No dia 6 de agosto de 2005, um ATR-72 que transportava turistas para a ilha tunisiana de Djerba inesperadamente perdeu potência em ambos os motores ao sobrevoar o Mar Mediterrâneo. Depois de tentar e falhar para reacender os motores, os pilotos foram forçados a abandonar o avião na costa da Sicília, resultando em um colapso catastrófico da aeronave que matou 16 das 39 pessoas a bordo.
Os investigadores italianos que trabalhavam para resolver o caso logo descobriram que não havia nada de errado com os motores: em vez disso, o avião ficou sem combustível no meio do voo. A inexplicável falta de combustível acabou sendo o culminar de uma longa comédia de erros que começou em uma oficina de manutenção no dia anterior e rapidamente saiu do controle.
Depois de desvendar uma trilha de pistas envolvendo um amplo elenco de personagens, os investigadores foram capazes de revelar uma cadeia bizarra de mal-entendidos, interpretações equivocadas e oportunidades perdidas que levaram o vôo a deixar a Itália sem combustível suficiente para chegar ao seu destino.
Desde a sua fundação em 1991, o núcleo da frota da Tuninter há muito consistia em aviões franceses Avions de Transport Régional ATR-72 e ATR-42 gêmeos turboélice com capacidade para 70 e 48 passageiros respectivamente.
A Tuninter achou fácil operar os dois modelos, que têm uma classificação de tipo comum - permitindo que os pilotos voem em qualquer um com o mínimo de treinamento adicional - bem como uma ampla variedade de componentes intercambiáveis, o que reduziu os custos de manutenção.
No dia 5 de agosto de 2005, o ATR-72-202, prefixo TS-LBB, da Tuninter (foto acima), realizou uma série de voos entre destinos na Tunísia e Itália sob o comando do Capitão Chafik Al Gharbi, um dos pilotos mais experientes da companhia aérea.
Durante esses voos, ele observou que algumas luzes do indicador de quantidade de combustível não funcionavam, dificultando a leitura de quanto combustível havia no tanque da asa direita.
Ao chegar de volta a Túnis no final do dia, ele anotou o problema no diário de bordo da aeronave para que os técnicos de manutenção pudessem consertá-lo durante a noite.
Naquela noite, um técnico de manutenção Tuninter começou a substituir o indicador de quantidade de combustível defeituoso, ou FQI. Para ver se havia FQIs de reposição em estoque, ele pesquisou o catálogo de peças computadorizado fornecido pelo fabricante e encontrou três FQIs ATR-72 diferentes, com os números de peça 748-681-2, 749-160 e 749-759.
Mas quando ele verificou se havia algum em estoque, os resultados deram negativos - não porque a companhia aérea não tivesse nenhum, mas porque eles não foram inseridos no sistema corretamente.
O técnico decidiu ampliar seus critérios de pesquisa para ver se havia algum outro modelo FQI disponível, inserindo “748-” para ver a gama completa de peças começando com aquele número. Isso resultou em outro FQI com o número de peça 748-465-5AB.
A página de informações desta parte dizia que ela era adequada para aeronaves ATR-72 e ATR-42. Na verdade, isso era falso; a parte era destinada apenas para o ATR-42. Mas também não estava em estoque, então o técnico continuou procurando.
Na mesma página de informações, ele notou que o número da peça 748-465-5AB estava listado como intercambiável com outro FQI, o número da peça 749-158. Como essa peça era intercambiável com uma peça rotulada como adequada para o ATR-72, ele presumiu que funcionaria, embora na verdade fosse destinada ao uso apenas no ATR-42.
Ele foi ao almoxarifado, verificou um indicador de quantidade de combustível 749-158 e, em seguida, registrou o ponto no final de seu turno, deixando a tarefa de realmente instalar a peça para um técnico diferente.
O técnico que trabalhava no turno seguinte pegou o FQI e começou a instalá-lo no TS-LBB. Embora o indicador fosse destinado a um ATR-42, era exatamente do mesmo tamanho e formato que o indicador de um ATR-72 e se encaixava perfeitamente. As únicas diferenças visíveis entre as partes eram os rótulos nos visores, que diziam “L.TK:2250” no ATR-42 e “L.TK:2500” no ATR-72.
Antes de instalar a peça, o técnico deveria verificar se era apropriada para a aeronave, mas ele não fez isso - com toda a probabilidade, ele nunca tinha recebido a peça errada antes e, consequentemente, havia ficado relaxado em relação a verificando.
Se ele tivesse olhado mais de perto, poderia ter percebido que o rótulo estava errado, mas não o fez. Ele instalou o FQI, registrou o trabalho como concluído e passou para a próxima tarefa. Nenhuma inspeção adicional de seu trabalho foi necessária; nem era um teste de vareta que pudesse garantir que os tanques de combustível realmente continham a quantidade de combustível exibida no indicador.
Embora um indicador ATR-42 seja fisicamente quase idêntico a um indicador ATR-72, eles não são intercambiáveis. O ATR-42 tem tanques de combustível menores do que o ATR-72 e os dois tipos de FQIs, consequentemente, usam algoritmos diferentes para calcular a quantidade total de combustível com base nas leituras do sensor.
Quando um ATR-42 FQI foi instalado em um ATR-72, ele aplicou as fórmulas erradas aos dados de origem e produziu uma leitura incorreta. Isso indicaria 1.800 quilos de combustível quando os tanques estivessem completamente vazios e, então, acrescentaria três quilos a essa leitura para cada dois quilos que estivessem realmente nos tanques.
Quando o avião foi para o conserto, ele tinha 790 kg de combustível a bordo e, quando emergiu, aumentou magicamente para 3.100 kg sem que nenhum combustível fosse adicionado!
No dia seguinte, TS-LBB estava programado para voar de Tunis para Djerba e voltar antes de ir para Bari, Itália, para pegar um grupo de turismo e trazê-los para Djerba também. Quando a tripulação da viagem Túnis-Djerba chegou ao avião, o indicador de quantidade de combustível mostrava 3.100 quilos - muito mais do que os 1.400 quilos que seriam necessários para o voo.
Como carregar combustível extra aumenta o peso do avião e diminui a eficiência, o despachante do Tuninter informou que eles teriam que retirar um pouco do combustível antes de deixar o aeroporto.
Mas naquele momento o veículo de remoção de combustível não estava disponível. Para evitar atrasos, o despachante mudou o voo para um ATR-72 diferente que acabara de chegar ao aeroporto.
Algumas horas depois, o despachante designou o TS-LBB para operar um voo de ida e volta para Palermo, na ilha da Sicília. Mas o capitão daquele vôo tinha rancor contra o TS-LBB devido a um ruído alto e irritante gerado por sua roda do nariz enquanto dirigia no solo, e ele se recusou a voar aquela aeronave até que ela fosse consertada.
Não houve tempo para resolver o problema no local, então o despachante mudou mais uma vez o voo para um avião diferente, e o TS-LBB continuou sentado no solo em Túnis. Seu próximo voo programado era agora a viagem para Bari e para Djerba, que por acaso era o voo mais longo do dia.
No comando desse voo estava o mesmo capitão Chafik Al Gharbi que pilotara o avião no dia anterior. Ajudando-o na cabine estava o primeiro oficial Ali Kebaier Al-Aswad, e um engenheiro de manutenção viajou na cabine de passageiros, caso o avião precisasse de manutenção em solo em Bari.
Depois de embarcar no avião, os pilotos calcularam que precisariam de 3.800 quilos de combustível para o voo de ida e volta, 700 a mais do que o indicado no FQI. Um caminhão de combustível engatou no avião e adicionou combustível até que o FQI marcasse 3.800 quilos, quando então o caminhão-tanque interrompeu o fluxo e o operador deu a eles o recibo de reabastecimento.
Se tivessem examinado o recibo com cuidado, teriam notado que, embora a quantidade de combustível indicada subisse 700 quilos, o caminhão tinha adicionado apenas 465 quilos de combustível. Pouco depois, O capitão Gharbi notou algo estranho ao examinar a entrada anterior no registro de voo.
Após o último voo do avião, a quantidade de combustível havia sido registrada em 790 quilos, mas quando eles chegaram naquela manhã, o FQI mostrava 3.100 quilos. Então, de onde veio o combustível extra?
O capitão Gharbi presumiu que alguém acrescentou combustível enquanto o avião estava no solo em Túnis, então ele procurou o roteiro de reabastecimento associado, mas não foi capaz de encontrá-lo porque ele não existia. Ele então ligou para o despachante e perguntou onde estava o papel.
O despachante ligou para o supervisor da rampa, que disse não ter conhecimento da adição de combustível. O despachante disse a Gharbi que a explicação mais provável era que um dos pilotos dos voos anteriores que mudaram para aeronaves diferentes havia acidentalmente levado o deslize com eles.
Ele acrescentou que iria procurar o papel e o daria a Gharbi quando ele voltasse para Túnis. Embora fosse contra as regras decolar sem documentação para todo o combustível adicionado desde o voo anterior, Gharbi ficou satisfeito com a promessa do despachante de encontrar o deslize, e o avião saiu de Túnis a tempo para o voo da balsa com destino a Bari.
Com apenas os pilotos, os comissários de bordo e o engenheiro a bordo, o voo prosseguiu normalmente e pousou em Bari depois das 13h. Mas, ao chegar, Gharbi se deparou com outro confuso mistério do combustível: ele esperava chegar com 2.700 quilos de combustível restante (1.100 consumidos), mas o FQI estava mostrando apenas 2.300 quilogramas (1.500 consumidos).
Um instrumento reserva - o Indicador de Combustível Consumido, que era independente do FQI - teria dito a ele que eles consumiram 950 kg de combustível durante o voo, não 1.500; no entanto, ele não o consultou, ou se o fez, não percebeu a discrepância. Em vez disso, ele decidiu que acrescentaria 400 quilos em Bari para compensar a diferença.
Mais uma vez, o caminhão de combustível adicionou combustível até o FQI ler a quantidade desejada, e então o operador deu a Gharbi o recibo de reabastecimento. E como da última vez, ninguém percebeu que enquanto a quantidade indicada subia 400 quilos, o boleto de reabastecimento mostrava que apenas 265 quilos haviam sido adicionados.
Em Bari, embarcaram 35 passageiros, incluindo o engenheiro de manutenção (que tecnicamente não fazia parte da tripulação). Com 39 pessoas a bordo, o TS-LBB deixou Bari no voo 1153 da Tuninter, rumando para sudoeste através do Mediterrâneo até a ilha resort de Djerba.
Ninguém sabia que o ATR-72 tinha apenas 570 quilos de combustível a bordo, apenas metade da quantidade necessária para a viagem. A princípio, tudo parecia normal enquanto o voo cruzava a península italiana e avançava sobre o mar Tirreno. Mas, à medida que o avião consumia combustível a uma taxa de dez quilos por minuto, logo começou a ficar sem combustível.
Um aviso de pouco combustível deveria ter soado na cabine do piloto, mas dependia do sistema de indicação da quantidade de combustível com defeito e, conseqüentemente, nunca disparou. Em vez disso, quando o tanque da asa direita começou a secar, os pilotos receberam um aviso de baixa pressão de alimentação de combustível.
Este aviso pode acender como resultado de contaminação de combustível, vazamento de combustível ou mau funcionamento do sistema de alimentação de combustível, além de combustível insuficiente.
O primeiro oficial Al-Aswad começou a examinar a lista de verificação associada enquanto um perplexo capitão Gharbi tentava descobrir o que estava causando o aviso. Percebendo que o combustível aparentemente não estava alcançando o motor direito e que o ATR-72 não seria capaz de manter sua altitude de cruzeiro de 23.000 pés com um único motor, ele ligou para o controle de tráfego aéreo e solicitou uma altitude inferior devido a problemas técnicos não especificados.
Pouco depois, a situação piorou rapidamente. Antes que Al-Aswad chegasse ao primeiro item da lista de verificação de baixa pressão de alimentação, o motor direito ficou sem combustível em seu tanque lateral associado e parou de gerar energia.
Gharbi imediatamente ordenou que Al-Aswad abandonasse a lista de verificação anterior e iniciasse o procedimento de desligamento do motor único, momento em que ambos os pilotos começaram a tentar religar o motor.
O primeiro item na lista de verificação de pane do motor era verificar o nível de combustível - mas o FQI afirmou que eles ainda tinham mais de 1.800 kg. Então, eles começaram a tentar reiniciar o motor, sem saber que ele não poderia funcionar.
Menos de dois minutos depois, o tanque da asa esquerda também secou e o motor esquerdo estalou e morreu. Sem os motores funcionando, o avião imediatamente perdeu energia elétrica e o painel de instrumentos piscou e escureceu.
De repente, enfrentando uma emergência terrível, Gharbi e Al-Aswad continuaram tentando desesperadamente reacender os motores, convencidos de que ainda tinham 1.800 kg de combustível restantes.
Al-Aswad declarou emergência e foi instruído a entrar em contato com os controladores em Palermo, na ilha da Sicília. Gharbi planejava fazer um pouso de emergência no aeroporto Punta Raisi, em Palermo, mas eles ainda estavam a mais de 90 quilômetros do aeroporto e caindo rapidamente.
O avião deles nada mais era do que um planador gigante, um pedaço de metal com boas características aerodinâmicas e um conjunto de instrumentos de reserva pequenos e difíceis de ler. Já, Gharbi tinha dúvidas sobre como fazer o aeroporto.
Como o voo 1153 continuou a cair do céu, o ritmo de atividade na cabine tornou-se francamente frenético. Como uma máquina, o primeiro oficial Al-Aswad respondeu a um fluxo contínuo de ordens, tagarelando chamadas de rádio, itens da lista de verificação e etapas do procedimento de religamento do motor. Mas não importa o que eles fizessem, os motores não ligavam.
Desesperada, a tripulação perguntou se havia um aeroporto mais próximo do que Palermo. Não havia. Os pilotos logo chamaram o engenheiro de manutenção a bordo até a cabine para tentar ajudar a diagnosticar o problema, mas ele estava tão perplexo quanto Gharbi e Al-Aswad. Ele não conseguia pensar em nada que já não tivesse sido tentado.
Enfrentando o impensável, Gharbi ordenou aos comissários de bordo que se preparassem para um pouso em mar aberto. Caindo 4.000 pés com 37 quilômetros ainda entre ele e o aeroporto, ele comunicou-se por rádio com Palermo e disse ao controlador que eles não iriam, solicitando que veículos de resgate - alguns “helicópteros ou algo assim” - saíssem para interceptar o avião.
Abandonando as tentativas de religar os motores, os pilotos voltaram toda a atenção para o fosso iminente. Aterrissar um avião na água é extremamente difícil, especialmente no oceano, onde as ondas podem causar o colapso catastrófico da aeronave no impacto.
Um bom procedimento de amarração exige que os pilotos pousem paralelamente à linha de ondulações, mas é mais fácil falar do que fazer; na prática, muitas vezes é impossível detectar para que lado as ondulações estão se movendo.
Mas Gharbi tomou outra excelente decisão: espiando dois grandes barcos à sua esquerda, disse a Palermo que tentaria pousar perto dos barcos e pediu ao controlador que os contatasse para informá-los da situação.
Dentro da cabine, os passageiros começaram a entrar em pânico. Todos vestiram o colete salva-vidas, mas alguns os inflaram imediatamente, contra as instruções dos comissários de bordo.
Embora uma comissária de bordo tenha sido pró-ativa em ajudar, a outra sucumbiu ao pânico e tornou-se completamente incapaz de desempenhar suas funções. Sua angústia aumentou o medo dos passageiros, que não haviam sido informados sobre o que havia de errado com o avião.
Os pilotos não teriam o luxo de coletes salva-vidas; eles tinham muito o que fazer. Dirigindo-se para os barcos, Gharbi diminuiu a velocidade e ergueu o nariz, chegando no ângulo de ataque ideal para fazer o pouso o mais suave possível. Infelizmente, não foi possível discernir qualquer padrão para as ondas na superfície do oceano; eles apenas teriam que torcer para que o avião permanecesse intacto.
Momentos depois, o mergulho começou. A cauda do ATR-72 atingiu a água primeiro, dobrando a fuselagem e partindo o avião ao meio, logo atrás das asas. A frente do avião inclinou-se e mergulhou na água em alta velocidade, quebrando a cabine e jogando os passageiros para fora da aeronave.
O ATR-72 parou parcialmente submerso e dividido em três seções. O impacto matou instantaneamente várias pessoas e feriu gravemente muitas outras, algumas das quais se afogaram rapidamente após sofrerem ferimentos debilitantes.
A maioria dos passageiros sobreviventes descobriu que havia sido ejetada do avião, e aqueles que inflaram seus coletes salva-vidas antes do impacto ficaram desamparados porque seus coletes foram arrancados durante o acidente.
Na cabine, o técnico de manutenção estava morto, mas Gharbi e Al-Aswad sobreviveram. Gharbi se viu fora do avião, enquanto Al-Aswad recobrava a consciência dentro da cabine submersa e conseguia nadar em segurança.
Ao todo, 16 pessoas perderam a vida no acidente, incluindo o técnico, um comissário de bordo e 14 passageiros, enquanto 23 sobreviveram. Mas a provação não havia acabado: encalhado no mar, o resgate não viria rapidamente.
Os sobreviventes logo se reuniram em torno da seção central do avião, que permaneceu flutuando graças à flutuabilidade fornecida pelos tanques de combustível vazios. Apenas as asas permaneceram acima da superfície, e alguns passageiros subiram em cima delas enquanto outros se agarraram às bordas para salvar sua vida.
Alguns outros foram levados para mais longe, incluindo um que não tinha colete salva-vidas e foi deixado na água. Infelizmente, nenhum dos barcos próximos estava ciente do acidente e nenhum deles veio resgatar os sobreviventes.
Um voo comercial decolando de Palermo foi solicitado a sobrevoar a última localização relatada do voo 1153, e sua tripulação conseguiu confirmar a presença de destroços flutuantes, mas não pôde dizer se havia sobreviventes.
Barcos e helicópteros logo foram enviados ao local. Quando o primeiro barco chegou 46 minutos após o acidente, a cauda e a cabina do piloto afundaram, mas felizmente as asas não.
O barco-patrulha imediatamente começou a arrancar os sobreviventes da seção central flutuante, enquanto um helicóptero vindo de Palermo jogou coletes salva-vidas e puxou os passageiros isolados que haviam se afastado da aeronave. Surpreendentemente, ninguém se afogou à espera de resgate, e a operação recuperou com sucesso todos os 23 sobreviventes.
Mais tarde naquele dia, a seção central, ainda flutuante, foi erguida do mar e trazida para o cais em Palermo, onde uma das primeiras coisas que os investigadores italianos notaram foi uma notável falta de combustível.
Na verdade, se houvesse uma quantidade apreciável de combustível nos tanques, as asas não teriam flutuado. Mas a história completa por trás da falta de combustível só apareceu após a recuperação das caixas pretas e do painel de instrumentos da cabine, que provou sem sombra de dúvida que um indicador de quantidade de combustível de um ATR-42 havia sido instalado em um ATR-72.
A Agência Nacional de Segurança de Voo (ANSV) foi obrigada a perguntar: como isso aconteceu? A sequência de eventos teve início na unidade de manutenção quando o técnico iniciou a busca por um novo FQI. Ele usou o banco de dados computadorizado incorretamente - em vez de inserir um número de peça conhecido e determinar se estava em estoque, os técnicos o usaram para realizar pesquisas mais gerais para descobrir quais peças eram aplicáveis à tarefa.
O catálogo não foi projetado com esse propósito em mente e usá-lo dessa forma revelou-se perigoso, pois pequenas imprecisões no banco de dados enganaram os mecânicos sobre quais peças poderiam ser colocadas em quais aviões - informações que eles já deveriam saber. Essa atitude em relação ao banco de dados de peças seria apenas a ponta de um grande iceberg de práticas inseguras.
Na verdade, a série de interpretações e mal-entendidos que levaram ao acidente foi sintomática de uma cultura de segurança geralmente frouxa na Tuninter. A companhia aérea não tinha o hábito de atualizar o catálogo online para refletir as peças que tinha em estoque, tornando o sistema efetivamente inútil.
Os técnicos de manutenção não verificaram adequadamente quais peças estavam colocando nos aviões e não preencheram a papelada adequada. Muitos dos técnicos não entenderam a documentação que deveriam estar usando. A companhia aérea não tinha programa de garantia de qualidade ou sistema de gestão de segurança, o que não era exigido na Tunísia.
Em retrospectiva, não foi surpresa que Tuninter acabou sofrendo um grave incidente como resultado de manutenção inadequada. Os mesmos problemas se estendiam aos pilotos e pessoal de terra.
O despachante e o capitão Gharbi concordaram em decolar sem uma nota de reabastecimento, violando os regulamentos. E no voo com destino a Bari, os pilotos deixaram de fazer verificações de queima de combustível, o que implicaria o exame do indicador de combustível consumido, permitindo-lhes perceber a discrepância entre aquele instrumento e o FQI.
Unindo todos esses problemas estava uma cultura na Tuninter que sempre assumiu que tudo estava funcionando perfeitamente. Quando os cheques funcionavam bem 99,99% das vezes, as pessoas simplesmente paravam de fazê-los, permitindo que um erro perigoso escapasse pelos mecanismos de defesa projetados para detectá-lo e evitá-lo.
A ANSV também examinou se o voo 1153 poderia ter chegado a um aeroporto e chegou a uma conclusão surpreendente: em teoria, deveriam ter conseguido chegar a Palermo. Em um simulador, dois conjuntos de pilotos ATR-72 experientes se depararam com a mesma situação, após terem sido previamente instruídos.
Uma das tripulações conseguiu pousar com segurança em Palermo depois de voar quase 100 quilômetros, enquanto a outra fez uma vala pouco antes do aeroporto. Então, por que o vôo 1153 caiu no mar a mais de 30 quilômetros da pista mais próxima?
No final das contas, só era possível chegar ao aeroporto se a velocidade e o ângulo ideais de planeio fossem mantidos durante a descida - uma tarefa difícil mesmo em um simulador, quanto mais na vida real. Gharbi e Al-Aswad nunca consultaram a lista de verificação de apagamento de motor duplo, que teria descrito os parâmetros de planeio ideais; consequentemente, eles voaram rápido demais e não conseguiram empinar as hélices do moinho de vento, o que teria reduzido o arrasto.
Os investigadores consideraram que não era razoável esperar que os pilotos tivessem chegado a Palermo nessas circunstâncias, considerando que enfrentavam uma situação de emergência caótica para a qual não haviam sido treinados.
Além disso, a perda de energia elétrica prejudicou seus instrumentos primários, tornando quase impossível manter uma velocidade no ar e uma taxa de descida consistentes. Concluíram, portanto, que a execução do simulador era útil como prova de conceito, mas não como ferramenta de avaliação do desempenho real dos pilotos.
Na verdade, os investigadores elogiaram os pilotos por conduzirem a vala no ângulo de inclinação e velocidade ideais, garantindo um resultado geralmente de sobrevivência apesar das difíceis condições da água.
Após o acidente, a Tuninter contratou especialistas estrangeiros para ajudá-la a reformular seu regime de segurança, que incluiu o lançamento de um programa de garantia de qualidade, treinamento de fatores humanos para pessoal de manutenção e administrativo, introdução de treinamentos de atualização periódica para mecânicos, criação de novos registros técnicos para pilotos e nomeação um funcionário cuja única função é manter o banco de dados de peças atualizado.
A ANSV ficou suficientemente impressionada com os avanços da Tuninter que não fez mais recomendações à companhia aérea em seu relatório final. No entanto, muitas outras questões de segurança fora do Tuninter precisavam ser resolvidas.
A ANSV recomendou que todos os ATR-72s e ATR-42s sejam inspecionados para garantir que os medidores de combustível corretos foram instalados, e que o ATR reprojetou o FQI para que fosse fisicamente impossível instalar um indicador ATR-42 em um ATR-72 ou vice-versa.
Em 2006, um FQI incompatível foi descoberto em um ATR-72 na Alemanha depois que um piloto notou uma discrepância na quantidade de combustível enquanto estacionava no portão; após esse incidente, a ATR concordou em redesenhar os indicadores.
Hoje, o indicador ATR-42 tem um formato diferente do indicador ATR-72 e não se encaixa no slot do painel de instrumentos. A ANSV também recomendou que a Agência Europeia para a Segurança da Aviação (EASA) exija que os aviões de passageiros tenham um aviso de combustível baixo, independente do sistema de indicação da quantidade de combustível; que os procedimentos de amaragem sejam revisados para levar em consideração uma possível ausência de potência do motor; e que um esforço mais amplo seja empreendido para garantir que componentes fisicamente semelhantes, mas funcionalmente diferentes, sejam impossíveis de trocar por engano, entre outros pontos.
Às autoridades tunisianas, a ANSV recomendou que a tripulação de cabine seja testada quanto à capacidade de manter a calma em situações de emergência e que toda companhia aérea tunisiana tenha um programa de análise de dados de voo para monitorar os parâmetros da aeronave em tempo real.
A queda do voo Tuninter 1153 deixou um legado de melhorias genuínas de segurança, tanto para a aviação tunisiana quanto para qualquer pessoa que voe em aeronaves ATR. Mas também serve como um lembrete de como pequenos lapsos frequentes podem acabar se transformando em um acidente fatal.
Em tantos pontos, o acidente poderia ter sido evitado. Cada uma dessas bifurcações na estrada tinha que seguir um determinado caminho para que o acidente ocorresse, tornando o resultado final extremamente improvável - e ainda assim aconteceu.
Considere que se o caminhão de remoção de combustível estivesse disponível antes do voo programado Tunis-Djerba, os tanques teriam secado antes de o medidor atingir os 1.400 kg desejados e o problema teria sido descoberto!
Foi apenas por mera coincidência que o primeiro voo do TS-LBB após a substituição do FQI foi longo o suficiente para mascarar o problema. Também mostra que as pessoas não são boas em analisar as causas básicas de problemas incomuns.
Apesar de perceber várias discrepâncias envolvendo o combustível do avião ao longo do dia, nunca ocorreu a Gharbi e Al-Aswad que o medidor de combustível em si poderia estar com defeito. Somente após o acidente, com bastante tempo no hospital para refletir, eles poderiam ter conectado os pontos. Uma lição final, portanto, pode ser prestar atenção aos sentimentos viscerais: se algo parece errado, mas você não tem certeza do que é, vale a pena olhar um pouco mais a fundo. eles poderiam ter conectado os pontos.
Há um adendo final à história. Após a queda, os dois pilotos foram presos, junto com vários outros funcionários da Tuninter, e acusados na Itália de não garantir a segurança do voo e de seus passageiros.
Embora os pilotos tenham cometido erros, é ridículo condená-los à prisão por expressarem pânico em uma emergência sem precedentes, especialmente considerando que um resultado melhor era improvável.
Depois de desastres aéreos causados por erros humanos, pode ser tentador apontar o dedo, tentar punir alguém, para “vingar” a morte de tantas pessoas. Mas esse comportamento na verdade degrada a segurança do sistema de aviação.
Quando os profissionais temem ser processados por erros não intencionais, eles bloqueiam os investigadores por um senso de autopreservação, recusando-se a admitir erros que possam servir como lições de segurança importantes.
Essa decisão não foi surpreendente, no entanto: na Itália, tais sentenças são normais. Mais recentemente, a Itália condenou vários cientistas à prisão por não preverem terremotos mortais, um golpe judicial ainda mais flagrante do que o sofrido pelos pilotos Tuninter. Embora normalmente evite inserir opiniões em meus artigos, sinto que é importante chamar a atenção para essa mentalidade por sua natureza destrutiva.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: Bari Today, Roberto Binetti, baaa-acro, ANSV, Google, eBay, Il Giornale e Alessandro Fucarini. Vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
