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No dia 11 de setembro de 1991, um voo regular entre Laredo e Houston, despencou de repente e se partiu no ar, caindo em espiral para o interior do Texas em um halo de fogo e matando todas as 14 pessoas a bordo.
Os investigadores acabariam por descobrir uma sequência preocupante de eventos que ocorreram em uma oficina de manutenção da Continental ao longo de uma única noite, onde uma cultura corporativa relaxada permitiu que pequenos erros se acumulassem sem serem notados até que causassem a falha estrutural catastrófica do voo da Continental Express 2574.
O voo 2574 da Continental Express foi um voo de passageiros de Laredo, no Texas, perto da fronteira mexicana, para Houston, a maior cidade do estado. O avião que operava o voo era o Embraer EMB-120RT Brasilia, prefixo N33701 (foto mais acima), de fabricação brasileira, um avião a hélice bimotor projetado para voos curtos com até 30 passageiros.
Na manhã do dia 11 de setembro, 14 pessoas embarcaram no voo 2574: 11 passageiros, um comissário e dois pilotos. O avião e sua tripulação já haviam completado um voo de Houston a Laredo naquela manhã; o voo 2574 seria a viagem de volta (Nota: a imagem acima mostra como o avião realmente era. Os clipes e capturas de tela dos vídeos do 'Mayday' mostram a pintura errada).
Na noite anterior, o avião estava em manutenção de rotina no hangar de manutenção da Continental Express em Houston. O turno da noite foi programado para substituir as botas de degelo no estabilizador horizontal. As botas de degelo são essencialmente balões de borracha que inflam dentro das bordas de ataque das asas e do estabilizador horizontal, a fim de quebrar o gelo que possa ter se acumulado ali.
As botas de descongelamento do avião em questão haviam chegado ao fim de sua vida útil e precisavam ser substituídas. A substituição de cada uma das duas botas de degelo exigiu a remoção da borda dianteira composta, removendo 47 parafusos na parte superior e mais 47 na parte inferior, desengatando a capa de degelo das linhas de fluido de degelo, removendo a capa, instalar o novo e, em seguida, reverter o processo.
Várias horas antes do final do turno da noite, a equipe de manutenção de plantão percebeu que tinha tempo extra e decidiu iniciar a tarefa do turno da noite de substituir as botas de descongelamento. Dois mecânicos usaram um elevador para alcançar a borda direita do estabilizador horizontal e começaram a remover os parafusos.
O inspetor de manutenção, cujo trabalho deveria ser o controle de qualidade, subiu no estabilizador para ajudar os mecânicos. Embora ele também fosse um mecânico qualificado, isso estava fora de sua função normal e ele não deveria estar envolvido; no entanto, ele não tinha nada para fazer naquele momento, então decidiu ajudar.
Depois de ajudar os mecânicos por algum tempo na remoção da borda dianteira direita, ele caminhou até o lado esquerdo do estabilizador e começou a remover os 47 parafusos na parte superior da borda dianteira esquerda.
No entanto, os mecânicos que trabalhavam no bordo de ataque direito descobriram que vários dos parafusos estavam muito danificados e não conseguiram removê-los até o final do turno. Com o turno da noite quase acabando, o inspetor colocou o saco de parafusos removidos do topo da borda esquerda do elevador e foi se reportar a seu supervisor, assim como os mecânicos.
Eles deveriam preencher uma papelada detalhada explicando exatamente o que haviam feito, mas isso não ocorreu. Os trabalhadores do hangar reclamaram que às vezes a papelada demorava mais do que o trabalho em si e não valia a pena ser executada corretamente.
O inspetor simplesmente escreveu em seu diário de bordo que “ajudou o mecânico a remover as botas de descongelamento”, registrou o ponto e foi para casa. O mesmo fez o supervisor de turno que supervisionou o trabalho no avião em questão. Nem ele nem seus mecânicos preencheram um relatório de mudança de turno, conforme exigido.
Nesse horário, chegou o pessoal do turno da noite, e um mecânico do turno da noite perguntou ao outro supervisor do turno da noite, que trabalhava em outro avião, quais obras haviam sido concluídas no Embraer Brasília. Esse supervisor repetiu o que sabia, que era que o trabalho havia começado no bordo de ataque direito, mas não foi concluído devido a parafusos arrancados.
Ninguém ali percebeu que o inspetor do turno da noite também havia começado na vanguarda esquerda, e sua entrada no registro não era específica o suficiente para indicar isso. Na ocasião, o supervisor do turno noturno decidiu que devido aos atrasos dos parafusos rompidos, o noturno só conseguiria concluir a troca da bota direita de degelo, e a esquerda teria que esperar até uma data posterior. Pouco depois, todo o pessoal restante do turno da noite foi para casa.
Para dar lugar a outro avião, o turno noturno retirou o Brasília do hangar para finalizar a obra. Isso teria que ser feito no escuro com lanternas; consequentemente, ninguém podia ver que os parafusos estavam faltando na parte superior da borda esquerda.
Um trabalhador do turno da noite se lembra de ter visto o saco de parafusos no elevador, mas outros não viram, e ninguém nunca fez o acompanhamento. O turno da noite terminou substituindo a bota de degelo certa, e o inspetor de qualidade deu uma volta ao redor do avião para garantir que tudo estava em ordem. Ele também não conseguiu ver os parafusos que faltavam.
Como o estabilizador é um componente crítico de voo, ele deveria ir em cima dele inspecionar de perto todo o trabalho que foi feito, mas devido à confusão sobre se a substituição das botas de descongelamento contava como trabalho no estabilizador, esta verificação mais extensa não foi realizada.
O avião completou com sucesso seu voo de Houston para Laredo na manhã seguinte, apesar da falta de parafusos no bordo esquerdo. Quando se voltou para o outro lado como o voo 2574 da Continental Express, tudo correu bem na maior parte desse voo também. Em nenhum momento o avião voou rápido o suficiente para que as forças aerodinâmicas movessem a borda de ataque, que ainda estava parcialmente presa pelos parafusos na parte inferior.
Mas quando os pilotos começaram a descer para Houston, eles aceleraram mais perto da velocidade máxima do avião para fazer um tempo melhor, até que estavam indo mais rápido do que o avião voou desde o reparo com defeito. O primeiro oficial comentou brincando: "Empurrando esta descida, fazendo como o ônibus espacial!"
Então, conforme o avião acelerou por 480kph (300mph), as forças aerodinâmicas agindo no estabilizador horizontal aumentaram a ponto de dobrarem a borda de ataque parcialmente anexada para baixo e em torno da parte inferior do estabilizador, arrancando a linha inferior de parafusos.
Toda a borda de ataque de 3 metros de largura arrancou do avião, arruinando completamente o perfil aerodinâmico do estabilizador. O estabilizador horizontal mantém o avião nivelado aplicando força descendente na parte traseira e mantendo o nariz levantado.
Quando de repente parou de fornecer sustentação devido ao fluxo de ar interrompido, o avião caiu abruptamente em um mergulho íngreme de quase 90 graus em apenas alguns segundos. Os passageiros e a tripulação experimentaram até 5 Gs negativos, provavelmente fazendo com que todos a bordo desmaiassem imediatamente.
O avião incontrolável mergulhou direto para o solo em uma velocidade enorme, girando e girando ao cair. Enormes forças aerodinâmicas arrancaram a asa esquerda, que dobrou sob a aeronave e pegou fogo.
Testemunhas no solo viram o avião explodir no ar quando a asa caiu. Segundos depois, o estabilizador horizontal e parte do estabilizador vertical se separaram da aeronave, seguidos por uma das hélices e a ponta da asa direita.
A fuselagem atingiu o solo com a barriga à frente no meio do campo de um fazendeiro alguns quilômetros a sudoeste da cidade de Eagle Lake, Texas, enquanto outros destroços choveram até um quilômetro do local do acidente principal. Todas as 14 pessoas a bordo morreram instantaneamente com o impacto.
Os bombeiros correram para o local em minutos, junto com os fazendeiros que viram o acidente, embora ninguém tivesse esperança de que alguém pudesse ter sobrevivido. Havia pouco que as equipes de emergência pudessem fazer quando chegassem lá - quando os caminhões de bombeiros chegaram, o fogo estava quase apagado.
Quando os investigadores chegaram ao local, eles descobriram que partes importantes do avião não estavam todas no local do acidente, e uma busca ocorreu em quilômetros de campos e fazendas. Uma das últimas peças a serem encontradas foi a própria borda de ataque, que havia caído contra uma cerca que efetivamente a camuflava.
Eles logo puderam determinar que nenhum parafuso havia sido instalado no topo da borda esquerda, e a história completa do que aconteceu no hangar de manutenção na noite anterior ao acidente surgiu em uma série de entrevistas nas semanas seguintes.
O que o National Transportation Safety Board descobriu foi que a cultura de segurança da Continental Express estava em falta. Os funcionários da manutenção não estavam preenchendo os formulários necessários porque os consideravam muito demorados.
O inspetor do turno da noite desempenhava funções fora de sua descrição de trabalho, fazendo com que ele negligenciasse tarefas importantes de manutenção de registros que normalmente não precisava realizar. Ele também não conseguiu se comunicar com seus colegas mecânicos para garantir que eles soubessem exatamente o que ele havia feito.
Ele provavelmente presumiu que o turno da noite terminaria seu trabalho com a bota de descongelamento esquerda e não tinha como saber que o supervisor do turno da noite decidiria adiar essa tarefa. E vários supervisores e inspetores não conseguiram verificar adequadamente o que realmente foi feito ou acompanhar a vaga descrição do inspetor do trabalho que ele realizou.
Em geral, isso criou um ambiente de trabalho no qual muitas suposições foram feitas. Muitas vezes, a papelada detalhada realmente não parecia necessária. Mas uma mudança de turno é o momento mais crítico no curso da manutenção de rotina da aeronave e é absolutamente fundamental que os trabalhadores escrevam exatamente o que fizeram.
E, no entanto, ninguém fez isso. Outro fator que contribuiu para essa cultura frouxa foi o desejo de fazer a volta dos aviões o mais rápido possível. Se os trabalhadores da manutenção não fossem pressionados a liberar aeronaves para voos tão rapidamente, o inspetor não teria decidido ajudar os mecânicos e agilizar o processo, e o turno da noite não teria decidido adiar a substituição do decolagem esquerdo bota de confeiteiro.
E, além disso, o próprio inspetor que fazia o trabalho de manutenção representava um colapso da hierarquia do local de trabalho. Ele deveria ser um observador independente, um segundo par de olhos - como poderia ser solicitado a inspecionar seu próprio trabalho?
Depois de descobrir essas deficiências crônicas, o NTSB pela primeira vez em sua história citou a cultura corporativa da Continental Express como um fator importante na queda do voo 2574. O relatório final culpou “O fracasso da gestão da Continental Express em estabelecer uma cultura corporativa que incentivou e reforçou a adesão aos procedimentos de manutenção e garantia de qualidade aprovados.”
Ficou claro para o NTSB que o problema não era que os procedimentos fossem inadequados, mas sim que os procedimentos perfeitamente adequados não estavam sendo seguidos. Após a divulgação do relatório, a ideia de uma “cultura de segurança” começou a ser promovida nos Estados Unidos, sem dúvida reduzindo o número de acidentes evitáveis causados por práticas de manutenção negligentes.
Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN - Imagens: Wikipedia, Piotr Drzewowski, Google, Mayday, FAA, baaa-acro e New York Times. Clipes de vídeo cortesia de Mayday (Cineflix).
Em 11 de setembro de 1990, o avião Boeing 727-247, prefixo OB-1303, da Faucett Perú (foto abaixo), operava um voo de balsa do Aeroporto Internacional Keflavík, na Islândia, para o Aeroporto de Lima, no Peru, com escala programa no Aeroporto Gander, no Canadá.
A Faucett operava principalmente no mercado interno peruano, mas também alugou algumas de suas aeronaves para companhias aéreas no exterior. A aeronave, que voou pela primeira vez em 1969, havia sido alugada à transportadora europeia Air Malta para a temporada de verão de 1990 por seu proprietário, a Faucett Perú, e estava sendo transportada de volta de Malta para o Peru no final do seu arrendamento.
A aeronave foi pintada com as cores da Air Malta para o verão e era conhecida por ainda ter sido pintada principalmente de branco no dia do desaparecimento (embora não se saiba se ainda estava pintada com as cores da Air Malta ou foi repintado com as cores da Faucett Perú).
A aeronave desaparecida, fotografada em junho de 1990, com as cores da Air Malta
A bordo estavam seis tripulantes e dez passageiros, constituídos por funcionários da companhia aérea e seus familiares. Os funcionários incluíam mecânicos e outro pessoal de terra que trabalhava em Malta. Acredita-se que uma criança estava a bordo e até quatro mulheres. Todos a bordo eram cidadãos peruanos.
A aeronave estava programada para fazer paradas para reabastecimento durante sua viagem em Londres, no Reino Unido; no Aeroporto de Milão Malpensa, na Itália; no Aeroporto Internacional de Keflavík, na Islândia; no Aeroporto Internacional de Gander em Terra Nova, no Canadá; e, finalmente, no Aeroporto Internacional de Miami, nos Estados Unidos, antes de chegar ao Aeroporto Internacional de Lima, no Peru.
A aeronave fez suas duas primeiras paradas sem incidentes. Depois de reabastecer em Keflavík, a aeronave deixou a Islândia às 13h16, horário local, sem incidentes.
No entanto, a aeronave não chegou a Gander no horário previsto para o pouso. Trinta minutos depois do horário previsto em Gander, às 15h20, dois voos próximos, o voo 851 da TWA e o voo 35 da American Airlines, captaram uma transmissão da aeronave declarando uma emergência alegando com pouco combustível.
Os pilotos afirmaram que estavam a 10.000 pés (3.000 m) e se preparavam para abandonar a aeronave no Oceano Atlântico. A mensagem foi retransmitida pelas duas aeronaves norte-americanas ao controle de tráfego aéreo. Esta foi a última mensagem recebida da aeronave.
A última localização conhecida da aeronave foi cerca de 250 milhas (220 milhas náuticas; 400 km) a sudeste da cidade de St. Johns, em Newfoundland, e 180 milhas (160 milhas náuticas; 290 km) a sudeste de Cape Race, de Newfoundland em seu ponto mais próximo. Isso sugeriu que a aeronave havia se desviado do curso sem saber, uma vez que estava longe da rota planejada para Gander. Presume-se que ninguém sobreviveu ao afundamento.
Depois de horas sem notícias do voo, uma tentativa de resgate foi lançada pelas Forças Armadas Canadenses , com três aviões CP-140 Aurora e três helicópteros CH-113 Labrador sendo despachados para a área de onde o avião foi ouvido pela última vez. Dois navios da Guarda Costeira canadense, dois navios de patrulha pesqueira e dois destroieres navais também foram enviados para a área de busca.
Um sinal fraco foi detectado no transmissor de emergência do jato por um satélite após a perda do contato de rádio com o avião, embora a localização exata da fonte do sinal não tenha sido identificada. As autoridades também afirmaram que "sinais incomuns" foram captados por satélites e não sabiam se esses sinais inexplicáveis tinham vindo de um avião ou de um bote salva-vidas.
Em janeiro de 1991, o National Transportation Safety Board informou que a aeronave não estava equipada com um transmissor localizador de emergência (ELT) que seria ativado após qualquer impacto.
Presumiu-se que a aeronave havia caído no mar e poderia ser encontrada flutuando na água. O tempo no momento do desaparecimento foi descrito como bom e o mar estava calmo, e pensou-se que o avião tinha capacidade para resistir a uma aterragem no mar e flutuar durante várias horas. A visibilidade também foi considerada boa no suposto local do acidente. O avião teria sido equipado com botes salva-vidas de emergência, coletes salva-vidas e outros dispositivos de segurança para serem usados em caso de amaragem.
Apesar do esforço de busca, a aeronave de busca relatou não ter encontrado nenhum vestígio do avião desaparecido e nada foi encontrado no voo. Autoridades afirmaram que a busca foi dificultada pela cor branca do avião, o que dificultou sua localização do ar. A aeronave, a tripulação e os passageiros continuam desaparecidos.
Originalmente, foi relatado que um total de dezoito pessoas estavam a bordo do avião no momento de seu desaparecimento, mas os funcionários da Faucett posteriormente alteraram o número para quinze porque se acreditava que três pessoas haviam deixado o avião quando reabasteceu na Islândia. Os registros mostram agora que havia um total de dezesseis pessoas a bordo da aeronave quando ela desapareceu.
A porta-voz da Transport Canada, Lily Abbass, afirmou na sequência que o jato estava fora de curso no momento do último contato, e as autoridades especularam que a aeronave "se perdeu" durante a viagem. O jato havia se desviado centenas de quilômetros de sua rota pretendida para Gander e uma razão para isso não pôde ser estabelecida.
Apesar dos pilotos relatarem que não tinham combustível suficiente, as autoridades em Keflavík insistiram que não houve problema durante a escala lá. Funcionários do Transportation Safety Board of Canada (TSB) afirmaram acreditar que a aeronave realmente havia caído no mar.
Uma investigação sobre o desaparecimento por parte do governo peruano estava em andamento desde janeiro de 1991, mas suas conclusões são desconhecidas. O acidente acabou sendo atribuído ao mau planejamento do piloto.
A história do desaparecimento da aeronave ressurgiu brevemente após o muito divulgado desaparecimento de outro avião comercial em 2014, o voo 370 da Malaysian Airlines, que desapareceu com 239 passageiros a bordo e provavelmente caiu no Oceano Índico.
Em 11 de setembro de 1982, o helicóptero Boeing CH-47C Chinook, número de cauda 74-22292, do Exército dos EUA, participava de um evento na cidade de Mannheim, na Alemanha.
As autoridades de Mannheim solicitou que dois Chinooks deixassem paraquedistas no Air Show para o 375º aniversário da cidade. Embora ambos os helicópteros tenham chegado dentro do prazo, em vez de dois Chinooks executarem a missão, alguém tomou a decisão de levar apenas uma aeronave.
Os paraquedistas desejavam estabelecer um recorde mundial formando o maior círculo unido de paraquedistas em queda livre já realizado. Como resultado, 46 pessoas embarcaram em um Chinook. Como havia apenas 33 assentos disponíveis na cabine, 11 pessoas permaneceram em pé. A aeronave decolou sem dificuldade.
A tripulação planejou a queda a 13.000 pés. Depois de subir por cerca de 12 minutos, a uma altitude estimada de 8.000 a 9.000 pés, a torre recebeu uma mensagem da aeronave informando que havia surgido um problema e que ela estava descendo para pousar. Quase ao mesmo tempo, o piloto da segunda aeronave, observando do solo, viu 292 decolar. Por curiosidade, ele pulou na cabine de sua aeronave e, na frequência privada da empresa, fez contato com o 292. Perguntou se estavam com algum problema. O piloto do 292 relatou uma luz bruxuleante de alerta, que um barulho foi ouvido e eles estavam descendo. Após alguns minutos de autorrotação, o 292 foi preparado para pousar na pista.
No último momento, a tripulação decidiu que havia muitas pessoas na área onde tentavam pousar. A aeronave estava agora a aproximadamente 600 pés. A descida foi interrompida na tentativa de cruzar a autoestrada e pousar do outro lado. Quando a energia foi aplicada para interromper a descida, começou a quebra do helicóptero em voo. Testemunhas no terreno relataram ter ouvido um grande estrondo e descrito um som de "silvo". As pás do rotor traseiro foram observadas saindo da fuselagem. Pouco depois da falha das lâminas de popa, o cubo do rotor de popa, junto com metade do pilar de popa, separou-se da fuselagem.
Uma fração de segundo depois que metade do pilar de popa se separou, a transmissão de popa e a parte restante do pilar de popa começaram a se soltar da fuselagem. A aeronave rolou lentamente para o lado direito enquanto continuava a descer. Na fotografia abaixo, cerca de ½ segundo antes do impacto, pode-se ver o corpo de um dos paraquedistas multinacionais quando ele é lançado para fora ou tenta se livrar da aeronave, e na inserção no canto inferior direito onde ele morreu com o impacto.
O helicóptero 74-22292 colidiu com a autobahn entre Mannheim e Heidelberg, fazendo contato no lado direito do helicóptero, com o nariz ligeiramente para cima. Após o impacto, 74-22292 explodiu em uma enorme bola de fogo, criando uma nuvem brilhante em forma de cogumelo acima do local do impacto. A força "G" no impacto foi estimada em 200. Uma pessoa média de 180 libras a bordo do helicóptero teria sido submetida a uma força de 36.000 libras. Não há dúvida de que a morte foi instantânea. Em algum momento após o acidente, o Engenheiro de Voo designado para 74-22292, que tripulava outra aeronave naquele dia em apoio ao "REFORGER", viu o que restava de sua caixa de ferramentas de metal pesado. Estampada permanentemente no fundo da caixa havia uma impressão clara de uma grande chave de boca.
A falha da cápsula do pinhão de entrada da transmissão dianteira fez com que o eixo de transmissão sincronizado número 1 girasse excêntrico e entrasse em contato com a estrutura do pilar dianteiro, causando a falha do eixo, seguida pela subsequente dessincronização dos sistemas do rotor dianteiro e traseiro. As pás do rotor dianteiro e traseiro se uniram, fazendo com que o pilar traseiro, a transmissão traseira e o sistema do rotor traseiro se separassem do helicóptero com resultados catastróficos.
Toda a tripulação e todos os passageiros sofreram ferimentos fatais. A falha da cápsula do pinhão de entrada foi causada por Walnut Grit bloqueando os mancais de óleo dentro da transmissão. Walnut Grit foi usado para limpar a transmissão durante o processo de revisão.
Depois que a espuma de combate a incêndio foi removida dos destroços, tudo o que restou foi uma pilha de destroços de aproximadamente 4,5 metros de largura, 6 metros de comprimento e 1,2 metros de altura no ponto mais alto.
Uma história transmitida através do tempo através do boca a boca foi que a falha da cápsula do pinhão de entrada foi causada por grãos de noz bloqueando os mancais de óleo lubrificante dentro da transmissão. Durante muitos anos antes deste acidente, o grão de noz foi utilizado com sucesso como um agente de limpeza eficaz para as transmissões durante o processo de revisão. É mais macio que o metal base, mas mais duro que os contaminantes que se acumulam no interior da transmissão.
Pouco antes deste acidente, foi feita uma mudança processual no processo. Inspetores que trabalham para a Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA) examinaram as condições de trabalho no Depósito do Exército de Corpus Christi. Notou-se que ar de alta pressão, aproximadamente 3.000 PSI, foi usado para soprar os grãos de noz dos mancais de óleo. Esta pressão elevada foi considerada perigosa para os trabalhadores e foi ordenado que a pressão fosse reduzida. Como resultado, o grão de noz não foi mais completamente removido durante o procedimento de limpeza. Eventualmente, quando a transmissão fosse colocada em serviço, o grão de noz fluiria através das passagens de óleo e se acumularia em um ponto bloqueando um munhão. Um rolamento falharia por falta de lubrificação.
Se o parágrafo anterior era inteiramente verdadeiro ou não, não está claro. O que se sabia era que o grão de noz de fato bloqueava os depósitos de óleo e causava a falha da Cápsula de Pinon de Entrada. Engenheiros de vôo servindo no Exército naquele período relataram que este acidente resultou no encalhe de toda a frota e na inspeção de todas as transmissões. Eles relataram que a maior parte da frota operacional continha grãos de nozes em muitas das transmissões.
No dia 11 de setembro de 1974, um DC-9 da Eastern Airlines caiu perto do aeroporto de Charlotte, Carolina do Norte, nos Estados Unidos, ceifando a vida de 72 pessoas. Apenas dez sobreviveram ao forte impacto e ao inferno que se seguiu, que consumiu o avião tão rapidamente que os passageiros queimaram onde estavam sentados.
Mas por que o jato aparentemente voou direto para o solo seis quilômetros antes da pista, sem o menor indício da tripulação de que havia algo errado? Embora uma forte neblina cobrisse o local do acidente, o avião entrou nele poucos segundos antes do impacto, então o erro deve ter acontecido antes.
Na verdade, os pilotos pareciam não ter conhecimento da altitude durante a descida e, nas entrevistas pós-acidente, o primeiro oficial sobrevivente relatou acreditar que estava mais alto. No final, foi um erro simples que os colocou no caminho do desastre, talvez um momento de confusão entre dois números e uma leitura errada do altímetro em uma fração de segundo.
Mas permeava essa série de erros banais, mas mortais, havia uma atmosfera casual na cabine, à medida que os pilotos perdiam chamadas críticas e verificações cruzadas em favor de bate-papos ociosos. Nixon deveria ser perdoado? Seria a torre do parque de diversões Carowinds aparecendo no meio da neblina? Os pilotos discutiram isso minutos antes do acidente, mas, infelizmente, não a sua altitude – um erro crucial que acabaria por dar origem à “regra do cockpit estéril”, uma política que rege o comportamento de todos os pilotos de linha aérea hoje.
O DC-9, prefixo N8984E da Eastern Airlines, a aeronave envolvida no acidente (Foto: Bob Garrard)
A história começou com um voo tão comum - um pequeno salto de Charleston, na Carolina do Sul, para Charlotte, na Carolina do Norte, a bordo do então onipresente McDonnell Douglas DC-9-31, prefixo N8984E, operado pela Eastern Airlines, que já foi uma das quatro maiores transportadoras aéreas de passageiros da América.
Muitas introduções a esses artigos exigem alguns parágrafos de histórico, mas aqui nenhum é necessário - o voo 212 da Eastern Airlines foi simplesmente mais um dos milhares de voos domésticos que cruzam os Estados Unidos todos os dias, sua familiaridade diminuiu apenas pela passagem de cerca de 50 anos.
Um total de 78 passageiros foram reservados no voo matinal de 11 de setembro de 1974, incluindo várias figuras importantes da área de Charleston. Havia vários funcionários de vários jornais de Charleston a bordo, bem como um editor de notícias trabalhando sob o comando do famoso jornalista de televisão Walter Cronkite e o contra-almirante da Marinha dos EUA Charles Cummings, comandante interino do 6º Distrito Naval. Também estavam a bordo o pai e dois irmãos do futuro comediante Stephen Colbert, então com 10 anos, que estavam a caminho do internato em Connecticut.
O voo também contou com uma escalação padrão de quatro tripulantes, incluindo dois comissários de bordo, um na frente e outro na retaguarda, além de dois pilotos, composto pelo capitão James Reeves, de 49 anos, e pelo primeiro oficial, de 36 anos. James Daniels Jr. Ambos tinham milhares de horas voando em DC-9s, e não havia razão para acreditar que eles fossem outra coisa senão totalmente capazes de lidar com o vôo de rotina para Charlotte.
A carta de aproximação para a pista 36 usada pela tripulação da Eastern Airlines (NTSB)
Às 7h em ponto, o voo 212 partiu de Charleston, subindo à altitude de cruzeiro para o voo relativamente breve de 35 minutos. A caminho da Carolina do Norte, os pilotos ouviram a transmissão do Automated Terminal Information Service (ATIS), uma atualização meteorológica automatizada, que os informou que o tempo no Aeroporto Municipal de Douglas, em Charlotte, consistia em nuvens quebradas a 4.000 pés com uma visibilidade de superfície de 1,5. milhas náuticas em nevoeiro terrestre. Isso significava que precisariam usar uma abordagem por instrumentos em Charlotte, embora a visibilidade prometesse ser boa até pouco antes do pouso.
A abordagem a ser utilizada pelo voo 212 foi uma abordagem VOR/DME para a pista 36 vinda do sul. O procedimento exigia que a tripulação navegasse até a pista seguindo uma radial especificada de uma faixa omnidirecional de frequência muito alta, ou VOR, localizada no aeroporto, enquanto descia para determinadas altitudes a determinadas distâncias da pista, conforme indicado pela Distância do aeroporto. Equipamento de Medição, ou DME. Depois de atingir o ponto de aproximação final, ou FAF, localizado em um ponto a 5,5 milhas náuticas da pista conhecido como “interseção de Ross”, a tripulação deveria descer até a altitude mínima de descida (MDA) de 1.120 pés, ou 394 pés acima do elevação da pista. A partir daí, a continuação da descida só seria permitida se os pilotos avistassem a pista antes de atingir o ponto designado de aproximação perdida.
Um mapa horizontal da trajetória do voo 212. Destaque para o cruzamento de Ross e a torre Carowinds para torná-los mais fáceis de ver. Clique na imagem para ampliá-la (NTSB)
Embora as abordagens VOR não sejam tão comuns nas operações aéreas dos EUA hoje, a abordagem teria sido rotineira em 1974, e os pilotos não esperariam que apresentasse qualquer problema. Na verdade, enquanto desciam a 7.000 pés, o gravador de voz da cabine capturou-os discutindo algo totalmente diferente: o caso Watergate, que culminou com a renúncia do Presidente Nixon pouco mais de um mês antes.
“Certo, ouvi esta manhã a notícia enquanto estava – poderia interromper o processo contra o impeachment”, disse o capitão Reeves, enquanto o primeiro oficial Daniels pilotava o avião. “Porque você não pode perdoar Nixon e o pessoal de Watergate”, continuou ele. “O velho Ford está começando a sofrer alguns de seus duros golpes.”
Naquele momento, o controlador chamou o voo e disse: “Leste dois doze, vire à esquerda rumo dois quatro zero”.
“Dois quatro zero, Leste dois doze, estamos em seis”, leu o capitão Reeves, relatando a altitude.
“Leste dois doze”, reconheceu o controlador.
“Tudo bem, até quatro”, relatou Reeves pelo rádio, indicando sua intenção de continuar descendo até a altitude previamente liberada de 4.000 pés.
O primeiro oficial Daniels começou a virar o avião para a esquerda, em direção sudoeste de 240 graus. Esta curva foi a primeira de duas que os levaria por uma corrida em forma de Z para oeste para se alinhar com a pista 36, conforme mostrado no mapa acima. Ao mesmo tempo, ele começou a diminuir a velocidade de aproximação, que havia aumentado bem acima do valor nominal, então gritou: “Quinze graus, por favor”, pedindo ao capitão Reeves que estendesse os flaps.
“Leste dois doze, entre em contato com Charlotte, aproximação de um um nove ponto zero”, disse o controlador, transferindo o voo para uma nova frequência.
“Um dezenove nada, bom dia”, disse Reeves, mudando para uma frequência de 119,0. Acionando seu microfone novamente, ele disse: “Charlotte se aproximando, Leste duas doze, descendo para quatro, estamos virando para duas e quarenta”.
“Leste dois doze, continue rumo dois quatro zero, desça e mantenha três mil”, respondeu o controlador de aproximação.
“Tudo bem, até três”, Reeves leu de volta.
Parte 1 do perfil vertical do voo 212. Clique na imagem para ampliá-la (NTSB)
Nessa altura, o Primeiro Oficial Daniels interveio na discussão política, com especial enfoque na crise petrolífera em curso. “Uma coisa que me mata é a maldita bagunça e toda a porcaria que está acontecendo agora”, disse ele. “Deveríamos tomar alguma direção definida para salvar este maldito país. Os árabes estão assumindo o controle de tudo, eles compraram - caramba, eles conseguiram tantos imóveis, tantas terras, eles compraram uma ilha por dezessete milhões de dólares na Carolina, eles [ininteligível] o mercado de ações, e os malditos suíços vão afundar a porra do nosso dinheiro, ouro ali.
“Tudo bem”, disse o capitão Reeves. "Sim, senhor, garoto, eles têm o dinheiro, não é? Eles têm muito dinheiro."
“Esse material está chegando a um ritmo fantástico”, continuou Daniels. “Sim, eu acho, caramba, se não fizermos algo até 1980, eles serão os donos do mundo.”
“Eles eram donos de tudo ao mesmo tempo”, ressaltou Reeves.
“Isso mesmo”, disse Daniels. “Estarei disposto a voltar para um – para um carro, qualquer, ah – muitas outras restrições se conseguirmos fazer algo funcionar.”
“Sim”, disse Reeves.
“E [ilegível] livre-se do dinheiro do meu pequenino”, disse Daniels.
“Esteja disposto a fazer isso”, disse Reeves. "Tão bem. Sou pobre em carros, tenho, bem, só tenho dois agora. Acabei de dar um para o meu filho, mas estou comprando este novo.”
Naquele momento, com o vôo se aproximando da segunda curva da curva Z, o controlador os chamou e disse: “Leste dois doze, vire à direita, rumo três cinco zero, liberação do VOR três seis para aproximação. Você está seis milhas ao sul do cruzamento de Ross.
“Ok, três e cinquenta, liberado para aproximação”, leu Reeves de volta, enquanto Daniels virava o avião em direção à pista 36.
Pouco depois, o voo atingiu os 3.000 pés, mas continuou descendo, pois a autorização de aproximação lhes dava permissão para descer até o MDA. Agora, em vez de seguir as instruções do controlador, eles deveriam determinar a altitude com base na distância da pista, de acordo com a carta de aproximação. O próximo portão principal era a interseção de Ross, o ponto de aproximação final (FAF), onde o gráfico indicava que deveriam estar a 1.800 pés, ou 1.074 pés acima do nível da pista.
Parque de diversões Carowinds com a Carolina SkyTower na foto, centro à direita (Foto: Martin Lewison)
Mas antes que qualquer discussão sobre a abordagem pudesse ocorrer, o capitão Reeves avistou uma torre saindo da camada de neblina terrestre, que acabara de aparecer quando eles viraram em direção ao aeroporto. “Existe o Carowinds, acho que é isso”, disse ele.
Perto do caminho de acesso a Charlotte ficava o parque de diversões Carowinds, inaugurado no ano anterior. Entre as características mais reconhecidas em Carowinds estava a “Carolina SkyTower”, uma torre giroscópica de 80 metros com um deck de observação giratório em forma de rosca que subia e descia pela coluna central da torre. Sendo a coisa mais alta num raio de quilómetros, a Carolina SkyTower, conhecida coloquialmente como torre Carowinds, era um marco familiar para os pilotos, e a visão da sua ponta solitária a sair do nevoeiro deve ter sido bastante fascinante para a tripulação do voo 212.
“Leste dois doze, retome a velocidade normal, torre um dezoito um”, disse o controlador de aproximação, rescindindo uma restrição de velocidade anterior e entregando o vpo à torre para autorização de pouso.
“Um dezoito um, dois doze, bom dia”, disse Reeves. Mudando para a nova frequência, ele então disse: “Olá, ah, torre Charlotte, é Leste duas e doze, estamos a cerca de oito quilômetros ao sul de Ross”.
“Leste dois doze, continuem, número dois”, disse a torre, informando-lhes que eram os segundos na fila para pousar.
Momentos depois, o capitão Reeves deve ter consultado sua carta de aproximação para verificar os detalhes da correção da aproximação final, porque disse: “Cinco vírgula cinco, mil e oitocentos”, lendo a distância da pista e a altura de cruzamento para a interseção de Ross.
Segundos depois disso, porém, Reeves comentou novamente, “Carowinds”, observando a torre pela segunda vez.
“Ah, aquela torre – seria essa torre ou não?” Daniels perguntou.
“Não, eu – [ininteligível] Carowinds, não acho que seja”, disse Reeves, agora se questionando. “Estamos muito longe, Carowinds está atrás de nós.”
“Acredito que sim”, disse Daniels.
Reeves então mudou de ideia novamente. “Por Deus, parece que é [ininteligível] Carowinds. Sim, essa é a torre.
Quase naquele exato momento, sem comentários ou alarde, o voo 212 desceu abaixo de 1.800 pés, a altitude mínima de travessia prescrita para a interseção de Ross, embora ainda tivessem quase quatro milhas náuticas pela frente. O capitão Reeves deveria ter antecipado a necessidade de nivelar, mas parecia estar concentrado na torre Carowinds e agora também havia atraído o primeiro oficial Daniels para a distração. E assim, mesmo enquanto o avião continuava a descer, a discussão sobre Carowinds continuou.
“Abaixe o equipamento, por favor, antes de pousar”, disse Daniels, tentando colocar as coisas de volta nos trilhos solicitando a lista de verificação antes do pouso.
“É isso mesmo”, disse Reeves, continuando a discutir a torre Carowinds, ao mesmo tempo em que puxava a alavanca para estender o trem de pouso.
Segundos depois, um tom contínuo começou a soar no primitivo sistema de alerta de proximidade do terreno do avião, informando-os de que estavam a 300 metros acima do solo. Mas o aviso soou a 300 metros de altitude em todos os voos, por isso tornou-se pouco mais que um ruído de fundo. Alguém imediatamente estendeu a mão e apertou o botão para silenciá-lo, aparentemente sem perceber o significado do fato de que eles não deveriam descer abaixo de 1.074 pés acima da elevação da pista antes de passarem pela interseção de Ross.
“Carowinds”, alguém disse novamente.
“Essa é a torre de Carowinds”, repetiu Reeves. Então, finalmente voltando sua atenção para a lista de verificação, ele armou os spoilers e ajustou o radar, ainda sem saber que estavam descendo perigosamente.
Parte 2 do perfil vertical do voo 212. Clique na imagem para ampliá-la (NTSB)
Por volta desse ponto, o primeiro oficial Daniels levantou o nariz para controlar a velocidade, que ainda era de 188 nós, muito acima do valor nominal de 122 nós para a aproximação final. À medida que o avião subia, a velocidade começou a diminuir e a taxa de descida também diminuiu, reduzindo de 900 para 300 pés por minuto.
“Três noventa e quatro”, disse o capitão Reeves, lembrando a altitude mínima de descida para a aproximação em termos de altura acima da elevação da pista. “Peguei eles. Aí está, Ross, agora podemos descer — acrescentou, vendo que já estavam quase chegando ao cruzamento de Ross. Depois de cruzá-lo, conseguiriam descer até o MDA de 394 pés.
“Que tal cinquenta graus, por favor”, disse Daniels, pedindo que os flaps fossem totalmente estendidos. Dada a sua velocidade, isso era prematuro - eles tinham apenas desacelerado para 168 nós, o que ainda estava acima da velocidade máxima de 160 nós para a configuração atual dos flaps 15, e muito menos dos flaps 50. Mas ninguém pareceu notar ou se importar, então Capitão Reeves imediatamente colocou a alavanca do flap em sua posição mais baixa, gritando “Cinquenta”.
Naquele exato momento, o voo 212 cruzou a interseção de Ross a uma altitude de 1.350 pés, cerca de 450 pés abaixo da altitude de travessia prescrita e apenas 624 pés acima da pista. Mais uma vez, ninguém pareceu notar. Na verdade, segundos depois, Daniels aumentou a velocidade de descida de 300 para 800 pés por minuto, uma escolha que só fazia sentido se ele não tivesse conhecimento da altura. Com cinco milhas náuticas ainda pela frente, tal taxa de descida faria com que eles colidissem com o solo bem perto da pista, um perigo que estava agora a poucos minutos de distância.
Ainda assim, a tripulação, aparentemente alheia à sua situação, continuou alegremente nas garras do desastre. “Ah, Leste dois doze, por Ross”, relatou Reeves à torre, enquanto desciam direto pela altitude mínima de descida, onde Reeves deveria fazer uma chamada e Daniels deveria nivelar.
“Leste dois doze, livre para pousar três seis”, respondeu o controlador. Em 1974, os alertas de baixa altitude ainda não haviam sido instalados nas torres de controle dos Estados Unidos, de modo que o controlador também não tinha conhecimento do perigo.
Agora voando abaixo do MDA, o avião entrou na neblina terrestre, envolvendo a cabine em um cinza indefinido. Surpreendentemente, o primeiro oficial Daniels aumentou ainda mais a taxa de descida.
“Sim, estamos todos prontos”, disse o capitão Reeves, anunciando o fim da lista de verificação antes do pouso. “Tudo o que precisamos fazer é encontrar o aeroporto.”
Infelizmente, eles nunca o encontrariam. Dois segundos depois, o primeiro oficial Daniels avistou o chão e soltou um grito de pânico, mas já era tarde demais para reagir. Ainda envolto em uma névoa densa, o DC-9 cortou várias árvores e depois caiu no chão com a asa esquerda para baixo em um campo, deslizando pelo solo a uma velocidade considerável.
O campo acabou uma fração de segundo depois, porém, e o avião caiu de cabeça em uma floresta, fazendo com que troncos de árvores rasgassem as asas e a fuselagem. Os tanques de combustível se desintegraram e depois pegaram fogo, espalhando chamas pelos destroços ainda em movimento, engolindo os passageiros onde estavam sentados, até que finalmente o avião destroçado parou no meio das árvores, cercado por um incêndio violento.
Para muitos dos que estavam a bordo, nunca houve qualquer esperança de sobrevivência. Um total de 32 pessoas morreram quase instantaneamente com o impacto, enquanto as chamas que consumiram a cabine ceifaram a vida de dezenas de outras pessoas, muitas das quais nem sequer tiveram a oportunidade de sair dos seus assentos.
Na parte traseira do avião, alguns passageiros descobriram que haviam sido ejetados durante o impacto, poupando-os do pior do incêndio, enquanto outros conseguiram escapar através de fendas na fuselagem, apesar das fortes chamas que deixaram muitos deles gravemente queimados.
Uma vista aérea do local do acidente mostra melhor a extensão da devastação (Foto: Sturkey Photographic Materials da Carolina do Norte)
A única área poupada do fogo foi a cabine e a cozinha dianteira, onde a comissária de bordo Collette Watson descobriu que havia sobrevivido ao acidente apenas com ferimentos superficiais. Da cabine de passageiros atrás dela, no entanto, pouco restou - a única pessoa a emergir da fumaça e do fogo foi um passageiro da classe executiva de 45 anos, que entrou na cabine com Watson na tentativa de escapar.
Lá eles descobriram que o capitão Reeves havia sido mortalmente ferido com o impacto - Watson mais tarde se lembraria de ter ouvido seu estertor de morte - mas o primeiro oficial Daniels havia sobrevivido com ferimentos graves em ambas as pernas. Juntos, os três sobreviventes saíram pela janela da cabine, escapando na hora certa.
O pai de Stephen Colbert, James, e os irmãos Peter e Paul, que morreram no acidente
Embora os transeuntes e os socorristas tenham corrido para o local, a cabine dos passageiros estava totalmente consumida pelas chamas no momento em que chegaram, e apenas aqueles que estavam fora do avião puderam ser ajudados. As equipes de resgate levaram 13 pessoas ao hospital, todas gravemente feridas, exceto Collette Watson, mas o prognóstico para alguns era sombrio.
Dois passageiros, incluindo uma menina de 17 anos, tiveram 90% de seus corpos queimados, um total que normalmente é impossível de sobreviver, e apesar dos melhores esforços dos médicos para salvá-los, essas vítimas acabaram morrendo no hospital - uma após dois dias , a menina depois dos seis, e um terceiro passageiro ferido depois dos 29. No total, apenas 10 pessoas sobreviveram, enquanto 72 morreram, incluindo todo o pessoal da mídia, o contra-almirante da Marinha dos EUA e o pai e irmãos de Stephen Colbert.
A cauda foi uma das poucas partes do DC-9 que permaneceu sem queimar (Foto: Evening Post)
Em poucas horas, investigadores do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes chegaram a Charlotte, onde se depararam com uma visão que se tornara muito comum: os restos de um avião comercial que tinha voado para um terreno próximo da pista.
Não foi a primeira vez naquele ano que o NTSB respondeu a tal acidente e, tragicamente, também não seria a última, tornando o voo 212 apenas uma das várias tragédias que levaram à demanda bem-sucedida da agência por sistemas de alerta de proximidade do solo em todos os aviões comerciais dos EUA em 1975. Mas o legado mais direto do acidente em Charlotte residiria noutro lado, com a sequência de acontecimentos delineada nos seus gravadores de voo protegidos contra acidentes.
O erro básico que levou ao desastre foi banalmente simples: apesar das condições claras acima do nevoeiro e dos instrumentos funcionando corretamente, os pilotos desceram muito cedo e caíram no solo. Eles deveriam ter nivelado a 1.800 pés até chegarem ao ponto de aproximação final na interseção de Ross, mas não o fizeram, e ninguém pareceu perceber até que fosse tarde demais.
Embora o primeiro oficial Daniels tenha sobrevivido ao acidente e pudesse testemunhar, ele também não foi capaz de dizer por que isso aconteceu. Pelo que ele se lembrava, tudo estava normal até o momento do impacto, e ele até se lembrava de ter pensado que eles estavam cerca de 40 metros baixos demais ao cruzar o cruzamento de Ross, quando na realidade estavam 450 pés baixos demais. O NTSB, portanto, teve que considerar como ele poderia ter sido tão enganado e se isso por si só explicava o acidente.
A primeira página do New York Times no dia seguinte ao acidente
Embora o NTSB tenha enfatizado que qualquer raciocínio proposto era puramente especulativo, eles propuseram, no entanto, uma teoria provisória enraizada no uso simultâneo da altitude acima do nível do mar e da altura acima da pista.
Primeiro, antes de chegarem à intersecção de Ross, o capitão Reeves mencionou que a altitude de travessia para Ross era de 1.800 pés, um valor dado em altitude acima do nível do mar. No entanto, de acordo com os procedimentos da Eastern Airlines, os altímetros primários de ambos os pilotos foram ajustados para ler a altura acima da pista, e como a pista estava a 726 pés acima do nível do mar, a altura que deveria ter sido exibida em seus altímetros na interseção de Ross era na verdade, 1.074 pés, não 1.800. Portanto, era possível que Daniels não tivesse considerado esse fato e, portanto, inconscientemente esperasse ver uma altitude próxima a 1.800 pés ao chegar à interseção.
Na verdade, o voo 212 cruzou a interseção de Ross a uma altura de 1.350 pés, ou 624 pés acima da pista. Quando Daniels olhou para o seu altímetro, era possível que ele estivesse exibindo uma altitude de 670 pés naquele momento específico. O instrumento era do tipo ponteiro de bateria, que exibia dezenas e centenas de pés em um mostrador, enquanto milhares de pés eram exibidos separadamente em um tambor inserido – um fato que poderia explicar tudo o que se seguiu.
O problema com os altímetros clássicos com ponteiro de bateria, como os usados na década de 1970, era que eles exigiam duas ações separadas para ler, e o tambor dos milhares era muitas vezes menos proeminente do que o mostrador das centenas, o que em muitos pilotos deu origem a um alarmante hábito inconsciente de leitura. apenas a casa das centenas, enquanto o cérebro preenchia a casa dos milhares com qualquer número que esperava ver.
O NTSB, portanto, teorizou que quando o primeiro oficial Daniels viu o número “670” em seu altímetro no cruzamento de Ross, ele poderia ter acreditado falsamente que estava a 1.670 pés, quando na verdade estava 300 metros mais baixo. Isso deve ter ocorrido apesar da ativação prévia do tom “1.000 pés acima do terreno”, mas os pilotos disseram ao NTSB que, por ser ativado em todos os voos, eles consideraram o tom mais um incômodo do que um aviso, e observaram que a tripulação poderia desativei-o instintivamente sem compreender seu significado.
Outra vista da porção intacta da cauda (Foto: baaa-acro)
Em qualquer caso, se Daniels acreditasse que estava a 1.670 pés, isso explicaria a sua lembrança de que estava a apenas 130 pés de altura na intersecção de Ross, e também explicaria por que escolheu descer a 800 pés por minuto depois de atravessá-la.
Na Eastern Airlines, os pilotos foram ensinados a escolher a taxa de descida na aproximação final, fazendo um cálculo aproximado com base na velocidade, altitude e distância restante até a pista - primeiro dividindo a velocidade pela distância restante para derivar o tempo até a cabeceira da pista, em seguida, dividindo sua altura acima da pista pelo tempo restante para obter uma taxa de descida.
Portanto, se Daniels pensasse que estava a 1.670 pés e que cobririam as restantes 5,5 milhas náuticas em cerca de dois minutos, então a sua decisão de descer a 800 pés por minuto teria feito todo o sentido. Em vez disso, porém,
Necessariamente, os investigadores do NTSB perguntaram-se como isso poderia acontecer. Durante qualquer aproximação, mas especialmente uma aproximação de não precisão sem orientação vertical automatizada, a consciência da altitude deve ser a principal prioridade da tripulação de voo em todos os momentos. E ainda assim, ouvindo a gravação de voz da cabine, em nenhum momento após receber autorização de aproximação nenhum dos pilotos mencionou sua altitude.
O Capitão Reeves mencionou a altitude nominal de travessia da interseção de Ross, bem como a altura do MDA, mas nunca a altitude real da aeronave - embora, como piloto não voasse, esta fosse sua responsabilidade mais importante. Na verdade, os procedimentos da Eastern Airlines exigiam que o piloto não-voador anunciasse sua altitude e velocidade ao cruzar o ponto de aproximação final, novamente a 1.000 pés acima da pista, e uma terceira vez, junto com a razão de descida, a 500 pés, seguida por uma quarta chamada a 100 pés acima do MDA e uma quinta no próprio MDA.
Mas o capitão Reeves nunca fez nenhuma dessas chamadas, uma omissão que provavelmente teve consequências mortais. Se em algum momento Reeves tivesse cumprido seu dever de monitorar a altitude e indicar os marcos necessários, provavelmente teria descoberto que estavam muito baixos, mas, tragicamente, não o fez.
Equipes de resgate retiram vítima do local do acidente (Foto: Biblioteca Charlotte Mecklenburg)
Na verdade, na opinião do NTSB, as chamadas perdidas eram sintomáticas de um problema mais amplo de disciplina na cabine do voo 212. Embora isso não tenha influenciado o acidente, a tripulação estendeu repetidamente os flaps muito longe para sua velocidade atual e sua velocidade. a consciência parecia ser quase tão deficiente quanto a consciência da altitude.
Além disso, os pilotos mantiveram uma atmosfera casual durante toda a abordagem, o que foi mais claramente exemplificado pela conversa fora do assunto sobre o perdão de Nixon, as consequências da crise do petróleo e a torre Carowinds. Essas conversas ociosas continuaram durante os períodos de alta carga de trabalho do voo, quando a disciplina adequada desencorajaria as distrações.
Talvez o mais flagrante tenha sido a tentativa prolongada do capitão Reeves de identificar a torre Carowinds, que durou quase um minuto (com algumas breves interrupções), bem durante a fase crucial, quando o voo 212 se aproximava dos 1.800 pés. Ele provavelmente não previu a necessidade de nivelar porque estava olhando pela janela para a torre e não para o altímetro, e a descida inadvertida abaixo de 1.800 pés também ocorreu durante esse período.
A essa altura, o erro mais crítico já havia ocorrido, mas a distração de Reeves comprimiu o cronograma das tarefas restantes, reduzindo ainda mais as chances de ele perceber o erro. Assim que desviou sua atenção da torre Carowinds, ele lançou-se na lista de verificação antes do pouso, que deveria completar antes de chegar à FAF.
Nesse ponto, a FAF estava a apenas um minuto de distância, então ele provavelmente manteve sua atenção na lista de verificação e não perdeu tempo olhando para o altímetro. E assim que terminou o checklist, eles já estavam tão próximos do solo que ele provavelmente ficou “de cabeça erguida” e começou a procurar o aeroporto, novamente sem nunca verificar a altitude.
Infelizmente, devido à neblina no solo, eles nunca avistaram o campo. Três outros voos que pousaram antes do voo 212 conseguiram avistar a pista, mas como o voo 212 estava muito mais longe do aeroporto quando desceu para as nuvens, havia comparativamente mais nevoeiro entre eles e a pista. A incapacidade dos pilotos de ver a pista pode tê-los levado a olhar para os instrumentos, mas no final não houve tempo – o avião bateu em árvores apenas sete ou oito segundos depois de entrar no nevoeiro.
Os bombeiros apagam a cauda fumegante do DC-9 (Foto: baaa-acro)
No final, o relatório final do NTSB revelou-se curto, chegando a uma conclusão sobre a causa em apenas 19 páginas. Na verdade, a evidência era dolorosamente clara. “Durante a descida, até cerca de 2 minutos e 30 segundos antes do som do impacto, a tripulação manteve conversas não pertinentes à operação da aeronave”, escreveram os investigadores. “Essas conversas cobriram uma série de assuntos, desde política até carros usados, e ambos os tripulantes expressaram opiniões fortes e leve irritação em relação aos assuntos discutidos. O Conselho de Segurança acredita que essas conversas distraíram e refletiram um clima casual e uma atmosfera relaxada na cabine, que continuou durante o restante da aproximação e que contribuiu para o acidente.”
Esta estava longe de ser a primeira vez que pilotos distraídos, sem foco ou com comportamento pouco profissional derrubaram um avião comercial em perfeito estado, e os investigadores do NTSB estavam dolorosamente conscientes de que provavelmente não seria a última. O problema, na opinião do NTSB, era a simples complacência. O voo para Charlotte foi tão normal que se tornou pouco mais do que mais um dia no escritório, desmentindo as graves consequências de um erro.
Em 1974, havia poucas salvaguardas contra erros do piloto, e o monitoramento cuidadoso da altitude era essencialmente a única barreira que impedia uma tripulação aérea de voar para o solo. Nos anos subsequentes, os aviões seriam equipados com sistemas de alerta de proximidade do solo que acabaram incorporando vários recursos úteis, como avisos preditivos de terreno, chamadas automáticas de altitude abaixo de 500 pés, e uma chamada automatizada de “mínimos” no MDA. A tripulação do voo 212 não tinha nada disso, mas agiu como agiu, e sua perda momentânea de foco – inadvertida, mas mesmo assim consequente – acabou custando a vida de 72 pessoas.
O excelente trabalho do Corpo de Bombeiros Voluntários de Steele Creek foi creditado pela rapidez do resgate. O incêndio foi extinto e todos os sobreviventes foram evacuados em 45 minutos (Foto: Don Sturkey)
Embora o acidente tenha contribuído para os esforços contínuos para desenvolver novos dispositivos de assistência ao piloto, a tecnologia por si só não poderia resolver um problema fundamentalmente humano. Portanto, citando o voo 212 e quatro outros acidentes aéreos, o NTSB recomendou que a Administração Federal de Aviação desenvolvesse políticas ou programas que melhorariam tangivelmente a disciplina e os padrões profissionais da cabine.
Como resultado das recomendações, a FAA começou a manter discussões sérias com a Associação de Transporte Aéreo e outras partes interessadas sobre o problema da disciplina da cabine, que finalmente chegou a um consenso simples, mas importante: que a distração por conversas estranhas era de longe o risco de segurança mais significativo sob a égide da “conduta não profissional”.
Portanto, depois de recolher opiniões e provas, em 1981 a FAA impôs o que viria a ser conhecido como a “regra do cockpit estéril”, um regulamento transformador que afectou o curso de todos os voos que descolaram ou aterraram nos últimos 42 anos.
As exigências da “regra da cabine estéril” são simples: entre a partida do motor e os 10.000 pés na decolagem, e dos 10.000 pés até o desligamento do motor na aterrissagem, as tripulações da cabine estão proibidas de participar de qualquer atividade não relacionada à operação da aeronave. Isso inclui conversas fora do assunto, comer, olhar para dispositivos eletrônicos pessoais ou qualquer outra atividade de baixa prioridade que possa interferir no foco do piloto durante essas fases críticas do voo.
A análise de relatórios anônimos feita por Robert Sumwalt mostra que os desvios de altitude são o resultado adverso mais comum das violações estéreis da cabine (Imagem: Robert Sumwalt)
Embora alguns pilotos provavelmente se ressentissem do fato de o governo lhes dizer quando poderiam falar e sobre o que poderiam falar, os benefícios da regra eram e são evidentes. A segurança é melhorada quando os pilotos estão devidamente concentrados durante a descolagem e a aterragem, enquanto a elevação da regra acima dos 10.000 pés permite que os pilotos se envolvam na tarefa menor, mas ainda assim importante, de se conhecerem a nível pessoal.
Os pilotos trabalham melhor juntos quando compartilham um nível básico de familiaridade, mas é melhor saber quantos carros seu colega possui enquanto navega a 30.000 pés, e não a minutos do pouso. E, claro, embora o escândalo Watergate tenha sido certamente muito dramático, a maioria dos pilotos de hoje adere também a uma regra secundária e não escrita: a de que a política está fora dos limites em qualquer altitude.
Obviamente, 99% das vezes ninguém está ouvindo para ter certeza de que os pilotos realmente seguem a regra da cabine estéril. A regra funciona no sistema de honra: espera-se que os capitães estabeleçam a lei e, se não o fizerem, espera-se que outros membros da tripulação se manifestem.
Como resultado desta inaplicabilidade inerente, a adesão foi historicamente irregular, embora tenha melhorado consideravelmente com o passar do tempo. As violações ainda não são inéditas: os leitores frequentes dos meus artigos devem ter notado que eu as aponto com alguma regularidade, mesmo em acidentes onde as conversas estranhas podem não ter desempenhado qualquer papel direto.
Mas, apesar de lapsos ocasionais, a regra sem dúvida transformou a forma como os pilotos voam, não apenas nos Estados Unidos, mas em todo o mundo, contribuindo para um nível básico de segurança mais elevado que não devemos considerar garantido.
O memorial da família Colbert inclui muitos membros da família cujas vidas foram perdidas em 11 de setembro de 1974 (Foto: Susan Walker)
Na verdade, se a regra fosse tomada como certa, a sua eficácia poderia diminuir. A adesão depende em grande parte da cultura da empresa, desde o piloto-chefe até abaixo, e a atenção insuficiente à sua importância durante o treinamento da tripulação pode infectar um grupo inteiro de pilotos, levando ao desrespeito sistêmico da cabine estéril.
Num artigo de 1993, Robert Sumwalt, membro de longa data do conselho do NTSB, forneceu uma série de exemplos concretos para ajudar a sublinhar a sua importância. Examinando um banco de dados de denúncias anônimas, ele observou que de todas as denúncias envolvendo violações estéreis da cabine, 48% resultaram em desvios de altitude, assim como a queda do voo 212.
“Tanto o F/O quanto eu nos distraímos por causa de uma conversa que começou antes do nivelamento. A 4.300 pés, nosso sistema de alerta de altitude disparou… Nossos procedimentos estéreis na cabine deveriam ter eliminado esse problema se fossem seguidos corretamente”, escreveu um capitão citado por Sumwalt.
Outro relato veio de um primeiro oficial que precisava salvar o dia: “Enquanto descíamos para um convés quebrado de nuvens, o tráfego não anunciado apareceu às 12 horas e a menos de um quilômetro, subindo nosso caminho de descida”, escreveu o tripulante anônimo. “Na minha melhor estimativa, estávamos em rota de colisão. Eu imediatamente… empurrei o nariz da aeronave para baixo e para a direita para evitar o impacto. O capitão estava conversando com [alguém] no assento auxiliar.”
Casos como estes terminaram em segurança, mas a queda do voo 212 da Eastern Airlines ilustra que o cockpit estéril é um assunto mortalmente sério. A falha em manter uma cabine estéril seria citada novamente na queda do voo Delta 1141 em 1988, que matou 14 pessoas, e na queda do voo Comair 5191 em 2006, que matou 49 pessoas. ser disciplina, seja imposta de cima ou de dentro.
Se uma nova torre for inaugurada num parque de diversões, ou mesmo se o novo presidente quiser perdoar Nixon, 3.000 pés de aproximação aos comandos de um DC-9 nunca será o lugar certo para falar sobre isso.
