sexta-feira, 22 de dezembro de 2023

Aconteceu em 22 de dezembro de 1996: Voo Airborne Express 827 - O avião que não passou no teste


Em 22 de dezembro de 1996, a aeronave McDonnell Douglas DC-8-63F, prefixo N827AX, da Airborne Express (foto abaixo), operava o voo 827, um voo de avaliação funcional (FEF) desta aeronave que sofreu uma grande modificação.

A aeronave envolvida era um cargueiro Douglas DC-8-63 registrado como N827AX. A aeronave foi construída em 1967 e era anteriormente propriedade da KLM como aeronave de passageiros (com registro PH-DEB) e depois da Capitol Air e National Airlines (registro N929R). Em janeiro de 1986 a aeronave foi convertida em cargueiro e entregue à Emery Worldwide (com o mesmo registro). 


A ABX Air (subsidiária da Airborne Express) comprou a aeronave em 17 de junho de 1996, mais de seis meses antes do acidente. A aeronave foi registrada novamente como N827AX. Passou por uma grande reforma e foi entregue à ABX Air em 15 de dezembro do mesmo ano, apenas uma semana antes do acidente. A aeronave era equipada com quatro motores turbofan Pratt & Whitney JT3D-7. No momento do acidente, a aeronave havia voado 62.800 horas e nove minutos com 24.234 ciclos de decolagem e pouso.

A revisão da aeronave foi realizada pela Triad International Maintenance Corporation (TIMCO) no Aeroporto Internacional Piedmont Triad, em Greensboro, na Carolina do Norte. Durante a grande reforma, a aeronave recebeu grandes atualizações aviônicas, incluindo a instalação de um sistema eletrônico de instrumentos de voo (EFIS). Todos os quatro motores foram removidos. Dois deles foram revisados ​​e reinstalados na aeronave, enquanto os outros dois foram totalmente substituídos por diferentes motores JT3D-7 da ABX Air. Kits Hush foram instalados em todos os motores para redução de ruído. O sistema de alerta de estol da aeronave foi testado e declarado funcional.

Em vez de um capitão, um primeiro oficial e um engenheiro de voo, o voo 827 era tripulado por dois capitães (um voando e outro não voando) e um engenheiro de voo. Havia também três técnicos de aeronaves a bordo.

O capitão que era o piloto que não voava (embora atuasse como piloto em comando (PIC)) era Garth Avery, de 48 anos, que trabalhava para a Airborne Express desde 1988 e tinha 8.087 horas de voo, incluindo 869 horas no DC-8. Ele estava sentado no assento direito. Avery também foi gerente de voo do Boeing 767 da companhia aérea, bem como instrutor de voo.

O capitão que era o piloto do voo (embora atuasse como copiloto) era William "Keith" Lemming, de 37 anos, que trabalhava para a Airborne Express desde 1991 e registrou 8.426 horas de voo, sendo 1.509 delas no DC -8. Ele estava sentado no banco esquerdo. Lemming era o gerente dos padrões de voo DC-8 da Airborne Express (a posição anteriormente ocupada pelo capitão Avery) e já havia sido piloto da Trans World Airlines.

O engenheiro de voo era Terry Waelti, de 52 anos, que, assim como o capitão Avery, estava na Airborne Express desde 1988. Waelti tinha 7.928 horas de voo, incluindo 2.576 horas no DC-8. Ele também foi examinador DC-8 designado pela Federal Aviation Administration (FAA). Waelti já havia servido na Força Aérea dos Estados Unidos (USAF) e foi um dos primeiros engenheiros de vôo da USAF a ser qualificado no Boeing E-4B.

Os três técnicos eram Edward Bruce Goettsch, de 48 anos, Kenneth Athey, de 39 anos, e Brian C. Scully, de 36 anos. Goettsch e Athey trabalharam para a Airborne Express, enquanto Scully trabalhou para a TIMCO.

Inicialmente, o voo 827 estava programado para partir do Aeroporto Internacional Piedmont Triad em 16 de dezembro, mas foi adiado devido à manutenção. Uma tentativa no dia 21 de dezembro (operada pela mesma tripulação) foi interrompida devido a um problema hidráulico. 

O voo 827 finalmente partiu às 17h40 Horário Padrão do Leste (EST) da noite de 22 de dezembro de 1996, após ser atrasado devido a manutenção adicional. O voo subiu para 9.000 pés (2.700 m) e depois para 14.000 pés (4.300 m).

O voo 827 estava operando sob regras de voo por instrumentos (IFR). Depois de partir de Greensboro, a aeronave deveria voar para noroeste sobre o Aeroporto de New River Valley, em Condado de Pulaski, na Virgínia, depois para Beckley, na Virgínia Ocidental, seguido por outros pontos de passagem em Kentucky e Virgínia, e depois voltar para Greensboro. O voo deveria durar duas horas. 

Pouco depois de atingir 14.000 pés (4.300 m), a aeronave sofreu gelo atmosférico, o que foi indicado quando o gravador de voz da cabine (CVR) gravou o capitão Lemming dizendo: "estamos pegando um pouco de gelo aqui" e "provavelmente sairemos dessa" às 17h48min34s e 17h48min37s, respectivamente. 

Vários testes de trem de pouso, hidráulicos e de motor foram realizados sem incidentes. Às 18h05, o engenheiro de voo Waelti disse: “o próximo passo é a nossa série de estol”. 

O próximo item foi um teste de manobra de estol limpo. A tripulação desaceleraria a aeronave até que o stick shaker fosse ativado, registraria a velocidade de estol e a velocidade de ativação do stick shaker e então recuperaria o controle da aeronave. Em outras palavras, a tripulação de voo iria estolar deliberadamente a aeronave.

O capitão Avery afirmou que a tripulação pararia de compensar a aeronave a 184 nós (212 mph; 341 km/h) e que a velocidade de estol (VS) era de 122 nós (140 mph; 226 km/h). O engenheiro de voo Waelti afirmou que o stick shaker seria ativado a 128 nós (147 mph; 237 km/h), o que era 6 nós (6,9 mph; 11 km/h) mais alto do que a velocidade de estol calculada. A tripulação de voo começou a desacelerar gradualmente a aeronave em 1 nó (1,2 mph; 1,9 km/h) por segundo.

Às 18h07, a potência do motor foi aumentada. Um minuto depois, às 18h08, uma sensação de golpe foi experimentada a 149 nós (171 mph; 276 km/h). O seguinte foi gravado no CVR:

18h07min55s - Um som semelhante ao aumento do motor em RPM.

18h08min06s - Capitão Lemming: "Alguma vibração". (No momento desta observação, a velocidade da aeronave era de 240 nós (280 mph; 440 km/h).

18h08min07s - Capitão Avery: "Sim. Isso está muito cedo *".

18h08min09s - Uma mistura de explosão de sons.

18h08min11s - Engenheiro de Voo Waelti: "Isso é um stall bem ali… * não há nenhum [stick] shaker".

Obs: O NTSB usa um asterisco para indicar palavras ininteligíveis nas transcrições CVR

Naquele momento, de acordo com o gravador de dados de voo (FDR), a aeronave estava a 145 nós (167 mph; 269 km/h). A velocidade então diminuiu para 126 nós (145 mph; 233 km/h) e a aeronave entrou em um verdadeiro estol. No entanto, o stick shaker não foi ativado.

Às 18h08min13s, o capitão Lemming decidiu encerrar o teste, denominado "definir potência máxima" e aplicou potência total do motor na tentativa de se recuperar do estol. Embora todos os quatro motores começassem a acelerar, o motor nº 2 acelerou mais lentamente. Este motor posteriormente sofreu um travamento do compressor. Testemunhas em terra também notaram que a aeronave estava fazendo emitindo sons anormais.

Às 18h09, o Controle de Tráfego Aéreo (ATC) perguntou ao voo se eles iniciariam uma descida de emergência, com o capitão Avery respondendo: “sim, senhor”. Esta foi a última comunicação (e única chamada de socorro) do voo 827. 

Às 18h09min35s, o sistema de alerta de proximidade do solo (GPWS) foi ativado e emitiu um som de "terreno terreno, whoop whoop pull up". 

Três segundos depois, às 18h09min38s, a aeronave colidiu com uma montanha viajando a mais de 240 nós (280 mph; 440 km/h) em uma posição de nariz para baixo e asas para baixo de 26 e 52 graus, respectivamente. A elevação do local do acidente era de 1.000 m (3.400 pés) nível médio do mar (MSL).

A aeronave explodiu com o impacto e todas as seis pessoas a bordo morreram. A aeronave ficou destruída.

O National Transportation Safety Board (NTSB) iniciou uma investigação sobre o acidente e chegou ao local do acidente no mesmo dia. Ambos os gravadores de voo foram recuperados no mesmo dia. Os esforços para chegar ao local do acidente foram inicialmente dificultados devido à sua localização remota. As equipes de resgate também recuperaram todos os seis corpos. Ambos os gravadores de voo foram recuperados na manhã seguinte.

Os controles de voo da aeronave foram destruídos no acidente, mas o NTSB recuperou dois estabilizadores horizontais de parafuso de compensação.

O NTSB recriou o estol em um simulador. Na simulação, o stick shaker foi ativado a 144 nós (166 mph; 267 km/h). Apesar do aprofundamento do estol, nenhuma inclinação inesperada do nariz para baixo ou rolagem lateral ocorreu no simulador. A diminuição da velocidade no ar fez com que o nariz se inclinasse para cima.

Em 1991, outro DC-8 da Airborne Express  entrou em estol real durante um FEF, mas a tripulação de voo conseguiu se recuperar e os testes continuaram sem mais incidentes. No incidente de 1991, o stick-shaker foi ativado ao mesmo tempo em que ocorreu a sensação de golpe. 

A Administração Federal de Aviação (FAA) emitiu um procedimento revisado de recuperação de estol para a Airborne Express, que eles concordaram em incorporar. No entanto, a companhia aérea havia incorporado apenas parcialmente o procedimento no momento do acidente do voo 827.

O manual de voo da Airborne Express continha apenas uma pequena seção chamada "Voo de teste" e os requisitos para FEF que ali constavam eram: "...voos de teste noturnos podem ser realizados somente quando o teto relatado for de 800 pés ou mais e a visibilidade relatada for de 2 milhas ou mais, e a previsão do tempo indicar que o teto e a visibilidade permanecerão iguais ou acima desses limites para a duração do voo. Os voos noturnos de teste realizados por pessoal de supervisão de voo podem ser operados com mínimos mais baixos quando as circunstâncias o justificarem."

No momento do acidente, houve pancadas esparsas de chuva leve e o teto de nuvens estava entre 14.000 pés (4.300 m) e 15.000 pés (4.600 m). O clima de superfície relatado no Aeroporto Mercer County em Bluefield afirmou que a visibilidade era duas milhas.

Por causa da formação de gelo, a aeronave sofreu um golpe de 12 nós (14 mph; 22 km/h) antes da velocidade de estol. O FDR indicou que a aeronave havia entrado em estol real a 126 nós (145 mph; 233 km/h), quatro nós antes da velocidade de estol. O NTSB concluiu que o gelo, independentemente da quantidade, (juntamente com o equipamento de controle de voo) não contribuiu para o acidente.

Apesar da decisão oportuna do Capitão Lemming de encerrar o teste de estol, ele subsequentemente recuou a coluna de controle de cinco para dez graus, permitindo que a aeronave entrasse em um verdadeiro estol. O NTSB observou que ele provavelmente fez isso na tentativa de estabelecer uma atitude de tom e configuração de potência apropriadas.

O capitão Avery não percebeu as entradas incorretas de controle de voo feitas pelo capitão Lemming, embora tenha tentado instruir Lemming sobre como recuperar o avião do rolamento, mas não como se recuperar do estol. Além disso, ele não aprimorou suas instruções nem assumiu o controle da aeronave. 

O NTSB observou que, como ambos os pilotos eram capitães, ocupavam cargos de gestão na companhia aérea e tinham experiências semelhantes, eles teriam dificuldade em desafiar um ao outro devido à falta de autoridade de comando. O capitão Avery, como PIC, deveria ter monitorado e desafiado as ações do capitão Lemming, mas tanto o seu papel de PIC quanto o de instrução eram informais no voo acidental.

De acordo com os gravadores de voo e o parafuso de compensação do estabilizador horizontal recuperado, o capitão Lemming compensou o estabilizador horizontal da aeronave a 175 nós (201 mph; 324 km/h) em vez dos 184 nós pretendidos (212 mph; 341 km/h). 


Na Airbone Express os procedimentos exigiam que a aeronave fosse compensada 1,5 nós (1,7 mph; 2,8 km/h) antes da velocidade de estol. Apesar da configuração incorreta do compensador, a aeronave ainda teria sido recuperável do estol. O NTSB concluiu que o ajuste incorreto do estabilizador horizontal do capitão Lemming não foi um fator no acidente.

O NTSB examinou os registros de manutenção do N827AX e revisou os registros de manutenção do Airborne Express. procedimentos para testar o sistema de alerta de estol, mas não foi possível determinar por que o stick shaker estava inoperante durante o voo do acidente.

Além disso, a consciência situacional da tripulação de voo de que a aeronave estava em estol foi curta, pois eles foram distraídos pelo estol do compressor no voo nº. 2 motores e comunicações com ATC. O NTSB também afirmou que uma exibição do ângulo de ataque na cabine de comando poderia ter ajudado a consciência situacional da tripulação. O fato de a tripulação não ter horizonte visual à noite foi outro fator devido ao fato de a aeronave estar em condições meteorológicas por instrumentos (IMC) desde o momento em que a manobra de estol foi realizada até o impacto.

Nem o capitão Avery nem o capitão Lemming haviam voado um DC-8 pós-modificação em um FEF até 21 de dezembro (o FEF inicial que foi abortado), embora o diretor de programas técnicos de voo tenha autorizado Avery a servir como piloto em comando na pós-modificação FEF's.

O NTSB divulgou o relatório final em 15 de julho de 1997. A "causa provável" seção declarou o seguinte: "O Conselho Nacional de Segurança nos Transportes determina que as causas prováveis ​​deste acidente foram as entradas de controle inadequadas aplicadas pelo piloto voador durante uma tentativa de recuperação de estol, a falha do piloto em comando não-voador em reconhecer, abordar e corrigir essas entradas de controle inadequadas e a falha da ABX em estabelecer um programa de voo de avaliação funcional formal que incluísse diretrizes de programa adequadas, requisitos e treinamento de pilotos para o desempenho desses voos. Contribuíram para as causas do acidente o sistema de alerta de estol do stick shaker inoperante e a fidelidade inadequada do simulador de treinamento de vôo ABX DC-8 em reproduzir as características de estol do avião." 

O acidente foi causado por erro do piloto devido às entradas inadequadas de controle de voo do capitão Lemming e à falha do capitão Avery em notá-los. Outra causa foi a falha da Airborne Express em estabelecer um programa adequado para FEFs, resultando em treinamento inadequado.

Os fatores que contribuíram incluíram a falha na ativação do stick shaker, a imprecisão dos simuladores da Airborne Express em travamentos, o travamento do compressor nº 2 que distraiu a tripulação de voo, a falta de horizonte visual da tripulação de voo durante a noite e a Airborne Express não exigindo que os testes de voo fossem concluídos antes do anoitecer. NTSB que os pilotos usaram procedimentos incorretos, mas contestaram duas outras descobertas, citando que Avery tinha experiência anterior controlando um DC-8 durante um estol, e afirmou que os procedimentos revisados de estol foram totalmente implementados no momento do acidente.

O NTSB emitiu sete recomendações de segurança para a FAA. O NTSB também reiterou uma recomendação anterior sobre o ângulo de ataque após a queda do voo 965 da American Airlines em 20 de dezembro de 1995: "Exigir que todas as aeronaves da categoria de transporte apresentem aos pilotos informações sobre o ângulo de ataque em formato visual e que todas as transportadoras aéreas treinem seus pilotos para usar as informações para obter o máximo desempenho de subida possível."

Lynn Scully, esposa de Brian Scully, entrou com uma ação judicial contra a Airborne Express no valor de US$ 20 milhões. A irmã de Brian Scully, Maureen DeMarco, morreu na queda do voo Comair 3272 em 9 de janeiro de 1997. Maureen estava indo para o funeral de Brian.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN

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