Em 31 de julho de 1992, o voo 311 da Thai Airways International desapareceu ao se aproximar de Katmandu. Por dias, os pesquisadores vasculharam as montanhas do Himalaia, sem encontrar qualquer vestígio do avião. Ninguém sabia que a última posição informada do avião estava errada.
Na verdade, os pilotos ficaram tão perdidos que perderam totalmente o aeroporto e continuaram voando para o norte, nas profundezas do Himalaia. Não foi senão vários dias após o acidente que os destroços foram encontrados, grudados na face vertical de uma montanha de 5.800 m (19.000 pés), e toda a história de confusão na cabine de comando começou a surgir.
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| HS-TID, a aeronave envolvida no acidente |
O voo 311 foi operado pelo Airbus A310-304, prefixo HS-TID, da Thai Airways International (foto acima), que transportava 99 passageiros e 14 tripulantes de Bangkok, na Tailândia, para Kathmandu, no Nepal.
A maioria dos passageiros eram turistas com destino ao Himalaia, incluindo 11 dos Estados Unidos, 17 do Japão e 17 da União Europeia. Os pilotos eram a capitã Preeda Suttimai e o primeiro oficial Phunthat Boonyayej.
A Thai Airways determinou que Boonyayej “não tinha capacidade para ser capitão” e nunca seria promovido além do posto de primeiro oficial, enquanto Suttimai deveria chegar ao topo da empresa muito rapidamente. Além disso, Boonyayej tinha uma personalidade muito mais fraca do que Suttimai; o resultado desses fatores foi que Boonyayej teve pouca motivação e Suttimai dominou todas as interações na cabine.
O Aeroporto Internacional Tribhuvan de Kathmandu, destino do avião, é conhecido por ter um caminho de aproximação desafiador.
O aeroporto fica entre duas cadeias de montanhas: o sopé do Himalaia inferior ao sul, que termina em cerca de 2.700 m (8.912 pés), e a cadeia principal do Himalaia ao norte, que atinge 8.000 m (26.246 pés) na fronteira com a China.
Como a pista de Tribhuvan está orientada de norte a sul, os aviões precisam passar por cima das montanhas e descer rapidamente até o aeroporto. Aviões grandes sempre se aproximam do aeroporto pelo sul.
O voo 311, no entanto, não estaria pousando nas condições ideais. Toda a região foi envolta em chuvas de monções e nuvens densas. O Aeroporto Internacional de Tribhuvan não tinha radar.
E o capitão Suttimai (que tinha pouca confiança na competência do primeiro oficial Boonyayej) estava pilotando o avião, lidando com comunicações de rádio e monitorando os instrumentos - essencialmente fazendo o trabalho de ambos os pilotos, algo que nunca deveria ser feito, especialmente em uma abordagem para um aeroporto tão difícil.
Então, enquanto os pilotos tentavam estender os flaps das asas para 15 graus, eles receberam um aviso de falha de flap; as abas não se estenderiam totalmente. O capitão Suttimai solicitou um desvio para Calcutá, na Índia, um aeroporto que não exigiria uma configuração de flap alta para o pouso. Mas ao retrair os flaps e estendê-los novamente, ele resolveu o problema e rescindiu seu pedido anterior.
No entanto, o atraso devido ao problema do flap, combinado com um breve fechamento da pista devido à forte chuva, fez com que o avião estivesse muito alto e muito perto do aeroporto para descer com segurança a tempo de pousar.
Eles teriam que fazer uma abordagem perdida, retornando ao início do padrão de abordagem - em um waypoint conhecido como Romeo-27 - para tentar novamente. O capitão Suttimai ordenou que o primeiro oficial Boonyayej entrasse no waypoint no piloto automático, mas ele precisou de várias tentativas para fazê-lo aparecer.
O computador de voo mostrou que para chegar a Romeo, eles teriam que fazer uma curva à esquerda para voltar ao sul.
O capitão Suttimai pediu permissão ao ATC para fazer a curva à esquerda de volta para Romeo, mas não obteve resposta. Ele perguntou várias vezes antes de finalmente ser informado de que não poderia virar à esquerda devido ao tráfego na área.
Em vez disso, o capitão Suttimai começou unilateralmente uma curva à direita de volta para o sul. Para virar, ele ajustou o botão de direção do piloto automático, instruindo o computador a voar para o sul em vez de virar manualmente. Ao mesmo tempo, ele começou a subir de volta para 18.000 pés (5.486 m).
Ele relatou suas ações ao controlador, que instruiu o voo 311 a descer para 11.500 pés (3.505 m) devido ao tráfego em grandes altitudes na área. O capitão Suttimai reverteu sua subida inicial e, em vez disso, iniciou uma descida.
Distraído com a situação complexa, o capitão Suttimai acidentalmente girou o botão de direção do piloto automático longe demais, enviando o avião em uma curva de 340 graus de volta para o norte e diretamente sobre o aeroporto.
Nenhum dos pilotos percebeu que o avião agora estava indo para o norte novamente, possivelmente porque a bússola do avião incluía apenas números e não tinha as letras “N, E, S, W”, o que seria mais fácil de ler à primeira vista.
Ao mesmo tempo, o primeiro oficial Boonyayej tentou travar novamente no waypoint Romeo-27, mas quando o fez, o computador de voo instruiu uma curva de 180 graus à direita. Para Boonyayej, que pensava que o avião já estava voando para o sul em direção a Romeo, isso não fazia sentido.
Ambos os pilotos estavam agora lutando para dar sentido à sua exibição de navegação, alheios ao fato de que o avião agora estava voando direto em algumas das montanhas mais altas do mundo.
Cinco minutos depois, o primeiro oficial Bunyayej pareceu notar que eles estavam voando na direção errada e disse: "Estamos voando para o norte?"
O capitão Suttimai, que acreditava que eles estavam ao sul do aeroporto e voando para o sul, respondeu dizendo que eles virariam para o norte em breve. Segundos depois, o sistema de alerta de proximidade do solo emitiu um alarme alto indicando que o avião estava muito perto do terreno.
O capitão Suttimai sabia que as montanhas ao sul do aeroporto não atingiam a altitude do avião de 11.500 pés (3.505 m), então ele disse ao primeiro oficial Booyayej que o aviso era falso. Boonyayej, não querendo corrigir seu capitão dominador, nunca tentou assumir o controle e desviar o avião.
Dezesseis segundos depois que o alarme soou pela primeira vez, o voo 311 da Thai Airways bateu de cabeça em um penhasco vertical a 3500 m (11.500 pés) ao lado do maciço do Monte Baden-Powell.
O impacto quebrou o avião em milhões de pedaços, matando instantaneamente todas as 113 pessoas a bordo.
Os destroços estilhaçados choveram nas encostas abaixo, espalhando metal retorcido por vários hectares da encosta íngreme da montanha.
Os aldeões da comunidade vizinha de Gyangphedi ouviram o impacto, mas não tiveram como divulgar a mensagem da área remota, que só era acessível a pé por uma trilha íngreme.
Nesse ínterim, os pesquisadores verificaram metodicamente a área ao sul do aeroporto, onde os pilotos e o controlador de tráfego aéreo pensaram que o voo 311 tinha estado.
Apesar de várias pistas falsas, eles não encontraram nenhum vestígio do avião por vários dias, até que finalmente os moradores de Gyangphedi conseguiram entrar em contato com as autoridades e alertá-los sobre os destroços que encontraram na encosta da montanha.
Devido à localização do acidente, a investigação foi extremamente difícil. A área era tão íngreme que não havia nenhum lugar para os helicópteros pousarem, e os investigadores tiveram que caminhar até o local do acidente de 1.000 m (3.300 pés) abaixo.
Um investigador da Airbus morreu de complicações do mal da altitude durante a jornada, por algumas medidas que elevaram o número de mortos para 114.
O chip de memória do gravador de dados de voo não foi encontrado por semanas; na verdade, ele só apareceu quando um parente de uma vítima solicitou uma placa de circuito do avião como lembrança, e um investigador acabou tropeçando nela enquanto procurava uma peça eletrônica adequada.
Eventualmente, no entanto, o quadro completo de confusão na cabine começou a surgir. O capitão Suttimai perdeu a consciência situacional devido a uma ampla gama de pequenos fatores contribuintes.
A cadeia de erros era complexa: a falha do flap forçando uma abordagem perdida, a dificuldade de se comunicar claramente com o controlador inexperiente, a falta de radar do aeroporto de Tribhuvan, o gerenciamento deficiente dos recursos da cabine devido às personalidades dos dois pilotos, a alta carga de trabalho do capitão, o erro de girar o botão de direção, a falha dos pilotos em perceber o erro e a dispensa do capitão do aviso de proximidade do solo ajudaram a causar o acidente.
A qualquer momento durante os minutos finais do voo, um momento de clareza pode ter salvado 114 vidas.
Após o acidente, um radar foi instalado no Aeroporto Internacional de Tribhuvan, de forma que, se um avião tentar voar para o Himalaia novamente, os controladores saberão. Mas os outros problemas que causaram o acidente serviram apenas para enfatizar a importância de um bom gerenciamento de recursos da cabine.
Os pilotos devem estabelecer uma divisão apropriada de trabalho, reconhecer quando uma pessoa está fazendo muitas coisas e nunca ter medo de se levantar e questionar seus companheiros de tripulação. Deixar de manter uma cultura de cooperação na cabine sempre será uma receita para o desastre.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia e baaa-acro
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