dos estados, ele causa mais arrasto durante a marcha lenta, o que torna o avião mais difícil de controlar. 

Para evitar isso, a tripulação deve restaurar o motor correto ao empuxo normal ou desligá-lo totalmente e usar o procedimento de pouso com um motor inoperante. Em vez disso, eles estavam efetivamente tentando pousar com um motor desligado enquanto usavam o procedimento para um pouso normal - uma combinação que teria consequências mortais. 

O capitão Lievaart logo solicitou um pouso na pista 06, que o controlador prontamente concedeu. O primeiro oficial Stassen apontou que isso os forçaria a pousar com um vento de cauda de 10 nós, o máximo permitido pelos regulamentos, mas Lievaart decidiu prosseguir de qualquer maneira. 

Para perder altitude suficiente a tempo de pousar na pista 06, Lievaart agora colocou o motor esquerdo em marcha lenta também, e na maior parte do resto da descida os motores permaneceriam nesta configuração de potência. 

A tripulação completou a lista de verificação de pouso a tempo e, logo em seguida, interceptou o planador para a pista. Agora Lievaart precisava ajustar sua potência e inclinação para manter a trajetória de planagem e a velocidade de aproximação do alvo de 125 nós. Mas com um motor em marcha lenta e um forte vento de cauda, ​​ele achou difícil fazer as duas coisas ao mesmo tempo. 

Parecia que toda vez que ele acelerava para recuperar 125 nós, ele terminava acima do plano de planagem e sempre que ele acelerava para voltar ao plano de planeio, sua velocidade cairia abaixo de 125 nós. 

Enquanto isso, o primeiro oficial Stassen observou que o piloto automático vinha aplicando compensação do leme para neutralizar o empuxo assimétrico dos motores. Com o motor esquerdo produzindo potência e o motor direito em marcha lenta, o avião tendia a guinar para a direita, o que poderia ser combatido usando o leme; até agora, o piloto automático fazia isso “ajustando” o leme para uma posição em que compensasse perfeitamente o desequilíbrio de empuxo. 

Mas os procedimentos padrão exigiam que os pilotos removessem qualquer compensação do leme aplicada pelo piloto automático antes do pouso, a fim de tornar o avião mais fácil de controlar enquanto no solo. A uma altura de 230 pés, Stassen removeu o compensador do leme - agora era responsabilidade do capitão Lievaart pisar no leme para compensar o desequilíbrio de impulso. Enquanto isso, sua velocidade no ar caiu para 119 nós, o que levou Stassen a gritar: "Cuidado com a velocidade!"

Acima: uma foto do voo 433 tirada por um observador de aviões segundos antes do acidente

Quando um avião dá uma guinada ou “deriva” bruscamente, a asa a favor do vento gera mais sustentação do que a asa a favor do vento, o que faz o avião tombar. Para manter esse banco sob controle, o capitão Lievaart virou para a esquerda usando os ailerons, que mantiveram o nível do avião, mas não corrigiram a guinada subjacente. 

Então, quando Stassen gritou “cuidado com a velocidade”, ele acelerou bruscamente o motor esquerdo para tentar recuperar a velocidade de aproximação adequada. Isso fez com que a guinada aumentasse mais, e o avião começou a se inclinar para a direita com mais vigor do que poderia ser neutralizado apenas com os ailerons. 

O voo 433 desviou para a direita da pista mesmo quando o capitão Lievaart aplicou o aileron esquerdo totalmente, e imediatamente ficou claro que eles não poderiam pousar. Lievaart pediu uma volta e acelerou o motor esquerdo até a potência máxima, abandonando a abordagem. 

Com o motor esquerdo na potência máxima e o motor direito em marcha lenta, Lievaart precisava usar o leme para neutralizar a guinada e evitar que o avião virasse à direita; os ailerons sozinhos não fariam o trabalho. Mas ele não o fez. 

Em vez disso, ainda aplicando o aileron esquerdo total, ele puxou os controles para subir, alcançando um ângulo de inclinação de doze graus com o nariz para cima. Este era um ângulo muito íngreme com apenas um motor gerando energia. Consequentemente, o avião começou a perder velocidade rapidamente. 

Dentro de instantes, o aviso de estol do stick shaker foi ativado, alertando a tripulação sobre um estol iminente. Lievaart diminuiu a inclinação para seis graus, mas depois aumentou para nove graus, fazendo com que o aviso de estol fosse ativado novamente. 

Nesse ponto, a velocidade no ar caiu abaixo de 103 nós - a chamada "velocidade mínima de controle" do avião. A velocidade mínima de controle, ou Vmca, é a velocidade mais lenta em que o avião pode ser controlado com um motor inoperante. 

Como a eficácia dos controles de voo diminui proporcionalmente com a diminuição da velocidade no ar, abaixo de uma certa velocidade os ailerons e o leme juntos não terão autoridade de controle suficiente para superar a guinada e inclinação causada pelo motor inoperante. 

Quando o voo 433 caiu abaixo dessa velocidade, o avião saltou com força para a direita. O capitão Lievaart finalmente plantou o pé no leme, mas era tarde demais; a única maneira de se recuperar era acelerar o motor certo e voltar acima do Vmca. 

Segundos depois, inclinando-se em 80 graus, a ponta da asa direita atingiu um campo cerca de 500 metros à direita da pista. A asa enterrou-se no solo lamacento e o avião deu uma cambalhota no solo, arrancando a asa e fazendo a fuselagem deslizar lateralmente pelo solo. Depois de deslizar por mais de 100 metros, o avião rolou para o lado esquerdo e parou, gravemente danificado, mas com a cabine praticamente intacta.

O acidente matou instantaneamente dois passageiros sentados na parte dianteira direita da aeronave, onde a fuselagem atingiu o solo pela primeira vez; O capitão Gerrit Lievaart também morreu porque não estava usando o cinto de segurança, o que fez com que fosse jogado contra o escudo de proteção contra o impacto. 

No entanto, o tanque de combustível da asa esquerda milagrosamente não foi violado durante o acidente, evitando a ignição de um incêndio grave. Os passageiros, a maioria sofrendo vários graus de lesões, viram-se pendurados pelos cintos de segurança no avião de lado, abalados, mas vivos. 

As saídas do lado esquerdo estavam presas ao solo e não podiam ser abertas, enquanto a saída sobre a asa direita ficava bem acima de suas cabeças, dificultando o acesso. Três passageiros conseguiram passar por ela, mas a maioria permaneceu presa dentro do avião - se tivesse ocorrido um incêndio, eles teriam queimado vivo. 

Depois de lutar através do campo lamacento do fazendeiro ao redor do avião, os resgatadores conseguiram libertar os sobreviventes presos cortando o telhado com ferramentas elétricas especializadas. Nove pessoas sofreram ferimentos graves, incluindo o primeiro oficial Stassen, mas além dos três que morreram no impacto, todos se recuperaram totalmente.

Os investigadores do Conselho de Segurança Holandês logo chegaram ao local e removeram as caixas pretas do avião para análise. A próxima prioridade deles era entrevistar o primeiro oficial Stassen, mas descobriu-se que Stassen havia sofrido uma lesão cerebral durante o acidente que o deixou incapaz de se lembrar de qualquer coisa sobre o voo. Eles não teriam uma visão em primeira mão do raciocínio por trás das ações da tripulação. 

Uma análise técnica de todos os sistemas do avião revelou que a única coisa errada com a aeronave era um curto-circuito em uma mesa telefônica que acionou erroneamente a luz de advertência da pressão do óleo do motor certa. Todo o resto daquele ponto em diante dependia das ações dos pilotos. 

A partir dos dados do gravador de voo, era evidente que, embora o primeiro oficial Stassen executasse a lista de verificação corretamente, O capitão Lievaart girou preventivamente o motor direito de volta à marcha lenta e o deixou lá pelo resto do voo. Este foi o erro instigante que gerou todos os outros erros que se seguiram. 

O que confundiu os investigadores foi a questão de saber se Lievaart sabia que o motor certo ainda estava em marcha lenta quando ele decidiu continuar o voo. A evidência sugere que sim. 

Mais tarde no voo, os pilotos concordaram que seria mais fácil pousar o avião com o motor em marcha lenta do que desligado, e também relataram ao ATC que o motor estava em marcha lenta quando questionados sobre a natureza do problema. 

Considerando o exposto, era provável que Lievaart soubesse que o motor ocioso era o motivo de eles não estarem subindo, e decidiu retornar ao aeroporto por causa desse fato. O que ele não entendeu é que a redução na pressão correta do óleo do motor foi porque ele reduziu a potência do motor, não porque havia algo de errado com ele. 

Porém, tendo se convencido de que algo estava errado com o motor, ele bloqueou completamente a possibilidade de restaurá-lo à potência total. Nem no último momento, quando acelerar o motor certo era sua única esperança de salvar o avião, lhe ocorreu tentar.

Obviamente, se a tripulação tivesse devolvido o motor para aumentar a potência, eles poderiam ter continuado para Cardiff sem incidentes. Mas também era perfeitamente possível retornar em segurança a Schiphol com um motor inoperante. 

Os problemas só aumentaram porque os pilotos acreditaram erroneamente que poderiam usar o procedimento normal de pouso com o motor em marcha lenta. Na realidade, eles precisavam voar como se o motor estivesse inoperante. 

Os pilotos são treinados para manobrar contra uma falha de motor usando o leme, e o procedimento de pouso monomotor os lembra da velocidade mínima de controle (Vmca), mas Lievaart e Stassen claramente não perceberam que esses itens eram igualmente importantes quando o motor foi ligado ligado, mas não gerando impulso. 

O período durante a descida, em que ambos os motores estavam com a mesma configuração de potência, pode tê-los embalado ainda mais em uma falsa sensação de segurança. 

Quando o primeiro oficial Stassen removeu o ajuste do leme aplicado pelo piloto automático, o capitão Lievaart não estava mentalmente preparado para usar o leme para manter o avião em linha reta. Em vez disso, ele usou os ailerons para conter a rotação, o que permitiu que a guinada continuasse piorando até que o avião saísse da pista.

Lievaart determinou corretamente que essa situação exigia uma reviravolta. Mas os procedimentos para uma volta são diferentes com um motor. Ou seja, com um motor inoperante, o piloto não pode subir tão abruptamente como o normal. 

Manter a velocidade no ar na atitude de inclinação usada em uma volta normal requer mais empuxo do que um único motor pode fornecer, o que significa que um ângulo de subida mais raso deve ser usado. Ao subir muito abruptamente, Lievaart fez com que a velocidade do avião caísse abaixo de Vmca, resultando em um giro incontrolável para a direita. 

Se ele tivesse seguido o procedimento de arremetida com um único motor, a velocidade no ar teria ficado acima de Vmca e o acidente não teria ocorrido. O tratamento que o capitão Lievaart deu à situação revelou uma falta de compreensão técnica. 

Embora ele não esteja vivo para confirmar isso, as evidências sugeriam que ele não sabia como os ajustes de empuxo afetavam a pressão do óleo ou que um motor em marcha lenta era aerodinamicamente semelhante a um motor totalmente desligado. 

Sua determinação de que não era necessário usar os procedimentos de pouso e arremesso monomotor resultou de uma interpretação excessivamente literalista das instruções e mostrou que ele não entendia alguns dos princípios básicos por trás de pilotar um avião multimotor. Mesmo que em ambos os casos o motor esteja “ligado”, um motor em marcha lenta obviamente se comporta de maneira diferente de um motor fornecendo impulso normal! 

O Conselho de Segurança holandês descobriu que Lievaart havia falhado duas vezes nas verificações do simulador em operações com um motor fora, e só passou depois de receber treinamento adicional. 

Em sua mais recente verificação de um único motor, ele obteve um “menos padrão”, a nota de aprovação mais baixa possível. Isso novamente sugeriu que Lievaart entendia o quê, mas não o porquê, dos procedimentos operacionais de um único motor. 

Como um aluno que sabe marcar duas vezes dois em uma calculadora, mas não sabe por que a resposta é quatro, ele não estava preparado para uma situação na qual precisava derivar a resposta sozinho.

Na verdade, este é um problema surpreendentemente comum entre jovens pilotos que fizeram a transição relativamente recente de operações monomotor para multimotor. Alguns pilotos estudantes que podem voar em aviões monomotores sem problemas às vezes se esforçam para entender como um avião multimotor reagirá ao empuxo diferencial e, embora esses pilotos muitas vezes memorizem procedimentos suficientes para passar em seus testes de verificação, eles não têm a capacidade de responder a uma emergência real. 

Um exemplo recente ocorreu em 2019 em Addison, Texas, onde um bimotor privado Beechcraft King Air fretou uma falha do motor esquerdo durante a decolagem. Os pilotos não reagiram adequadamente à guinada induzida pela falha do motor e não mantiveram velocidade no ar suficiente. 

Quando sua velocidade no ar caiu abaixo de Vmca, os pilotos perderam o controle do avião, e o King Air rolou invertido e mergulhou em um hangar, matando todas as 10 pessoas a bordo. O vídeo acima do acidente de Addison fornece uma ilustração vívida do princípio aerodinâmico que também levou à queda do voo 433 do KLM Cityhopper.

O Conselho de Segurança também observou que a falta de comunicação adequada entre os tripulantes foi um fator que contribuiu para o acidente. Não houve discussão sobre os possíveis efeitos de voar com um motor em marcha lenta. 

Os pilotos não discutiram como o vento de cauda de 10 nós pode afetar sua aproximação. Eles também não tentaram descobrir por que estavam recebendo mensagens contraditórias sobre a pressão do óleo. 

Durante todo o voo, o primeiro oficial Stassen ofereceu informações úteis e geralmente deu a impressão de que queria voar de acordo com as regras, mas o capitão Lievaart freqüentemente interpretava mal ou simplesmente ignorava suas declarações, emitindo ordens contraditórias sem explicação. Stassen também não o desafiou quando isso ocorreu. 

Infelizmente, o treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação (CRM), o que poderia ter ajudado os pilotos a se comunicarem com mais eficácia, ainda estava sendo implementado no KLM Cityhopper na época e, embora Lievaart tenha começado a receber o treinamento, Stassen não.

Em seu relatório final, o Conselho de Segurança holandês recomendou que a Saab atualizasse seu manual de operações para proibir ou fornecer procedimentos para voar com um motor em marcha lenta e para neutralizar o equilíbrio do leme ao voar com um motor inoperante. 

Também recomendou que o KLM Cityhopper melhorasse a forma como avalia as habilidades do piloto e agilizasse a introdução do treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação. 

Mas as melhores melhorias de segurança às vezes não vêm de recomendações formais. Dado o problema generalizado de erros durante as operações monomotores em aviões a hélice multimotores, a coisa mais importante que os pilotos podem fazer é estudar acidentes anteriores, como o voo 433 do KLM Cityhopper, o acidente Addison King Air ou o voo 105 do Midwest Express. 

O Capitão Lievaart foi para o túmulo acreditando que algo estava terrivelmente errado com seu avião, mas o problema era realmente sua própria falta de conhecimento sobre os fundamentos do voo. 

Saber quais são os procedimentos é apenas metade da batalha - saber por que os procedimentos são do jeito que são é igualmente importante, e deve ser responsabilidade de cada piloto saber ambos, para que não tenham o mesmo destino da tripulação do voo 433.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: H. Pieterse, Werner Fischdick, Google, o Conselho de Segurança Holandês, o Bureau of Aircraft Accidents Archives, Ardenau4 (via Wikimedia), Mayday e C. Mulder. Videoclipes cortesia de Mayday (Cineflix) e What You Hav not Seen (via YouTube).

Aconteceu em 4 de abril de 1987: A queda do voo Garuda Indonésia 035

Em 4 de abril de 1987, o McDonnell Douglas DC-9-32, prefixo PK-GNQ, da Garuda Indonesia (foto acima), partiu do Aeroporto Blang Bintang, em Banda Aceh, para realizar o voo doméstico 035 em direção ao Aeroporto Polonia, em Medan, na Indonésia.

A rota do voo 035

A aeronave construída em 1976, levava a bordo 37 passageiros e oito tripulantes. O voo transcorreu sem intercorrências até a aproximação ao aeroporto de destino.

O DC-9 estava estava em um sistema de pouso por instrumentos se aproximando do aeroporto de Medan em meio a uma tempestade. A aeronave atingiu linhas de energia elétrica e caiu perto da pista. A aeronave se partiu, a cauda se separou e o fogo começou.

A maioria dos sobreviventes escapou por meio de rupturas na fuselagem e 11 foram arremessados ​​para fora da aeronave.

Quatro dos oito tripulantes morreram e 19 passageiros sofreram ferimentos fatais devido à inalação de fumaça e queimaduras.

Quatro tripulantes e 18 passageiros sofreram ferimentos graves. Todas as fatalidades foram resultado do incêndio e não devido ao impacto com o solo. A aeronave foi danificada além do reparo.

A causa provável da queda foi apontada como "Perda de controle na aproximação final provavelmente causada por vento e microexplosão".

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipedia e ASN

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Voo TWA 841 - Terror Sobre Michigan

Via Cavok Vídeos

Aconteceu em 4 de abril de 1979: Voo TWA 841 - O milagre do avião que caiu do céu

Heroísmo ou mentirosos no cockpit?

Em 4 de abril de 1979, um dos eventos mais extraordinários da história da aviação ocorreu no voo 841 da Trans World Airlines. Enquanto voava a 39.000 pés a caminho de Minneapolis, vindo de Nova York, o Boeing 727, de repente fez uma manobra anormal e caiu mais de 34.000 pés em apenas 63 segundos antes que os pilotos pudessem salvar o avião e fazer um pouso milagroso, salvando as vidas de todos os 89 a bordo. Inicialmente aclamados como heróis, tudo mudou quando os investigadores encontraram 21 minutos do Cockpit Voice Recorder em branco.

Apesar de nunca inspecionar o gravador em busca de deficiências, daquele momento em diante os investigadores apontaram os dedos para os pilotos por causarem esse quase acidente. A investigação subsequente caiu em uma espiral para uma toca de coelho e produziu uma causa provável muito ridícula, levando à luta ao longo da vida da tripulação de voo para limpar seus nomes e um mistério duradouro que continua até hoje sobre o que realmente causou o voo 841 da TWA a quase cair.

727–200 x 727–100 (Julien Scavini)

No início da década de 1960, após o sucesso do primeiro jato da Boeing, o Boeing 707, várias grandes companhias aéreas dos EUA, American, Eastern e United, solicitaram um jato que pudesse atender cidades menores, pousar em pistas mais curtas e transportar menos passageiros. A Eastern Airlines queria que o avião tivesse um terceiro motor para poder lançar voos diretos sobre a água das principais cidades dos EUA para o Caribe. 

Um avião de três motores também oferecia melhor desempenho de decolagem em aeroportos de alta altitude, como Denver, e podia decolar com um teto e requisitos de visibilidade mais baixos do que um avião bimotor. O avião seria chamado de Boeing 727, o único trijet da Boeing. O 727 voou pela primeira vez em 1963 e entrou em serviço no ano seguinte. O primeiro modelo, o 727-100, podia transportar 130 passageiros. Em 1967, a Boeing desenvolveu uma versão alongada do 727, o 727-200, que tinha uma fuselagem 20 pés mais longa, o que lhe permitia transportar até 50 passageiros a mais, tornando-o mais popular, e tinha a mesma envergadura.

Para melhorar o controle de rolagem em baixas velocidades, ailerons internos e externos foram adicionados, e os ailerons externos travaram automaticamente quando os flaps foram retraídos para evitar o controle excessivo e a torção das asas em velocidades mais altas. O 727 passou a ser um avião a jato de muito sucesso, com 1.832 produzidos de 1962 a 1984, o avião a jato mais produzido até a década de 1990, quando o Boeing 737 o superou. Em 1979, o 727 era o avião de passageiros mais popular do mundo, com 1.700 voando.

A Trans World Airlines, comumente conhecida como TWA, uma das principais companhias aéreas dos Estados Unidos na época e a terceira maior companhia aérea do mundo em termos de milhas de passageiros atrás da Aeroflot e da United, encomendou 35 727–100s com o primeiro entrando em serviço em 1964 e o último foi aposentado em 1993; 61 727–200s foram encomendados com o primeiro entrando em serviço em 1968 antes de aposentá-lo em 2000, um ano antes da TWA encerrar as operações, portanto, foi um dos últimos aviões que a TWA operou. Durante seu tempo na TWA, os 727s foram usados ​​para rotas domésticas e europeias.

Na noite de 4 de abril de 1979, o Boeing 727-31, prefixo N840TW, da TWA (foto acima), de 13 anos estava se preparando para partir do aeroporto JFK de Nova York para Minneapolis, Minnesota, com 89 pessoas a bordo: 82 passageiros, incluindo dois bebês, 4 comissários de bordo e os 3 pilotos. O avião estaria operando como voo 841 da TWA. 

O capitão era Harvey Glenn "Hoot" Gibson, de 44 anos, um ex-piloto de acrobacias que era um veterano de 16 anos na TWA com 15.710 horas totais e 2.597 horas no Boeing 727. Ele tinha um histórico limpo, era considerado um verdadeiro profissional e muito respeitado entre os pilotos. O primeiro oficial era Jess Scott Kennedy, de 40 anos (conhecido como Scott), que voava para a TWA há 10 anos. Ele voou no Exército dos EUA por cinco anos, transportando cargas pelo Pacífico até o Vietnã antes de entrar para as companhias aéreas. Ele começou como engenheiro de voo do 727 em 1967 antes de ser promovido a primeiro oficial e tinha mais de 10.000 horas, das quais 8.336 horas no 727. O engenheiro de voo era o segundo oficial Gary Banks, de 37 anos, um veterano de cinco anos da Força Aérea que voava para a TWA há 10 anos e tinha mais de 4.100 horas, das quais 1.186 no 727.

Os pilotos fotografados pelo passageiro Roger Peterson em 1983 para o documentário da CBS “The Plane That Fell From The Sky”. Da esquerda para a direita: Hoot Gibson, Scott Kennedy e Gary Banks

A tripulação do voo 841 da TWA estava no segundo dia de uma viagem de três dias que começou em Los Angeles no dia anterior, voando para Phoenix, Albuquerque, Amarillo, Wichita, Kansas City, Chicago, antes de chegar a Columbus naquela noite. Eles partiram para Filadélfia na manhã seguinte e então voaram para Nova York. 

Algumas horas depois, eles chegaram ao avião, registrado como N840TW para voar em um voo de três horas para Minneapolis. Hoot e Scott já tinham voado juntos antes, mas esta foi a primeira vez que voaram com Gary, no entanto, no final do segundo dia, os três se conheciam bem. Na noite anterior, no hotel da tripulação em Columbus, Scott e Gary conversaram sobre paradas militares e como se recuperar delas.

O Capitão Gibson seria o Piloto Voador enquanto o Primeiro Oficial Kennedy seria o Piloto Não Voador e cuidaria da comunicação por rádio. O tempo naquela noite estava nublado com ventos fracos e chuva leve. Esta viagem foi a primeira vez de Hoot como Capitão do 727 em 3 meses após quebrar o tornozelo e pediu a Scott e Gary para ficarem de olho nele e apontar se ele fizesse algo errado; antes deste voo, ele havia acumulado quase 22 horas no 727 em um período de 90 dias. 

Acontece que Hoot não era apenas um Capitão da TWA, ele tinha um segundo emprego na aviação (não conhecido por ninguém na TWA porque ele não deveria estar trabalhando fora de seu trabalho na TWA) baseado em Las Vegas para capturar cartéis de drogas e ocasionalmente se passaria por piloto para eles; quando ele saltou para frente para capturar um traficante de drogas, ele errou e quebrou o tornozelo.

Rota da TWA 841 (Google + trabalho próprio)

O avião decolou em seu último voo do dia do JFK às 20h25, horário local, uma hora e 30 minutos atrasado, e subiu para 35.000 pés, que eles atingiram às 8h54. Scott fez uma verificação de velocidade no solo logo após atingir 35.000, na qual ele mediria a distância entre dois pontos e quanto tempo levaria para atingir o segundo ponto para determinar sua velocidade. Ele concluiu que eles tinham um vento contrário de 100 nós, reduzindo sua velocidade no solo, portanto, prolongando o voo e queimando mais combustível.

O comissário de bordo líder Mark Moscicki bateu na porta da cabine e entregou as refeições aos pilotos. Às 21h25, assim que terminaram de comer e em contato por rádio com o Toronto Center, Kennedy solicitou a subida para 39.000 pés, a altitude máxima em que poderiam voar com base no peso bruto da aeronave, o que foi concedido e iniciou uma subida lenta. Eles foram então entregues ao Cleveland Center e relataram ter atingido 39.000 pés às 21h38. Ele então iniciou uma verificação de velocidade no solo após nivelar. 

O voo prosseguiu normalmente no piloto automático (Heading and Altitude hold ativados) a uma velocidade de 252 KIAS (Knots Indicated Airspeed) que, com base nas condições atmosféricas atuais, era Mach 0,80 (80% da velocidade do som). O céu estava limpo, as estrelas e a meia-lua estavam brilhantes, e Hoot podia começar a ver as luzes de Chicago. Mas abaixo deles havia camadas de nuvens abaixo de 1.000 pés e mau tempo.

Locais de Saginaw e Detroit, Michigan (Google + trabalho próprio)

Os eventos a seguir são baseados nos depoimentos juramentados dados pelos pilotos após o voo, pois a gravação de voz da cabine que estava disponível para os investigadores começou mais de 45 minutos depois. 

Às 21h47 e 34 segundos, pouco menos de 90 minutos após a decolagem, enquanto sobrevoava Saginaw, Michigan, enquanto Scott fazia a verificação de velocidade no solo, Hoot estava pegando mapas para Minneapolis de sua bolsa de voo no lado esquerdo do chão quando sentiu uma vibração de alta frequência em seus pés, seguida por um leve zumbido e o avião começou a balançar dois segundos depois. Ele rapidamente percebeu que isso não era turbulência e tinha a ver com o avião. Ele olhou para Scott para ver se sentia a vibração, mas ele ainda estava fazendo a verificação de velocidade no solo e não pareceu notar.

Hoot puxou seu assento para frente e não viu nenhuma luz de advertência, mas viu o nariz do avião guinando para a direita, parando e então guinando para a direita novamente. Ele olhou para seu Indicador de Atitude e viu que o avião estava inclinando aproximadamente 20 graus para a direita e o piloto automático estava movendo a coluna de controle (manche) para a esquerda para nivelar as asas. Isso não teve efeito e o avião continuou inclinando mais para a direita. Hoot rapidamente desconectou o piloto automático e aplicou o aileron esquerdo completo, o que também não teve efeito. Ele então colocou os pés nos pedais do leme para aplicar o leme esquerdo; ele lembrou que, ao fazer isso, algo não parecia certo — ele não sabia exatamente o que era, mas tudo o que sabia era que parecia estranho.

A essa altura, o Capitão Gibson estava aplicando o aileron esquerdo e o leme esquerdo para nivelar as asas, mas o avião não estava respondendo e estava se inclinando mais para a direita. Na maioria dos aviões, criar uma assimetria do motor ajudaria a conter a inclinação, mas no 727 os motores estão localizados na cauda, ​​então criar uma assimetria não ajudaria. Ele reduziu os aceleradores para marcha lenta para desacelerar o avião. 

O avião então guinou severamente para a direita e a inclinação aumentou para 35°; ele começou a rolar de volta para o nível das asas, mas guinou para a direita novamente e começou a perder altitude. Hoot Gibson gritou "Espere! Acho que ela está caindo!" enquanto o 727 havia rolado quase completamente para o lado. Scott Kennedy sentiu-se sendo forçado em direção à janela e percebeu que eles estavam rolando. Todos no avião sabiam que algo estava terrivelmente errado.

Menos de 20 segundos após sentir qualquer problema, o TWA 841 capotou e entrou em um mergulho espiral íngreme. Hoot gritou para Scott: "Levante-os!", o que significava puxar a alavanca do spoiler para acionar os spoilers (também conhecidos como freios aerodinâmicos), painéis nas asas para desacelerar o avião e melhorar o controle de rolagem. Ele repetiu: "Levante-os!", mas Scott não entendeu o que deveria fazer, então Hoot tirou a mão da coluna de controle e os acionou. Isso também não teve efeito.

O 727 despencou até 80° de nariz para baixo em direção ao solo a uma taxa de mais de 34.000 pés por minuto (pelo menos 560 pés por segundo); o avião fez duas rolagens de 360°! A velocidade do ar aumentou dramaticamente para 475 nós indicados, bem acima da velocidade onde danos estruturais poderiam ocorrer, e os altímetros se desenrolaram dramaticamente de 39.000. 

Na cabine, uma aeromoça na primeira classe foi jogada no chão e um passageiro sentado agarrou seu braço. As 89 pessoas a bordo estavam suportando 3 Gs, três vezes a força da gravidade, forçando-as a se sentarem e algumas começaram a ficar grisalhas — perdendo a visão devido ao sangue drenando de suas cabeças, o que é um passo abaixo do desmaio, onde você perde a consciência; pelo menos um passageiro desmaiou. Apenas pilotos militares e acrobáticos estariam experimentando essas forças G. 

Uma mulher estava no lavatório traseiro durante o mergulho e uma passageira da primeira classe, Holly Wicker, viu o rosto de seu bebê recém-nascido ficando azul e teve que fazer respiração boca a boca, supostamente ferindo Holly no processo devido às forças G. Vendo o quão baixo eles estavam apontados e as luzes do solo através das nuvens, o engenheiro de voo Gary Banks disse a si mesmo: " Meu Deus, acabou tudo. Eu me pergunto como será a sensação de bater? "

O controlador de tráfego aéreo em Cleveland viu o avião caindo rapidamente em seu radar e comunicou duas vezes pelo rádio: "Trans World oito e quarenta e um, Cleveland". Mas não houve resposta; nenhum pedido de socorro do avião foi enviado. O capitão Gibson estava fazendo tudo o que era humanamente possível para salvar seu avião: aplicando aileron esquerdo total, depois aileron direito total, leme esquerdo, leme direito, elevador total para cima, elevador total para baixo, spoilers retraídos, spoilers acionados, mas nada do que ele fez fez diferença e o avião continuou a espiralar em direção ao solo... aparentemente com vontade própria. 

Ele brevemente considerou acionar o reversor de empuxo do motor №1, mas decidiu contra isso. Vários passageiros acreditavam que esses eram os últimos momentos de suas vidas; outros passageiros acreditavam que poderiam sobreviver: um passageiro na fileira 11 disse: "Você consegue. Você consegue. Você consegue!" ” Durante o mergulho, o limite de Mach do 727 foi quebrado. Conforme um avião se aproxima da velocidade do som, uma onda de choque se forma na raiz da asa, o que pode levar as superfícies de controle de voo a se tornarem ineficazes e tornar a recuperação do mergulho impossível.

A capa de “The Plane That Fell From The Sky” retrata aproximadamente o mergulho (Vintage Airliners).

A aproximadamente 15.000 pés, quando estavam a menos de 30 segundos de bater no chão, em uma tentativa desesperada de salvar o avião, Scott Kennedy estendeu a mão e segurou-a sobre a alavanca do trem de pouso, que Hoot viu e disse: "Sim, trem de pouso para baixo" e ele abaixou o trem de pouso. Na mente de Kennedy, ele acreditava que abaixar o trem de pouso mudaria a atitude do avião e o faria voar novamente. Eles sabiam que se abaixar o trem de pouso fosse inútil, eles estariam mortos. 

Quando o trem de pouso desceu, houve um estrondo alto, quase como uma explosão, e todos ouviram metal arrancando o avião. Apenas alguns segundos após soltar o trem de pouso, Hoot conseguiu retomar o controle do avião. Ele rolou as asas niveladas e sentiu os elevadores responderem quando puxados para trás em sua coluna de controle, mas sabia que se puxasse para trás com muita força, poderia arrancar as asas. Em uma altitude a ser determinada posteriormente (o relatório final diz 5.000 pés), o voo 841 da TWA saiu de seu mergulho — 63 segundos se passaram desde que o avião entrou em seu mergulho. 

Hoot lembrou que durante a retirada eles passaram por uma camada de nuvens ou neblina sobre um depósito. Quando o avião saiu do mergulho, as forças G aumentaram ainda mais e os passageiros e a tripulação suportaram uma retirada de 6 G. Gary Banks tentou o seu melhor, mas desmaiou e caiu de cara no console central. A mulher no banheiro caiu no chão da cabine e quase desmaiou. Um passageiro notou que o coquetel que estava em seu apoio de braço que ele pediu antes não havia derramado uma única gota durante o mergulho.

O 727 subiu rapidamente através das nuvens ou neblina para 9.500 pés e atingiu 50° nariz para cima, no qual Hoot empurrou os aceleradores para frente, retraiu os spoilers e usou a Lua como referência visual. Gary recuperou a consciência e disse: "Cuidado com sua atitude e velocidade. Você está em uma inclinação de 45 graus para a esquerda. A velocidade do ar está diminuindo."

Hoot empurrou a coluna de controle para frente — criando forças G negativas que o forçam para cima — e o avião desceu para 3.000 pés antes de ele puxar o 727 para uma subida novamente e eles nivelaram a 10.000 pés. O avião estava tremendo tanto que ele não conseguia ler os instrumentos e Gary teve que gritar para ajudá-lo. 

Ele relatou que eles perderam um dos dois sistemas hidráulicos, o Sistema A (isso foi causado pela extensão excessiva do trem de pouso principal direito e rompimento da linha de resfriamento do sistema hidráulico), havia um sinalizador de falha para o amortecedor de guinada do leme inferior (um 727 como o 747 tem dois lemes — um leme dividido) e eles tinham luzes de Gear Unsafe para seus trens de pouso principais e trem de pouso dianteiro. A perda do sistema hidráulico do Sistema A significava que eles não tinham leme inferior, amortecedor de guinada inferior, flaps de borda de fuga, spoilers de voo e solo externos e direção do trem de pouso dianteiro.

O Cleveland Center chamou novamente de “Trans World oito e quarenta e um, Cleveland”.

Desta vez os pilotos responderam: “TWA’s 841; vá em frente .”

“Sim, senhor, parece que você está indo para o sul, senhor, ah, verifique suas intenções.”

Os pilotos sabiam que não poderiam continuar para Minneapolis nessas condições, eles tinham que pousar no aeroporto adequado mais próximo. Hoot solicitou vetores para o aeroporto metropolitano de Detroit, 60 milhas a sudeste, que tinha uma instalação TWA e, o mais importante — melhor clima. O clima em Detroit era de nuvens dispersas a 800 pés, visibilidade de 7 milhas, neve leve e ventos de 320° a 8 nós. Embora os aeroportos de Saginaw e Flint estivessem a minutos de distância, o clima lá era pior e exigiria uma aproximação por instrumentos, o que Hoot não queria fazer devido a dificuldades de controle.

Mapa do aeroporto de Detroit (Hiam Khoury)

Hoot decidiu que pilotaria o avião e lidaria com os rádios enquanto Gary e Scott Kennedy passavam por listas de verificação de emergência. Hoot fez um anúncio pelo PA:

“Senhoras e senhores, acho que é evidente que tivemos um pequeno problema. Vamos ficar bem ocupados aqui pelos próximos minutos. Entraremos em contato com vocês assim que pudermos.”

Isso foi um eufemismo, mas ele precisava manter todos calmos, pois nem ele sabia se sobreviveriam.

Na cabine, algumas máscaras de oxigênio caíram. Muitos passageiros estavam em silêncio, aqueles que não estavam estavam rezando — alguns disseram que se houvesse paraquedas, eles pulariam. O controlador de Cleveland manteve o TWA 841 em sua frequência mesmo depois que ele deixou seu espaço aéreo, pois sabia pelo estresse na voz de Hoot que o que eles estavam lidando era sério e fazê-los mudar as frequências provavelmente aumentaria o estresse. 

Conforme o avião se aproximava de Detroit, eles foram entregues aos controladores da torre de Detroit. Eles pousariam na Pista 03 Esquerda, que tinha 8.500 pés de comprimento, e os caminhões de bombeiros foram retirados. Quando Gary acionou manualmente o trem de pouso dianteiro, eles receberam uma luz verde para isso e o choque cessou. No entanto, eles não tinham luzes verdes para os trens principais e poderiam ter arrancado o avião. Quando Scott e Gary estenderam os flaps para a posição de 5° usando a extensão de flap alternada, o avião inclinou fortemente para a esquerda.

“Pare o que está fazendo!” gritou Hoot, “Estou tendo problemas de controle.”

Scott levantou os flaps, mas como eles usaram a extensão de flap alternativa, os slats permaneceram permanentemente estendidos. O avião estava inclinando para a esquerda, o que exigiu que Hoot aplicasse o aileron direito e o leme totalmente para manter o avião nivelado. Ele descobriu que abaixo de 200 nós o avião tinha uma tendência a rolar para a esquerda e eles tiveram que pousar sem flaps, o que significava que teriam que se aproximar a uma velocidade de 220 nós (407 km/h), 90 nós mais rápido do que uma aproximação normal.

Um Boeing 727–100 da First Air com seus flaps (na parte traseira da asa)
e slats (na parte frontal da asa) estendidos (Jones Cesar Dalazen).

Alguns passageiros assustados e comissários de bordo acreditavam que ao pousar o avião se despedaçaria em uma trilha de faíscas e chamas. Como os pilotos não tinham certeza sobre o status de seus dois trens principais, eles sobrevoaram a pista e pediram aos controladores para verificar se os trens principais estavam abaixados, ao que os controladores observaram que o nariz e os trens esquerdos estavam abaixados, mas o trem direito parecia estar balançando. Ao virar para se alinhar de volta à pista, o esforço de Hoot para manter o avião nivelado atingiu um ponto de ruptura e não conseguiu mais mantê-lo nivelado. 

Eles estavam tão baixos que se nada fosse feito em alguns segundos, eles cairiam. Scott agarrou a coluna de controle e segurou o aileron direito máximo, mas sem sucesso. Hoot instintivamente empurrou o acelerador do motor №1 para frente enquanto reduzia a potência dos outros aceleradores para marcha lenta. Isso funcionou e as asas se nivelaram novamente.

Hoot retomou o controle e na aproximação final ultrapassou o limite da pista a uma velocidade de 217 nós. Às 22h31, 42 minutos após se recuperar do mergulho, o 727 tocou o trem de pouso principal esquerdo na pista molhada e escorregadia a uma velocidade de aproximadamente 187 nós. O trem de pouso esquerdo segurou, seguido pelo trem de pouso do nariz; Hoot segurou o trem de pouso direito fora da pista pelo máximo de tempo possível até que não pudesse mais fazê-lo. Ele tocou o solo e as portas do trem de pouso arrastaram na pista, o que produziu um rastro de faíscas, mas o trem de pouso segurou. Hoot acionou os reversores de empuxo, aplicou os freios e disse: "Pare, seu filho da puta! Pare!"

À medida que o avião desacelerava e quando tinha certeza de que tudo estava firme, ele usou potência diferencial e frenagem para dirigir, porque não tinha direção da roda do nariz para taxiar o avião em um desvio de alta velocidade onde estavam os veículos de emergência. Uma vez fora da pista, ele acionou os freios, ordenou que Gary ligasse a Unidade de Potência Auxiliar (APU) e desligou os motores. Na cabine, os passageiros aplaudiram assim que pararam. Equipes de bombeiros pulverizaram espuma ao redor dos trens de pouso principais.

Um mecânico conectou-se ao interfone de manutenção para falar com os pilotos e disse que havia um vazamento de combustível no lado esquerdo. Hoot disse aos comissários de bordo que os passageiros deveriam ser evacuados pela porta da escada aérea na parte traseira, pois eles provavelmente ficariam mais aflitos do que já estavam se usassem os escorregadores de evacuação. Ele deixou tudo na cabine como estava para ajudar os investigadores a descobrir o que aconteceu. 

Spoilers implantados em um 727 (Jeff Hill).

Depois que os pilotos desembarcaram, vários passageiros os parabenizaram por fazê-los pousar com segurança enquanto Hoot apertava algumas mãos. Houve apenas 8 ferimentos leves. Após a inspeção, o trem de pouso principal direito quase havia desabado, curiosamente, a ripa nº 7 na asa direita estava faltando, lama e um galho de árvore estavam presos no trem de pouso direito e fluido hidráulico foi observado vazando do atuador do leme inferior. 

Os danos ao avião também consistiram na falta do spoiler de voo nº 6, spoiler de voo nº 4, carro do flap interno direito, portas e mecanismos do trem de pouso danificados, com o suporte lateral do trem principal direito e a viga de suporte do atuador quebrados, a parte inferior da fuselagem enrugada na parte dianteira e traseira do ponto de fixação da asa, e o aileron externo direito tinha cerca de uma polegada e meia de folga, apesar dos flaps estarem retraídos, devido a um parafuso fraturado no atuador do aileron causado por fadiga do metal, mas o aileron externo esquerdo estava travado.

Diagrama dos danos do voo 841 da TWA (ALPA).

Milagrosamente, apesar de quebrar o limite de Mach 727, esse foi o único dano à aeronave. O galho da árvore fez Hoot acreditar que eles haviam tocado o solo, no entanto, como ele se lembrava, eles passaram por cima de um depósito, uma explicação mais provável é que eles voaram tão baixo que o efeito solo forçou lama e galhos para o céu. Mas isso significa que eles chegaram a 100 pés de atingir o solo. 

Pouco depois da meia-noite, enquanto sua memória ainda estava fresca, dois inspetores da Administração Federal de Aviação (FAA) se encontraram com Hoot para tomar seu depoimento sobre o que aconteceu. Por um curto período, os pilotos foram declarados heróis e Hoot recebeu a mesma quantidade de elogios e atenção que o capitão Chesley “Sully” Sullenberger receberia quase 30 anos depois.

Voo 841 da TWA capturado no dia seguinte com o slat nº 7 faltando e escadas aéreas acionadas (AP)

A partir deste momento, os investigadores do National Transportation Safety Board (NTSB) acreditaram que de alguma forma o slat havia se estendido sozinho durante o voo e fez com que o avião capotasse e mergulhasse a 8.000 pés, como descobriram após localizá-lo, as carenagens da canoa e o spoiler de voo em um campo perto de onde o avião se recuperou do mergulho, o slat arrancou a asa e permitiu que os pilotos se recuperassem do mergulho. (O campo de destroços mostrou que esses pedaços se arrancaram quase ao mesmo tempo). Se uma falha oculta no 727 fosse a culpada, todos os 1.700 727s em serviço poderiam ser aterrados. Isso seria desastroso e nenhum fabricante, incluindo a Boeing, jamais desejaria que isso acontecesse. 

No mês seguinte, um motor se soltou de um DC-10 da American Airlines durante a decolagem de Chicago. O avião capotou e caiu, matando 273 pessoas. A causa foi devido a procedimentos não aprovados na remoção e fixação de motores por motivos de manutenção por várias companhias aéreas dos EUA, incluindo a American. A FAA aterrou os DC-10s por pouco mais de um mês, algo que o fabricante, McDonnell Douglas, disse ser "desnecessário". Embora muito abalada por acidentes anteriores, a reputação do DC-10 nunca se recuperou após este acidente.

Um modelo 3D de um 727–100 com a ripa №7 na asa direita estendida (Mike James)

Como o TWA 841 não caiu, a Trans World Airlines queria consertar o avião e colocá-lo de volta em serviço, mas ninguém na TWA, na Airline Pilots Association (ALPA (o sindicato dos pilotos)) e no NTSB jamais sugeriram preservar o N840TW para investigação e testes adicionais para determinar a causa definitiva do transtorno. Você pensaria que se um avião durante a fase de cruzeiro do voo, onde as estatísticas mostram que ocorrem apenas 8% dos acidentes, caísse mais de 30.000 pés — chegando a segundos da queda — e o avião estivesse todo intacto, você gostaria de examinar cuidadosamente cada parte do avião que poderia causar uma perda de controle para descobrir o que aconteceu para evitar uma possível recorrência fatal? 

Bem, apesar dos investigadores terem muita sorte de ter um avião intacto, isso não aconteceu e os mecânicos foram para substituir e consertar as peças danificadas. Ao fazer isso, qualquer evidência valiosa que pudesse fornecer pistas para auxiliar a investigação foi perdida. 12 dias após o transtorno, os reparos preliminares foram concluídos e o avião foi levado para Kansas City para reparos mais extensos.

Na época, os aviões comerciais tinham um gravador de dados de voo (FDR) muito primitivo: ele usava uma folha que registrava apenas altitude, direção, velocidade do ar e aceleração vertical ou traço G, o que fornecia aos investigadores muito pouco para explicar a causa do transtorno.

Leitura do voo 841 FDR da TWA (NTSB)

Quando o Cockpit Voice Recorder (CVR) foi analisado, 21 minutos da gravação de 30 minutos estavam em branco — a gravação deveria ter começado 12 minutos depois que eles se recuperaram do mergulho — e as únicas conversas gravadas foram depois que eles taxiaram para fora da pista. Estas são algumas conversas gravadas entre os pilotos:

“Você se sentiu meio desamparado naquele assento ali atrás?” alguém perguntou a Gary.

“Bem, eu vou te contar”, ele respondeu.

Gary disse: “Se aconteceu aqui, é difícil ver o que está acontecendo. Vocês estavam tentando puxar para cima como —”

Houve outras conversas entre os pilotos e as Operações da TWA (Ops).

As últimas palavras discerníveis na fita foram as da TWA Ops dizendo "Ok, você pode desligar então", seguidas por uma interrupção elétrica com um piloto perguntando duas vezes "Rampa de Detroit, você está lendo?".

Embora incriminador hoje, em 1979 era essencialmente um procedimento padrão no final de cada voo apagar a Gravação de Voz do Cockpit se tudo fosse rotina por motivos de privacidade. Quando os CVRs foram introduzidos pela primeira vez na década de 1960, os pilotos sentiram que isso era uma invasão de privacidade, pois o Gravador de Dados de Voo dizia aos investigadores o que aconteceu, por que eles precisavam saber o que foi dito? 

O Gravador de Voz do Cockpit frequentemente diz aos investigadores por que aconteceu se os pilotos morreram e os ajuda a entender melhor o que aconteceu no cockpit para evitar uma recorrência; a ALPA declarou que o CVR pode ser usado para provar que os pilotos lidaram com uma situação de emergência de forma muito profissional. Mas para os pilotos, a gravação de milhares de voos de rotina sendo preservada é como dizer que o gerente instalou um dispositivo de gravação no refeitório ou na sala de descanso do seu local de trabalho para saber o que você e seus colegas estão discutindo.

Para apagar o CVR, é preciso apertar o botão de apagar e segurá-lo por pelo menos dois segundos para evitar apagamentos acidentais. A verdade é que não havia ninguém no final de um voo que puxaria a fita para encontrar comentários embaraçosos dos pilotos, e a gravação seria bem curta — apenas 30 minutos. A única vez que alguém ouviria um CVR seria após um acidente ou incidente sério.

Parte do painel superior do 727 onde o botão de apagar CVR estava localizado. (Emilio Corsetti III,
“Scapegoat: A Flight Crew's Journey from Heroes to Villains to Redemption”).

Oito dias após o incidente, uma audiência foi realizada na qual havia 11 homens representando cinco partes: NTSB, FAA, ALPA, TWA e Boeing. Hoot Gibson — com o advogado da ALPA Ken Cooper e os representantes da ALPA, Capitão Marshall Hydorn e o presidente do comitê de investigação de acidentes da TWA/ALPA, Capitão Jim McIntyre — foi informado de que o CVR mostrou evidências de apagamento e questionado sobre o motivo de 21 minutos estarem faltando. 

Ele afirmou que, embora ele rotineiramente apagasse o CVR após cada voo, ele não o fez nesta ocasião. Ele foi questionado sobre outras coisas por vários investigadores a ponto de Hoot sentir que este era um interrogatório por um promotor hostil em um caso criminal, não um fórum para reunir informações que podem levar a respostas na determinação da causa provável. Scott e Gary foram então questionados sobre os eventos durante a confusão e se eles apagaram ou viram alguém apagar o CVR, ao que eles disseram não para o último. No geral, muitas das perguntas feitas foram para descartar qualquer possibilidade de falha mecânica com os flaps e slats.

Após a audiência, a tripulação de voo não foi mais declarada heroína, e esta foi a última vez que os investigadores falaram diretamente com os pilotos, as únicas pessoas que poderiam dizer o que aconteceu, sobre a perturbação e os eventos que levaram a ela; notícias de jornais imprimiram erroneamente que Hoot admitiu ter apagado o CVR. Embora os investigadores entendessem que o "CVR não teria contido nenhuma informação contemporânea sobre os eventos que precederam imediatamente a perda de controle", já que ele se sobrepõe a si mesmo após 30 minutos, o fato de o avião ter chegado a poucos segundos de cair apenas para os pilotos apagá-lo fez com que o NTSB se convencesse de que os pilotos do TWA 841 queriam esconder algo. 

Daquele momento em diante, eles apontaram o dedo para eles por causarem a perturbação e desconsideraram seus depoimentos juramentados... até mesmo os depoimentos dos passageiros que apoiavam a versão dos pilotos sobre os eventos.

Scott Kennedy disse que os três estavam tão ocupados pilotando o avião "muito doente" para Detroit e passando pelas listas de verificação de emergência que não havia tempo para ninguém pensar em inventar uma história de capa. Ele achou irritante que os investigadores pensassem que queriam esconder algo porque estavam trabalhando para salvar o avião e todos a bordo e fazê-los pousar em segurança. Na mente de Hoot Gibson, o CVR era usado apenas em um acidente: "Se eles querem saber o que estava acontecendo na cabine, tudo o que precisam fazer é me perguntar".

O investigador responsável, Leslie Dean Kampschror (1932–1995), um veterano da Força Aérea e do Vietnã, mas não era um piloto de linha aérea nem tinha uma classificação multimotor, disse: "Este é o tipo de caso com o qual o Conselho nunca teve que lidar — uma colisão frontal entre a credibilidade de uma tripulação de voo versus a aeronavegabilidade da aeronave".

Sistemas de controle 727–100 (NTSB)

O NTSB pediu à Boeing para conduzir testes para determinar como um slat poderia se estender sozinho em voo. Para o atuador do slat falhar, seriam necessários 70 Gs (causando uma falha estrutural do avião muito antes disso), mas a maneira mais simples é que os flaps e slats sejam estendidos em cruzeiro, algo em um slat quebra e então eles são retraídos, mas o slat em questão permanece estendido. 

Na maioria dos aviões, os flaps e slats se movem em uníssono com a posição da alavanca do flap, mas havia uma maneira de estender apenas os flaps. Uma falha no amortecedor de guinada foi considerada superficialmente... na melhor das hipóteses. Mais tarde naquele ano, a Boeing publicou um relatório no qual eles criaram um cenário para explicar a virada — apelidado de Cenário Boeing — uma teoria na qual a tripulação de voo quer estender apenas os flaps.

A mecânica de um slat 727 (NTSB)

Para fazer isso (o que requer que os pilotos executem uma série de etapas bastante complexas), o interruptor de flap alternativo no painel superior acima do piloto e do copiloto foi ativado, o disjuntor para os slats de ponta na parte traseira da cabine perto da posição do engenheiro de voo foi puxado, o interruptor de flap alternativo foi desligado e os flaps foram estendidos para a posição 2°. Enquanto ainda estendido, o disjuntor foi empurrado para dentro, fazendo com que os slats se estendessem, e enquanto a tripulação retraía os flaps e slats, o slat №7 permaneceu estendido.

No entanto, a Boeing foi além do que foi instruído e, de certa forma, conduziu a investigação — Hoot disse que isso era equivalente a ter Drácula administrando um banco de sangue. O Cenário Boeing é um procedimento de manutenção e nenhum piloto teria qualquer razão para fazê-lo; os testes realizados e o relatório escrito foram por mecânicos, não pilotos, que desconheciam os depoimentos da tripulação de voo. A TWA e a ALPA alegaram que as conclusões eram errôneas, enganosas, inapropriadas e solicitaram que a Boeing removesse isso do relatório final, ao qual a Boeing obedeceu e, em novembro de 1979, foi removido. No entanto, o relatório vazou e a mídia declarou que Hoot estava brincando com os flaps.

No segundo voo de Hoot após o voo 841 da TWA de Chicago para Nova York, uma comissária de bordo se recusou a voar com ele e ele foi forçado a taxiar de volta para o portão onde a comissária de bordo e vários passageiros desembarcaram, o que atrasou o voo por uma hora até que um substituto fosse encontrado. Mal sabia ele que esse incidente em Chicago seria apenas um passeio no parque. 

Muitos jovens pilotos arrancaram sua assinatura de seus diários de bordo e se recusaram a falar com ele nas salas de espera dos pilotos. Em sua vida pessoal e até mesmo no supermercado, as pessoas sorriam, iam embora e perguntavam se ele havia sido suspenso de voar. Isso realmente machucou Hoot. Ele começou a ter problemas para dormir, sofreu de ansiedade e provavelmente transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) devido aos eventos do voo 841 da TWA. As dificuldades o afetaram muito e causaram pressão alta que foi exacerbada devido aos rumores e desinformação que a mídia espalhou sobre ele. Mais notavelmente, houve um boato de que ele havia cometido suicídio, com outra pessoa dizendo que ele havia sido internado em uma instituição mental, então o Cenário Boeing foi contado em instituições aeronáuticas.

Neste ponto, Hoot desejou contar aos investigadores sua versão dos eventos e fez muitos telefonemas para o NTSB, mas todos foram rejeitados. O representante da ALPA, Jim McIntyre, cujo trabalho era garantir que a investigação fosse conduzida de forma justa, sentiu que a investigação estava sendo conduzida de forma injusta e solicitou que Leslie Kampschror fosse removida após sentir que Kampschror havia perdido a imparcialidade. 

Alguém poderia argumentar que os investigadores estavam sofrendo de visão de túnel. Infelizmente, nem a ALPA nem a TWA questionaram completamente os pilotos para obter mais detalhes sobre os eventos que levaram à reviravolta... mais notavelmente que o avião guinou várias vezes antes da reviravolta.

Em 3 de abril de 1981, o advogado de Washington Landon Dowdey, que trabalhou com a ALPA em diversas ocasiões e concordou em representar Hoot Gibson, entrou com uma ação de difamação de US$ 20 milhões contra a Boeing, o NTSB e Leslie Kampschror, na qual os pilotos deporiam e contariam publicamente sua versão dos eventos.

Em junho de 1981, após uma investigação de 2 anos, que foi a mais longa na época, o NTSB emitiu seu relatório final para o voo 841 da TWA, no qual eles culparam a tripulação de voo pela perturbação. Antes de um relatório final ser divulgado, os investigadores apresentam suas descobertas a um Conselho do NTSB de cinco membros, onde eles votam se aceitam ou não as descobertas e recomendações. Os membros do Conselho são nomeados políticos que cumprem mandatos de cinco anos. Apesar da Boeing remover seu relatório, o NTSB adotou o Cenário Boeing no relatório.

Leslie Kampschror à esquerda (de óculos) em um recorte de jornal do redator do
Washington Star, Thomas Love, que culpa a tripulação pela reviravolta

O Conselho escreveu: “O Conselho de Segurança determina que a causa provável deste acidente foi o isolamento do slat de bordo de ataque n.º 7 na posição total ou parcialmente estendida após uma extensão dos slats de bordo de ataque n.º 2, 3, 6 e 7 e a retração subsequente dos slats n.º 2, 3 e 6, e as entradas de controle de voo intempestivas do capitão para conter a rolagem resultante da assimetria do slat. Contribuindo para a causa estava um desalinhamento preexistente do slat n.º 7 que, quando combinado com as cargas de ar da condição de cruzeiro, impediu a retração desse slat. Após eliminar todas as falhas mecânicas individuais ou combinadas prováveis, ou mau funcionamento que poderiam levar à extensão do slat, o Conselho de Segurança determinou que a extensão dos slats foi o resultado da manipulação dos controles de flap/slat pela tripulação de voo. Contribuindo para o uso intempestivo dos controles de voo pelo capitão estava a distração devido provavelmente aos seus esforços para retificar a fonte do problema de controle”.

Na época, havia um papo entre os pilotos do 727 de que se você estendesse apenas os flaps para a posição de 2°, o avião voaria mais rápido e o desempenho aumentaria. Quer isso tenha acontecido ou não, fazer isso não era autorizado porque os flaps e slats são projetados para serem estendidos em baixas velocidades durante a decolagem e o pouso, não em velocidades aéreas muito altas e altitudes elevadas durante o cruzeiro. Na realidade, a velocidade diminui e o desempenho diminui com apenas os flaps na posição de 2° devido ao arrasto adicional. 

A crença é que, enquanto navegava a 39.000 pés, o engenheiro de voo Gary Banks deixou a cabine para usar o banheiro e devolver as bandejas de refeição. Enquanto estava fora da cabine, o capitão Gibson ligou o interruptor do flap alternativo diretamente acima dele, saiu do assento e puxou o disjuntor para os slats da borda de ataque, desligou o interruptor do flap alternativo e estendeu os flaps para a posição de 2°. 

Então, quando Banks retornou à cabine, fora do circuito sobre o que havia acontecido, ele viu o disjuntor estourado e instintivamente o empurrou para dentro, estendendo as ripas que causaram as vibrações. Ao perceber o que havia acontecido, Gibson retraiu os flaps e as ripas, mas a ripa nº 7 permaneceu estendida devido a uma rachadura no parafuso T e um desalinhamento. Isso fez com que o avião capotasse e mergulhasse até que a 8.000 pés a ripa quebrou e permitiu que os pilotos recuperassem o avião.

Esta imagem no vídeo de Emilio Corsetti III “Boeing Scenario Demonstration” mostra onde estava
o disjuntor em questão e como ele teria aparecido à noite (seta vermelha feita por mim).

Parte das evidências foi baseada na declaração escrita à mão de Holly Wicker de que ela viu Banks entregar bandejas de comida a uma comissária de bordo e entrar na cabine pouco antes do incidente — embora em um depoimento em janeiro de 1980, Mark Moscicki tenha testemunhado que Banks lhe entregou as bandejas de comida na parte traseira da cabine de primeira classe, a 15 pés da porta da cabine, 30 minutos antes do incidente e então voltou direto para a cabine, de onde nunca o viu sair, e o que ela provavelmente viu foi Moscicki entregando as bandejas a uma aeromoça — e houve vários voos de teste feitos em 727s para medir as vibrações causadas pela extensão dos flaps e slats a 39.000 pés.

Havia três membros do conselho presentes e um deles, Francis McAdams, teve uma discussão acalorada com Leslie Kampschror sobre as descobertas e conclusões do NTSB. Se pelo menos outro membro do conselho tivesse concordado com ele, McAdams teria continuado sua batalha, mas como eles não concordaram, ele relutantemente — como ele escreveu publicamente — escolheu aceitar as descobertas do NTSB. 

Embora um ramo investigativo não seja um tribunal de justiça e suas conclusões em um relatório final sejam prováveis ​​no caso de tais evidências serem irrecuperáveis ​​e pode haver alguns erros no relatório, como será discutido mais tarde, a noção de que os pilotos fizeram isso é simplesmente ridícula e a tripulação de voo, TWA e ALPA argumentaram que os investigadores erraram completamente na causa.

Não há evidências que sugiram que esses pilotos, muito menos qualquer outro piloto, já tenham feito esse procedimento antes ou sequer estivessem cientes dele. A ALPA e o NTSB questionaram centenas de pilotos do 727 — suas identidades eram anônimas, então, se admitissem, nenhuma ação disciplinar seria tomada contra eles — e nenhum se lembrava de ter feito ou ouvido falar desse procedimento. Esta foi a primeira viagem de Hoot Gibson como capitão do 727 em três meses e ele pediu aos outros dois pilotos que o vigiassem, então é altamente improvável que ele fizesse esse procedimento arriscado com passageiros a bordo. 

Ele declarou: “Em nenhum momento antes do incidente eu tomei qualquer ação dentro da cabine, intencionalmente ou inadvertidamente, que teria causado a extensão dos slats da borda de ataque ou dos flaps da borda de fuga. Nem observei qualquer outro membro da tripulação tomar qualquer ação dentro da cabine, intencionalmente ou inadvertidamente, que teria causado a extensão”.

Scott Kennedy disse em um documentário da CBS sobre este voo, The Plane That Fell From The Sky (1983), que ele só soube deste procedimento três semanas após o voo quando o NTSB vazou para publicações de aviação. Gary Banks disse que se Hoot realmente fez isso, ele o teria denunciado quase imediatamente. Além disso, o procedimento escrito da Trans World Airlines na época para um disjuntor estourado seria primeiro avisar o capitão sobre isso e apenas empurrá-lo de volta após uma investigação mais aprofundada; normalmente, o disjuntor só seria redefinido pelo pessoal de manutenção.

Embora o Cenário Boeing tenha sido adotado, mas não mencionado no relatório final, não há menção sobre disjuntores puxados, em vez disso, o relatório alega que o slat se estendeu devido à "manipulação dos controles de flap/slat pela tripulação de voo". A conclusão é ainda mais ridícula, pois não há explicação de por que a tripulação manipulou os controles, nem por que depois de manipular os controles eles perderam o controle, além de dizer que o capitão fez entradas de controle corretivas intempestivas e ambos os pilotos ficaram espacialmente desorientados. Os pilotos e a ALPA acreditavam que o atuador do slat nº 7 havia falhado, causando o transtorno, mas o NTSB determinou que era "impossível" que os slats se estendessem sem manipular os controles.

No entanto, em 1991, o capitão e analista de aviação da British Airways Stanley Stewart publicou um livro intitulado Emergency! Crisis In The Cockpit , no qual ele falou um pouco sobre o voo 841 da TWA. Ele sugeriu que houve outros incidentes de extensões de slat não comandadas no 727 nos anos anteriores e posteriores ao quase acidente — um relatório de setembro de 1979 declarou que em um período de dois anos houve 59 mau funcionamento de slat somente no 727 — e a tripulação de voo sabia que a aeronave era potencialmente instável a 39.000 pés. Ele acreditava ser improvável que os pilotos "brincassem" com os controles e arriscassem a estabilidade da aeronave. Jim McIntyre concluiu que a investigação do TWA 841 era um caso clássico sobre como não conduzir uma investigação de acidente. Ele deixou seu cargo na ALPA logo depois.

Após esse quase acidente, as companhias aéreas fizeram uma inspeção dos atuadores de slats para quaisquer defeitos e rachaduras que pudessem causar implantações em voo. Também se tornou incriminador apagar o Cockpit Voice Recorder após um voo de rotina; vários pilotos se referiram brincando ao botão de apagar CVR como o botão "Hoot Gibson". O avião envolvido foi reparado e voltou ao serviço um mês depois, em maio de 1979. Ele continuou a operar para a TWA até 1988, quando foi convertido em um cargueiro e vendido para a Jet East antes de ser vendido para mais quatro operadores e, finalmente, para a Tropical Air Trading Co. até 2006, quando foi colocado em armazenamento.

A aeronave envolvida no incidente, registrada novamente como N220NE,
vista na Venezuela em 2007 (FlightAware)

Hoot fez petições ao NTSB a partir de janeiro de 1983, insistindo que havia outros casos de implantações não comandadas de slats em voo a bordo de 727s e a ALPA encontrou pistões atuadores de slats rachados que eles acreditavam ter causado a extensão. 

O relatório final do NTSB do voo 841 da TWA observou que entre 1970 e 1973, sete casos separados envolvendo uma única extensão e separação de slats de ponta foram relatados, mas os relatórios não indicaram se a extensão de slats foi ou não devido ao envolvimento da tripulação de voo. Registros posteriores a 1974 observaram três problemas de extensão de slats relatados entre 1974 e 1981, um dos quais foi inadvertidamente causado pela tripulação de voo. Isso não ajudou o caso da tripulação de voo e o NTSB rejeitou o recurso dentro de um ano por falta de novas evidências. No entanto, em nenhum dos casos envolvendo uma única extensão de slat o avião se tornou incontrolável.

Capitão Hoot Gibson em 1971, antes de deixar crescer o bigode (cortesia de Hoot Gibson)

Para abordar o elefante na sala aqui, é comumente afirmado que Hoot Gibson era um bom mentiroso... um mentiroso na cabine. No entanto, se alguém acredita que os pilotos são os culpados, então todos os três desempenharam um papel neste quase acidente. 

O capitão Gibson ou o primeiro oficial Kennedy na verdade sabiam sobre este procedimento de antemão, um deles sugeriu, o outro concordou e não fez objeções sobre fazer esta manobra arriscada a 39.000 pés com passageiros a bordo, em vez de informar os pilotos sobre um disjuntor estourado, o segundo oficial Banks quebrou o procedimento ao não avisá-los primeiro e apenas empurrou o disjuntor de volta instintivamente, causando consequências quase fatais. Portanto, como todos os três sustentaram que os investigadores erraram, então para aqueles que acreditam que o NTSB acertou, eles são mentirosos... mentirosos na cabine.

Holly Wicker entrou com uma ação judicial contra a Trans World Airlines e a Boeing em maio de 1983 por seus ferimentos, que ela insistiu que foram resultado do mergulho e não de um acidente de carro que aconteceu depois. Os pilotos, comissários de bordo e alguns passageiros foram ao banco das testemunhas para contar sua versão dos eventos. 

Após quatro semanas, o júri de seis pessoas considerou a TWA 70% responsável e a Boeing 30% responsável, e concedeu a Wicker US$ 350.000. Se eles acreditassem que os pilotos causaram o transtorno, a TWA teria recebido 100% de responsabilidade. No entanto, o júri concluiu que a versão dos eventos do NTSB era implausível e foi perdida para a mídia e o veredito reforçou que os pilotos eram os culpados. Durante o julgamento, Hoot soube que o processo de difamação de US$ 20 milhões de Landon Dowdey foi rejeitado por um juiz distrital dos EUA.

Embora as descobertas em um relatório final não sejam acusações criminais, um ato de apontar dedos, e seu propósito seja evitar uma recorrência, a reputação de alguém pode ser prejudicada por causa das descobertas. No entanto, a Trans World Airlines e a ALPA defenderam fortemente os pilotos e até mesmo concederam aos três pilotos um prêmio por salvar o avião e permitiram que continuassem voando. O capitão Gibson continuou voando, pilotou o Lockheed L-1011 e eventualmente comandou o 747 antes de se aposentar da TWA em setembro de 1989 devido a crescentes problemas de saúde. A maioria dos pilotos da TWA gostava de voar com ele e discordava das conclusões do NTSB. 

No entanto, alguns comissários de bordo agiram negativamente em relação a ele — uma aeromoça gritou: " Não sei como você conseguiu seu emprego de volta depois de ser demitido, mas acho que esta empresa é louca por deixá-lo pilotar um avião. Se eu soubesse que você estava pilotando este avião, teria entrado no sistema de som público e dito aos passageiros que recomendo que me sigam para fora do avião. 'Os passageiros fizeram comentários rudes sobre ele para os comissários de bordo e um copiloto do 747 disse: "' Ei, cara, você pode ter enganado todo mundo, mas não me enganou. Eu sei que você fez isso"..

Banks eventualmente pediu demissão da TWA e se tornou professor devido às críticas que recebeu, mas também a pesadelos, problemas psicológicos, e ele não conseguia entrar em um avião sem reviver os eventos daquela noite de abril de 1979. Scott Kennedy parecia ser o menos afetado, mas foi informado pelos capitães para não tocar no interruptor do flap alternativo e nos disjuntores e eventualmente se tornou um engenheiro de voo do 747.

Infelizmente, se o voo 841 da TWA tivesse caído e os gravadores de voo tivessem sobrevivido ao impacto, os pilotos provavelmente não teriam sido transformados em bodes expiatórios. O voo 841 da TWA decolou e pousou com 89 passageiros e tripulantes, mas houve três vítimas: Hoot, Scott e Gary, os pilotos, os mais fáceis de culpar. 

No entanto, os passageiros e comissários de bordo da TWA 841 elogiam a tripulação de voo, pois não importa o que aconteça, eles os salvaram de uma quase catástrofe absoluta da qual chegaram a poucos segundos; portanto, eles devem ser considerados heróis. Mesmo hoje, se você conseguir falar com eles, a maioria continuará a insistir que um problema com o avião foi o que fez o voo 841 da TWA mergulhar mais de 34.000 pés e os pilotos são seus próprios heróis pessoais por salvarem suas vidas.

Foto dos pilotos — Scott Kennedy à esquerda, Hoot Gibson à direita, Gary Banks não estava presente — recebendo um prêmio por serviço meritório e honroso ao salvar seu avião de Jim McIntyre no centro (cortesia de Scott Kennedy)

Mas isso nos leva à pergunta: o que realmente aconteceu com o voo 841 da TWA? A realidade é que, com base na versão dos eventos da tripulação, bem como nas evidências do Flight Data Recorder, a extensão isolada do slat №7 não deveria ter causado essa perda catastrófica de controle — eles teriam que estar a Mach 0,83 com um ângulo de ataque de 6° para que o slat fizesse com que o avião se tornasse lateralmente incontrolável. E se os flaps fossem estendidos para a posição de 2°, os passageiros sentados sobre as asas teriam ouvido distintamente o ronco dos motores dos flaps enquanto os flaps se estendiam e retraíam, mas nenhum o fez. 

Em 12 de maio de 1979, depois que o N840TW foi levado para Kansas City, ele foi levado para um teste de voo com apenas três pessoas a bordo para garantir que o avião estava em todas as condições de funcionamento antes de retornar ao serviço de passageiros. No assento esquerdo estava o capitão da TWA George Andre e no assento direito estava um piloto de teste original do 727 durante sua certificação; eles estavam bem cientes da história desta aeronave. 

Durante o voo, os pilotos estenderam e retraíram os slats várias vezes. Ao testar o sistema de flap alternativo a 15.000 pés e uma velocidade de 235 nós, o slat №7 não conseguiu retrair e o avião imediatamente rolou para a direita. O capitão Andre teve que aplicar 25 graus de aileron apenas para manter o avião nivelado. Quando ele desacelerou para menos de 230 nós, o slat retraiu. Então eles tiveram que levar o avião até 39.000 pés e estender os flaps e slats para 2°, causando vibrações severas que Andre descreveu como assustadoras, não leves como os passageiros e a tripulação descreveram. No julgamento de Holly Wicker, George Andre testemunhou que não acreditava que os pilotos estenderam intencionalmente os flaps e slats e acreditava que havia uma falha mecânica com o slat.

Chegando à razão raiz desta investigação indo por um buraco, os investigadores realmente não precisavam de um CVR neste caso. Como dito anteriormente, o gravador só gravou os últimos 30 minutos do voo, então a gravação teria começado DEPOIS que eles se recuperaram do mergulho e não teria fornecido nada realmente útil para determinar por que o avião caiu mais de 34.000 pés em 63 segundos. Um ponto a ser mencionado é que se os pilotos tivessem apagado a fita, por que havia 9 minutos dela disponíveis em vez de tudo? Uma vez que os pilotos apertam o botão de apagar, tudo se foi e um tom é omitido. 

Você pode pensar que os pilotos inventaram uma história de capa antes de pousarem, mas Scott Kennedy disse que eles nem tiveram tempo para isso. Além disso, quando o avião parou, um mecânico conectou-se ao interfone de manutenção para falar com os pilotos. Uma das primeiras coisas que o mecânico disse foi que o avião estava vazando combustível e eles precisavam tirar os passageiros. 

A partir desse momento, os pilotos estavam tão ocupados coordenando com os comissários de bordo, mecânicos, equipes de emergência, operações da TWA, a torre e transportando os passageiros de ônibus para o terminal que não havia tempo para ter uma conversa para esconder qualquer evidência incriminadora. O fluxo de desligamento de rotina típico de Hoot de apagar o CVR no final de cada voo foi interrompido quando ele percebeu que vários interruptores não estavam em suas posições normais, havia muitas distrações acontecendo que o fizeram não seguir sua rotina, e ele testemunhou na audiência que o CVR nunca passou pela sua cabeça depois que pousaram. O fato de Hoot ter deixado tudo na cabine para ajudar os investigadores a descobrir o que aconteceu é inconsistente com alguém querendo encobrir um erro que cometeu.

Apesar do NTSB declarar em seu relatório final que o CVR foi analisado e nenhuma falha foi encontrada, isso na verdade nunca aconteceu (alguém na TWA erroneamente disse isso ao NTSB). A fiação do CVR pode ter sido danificada pelo mergulho de alta força G e retirada ou estava com defeito antes mesmo do voo. Em nenhum momento durante a investigação os investigadores consideraram a possibilidade de que o CVR não estava funcionando corretamente. 

Para que o CVR fosse apagado, o avião deve estar no solo e completamente desligado com os freios acionados, então eles não poderiam tê-lo apagado durante o voo, e os danos ao avião, em particular ao trem de pouso, significavam que seus computadores não reconheceram que era o solo. Isso significa que os pilotos não poderiam ter apagado o CVR mesmo se quisessem. 

Um especialista técnico em CVR entrevistado para a 'Popular Mechanics' mostrou que o apagamento do CVR foi provável porque a tripulação trocou a fonte de energia da potência do motor para a potência da APU. Em acidentes de aviação após 1979, houve vários casos em que houve uma falha no CVR, como nos voos Arrow Air 1285, Copa 201 e PIA 268, e United 2860, que caiu em 1978. (Após o último acidente, a United inspecionou todas as suas aeronaves e encontrou anomalias no CVR em toda a frota).

Outra coisa que o NTSB nunca respondeu suficientemente é por que havia um sinalizador de falha para o amortecedor de guinada do leme inferior e por que o fluido hidráulico estava vazando do atuador do leme inferior? O 727 tem um leme dividido porque o sweepback de 32° das asas causou o Dutch Roll, que é quando a cauda essencialmente balança e as asas balançam de um lado para o outro, o que pode fazer com que o avião fique incontrolável. O 727 é especialmente suscetível ao Dutch Roll, especialmente em altas altitudes, por causa de seu sweepback, cauda grande e área de superfície do leme.

Um exemplo de Dutch Roll (Michael V. Cook)

Cada leme no 727 é controlado por um sistema hidráulico separado para permitir o controle parcial do leme no caso de um sistema hidráulico falhar. Ambos os lemes são equipados com um amortecedor de guinada independente, um dispositivo de estabilização automática que detecta o movimento em torno do eixo vertical de uma aeronave por meio de giroscópios de taxa de guinada para limitar o movimento do leme após os flaps serem retraídos para evitar o Dutch Roll. 

Se um amortecedor de guinada for perdido durante o voo, o procedimento seria descer a no máximo 26.000 pés; a falha de ambos os amortecedores de guinada seria considerada uma situação de emergência. Uma característica do sistema de amortecimento de guinada do 727 era a falta de feedback do pedal do leme sempre que o movimento do leme era comandado pelos amortecedores de guinada. Se um amortecedor de guinada detectasse a guinada e comandasse o movimento do leme, não havia feedback correspondente para os pedais do leme dos pilotos. A única indicação para o piloto de que o amortecedor de guinada está controlando o movimento do leme seria um movimento inesperado do nariz.

Onde os amortecedores de guinada estão localizados em um avião - onde A está (Flying Magazine))

A explicação do NTSB para a bandeira de falha e o vazamento de fluido hidráulico é devido à perda do sistema hidráulico A e às altas forças G, mas os investigadores da ALPA disseram que a bandeira aparece apenas se o giroscópio de taxa apresentar mau funcionamento ou se houver perda de energia elétrica para o giroscópio de taxa. Então, a bandeira apareceu antes ou depois do transtorno e houve uma falha no amortecedor de guinada do leme inferior? Infelizmente, quando o avião foi reparado para ser colocado de volta em serviço, o trem de pouso, as portas do trem de pouso, os amortecedores de guinada e os atuadores do leme, as caixas elétricas danificadas nos poços das rodas do trem de pouso principal e a operação da função de apagamento do CVR foram substituídos e reparados sem nenhuma inspeção ou teste... e teste se a função de apagamento do CVR estava mesmo operável. Se esta era uma cena de crime, então as evidências foram destruídas.

Em 2016, um autor e piloto de linha aérea com mais de 25.000 horas, Emilio Corsetti III, que publicou um livro sobre o voo 980 da ALM em 2008, publicou um livro sobre o voo 841 da TWA: Scapegoat: A Flight Crew's Journey From Heroes to Villains to Redemption. Ele passou três anos pesquisando e examinando a documentação sobre o voo e entrevistando indivíduos importantes. De forma imparcial, Corsetti concluiu que a evidência que melhor apoiava o slat não tinha nada a ver com o transtorno, era um hardover do leme inferior induzido pelo amortecedor de guinada que causou o transtorno. 

Se um amortecedor de guinada no 727 funcionasse mal, isso poderia fazer com que o leme associado entrasse na posição de hardover, causando uma perda de controle. Na petição de Hoot para reabrir a investigação em 1987, o piloto da Trans World Airlines e ex-engenheiro aeronáutico Leigh Johnson descobriu um relatório feito em 1984 pelo engenheiro aeronáutico aposentado Duane Yorke que notou várias mudanças abruptas de direção para a direita no Flight Data Recorder que um slat estendido não poderia causar. Apenas um movimento de guinada poderia causar essas mudanças de direção.

Duas mudanças bruscas de direção registradas no gravador de dados de voo… que Hoot
relatou em seu depoimento juramentado (Emilio Corsetti III)

Se um amortecedor de guinada falhasse em voo, não havia luz de advertência ou alerta sonoro para notificar a tripulação de voo. A única indicação de uma falha do amortecedor de guinada seria uma bandeira de falha no elevador e no indicador de posição do leme, que pode facilmente passar despercebida durante as operações normais, especialmente à noite.

Esta imagem do vídeo de Emilio Corsetti III “ TWA 841 Exposed” mostra o quão difícil seria para
os pilotos perceberem a falha do amortecedor de guinada do leme inferior, mesmo durante o dia

O NTSB conduziu 118 testes de simulador e nenhum dos testes duplicou com precisão os traços FDR no TWA 841. Os testes de simulador determinaram que com o slat estendido a 39.000 pés ele deveria ter se desprendendo quase imediatamente e tudo ficaria bem ou o avião teria sido totalmente controlável (um 727 estava até mesmo voando até 37.000 pés com o slat №7 fixado na posição estendida e os pilotos conseguiam controlá-lo facilmente). A única maneira de a extensão isolada do slat №7 fazer o avião rolar para uma inclinação de 120° exigiria que os pilotos não fizessem nada por 17 segundos; um teste de simulador que era semelhante aos traços FDR era se os pilotos corrigissem demais e colocassem o avião em um mergulho espiral esquerdo invertido. 

Apesar de descobrir que o aileron externo direito mostrava evidências de flutuação livre, os efeitos no controle lateral não foram considerados. Os investigadores nunca simularam os efeitos de um hardover do leme. Talvez a maior falha seja que os próprios testes de simulador do NTSB mostraram que a ripa teria se arrancado a não menos de 30.000 pés, não a 8.000 pés na realidade, e para que sua teoria fosse acreditada, a ripa permaneceu presa mesmo na velocidade do som (~1.200 km/h dependendo da temperatura do ar). Os engenheiros da Boeing determinaram que a ripa não suportaria uma velocidade maior que 363 nós (672 km/h) enquanto estendida, então a ripa teria que ter se arrancado a uma altitude próxima a 39.000 pés.

Vista de perto do bloco de aceleração contendo os três aceleradores (para os três motores) e
à direita, marcado "FLAP", as ripas e alavanca de controle dos flaps do Boeing 727

Com tudo isso em mente, se o slat №7 estendido foi o que causou o transtorno, por que eles não se recuperaram muito antes? Algo a mencionar é que as vibrações e, mais especificamente, a frequência do golpe e o nível de oscilação entre um voo de teste em um 727–100 (conhecido como E209) e o gravador de dados de voo do TWA 841 nem chegaram perto de corresponder. 

A explicação do NTSB para isso foi que o investigador Robert Von Husen, que era relativamente novo na equipe de investigação, fez impressões de celulose dos traços de folha e, após fotografar as impressões sob uma ampliação de 200 vezes, determinou que as oscilações entre os dois FDRs eram idênticas a uma frequência de 6 ciclos/segundo e uma amplitude de +/- 0,05 Gs. A Boeing alegou que o piloto automático neste 727–100 era diferente do TWA 841, mas Jim McIntyre determinou que isso era insignificante e as descobertas de Von Husen eram inúteis. Durante este teste, a extensão das ripas causou uma inclinação acentuada de 6° para cima, o que criou um aumento acentuado de G no FDR, mas não houve aumento de G no FDR do 841.

Resultados da aceleração G do FDR do TWA 841 (imagem superior) versus os resultados do FDR do avião de teste. Quando os slats se estendem, há um aumento repentino na aceleração g, mas não há no TWA 841 (Leigh Johnson)

Por fim, o TWA 841 era um 727–100, enquanto a maioria dos testes foi feita no 727–200, pois um simulador do 727–100 ainda não estava disponível; portanto, havia características de desempenho diferentes em rolagem e guinada entre os dois aviões. Isso significava que os testes feitos eram praticamente não confiáveis ​​se os investigadores estivessem procurando uma correspondência entre seus resultados de teste e o que foi registrado no FDR do 841.

Se a TWA, a ALPA e/ou o NTSB soubessem o quão controverso esse voo seria, a TWA ou uma das outras duas partes provavelmente teriam decidido analisar minuciosamente cada parte do avião que poderia causar perda de controle para determinar qualquer falha preexistente que possa ter causado esse quase acidente. Com a TWA querendo ansiosamente que esse avião voltasse ao serviço, evidências valiosas foram removidas sem serem inspecionadas. Como os amortecedores de guinada foram removidos, mas não inspecionados quanto a quaisquer falhas preexistentes, por que exatamente o amortecedor de guinada do leme inferior falhou permanece desconhecido. Embora, no geral, a teoria seja circunstancial, as evidências mostram que é a causa mais provável.

Um hardover de leme inferior (mostrado próximo ao topo) e os efeitos de um grande componente de deslizamento lateral no 727 causado por um hardover de leme inferior (petição ALPA de 1990)

Depois que Leigh Johnson terminou de ler o relatório de Yorke e ficou satisfeito com sua credibilidade, ele começou a escrever uma petição de 116 páginas — muito mais bem editada do que a primeira — que levaria dois anos para ser concluída para reabrir a investigação. Ele primeiro escreveu “O NTSB erroneamente assumiu que uma ripa estendida havia causado a perturbação da TWA 841”.

Com todos esses fatos, a evidência física mostra que isso é o que provavelmente aconteceu. Enquanto voava a 39.000 pés, o parafuso do aileron direito externo do 727 de 13 anos quebrou, fazendo com que o aileron flutuasse livremente para cima (flutter) e criasse a vibração de alta frequência relatada pelo Capitão Hoot Gibson. Conforme o aileron flutuava para cima, o avião inclinou para a direita e desviou seu rumo, o piloto automático tentou corrigir isso movendo o volante de controle para a esquerda. Assim que o volante de controle girou mais de 10°, os spoilers na asa esquerda foram acionados para auxiliar no controle de rolagem, criando o leve balanço. Com o avião virando para a direita e o piloto automático comandando uma curva para a esquerda, o 727 estava em uma posição de controle cruzado. O giroscópio da taxa de amortecimento de guinada do leme inferior e/ou o acoplador detectaram entradas discrepantes do leme, causando um hardover do leme inferior e o avião guinou severamente para a direita. 

Nessa condição, a asa esquerda produziu mais sustentação como resultado — em aviões com enflechamento como o 727, um grande ângulo de deslizamento lateral produz um grande momento de rolamento. Hoot desconectou o piloto automático e aplicou o aileron oposto e o leme superior, mas com o leme inferior na posição hardover e controle de rolamento limitado devido ao aileron externo direito flutuando livremente, suas entradas de controle foram insuficientes para evitar que o TWA 841 entrasse em um mergulho espiral incontrolável (como os ailerons, o movimento do leme no 727 também é limitado quando os flaps são retraídos).

Um diagrama dos spoilers de voo esquerdos se estendendo, o que produziu um leve zumbido (Petição ALPA de 1990)

Para se recuperar dessa situação, seria necessário seguir os procedimentos para uma falha do amortecedor de guinada e acionar o sistema hidráulico Standby, independente do sistema hidráulico A e B, para liberar o leme inferior, mas como os pilotos não sabiam que tinham uma falha do amortecedor de guinada e nunca suspeitaram que o leme inferior estava na posição hardover, isso estava fora de questão. A outra maneira seria cortar a pressão hidráulica para o leme inferior. Quando o trem de pouso foi abaixado, a extensão excessiva do trem de pouso principal direito rompeu a linha de resfriamento para o sistema hidráulico A, que fornecia pressão hidráulica para o leme inferior. 

Com a pressão hidráulica perdida, o leme inferior centralizou, permitindo que os pilotos se recuperassem. Scott Kennedy abaixando o trem de pouso foi o que finalmente salvou o avião. As evidências mostraram a extensão excessiva do trem de pouso direito e não ambos os trens principais e o trilho do flap interno — um padrão de dano diferencial — era consistente com um grande ângulo de deslizamento lateral para a frente da asa esquerda presente na extensão do trem. 

Quanto ao motivo pelo qual a ripa n.º 7 se estendeu, o NTSB determinou que ela mostrou falta de desgaste, estava desalinhada, portanto não travou em seu mecanismo de travamento (enquanto as outras ripas o fizeram) e foi mantida no lugar apenas por pressão hidráulica e forças aerodinâmicas. Com a pressão hidráulica perdida, as forças aerodinâmicas do mergulho fizeram com que a ripa se estendesse a 8.000 pés e rapidamente se soltasse.

Um diagrama mostrando como a condição de deslizamento lateral resultou na
extensão excessiva da engrenagem direita (petição ALPA de 1990)

Quanto ao motivo pelo qual o avião tinha uma tendência a rolar para a esquerda em vez de para a direita após o capotamento, é possível que o leme superior estivesse recebendo comandos discrepantes e estivesse aplicando um pouco do leme para a esquerda, mas não entrasse na posição de hardover.

Hoot, John Rohlfing, agora presidente do comitê de investigação de acidentes da TWA/ALPA, e Landon Dowdey concordaram com as descobertas. Em outubro de 1990, a ALPA enviou sua segunda petição ao NTSB para reabrir a investigação, com evidências muito mais fortes do que antes de que os pilotos não tinham nenhuma irregularidade por causar o transtorno. Como de costume com essas petições, uma revisão superficial foi feita e ela foi rejeitada. No entanto, Leigh Johnson queria alertar o NTSB sobre erros investigativos graves e má conduta científica. 

Finalmente, em 1995, após dois acidentes fatais de 737 nos quais o leme era o suspeito e Johnson enviou mais duas reconsiderações na natureza de Mandamus , um ato de solicitação formal para o NTSB sobre um assunto perante eles, a petição foi revisada e quatro meses depois foi negada.

Embora uma semana antes do primeiro acidente, entradas de leme não comandadas tenham sido relatadas e o disjuntor do amortecedor de guinada tenha sido puxado, a causa mais provável para esses acidentes foi que a Unidade de Controle de Potência não foi projetada para suportar efeitos térmicos — indo de temperaturas muito frias a muito quentes — o que fez com que o leme emperrasse e as entradas de leme fossem revertidas. A petição de Hoot foi então enviada ao Nono Tribunal de Apelações dos EUA, mas eles rejeitaram o recurso por falta de jurisdição devido à "discrição irrevisável" do NTSB.

Para aqueles que estão se perguntando se um hardover de leme inferior induzido por amortecedor de guinada é o que realmente aconteceu no TWA 841, então por que isso não aconteceu novamente, já que nenhuma mudança no leme ou no sistema de amortecedor de guinada do 727 foi feita? Bem, aconteceu. 

Quatro hardovers de leme induzidos por amortecedor de guinada durante o voo de cruzeiro e um durante a decolagem no 727 foram relatados de janeiro de 1979 a 1991 devido a acopladores defeituosos, mas nenhum tinha um aileron externo flutuando livremente como no voo 841. Nada acontece por uma única coisa: no TWA 841, foi um parafuso de aileron quebrado, falha do amortecedor de guinada e estar a 39.000 pés (mais alto do que nos outros casos) que causou esse transtorno.

Os 39 passageiros e os pilotos do voo 841 da TWA que participaram da recriação
 do voo no documentário “ O Avião Que Caiu do Céu”

Quando o NTSB descobriu que 21 minutos do Cockpit Voice Recorder estavam faltando, em vez de analisá-lo para quaisquer falhas, eles rapidamente concluíram que os pilotos o haviam apagado para esconder algo incriminador e daquele momento em diante se tornaram bodes expiatórios. Foi isso que tornou o voo 841 da TWA diferente de todos os outros casos porque os investigadores desenvolveram uma noção tendenciosa e preconcebida sobre o que eles acreditavam ter acontecido em vez de fazer uma análise de desmontagem apropriada para determinar conclusivamente o que causou o transtorno. 

Após testes de voo, testes de simulador, depoimentos juramentados dos passageiros e da tripulação declararam que o palpite dos investigadores de que o №7 causou o transtorno não foi o que aconteceu, os investigadores manipularam as evidências para que se encaixassem. Em vez de tentar provar conclusivamente por que havia um sinalizador de falha para o amortecedor de guinada do leme inferior ou se essa falha poderia criar a mesma trajetória de voo do voo 841 da TWA, eles mantiveram a teoria de que o slat havia causado o transtorno e os pilotos eram os culpados. 

As evidências que eles apresentaram no relatório final foram fabricadas e selecionadas a dedo para dar suporte à teoria deles ... mesmo que houvesse muitas falhas e não tivessem nenhuma semelhança com a versão dos eventos da tripulação de voo. Ao fazer tempestade em copo d'água sobre uma parte considerável do CVR em branco, o que não teria fornecido nada super útil para determinar a causa do transtorno, a investigação caiu em uma toca de coelho que fez com que os investigadores fizessem seu trabalho de descobrir por que o avião quase caiu de forma inadequada.

Desde a fundação do National Transportation Safety Board em 1967, eles investigaram mais de 150.000 ocorrências de aviação, mas como todos sabemos, nada é perfeito e o NTSB não é exceção. O caso do voo 841 da TWA é quando eles erraram completamente a causa. No entanto, isso não deve afetar a reputação do NTSB e a precisão de suas descobertas nos mais de 150.000 outros relatórios de forma alguma, pois as estatísticas mostram que eles erram apenas 1:>150.000.

Hoje, os gravadores de dados de voo são digitalizados e registram dezenas de parâmetros (centenas de parâmetros em aeronaves fly-by-wire, como aeronaves militares e a maioria das aeronaves da Airbus Industrie), como a posição dos flaps, slats e leme(s), para citar alguns. O gravador de voz da cabine registra no mínimo as últimas duas horas de um voo. Há transmissão ao vivo de dados para o solo, o FlightRadar e o NTSB provavelmente nunca desenvolverão uma noção preconcebida sobre uma causa quase desde o primeiro momento. Portanto, as chances de eles ou qualquer ramo investigativo errarem a causa quando têm todos os itens listados acima disponíveis... particularmente o que está errado... são muito menores do que eram em 1979.

Mas, mais de 40 anos depois, importa que o NTSB reabra a investigação sobre o voo 841 da TWA e divulgue um relatório revisado? Eu sinto que sim porque, ao contrário de outros casos em que uma ou mais peças valiosas de evidência são inacessíveis, como no fundo do oceano, ou o avião está severamente fragmentado e componentes valiosos são destruídos, para o voo 841 da TWA, o avião pousou com segurança, o que significa que tudo estava praticamente lá para os investigadores inspecionarem, e todos sobreviveram, então eles tinham uma tripulação de voo viva para conversar, mas uma coisa mesquinha fez com que os investigadores se tornassem visionários e não considerassem outras causas para a perturbação.

O capitão Harvey “Hoot” Gibson morreu em 31 de janeiro de 2015 aos 80 anos, exatamente oito anos atrás no dia em que este texto foi escrito, levando sua inocência para o túmulo. Sua saúde declinou muito em seus últimos anos e ser acusado injustamente teve um impacto emocional que o afetou até 30 anos depois. O primeiro oficial Scott Kennedy também manteve sua inocência e a dos outros dois pilotos mesmo após a morte de Hoot; ele disse alguns anos antes de sua morte em 2017: “ Não posso dizer com certeza absoluta o que fez o TWA 841 capotar e mergulhar cerca de 39.000 pés, mas posso dizer com certeza absoluta que os investigadores erraram nisso. ” Gary Banks até hoje reluta em falar sobre o TWA 841 e recusou muitas entrevistas.

Infelizmente, apesar da terrível injustiça que essa tripulação de voo sofreu e de tudo que Jim McIntyre, Landon Dowdey, Leigh Johnson e John Rohlfing passaram para limpar os nomes da tripulação de voo, em 2022, a longa e bem recebida série documental Mayday , também conhecida como Air Crash Investigation e Air Disasters , produziu um episódio sobre o voo 841 da TWA em sua 22ª temporada intitulado "Terror Over Michigan". 

Na maior parte, o episódio conta a versão dos eventos do NTSB e culpa a tripulação de voo pela reviravolta, sem apontar nenhuma falha ou apresentar a teoria do hardover do leme inferior. O episódio afirma que as vibrações durante os testes de voo causadas pelas ripas se abrindo em cruzeiro eram consistentes com as vibrações no FDR do TWA 841, a extensão isolada da ripa №7 causaria um rolamento incontrolável, e a recuperação só foi possível quando a ripa se rasgou a 8.000 pés, nenhuma das três é verdadeira. Apenas nos últimos 30 segundos do episódio é que ele sutilmente sugere que os investigadores erraram a causa. 

Mas como nada é apresentado para contrariar a versão dos eventos do NTSB, os espectadores que nunca ouviram falar dessa história antes provavelmente acreditarão que os investigadores acertaram. Há vários episódios que declararam ou sugeriram que os investigadores, incluindo o NTSB em alguns episódios, erraram a causa; Emilio Corsetti III até deu a um produtor uma cópia de Scapegoat (que estava no ar desde 2016) em 2021 quando soube que um episódio sobre o voo 841 da TWA ainda estava esperando para ser aprovado... o que acabou não tendo resultado. Isso não quer dizer que a causa apresentada em outros episódios de Mayday esteja errada ou tenha erros graves, é só que se a única maneira de produzir um episódio sobre o voo 841 da TWA fosse culpar os pilotos pela virada, então os produtores nem deveriam ter se incomodado em fazer um episódio sobre isso. É incompreensível que eles tenham decidido chutar Hoot e Scott para o chão quando eles não estão mais vivos para se defenderem. Espero que um "Terror Over Michigan Parte 2" que vá com a teoria do hardover do leme inferior induzido pelo amortecedor de guinada seja feito.

A mensagem do voo 841 da TWA é que, para um piloto, você pode entrar em uma situação em que algo acontece e você salva o avião, ou o avião cai e você sobrevive, de qualquer forma você não cometeu nenhum erro, mas você é transformado em bode expiatório e sua carreira de piloto acabou ou está em frangalhos. A mensagem para os investigadores é sempre deixar que as evidências o levem a uma conclusão, nunca desenvolver uma noção preconcebida sobre o que você acha que aconteceu e ser seletivo sobre o que você acha que é crível.

Estou feliz por ter conseguido fornecer uma análise muito abrangente do voo 841 da TWA... mesmo que você ainda acredite que havia mentirosos na cabine. Há muita coisa que eu queria incluir neste artigo, mas como estava ficando muito longo, tive que resumir algumas coisas ou deixar de fora coisas que não eram tão importantes. Uma coisa que eu recomendo fortemente verificar é a Petição de Reconsideração de Causa Provável de 1990.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Titã828 (Medium) e Jornada Discover