No dia 12 de fevereiro de 2009, o voo 3407 da Colgan Air/Continental Connection estagnou e caiu na aproximação de Buffalo, Nova York. Os pilotos, mal treinados e gravemente privados de sono, não conseguiram reagir a um estol induzido por seu próprio erro de cálculo de velocidade, e o avião caiu em uma casa em um bairro suburbano, matando todas as 49 pessoas a bordo e uma no solo.
O acidente levou a uma reformulação da forma como os pilotos das companhias aéreas estão programados nos Estados Unidos, reformas que começaram a se espalhar para outros países também.
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| O Dash-8 Q400, N200WQ, envolvido no acidente |
O voo 3407 da Colgan Air, listado como voo 3407 da Continental Connection sob um acordo de compartilhamento de código com a Continental Airlines, era operado pelo turboélice de Havilland Canada DHC-8-402Q Dash 8 "Bombardier", prefixo N200WQ, de fabricação canadense transportando 45 passageiros e 4 tripulantes de Newark, em New Jersey a Buffalo, em New York.
Havia dois passageiros canadenses, um passageiro chinês e um passageiro israelense a bordo. Os 41 passageiros restantes, assim como os tripulantes, eram americanos.
Como muitos pilotos de pequenas companhias aéreas nos Estados Unidos, a tripulação do voo 3407 tinha horários difíceis. O capitão Marvin Renslow já havia trabalhado por dois dias seguidos quando chegou a Newark. Incapaz de pagar hotéis próximos ao aeroporto, ele passou a noite no saguão da tripulação no Aeroporto Internacional de Newark, o que era tecnicamente contra as regras da empresa.
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| Os pilotos do avião acidentado |
A situação era ainda pior para a primeira oficial Rebecca Shaw. Ela morava em Seattle e precisava se deslocar para o outro lado do país para se apresentar para o voo. Com seu lamentável salário de US$ 16.000 por ano, ela também não podia se dar ao luxo de dormir. Ela passou a noite em um avião de carga no qual pegou uma carona. Os dois pilotos entre eles poderiam não ter reunido as 8 horas recomendadas.
As condições meteorológicas na noite do voo eram ruins, com neve e gelo em todo o nordeste dos Estados Unidos. Como o gelo nas asas de um avião pode interromper o fluxo de ar e causar a perda de sustentação, os pilotos ligaram os sistemas de degelo poucos minutos após a decolagem. Eles também fizeram uso de um recurso incomum do Q400: a chave de velocidade de referência.
Girando a chave para a posição "aumentar", eles disseram ao computador de voo para aumentar a velocidade de referência na qual emitiria um aviso de estol.
O interruptor sempre foi acionado em condições de congelamento porque o gelo nas asas aumentará a velocidade de estol, e mover o interruptor para "aumentar" dá aos pilotos uma margem maior entre a velocidade em que o aviso soa e a velocidade em que o avião realmente estolará .
O voo prosseguiu normalmente até a aproximação final no Aeroporto Internacional Buffalo Niagara. Renslow e Shaw mantiveram uma conversa durante o voo, mas não conseguiram encerrar a discussão fora do assunto quando o avião começou a se aproximar. Isso violou a “regra da cabine estéril”, que proíbe conversas não essenciais abaixo de 10.000 pés. Isso provou ser uma distração significativa.
Eles não apenas começaram as listas de verificação de aproximação atrasados, mas também não perceberam que sua velocidade no ar estava caindo perigosamente perto do ponto em que o alerta de estol seria acionado.
Quando a velocidade do avião caiu abaixo de 132 nós, a velocidade mais alta que tinha sido escolhida como resultado da configuração do interruptor de velocidade de referência, o alerta de estol foi ativado, sacudindo as colunas de controle dos pilotos para alertá-los da crise iminente.
O avião naquele momento não corria perigo significativo de estolar; os sistemas de degelo haviam feito seu trabalho e a velocidade real de estol foi inferior a 132 nós. Mas o capitão Renslow havia esquecido que haviam definido a chave de velocidade de referência.
Temendo um estol que não era de fato iminente, ele reagiu em pânico e puxou o nariz para cima para subir, o que na verdade anulou um sistema automatizado que tentou empurrar o nariz para baixo para se recuperar da estol. Provavelmente era uma combinação do fraco treinamento de Colgan Air para essa situação e sua severa fadiga, que produzia um efeito não muito diferente de uma embriaguez leve.
Ao tentar subir, o capitão Renslow reduziu a velocidade do avião, provocando um estol real em segundos. O Q400 perdeu sustentação e começou a cair do céu.
Lutando para entender a situação em meio à névoa da privação de sono, nenhum dos pilotos se lembrou da resposta apropriada a um estol: apontar o nariz para baixo e aumentar a potência do motor.
Esta ação não foi realizada e os pilotos perderam todo o controle do avião. O primeiro oficial Shaw piorou a situação ao retrair os flaps, que aumentam a sustentação; por que ela fez isso nunca foi explicado.
O avião fora de controle mergulhou na direção de Buffalo, inclinando-se 45 graus para a esquerda, depois 105 graus para a direita, virando invertido. Os passageiros experimentaram forças G duas vezes mais fortes que a gravidade normal.
Quarenta e um segundos após o vibrador ser ativado, o voo 3407 atingiu o nariz em uma casa em 6038 Long Street em Clarence Center, provocando uma explosão massiva.
Em casa naquela noite estavam Douglas e Karen Wielinski e sua filha Jill. Enquanto o avião destruía sua casa, Karen e Jill conseguiram escapar, mas Douglas foi morto, junto com todos os 49 passageiros e tripulantes do voo 3407.
Entre os mortos no acidente estavam Alison Des Forges, investigadora de direitos humanos e especialista no genocídio de Ruanda; Beverly Eckert, que se tornou co-presidente do Comitê de Gestão da Família do 11 de setembro e líder do Voices de 11 de setembro, depois que seu marido Sean Rooney foi morto nos ataques de 11 de setembro. Ela estava a caminho de Buffalo para comemorar o 58º aniversário de seu marido e conceder uma bolsa de estudos em sua memória na Canisius High School; Gerry Niewood e Coleman Mellett, músicos de jazz que estavam a caminho de um concerto com Chuck Mangione e a Buffalo Philharmonic Orchestra e Susan Wehle, a primeira cantora americana da Renovação Judaica.
Embora a casa e o avião tenham sido quase totalmente consumidos pela explosão e subsequente incêndio, nenhuma outra casa foi atingida, evitando um desastre muito pior. Isso ocorreu devido ao ângulo extremamente acentuado em que o avião atingiu o solo.
Demorou dias para os investigadores terem certeza de que o avião inteiro estava no local do acidente, e encontrar partes do corpo exigiu vasculhar os escombros misturados para encontrar pequenos fragmentos pulverizados.
A investigação acabou descobrindo um conjunto preocupante de erros que levaram ao acidente, começando pela maneira como os pilotos se comportavam na Colgan Air.
Como a maioria das companhias aéreas regionais, muitos pilotos consideraram isso um trampolim para conseguir um emprego em uma companhia aérea de maior prestígio - e com melhor pagamento.
Esses jovens pilotos geralmente esperavam trabalhar na Colgan Air por não mais do que dois anos antes da atualização, o que significa que eles estavam relutantes em se mudar para Newark, onde a sede operacional da empresa estava localizada.
Rebecca Shaw foi uma dessas pilotos; ela trabalhava na companhia aérea há apenas um ano e esperava fazer um upgrade em breve, então, em vez de se mudar para Newark, ela viajou pelo país de Seattle, Washington.
Também foi descoberto durante a investigação que o capitão Renslow tinha uma história de voo variada. Ele havia reprovado nada menos que três corridas de verificação, incluindo duas antes mesmo de ser contratado pela Colgan Air.
A Colgan Air revelou que mentiu sobre a segunda viagem de verificação reprovada e não sabia disso, mas não o rebaixou ou o enviou para retreinamento quando ele falhou em outro enquanto trabalhava para a companhia aérea.
No final das contas, sua habilidade de voo inadequada contribuiu para o acidente e ajuda a explicar por que ele reagiu tão mal ao aviso de estol. Quanto a Shaw, embora tivesse passado em todos os exames, estava distraída, cansada e resfriada, o que a impediu de reconhecer o erro de Renslow. (Shaw pode ser ouvido espirrando na gravação de voz da cabine, e ambos os pilotos podem ser ouvidos bocejando.
O NTSB acabou recomendando que as companhias aéreas regionais reformassem suas operações para permitir aos pilotos mais oportunidades de dormir.
O Relatório Final
Em 2 de fevereiro de 2010, o NTSB emitiu seu relatório final, descrevendo os detalhes de sua investigação que levaram a 46 conclusões específicas.
Uma conclusão determinou que tanto o capitão quanto o primeiro oficial estavam cansados no momento do acidente, mas o NTSB não pôde determinar o quanto isso degradou seu desempenho.
O desempenho dos pilotos provavelmente foi prejudicado por causa da fadiga, mas a extensão de sua deficiência e o grau em que isso contribuiu para as deficiências de desempenho que ocorreram durante o voo não podem ser determinados de forma conclusiva.
Entre essas conclusões estava o fato de que tanto o Capitão quanto o primeiro oficial responderam ao aviso de estol de maneira contrária ao seu treinamento. O NTSB não conseguiu explicar por que o primeiro oficial retraiu os flaps e sugeriu que o trem de pouso também deveria ser retraído, embora tenha descoberto que o treinamento de aproximação-estol não era adequado:
O atual treinamento de aproximação ao estol da transportadora aérea não preparou totalmente a tripulação de voo para um estol inesperado no Q400 e não abordou as ações que são necessárias para se recuperar de um estol totalmente desenvolvido.
Essas conclusões foram imediatamente seguidas pela declaração de "Causa Provável" da Diretoria:
Resposta inadequada do capitão à ativação do manche do manípulo, que levou a um estol aerodinâmico do qual o avião não se recuperou. Contribuíram para o acidente: (1) a falha da tripulação de voo em monitorar a velocidade do ar em relação à posição ascendente do sinal de baixa velocidade, (2) a falha da tripulação de voo em aderir aos procedimentos estéreis da cabine, (3) a falha do capitão em efetivamente gerenciar o voo, e (4) procedimentos inadequados da Colgan Air para seleção e gerenciamento da velocidade do ar durante aproximações em condições de gelo.
A presidente do NTSB, Deborah Hersman , embora concordasse, deixou claro que considerava o cansaço um fator contribuinte. Ela comparou os vinte anos em que a fadiga permaneceu na Lista de Melhorias de Segurança do Transporte do NTSB, durante os quais não houve nenhuma ação significativa tomada pelos reguladores em resposta, às mudanças na tolerância ao álcool no mesmo período, observando que o impacto sobre desempenho de fadiga e álcool foram semelhantes.
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| Carta de aproximação FAA ILS/LOC para a pista 23 do Aeroporto Internacional Buffalo Niagara (KBUF). O voo caiu (marcado em vermelho) próximo ao marcador externo do localizador (LOM) (identificador: "KLUMP") a cerca de cinco milhas náuticas do limiar da Rwy 23 (clique na imagem para ampliá-la) |
No entanto, o vice-presidente Christopher A. Hart e o membro do conselho Robert L. Sumwalt III discordaram sobre a inclusão da fadiga como um fator contribuinte, alegando que não havia evidências suficientes para apoiar tal conclusão. Foi observado que o mesmo tipo de erros do piloto e violações do procedimento operacional padrão foram encontrados em outros acidentes onde a fadiga não foi um fator.
Afirmar que a fadiga foi um fator contribuinte e, portanto, parte da causa provável, seria inconsistente com o achado acima e, portanto, interromperia esse fluxo de lógica. Não achei, portanto - nem a maioria do Conselho - que tínhamos informações ou evidências suficientes para concluir que o cansaço deva ser parte da causa provável deste acidente
Consequências
Depois que os resultados da investigação foram publicados, as famílias das vítimas fizeram lobby no Congresso para melhorar os regulamentos de segurança aérea. Esses esforços acabaram tendo sucesso e agora existem regulamentos muito mais rígidos que regem a fadiga do piloto, como um período mínimo de descanso de 10 horas por noite. (Os pilotos não precisam realmente descansar durante este período, mas devem estar disponíveis).
O Congresso também aprovou um regulamento determinando que os pilotos tenham 1.500 horas de treinamento antes de serem contratados, o que não era uma das recomendações do NTSB. As companhias aéreas reclamaram que isso está contribuindo para a escassez de pilotos em todo o país, mas os legisladores mantiveram a exigência.
As preocupações em torno da fadiga do piloto foram levantadas novamente em julho de 2017, quando os pilotos extremamente cansados do voo 759 da Air Canada quase pousaram em uma pista de taxiamento em vez de na pista do Aeroporto Internacional de São Francisco.
O avião chegou a dois metros de quatro outros aviões que haviam se alinhado na pista de taxiamento, evitando por pouco o que poderia ter sido o acidente de avião mais mortal de todos os tempos.
Poucas semanas depois, outro piloto da Air Canada perdeu oito ordens de “dar a volta” enquanto se aproximava do mesmo aeroporto e pousou sem permissão.
Os incidentes lançaram luz sobre o fracasso do Canadá em seguir o exemplo dos Estados Unidos em melhorar seus regulamentos em torno da fadiga dos pilotos. É provável que outros países em breve comecem a aprovar legislação semelhante.
Por muitos anos, o voo 3407 da Colgan Air ocupou um lugar especial como o último grande acidente de um avião dos Estados Unidos. Na verdade, nenhum caiu nos 9 anos e meio seguintes.
Além do mais, desde o acidente, as companhias aéreas dos EUA sofreram apenas uma fatalidade devido a um acidente, quando um passageiro morreu durante uma falha de motor e descompressão explosiva no voo 1380 da Southwest em abril de 2018.
Esta sequência sem precedentes de voo seguro, em parte graças a as alterações feitas após a tragédia da Colgan Air devem servir para lembrar a todos nós do grande benefício a ser obtido com investigações completas e ações regulatórias rápidas após cada acidente aéreo.
Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia, baaa-acro.com - Imagens provenientes de Syracuse.com, tailstrike.com, NYCAviation, CBS New York, Democrat and Chronicle, Cagle Cartoons, USA Today e bizjournals.com.
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