Aconteceu em 14 de setembro de 2008: Voo Aeroflot 821 Como um piloto bêbado derrubou um Boeing 737

No dia 14 de setembro de 2008, o voo 821 da Aeroflot Nord estava em aproximação final à cidade russa de Perm quando os controladores de tráfego aéreo perceberam que ela estava se desviando do curso. O avião subiu em vez de descer, deixou de seguir as instruções e mergulhou rapidamente em direção ao solo. 

Segundos depois, o voo 821 mergulhou de nariz na Ferrovia Transiberiana, matando todas as 88 pessoas a bordo. Uma investigação conjunta da Rússia e dos Estados Unidos revelou uma das causas mais perturbadoras que se possa imaginar: os pilotos eram tão inadequados para pilotar um Boeing 737 que era de se admirar que o avião sequer tivesse decolado.

A Aeroflot Nord era uma subsidiária da companhia aérea russa Aeroflot, especializada em destinos no norte. Em 2008, a Aeroflot, como a maioria das companhias aéreas russas, quase completou a troca dos antigos aviões soviéticos por modelos ocidentais mais seguros e eficientes da Boeing e da Airbus. 

O núcleo de sua frota, uma vez composta de aviões como o Tupolev Tu-134, agora era dominado pelo Boeing 737. No início, as companhias aéreas russas tinham lutado para encontrar pilotos qualificados para voar essas novas aeronaves, mas em 2008 isso estava se tornando menos de um problema. 

O voo 821 da Aeroflot Nord foi um desses onipresentes 737, o Boeing 737-505, prefixo VP-BKO (foto acima), operando um voo doméstico de Moscou para a cidade de Perm, perto dos Montes Urais. 82 passageiros e seis tripulantes embarcaram no voo, incluindo dois pilotos: Capitão Rodion Medvedev e o primeiro oficial Rustam Allaberdin. Juntos, eles tinham mais de 12.000 horas de voo, mas essa estatística provou ser enganosa.

Na realidade, embora todas essas horas de voo existissem, havia advertências significativas associadas a elas. Das 3.689 horas do capitão Medvedev, apenas algumas centenas foram no Boeing 737. Da mesma forma, das 8.713 horas de voo de Allaberdin, apenas 219 foram no 737. Durante a maior parte de sua carreira, Medvedev havia pilotado o Tupolev Tu-134, e Allaberdin estava usado para o Antonov An-2, um biplano monomotor freqüentemente usado para pulverização de colheitas. 

Então, quando ambas as tripulações foram para os Estados Unidos para treinar no 737, foram instruídas em inglês, uma língua na qual tinham proficiência muito baixa; na verdade, Allaberdin não sabia inglês antes de fazer o curso e, posteriormente, suas habilidades no idioma foram consideradas “insuficientes para operar uma aeronave com toda a documentação publicada em inglês”. Não estava claro o quanto qualquer um dos pilotos teria realmente aprendido. 

Além disso, depois que o capitão Medvedev recebeu seu treinamento do 737, ele voltou a voar no Tu-134 por vários meses antes de fazer a transição para o 737, minando ainda mais seu já limitado conhecimento da aeronave. Além de tudo isso, nenhum dos pilotos do 737 treinando na Rússia e nos Estados Unidos atendeu aos padrões legais russos. O programa de treinamento do capitão Medvedev era destinado aos primeiros oficiais, e seu arquivo estava incompleto e faltavam muitos documentos. 

No início de sua carreira, ele havia reprovado nos exames para se tornar capitão enquanto pilotava o Tu-134. E ambos os pilotos exibiram um gerenciamento de recursos de tripulação pobre, possivelmente porque nenhum estava acostumado a voar em uma cabine de duas tripulações (o Tu-134 requeria quatro pilotos, e o An-2 normalmente requeria um).

Uma nota de rodapé no treinamento de Allaberdin foi particularmente notável na noite do voo 821. Durante o treinamento, ele provou ser totalmente incapaz de entender como um avião bimotor se comportaria quando seus motores estivessem fornecendo diferentes quantidades de empuxo. 

Acontece que o avião que eles estavam usando no voo 821 tinha esse mesmo problema: o motor direito tendia a fornecer cerca de 20% a mais de empuxo do que o motor esquerdo. O efeito dessa discrepância era que o avião tenderia a puxar para a esquerda, já que o motor direito empurrava a asa direita mais rápido do que o motor esquerdo empurrava a asa esquerda, mesmo com os dois motores na mesma configuração de potência. 

Para corrigir isso, as alavancas do acelerador tiveram que ser compensadas uma da outra para equilibrar as saídas reais de empuxo dos dois motores. Normalmente, os autothrottles fariam isso, mas isso causou um outro problema: com uma divisão de empuxo de mais de 700 libras, o autothrottle desengataria sob configurações de superfície de controle particulares. 

Sempre que isso acontecia, os pilotos tinham que dirigir a aeronave periodicamente em linha reta novamente usando os controles de voo, porque eles não podiam balançar com precisão as alavancas do acelerador por conta própria devido às constantes flutuações no tamanho da discrepância. 

As tripulações de voo anteriores estavam muito preocupadas com este problema, que começou um mês antes do voo em questão, mas a equipe de manutenção não fez nenhuma tentativa para solucioná-lo. No entanto, qualquer piloto competente deveria ser capaz de lidar com o problema. Allaberdin, no entanto, não era um piloto competente.

Outro problema muito mais sério afetava também o voo 821 em particular: na noite anterior ao voo, o capitão Medvedev estava bebendo. Não se sabe o quanto ele bebeu ou quanto tempo antes do voo ele bebeu, mas quando ele embarcou no avião, ele ainda estava visivelmente embriagado. 

Ele arrastou tanto os anúncios pré-decolagem que uma passageira enviou uma mensagem para sua amiga dizendo que o piloto parecia bêbado e que ela temia por sua vida. De alguma forma, o voo decolou de Moscou e prosseguiu normalmente em direção a Perm, com o autothrottle constantemente compensando o impulso assimétrico. O capitão Medvedev, ciente de seu estado mental degradado, cedeu virtualmente todas as funções de voo para Allaberdin.

Ao nos aproximarmos de Perm, pouco depois das 5h da manhã, as coisas começaram a entrar em colapso. Na gravação de voz da cabine dos últimos cinco minutos de voo, Medvedev acidentalmente se referiu ao voo como "Aeroflot 997"; esse número era na verdade a frequência de rádio que o controlador acabara de dar a ele. 

Momentos depois, ele também se referiu a ele por engano como voo 921. Então, descrevendo a abordagem de Allaberdin, ele disse: "Certo, assim que chegarmos a essa porra de marcador e ... teremos que colocar a porra do equipamento no chão, e faça toda essa merda.” 

O primeiro oficial Allaberdin baixou o trem de pouso e ajustou os flaps para o pouso. A 600m de altitude, restou apenas uma curva à direita para se alinhar com a pista. Só então, o avião entrou nas condições específicas que causaram o desengate do autothrottle. Sem nada compensando o motor direito superpotente, o avião começou a virar para a esquerda.

Em resposta à margem esquerda, o primeiro oficial Allaberdin girou o volante para a direita, empurrou-o para frente para descer e moveu o ajuste de inclinação para uma posição de nariz para baixo também, embora isso fosse completamente desnecessário. 

Essa combinação de entradas fez com que o piloto automático se desligasse completamente, mas nenhum dos pilotos pareceu entender isso, apesar de um aviso óbvio de desconexão do piloto automático. No entanto, ao ver o aviso, Allaberdin parou de fazer suas entradas de controle. 

Agora ninguém estava pilotando o avião e nenhum dos pilotos tocou os controles por 25 segundos completos. Sem intervenção dos pilotos ou do piloto automático, o avião voltou a derivar para a esquerda e começou a subir, o que era o contrário do que precisavam fazer para chegar ao aeroporto.

O controlador de tráfego aéreo em Perm percebeu imediatamente que o avião estava subindo quando deveria estar descendo e pediu aos pilotos que confirmassem que estavam subindo. Medvedev reconheceu isso e disse “Estamos descendo agora”, mas a essa altura o avião estava muito alto para interceptar a descida até a pista. 

O controlador então ordenou que o voo 821 desse a volta e lhes deu um rumo para interceptar o farol localizador e tentar a aproximação novamente. O voo 821 não obedeceu a esse comando, fazendo com que o controlador perguntasse: "Está tudo bem na cabine?" Medvedev assegurou-lhe que sim.

Na verdade, a situação na cabine estava rapidamente saindo do controle. Allaberdin finalmente percebeu que o avião estava inclinando para a esquerda e subindo, mas ele mal entendeu por que e sabia que era incapaz de voar com empuxo assimétrico. Ele gritou para Medvedev: “Pegue! Pegue!" Medvedev não estava em condições de voar, entretanto. "Tomar o que?" ele disse. “Eu também não consigo!” Mas seu petrificado primeiro oficial insistiu. 

Assim que Medvedev assumiu o controle do avião, todos a bordo estavam condenados. Com o julgamento e a memória nublados pelo álcool, ele voltou à mentalidade familiar de pilotar o Tupolev Tu-134. 

Uma diferença chave entre o Tu-134 e o 737 era como seus indicadores de atitude (ângulo de inclinação) funcionavam. O Tu-134 exibia o ângulo de inclinação inclinando a figura de um avião contra um horizonte estático, enquanto o 737 manteve a figura do avião estática enquanto o horizonte se inclinava. 

Provavelmente Medvedev olhou para o indicador de atitude, viu que o horizonte estava inclinado para a direita e, embora embriagado, isso significava que eles estavam virando à direita. Sem saber para que lado Allaberdin achava que eles precisavam fazer o banco, ele começou a virar à esquerda, tornando o banco ainda pior.

Allaberdin imediatamente gritou: “Outra maneira! Outro jeito!" e um aviso de ângulo de inclinação soou na cabine. Antes que Medvedev pudesse entender a dica, o avião capotou e mergulhou. 

O controlador de tráfego aéreo tentou entrar em contato com os pilotos novamente, mas a única resposta foi um grito de pavor. Segundos depois, ele avistou o avião saindo das nuvens e o viu mergulhar de nariz no chão, provocando uma explosão massiva. 

O voo 821 da Aeroflot Nord colidiu com uma seção da Ferrovia Transiberiana nos arredores de Perm, matando instantaneamente todas as 88 pessoas a bordo.

Nas horas do acidente, testemunhas afirmaram ter visto os motores pegando fogo, e as primeiras notícias sobre o acidente afirmaram que o avião "explodiu no ar" e que os destroços estavam "espalhados por quatro quilômetros quadrados". 

Esses relatórios eram totalmente imprecisos, e não demorou muito para que os investigadores determinassem que o avião inteiro estava no local do acidente e os motores funcionavam até o impacto. 

No início, a gravação de voz da cabine não fazia sentido, mas os investigadores puderam ver sob uma nova luz depois de descobrir o texto do passageiro sobre o capitão estar bêbado. Os exames toxicológicos foram então solicitados no corpo do capitão e, de fato, o álcool foi encontrado na corrente sanguínea de Medvedev. 

Essa descoberta chocante precipitou manchetes dignas de tablóide que, pela primeira vez, eram realmente precisas: não havia dúvida, o capitão do voo 821 realmente estava bêbado durante o voo.

Medvedev estava ciente de que sua intoxicação o tornava impossível voar e fez questão de delegar suas responsabilidades a Allaberdin, com exceção das comunicações por rádio e anúncios de passageiros. 

Mas ele não tinha como saber que Allaberdin mal sabia como pilotar o Boeing 737 em condições normais, muito menos com o cenário de falha específico que ele repetidamente bombardeou durante o treinamento. 

Sem surpresa, Allaberdin provou ser completamente incapaz de operar o voo sozinho, e quando os eventos saíram de controle, seu capitão bêbado foi a única pessoa a quem ele teve que recorrer. Nesse ponto, nenhum dos pilotos foi capaz de recuperar o avião; todos a bordo estavam simplesmente presentes.

Imediatamente após o acidente, a Aeroflot Nord disse que Allaberdin e Medvedev eram dois de seus melhores pilotos, uma declaração da qual se arrependeu mais tarde, pois descobriu-se que a companhia aérea mal sabia que seus pilotos "experientes" estavam, de fato, lamentavelmente despreparados para voar o Boeing 737. 

A indústria da aviação na Rússia, que em geral se pensava ter superado seus problemas iniciais de adaptação aos aviões ocidentais e às regras de segurança, foi forçada a examinar com atenção seu suposto progresso. 

Por recomendação da investigação sobre a queda do voo 821, As companhias aéreas russas tomaram medidas significativas para revisar seus regimes de treinamento para garantir que os pilotos parem de cometer o tipo de erros flagrantes que causaram muitos dos acidentes mais importantes na Rússia e na ex-URSS (incluindo acidentes em que um controlador de tráfego aéreo adormeceu seu posto, em que um piloto apostava que poderia pousar com as janelas obscurecidas, em que um piloto permitia que seus filhos sentassem nos controles, e agora um em que o capitão estava cambaleando bêbado). 

Foto panorâmica do local do acidente e do memorial às vítimas

Na sequência deste último acidente, a Aeroflot vendeu a Aeroflot Nord, que se rebatizou como Nordavia, e nenhuma das companhias aéreas sofreu outro acidente desde então. Mas, embora a taxa de acidentes esteja diminuindo na Rússia, em parte por causa das lições aprendidas com o voo 821, ainda não se sabe quanto progresso ainda precisa ser feito.

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: RIA Novosti, Wikipedia, Google, Florian Kondziela, Alleswasspassmacht, Aviation Safety Network, o Bureau of Air Accidents Archives e Russian Aviation Insider. Clipes de vídeo cortesia da Cineflix.

Aconteceu 14 de setembro de 2002: A queda do voo de carga Total Linhas Aéreas 5561 no Interior de São Paulo

Em 14 de setembro de 2002, o avião ATR 42-312, prefixo PT-MTS, da Total Linhas Aéreas (foto acima), operava o voo 5561 (TTL 5561), um voo doméstico de carga, partindo do Aeroporto Internacional de São Paulo-Guarulhos, com destino ao Aeroporto de Londrina, no Paraná, transportando malotes do correio e levando dois tripulantes a bordo,

A aeronave era equipada com dois motores turboélice Pratt & Whitney Canada PW100 e seu primeiro voo foi em 15 de setembro de 1986. Ela entrou em serviço em 26 de outubro do mesmo ano com a Air Guadeloupe, com o registro francês F-OGNE. Posteriormente, entrou em serviço com a Regional Airlines com o registro F-GTSM. Em seguida, entrou em serviço com a Air Open Sky em 6 de junho de 1999 com o mesmo registro F-GTSM. Voltou para a Regional Airlines em março de 2000 com o mesmo registro. Era propriedade da Air Atlantique antes de entrar em serviço com a Total em setembro de 2001. A aeronave tinha 33 371 horas de voo e 22 922 ciclos (pousos e decolagens somados).

O voo estava sob comando do capitão Gilberto Borges, 31 anos de idade e 6 627 horas de voo, sendo 3 465 horas no modelo ATR-42 e do copiloto Luciano Trevisan Junior, 23 anos de idade e 2 758 horas de voo, sendo 1 258 horas no modelo ATR-42.

A rota prevista para o voo 5561 da Total

No dia 14 de setembro de 2002, a aeronave decolou do Aeroporto Internacional de São Paulo-Guarulhos às 04h50, em direção ao Aeroporto de Londrina.

Às 05h12, os pilotos pediram por permissão para o controlador aéreo para subir do nível de voo 155 para o 160. Às 5h24, o piloto informou ao copiloto que iria se retirar para trocar de uniforme. 

Às 05h37 o botão "evento" localizado no console central foi pressionado. Cinco segundos depois, o piloto automático foi desativado e o sistema de controle de compensação de inclinação começou a mover as guias de compensação para uma atitude de nariz abaixado.

Quando o avião começou a descer, às 05h37min38 e 05h37min46 o piloto perguntou ao copiloto o que estava acontecendo, e ele respondeu que não sabia.

Oito segundos depois, às 05h37m54s, o copiloto exclamou que o sistema de controle do pitch trim estava baixando o nariz do trim, então o som de um cinto de segurança foi gravado, indicando que o piloto havia retornado ao seu assento.

Entre às 05h37min40s e 05h37min46s, um dos tripulantes tentou interromper a descida puxando a coluna de controle, enquanto a aeronave sobrevoava Paranapanema, a 256 km da capital de São Paulo.

A colisão com o solo ocorreu a 38 km ao sul de Paranapanema, com a aeronave inclinada cerca de 30 graus à esquerda e em uma atitude de arfagem de aproximadamente 45 graus. A velocidade, no momento do impacto, era de cerca de 366 quilômetros por hora. Os dois tripulantes a bordo morreram no acidente.

O relatório final, divulgado no dia 30 de março de 2007 pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, apontou a seguinte causa provável do acidente:

"A primeira hipótese foi a de que tivesse ocorrido um comando involuntário do interruptor “Stand-by Pitch Trim”, estando o referido interruptor com o dispositivo de travamento danificado. Verificou-se que a velocidade de deslocamento do compensador do profundor atingiu um valor máximo de, aproximadamente, 0,4°/s. Este valor estava na faixa de velocidade prevista para o acionamento pelo sistema normal (0,37 a 0,56°/s) e era inferior aos valores atribuídos à faixa de velocidade do sistema reserva (0,54 a 0,79°/s), indicando que o movimento do compensador durante o disparo teria sido feito através do sistema normal. Entretanto, é possível, segundo o fabricante da aeronave, que a ativação do compensador pelo sistema reserva ocorra na faixa de velocidade do sistema normal, causado por um falha simples levando à perda do suprimento de energia das bobinas do sistema reserva (“high speed”). Para reforçar esta hipótese, foi verificado que o botão “event” foi acionado cerca de 5 segundos antes do início do disparo do compensador. Isso poderia indicar que um objeto colocado no console teria ativado o botão “event” e o interruptor do sistema reserva do compensador, pois sua localização é próxima. Além disso, não foi verificado qualquer comentário pelos pilotos sobre uma tentativa de utilização do sistema reserva de compensador para controlar o disparo, na leitura do CVR".

A segunda hipótese foi: "[...] que tenha ocorrido uma falha elétrica do sistema do compensador do profundor, através de uma falha simultânea de relés, falhas nos fios, interruptores ou conectores, permitindo a alimentação elétrica do motor do compensador, em função de danos provocados pelo uso, pelo ambiente ou pelo envelhecimento dos componentes."

O CENIPA pediu para a Avions de Transport Régional (ATR) incluir um procedimento de emergência referente ao disparo de compensador do profundor no manual de voo da aeronave e no manual de operação da tripulação de voo das aeronaves ATR-42 e ATR-72 com matrícula brasileira. E para realizar estudos visando verificar a necessidade de revisar a publicação técnica dos ATR 42-200/300/320 “Time Limits”, a fim de incluir intervalos para substituição de componentes do sistema de compensador do profundor. Divulgar a todos os operadores do ATR-42 a revisão do JIC 27-32-00, OPT 10000-001, de agosto de 2003, com ênfase nas situações de risco a serem evitadas.

Também pediu para a Total Linhas Aéreas para divulgar o conteúdo do relatório final a todos os seus tripulantes, implementar um curso regular de CRM para todos os seus tripulantes, inserir em sua rotina operacional a recomendação de que os seus tripulantes só se afastem do seu posto de pilotagem em caso de real necessidade e para revisar o seu programa de treinamento, a fim de fornecer treinamento anual de simulador aos seus tripulantes.

Foi pedido à ANAC, em cooperação com a EASA, determinar os níveis de força envolvidos ao longo de um disparo de compensador em aeronaves ATR-42, nas diversas condições de vôo e configurações da aeronave, com o objetivo de caracterizar a eventual necessidade de um sistema independente de sobrepujamento. Através de estudos, avaliar a possibilidade de alteração da ergonomia para desativação dos CB, de forma a interromper a alimentação elétrica para ambos os atuadores do compensador do profundor das aeronaves ATR-42 e ATR-72 que tenham, ou venham a ter, registro brasileiro. 

Em coordenação com a fabricante, reavaliar a certificação do sistema de compensador do profundor (Pitch Trim System) das aeronaves tipo ATR-42 e ATR-72, em conformidade com o RBHA 25, que tenham, ou venham a ter, matrícula brasileira. Realizar estudos em coordenação com o fabricante da aeronave, visando verificar a necessidade de revisar a publicação técnica ATR 42-200/300/320 “Time Limits”, a fim de incluir intervalos para substituição de componentes do sistema de compensador do profundor.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia e ASN

Aconteceu em 14 de setembro de 1999: Voo Britannia Airways 226A - Queda na Escuridão

No dia 14 de setembro de 1999, um Boeing 757 da Britannia Airways que transportava um grupo turístico para Girona, na Espanha, pousou com força e saiu da pista ao pousar. O avião caiu em um barranco e se partiu em três pedaços, matando um passageiro e ferindo outros 43. 

Testemunhas, incluindo o capitão, relataram um motivo muito incomum para o pouso forçado: segundos antes do toque, enquanto voavam no meio de uma violenta tempestade, todas as luzes da pista falharam inesperadamente. Mas como isso levou ao acidente? 

A investigação acabaria por descobrir uma sequência improvável de eventos que girou em torno de 11 segundos cruciais durante os quais a energia elétrica para o sistema de iluminação do aeroporto foi interrompida - 11 segundos que vieram no momento mais crítico de uma abordagem já difícil, e que levou a um touchdown de alto G e uma série crescente de falhas mecânicas a bordo do avião que tornaram o acidente exponencialmente pior.

G-BYAG, a aeronave envolvida no acidente

A Britannia Airways foi uma importante companhia aérea charter britânica fundada em 1962, que conduzia principalmente voos para destinos de férias em nome da operadora de turismo Thomson Travel (que, junto com a Britannia Airways, agora faz parte do Grupo TUI). O núcleo da frota da Britannia Airways durante seus últimos anos consistia em um grande número de Boeing 757 de fuselagem estreita e seu primo de fuselagem larga, o 767. 

Foi um desses 757, o Boeing 757-204, prefixo G-BYAG, da Britannia Airways (foto acima), programado para levar 236 turistas para Girona, uma cidade de cerca de 100.000 habitantes no canto nordeste da Catalunha, a cerca de 85 quilômetros de Barcelona. Os passageiros foram todos participantes de um tour de férias organizado pela Thomson Travel, que passaria vários dias nos arredores de Girona.

Também estavam a bordo do avião nove tripulantes, incluindo dois pilotos. No comando estava o capitão Brendan Nolan, de 57 anos, um piloto experiente com 16.700 horas de voo; seu primeiro oficial não identificado tinha 33 anos e era relativamente verde, com pouco menos de 1.500 horas, quase todas no 757. 

Nos últimos dias, a dupla viajou em turnos noturnos que os levaram a Tenerife nas Ilhas Canárias e para Bodrum, Turquia, em ambos os casos voltando para casa bem depois das 3:00 da manhã. Depois de um período de descanso de 14 horas de volta ao Reino Unido, eles se prepararam para o voo para Girona, que estava programado para partir de Cardiff, País de Gales, às 19h40 UTC.

Aeroporto de Girona-Costa Brava, conforme aparecia na época do acidente, voltado para
o norte, após a soleira da pista 02. A cidade de Girona pode ser vista ao fundo

Com 245 pessoas a bordo, o voo 226A partiu de Cardiff no horário, com destino a Girona. O tempo no destino naquela noite estava ruim, com relatos de tempestades e chuva em toda a região, incluindo em dois dos três aeroportos alternativos designados. Quando eles se aproximaram de Girona às 23h14, horário local (21h14 UTC), os relatórios meteorológicos indicaram que uma tempestade estava localizada a sudoeste do campo de aviação e a pista estava molhada. 

A tripulação optou por pousar na pista 02, o que lhes permitiria pousar contra o vento e subindo (a pista tinha uma ligeira inclinação de uma ponta a outra). Isso exigiria uma carga de trabalho maior na aproximação, no entanto, uma vez que a pista 02 não tinha um sistema de pouso por instrumentos. Durante a aproximação da pista 02, os eventos começaram a ficar fora de controle. 

O capitão estendeu os freios de velocidade para aumentar sua razão de descida, mas ele tirou a mão da alavanca para realizar outras tarefas e se esqueceu de retraí-las por 14 minutos, o que criou dificuldades consideráveis ​​para manter a velocidade de aproximação adequada e fez com que o avião consumisse cerca de 400 quilos a mais de combustível do que o esperado. 

Enquanto o avião descia, um comissário de bordo relatou que um raio atingiu a asa esquerda; logo depois, a turbulência tirou o gráfico de aproximação do capitão Nolan de seu clipe na coluna de controle e ele não foi capaz de recuperá-lo. O vento contrário logo mudou de direção e se tornou um vento de cauda, ​​aumentando significativamente a velocidade de solo do avião. 

Às 11h36, o capitão Nolan conseguiu localizar as luzes da pista de uma altitude de 1.000 pés, mas estava claro que elas haviam subido muito alto e ele decidiu abandonar a abordagem e subir de volta para 5.000 pés.

Antes de se aproximar da pista 02, os pilotos concordaram que, se não conseguissem pousar, eles desviariam para Barcelona. Mas o tempo em Barcelona estava igualmente ruim, e eles tinham combustível suficiente para fazer mais uma abordagem para Girona, então eles decidiram tentar outra vez, desta vez por meio de um sistema de pouso por instrumentos (ILS) para a pista 20, a mesma pista da direção oposta. Como eles já estavam em posição de iniciar a abordagem, eles iniciaram a descida imediatamente, sem nem mesmo as instruções de abordagem mais rápidas. 

Ao descerem em meio à tempestade de volta à pista, os pilotos receberam uma mensagem de advertência “COMBUSTÍVEL INSUFICIENTE”, informando-os de que, se desviassem para Barcelona, ​​pousariam com menos do que o mínimo de 2.800 quilos de combustível da empresa. A pressão agora estava alta. 

Às 11h46, as luzes da pista começaram a brilhar úmidas à distância. “Luzes à vista”, relatou o capitão Nolan. 26 segundos depois, ele acrescentou “Contato” e acendeu as luzes de pouso. A chuva torrencial bateu no para-brisa; relâmpagos brilharam à distância. A 250 pés acima do solo, Nolan desligou o piloto automático e a aceleração automática para derrubar o avião manualmente. 

Mas, naquele momento, o autothrottle estava fazendo um aumento de empuxo corretivo temporário para compensar a mudança dos ventos, e a potência do motor estava 25% acima do normal para esta fase da abordagem. Nolan não percebeu esse excesso de força até alguns segundos depois, quando olhou para seus instrumentos e percebeu que eles estavam sendo empurrados acima do plano de voo adequado para a pista. Ele imediatamente moveu o nariz para baixo para colocá-los de volta no curso.

Dados de voo, incluindo o desvio da inclinação (azul claro) da
interceptação da inclinação até o toque

Naquele exato momento, a tempestade cortou a energia elétrica do aeroporto Girona-Costa Brava e de vários bairros vizinhos. Todas as luzes do aeroporto se apagaram em um instante, incluindo as luzes de aproximação, de borda da pista e de Precision Approach Path Indicator. 

Assim que o capitão Nolan empurrou o nariz para baixo, ele olhou para fora e viu que onde a pista estivera apenas alguns segundos antes, apenas a escuridão permanecia. Com o avião a apenas alguns segundos do pouso, ele enfrentou uma grande crise. Todas as referências visuais à pista desapareceram. Dominado pelo choque e pela surpresa, tudo o que conseguiu fazer foi segurar o avião na atitude atual enquanto ele caia em direção ao solo. 

Por alguns segundos, as luzes de pouso iluminaram as listras brancas da zona de toque e o aviso de proximidade do solo gritou: “SINK RATE! SINK RATE! Nolan precisava puxar para cima e reduzir a potência para desacelerar para uma aterrissagem elegante, mas ele nunca conseguiu fazer isso.

Às 11h47 e 17 segundos, o voo 226A bateu na pista 20 do Aeroporto Costa Brava a uma velocidade de 141 nós (261 km/h). O trem de pouso atingiu o pavimento primeiro, seguido pelo trem de pouso uma fração de segundo depois, puxando 3 Gs no processo, muito além do que o trem de pouso foi certificado para suportar. 

O avião imediatamente saltou de volta no ar, seu nariz arqueando-se com o rebote violento. A desaceleração repentina jogou o capitão Nolan para frente em seu assento, fazendo-o acidentalmente empurrar a coluna de controle para frente novamente; o nariz caiu e o avião bateu no chão pela segunda vez, 1,9 segundos após o primeiro toque. Este segundo touchdown foi muito pior do que o primeiro. 

O avião bateu com o nariz diretamente no solo com uma força colossal, arrancando o conjunto da engrenagem do nariz de seus suportes. O truque do trem de pouso é preso a uma estrutura de caixa chamada de "casa do cachorro"; a própria casa de cachorro girou para trás e atingiu o compartimento eletrônico principal, destruindo os painéis de controle que governam os geradores elétricos da aeronave. 

A aeronave perdeu instantaneamente toda a energia elétrica e dezenas de sistemas morreram simultaneamente, incluindo as luzes internas e externas, o gravador de dados de voo, os instrumentos, os sistemas antiderrapantes, os freios automáticos, os spoilers e os reversores de empuxo.

Na torre de controle, o controlador viu as luzes do aeroporto se apagarem e avistou o avião ao pousar. Em segundos, os geradores de reserva restauraram a energia das luzes da pista, mas, ao fazer isso, as luzes do avião desapareceram de repente, e tudo o que ela pôde ver foi uma enorme chuva de faíscas enquanto o avião deslizava noite adentro, desaparecendo atrás de cortinas pesadas de chuva. 

Ela tentou ativar o alarme de colisão, mas para seu horror, o botão não fez absolutamente nada - o sistema estava inoperante. Enquanto isso, no avião, a situação estava para ficar muito, muito pior. 

Conforme a “casa do cachorro” girava para cima e para trás, ela rasgou os cabos que transferem os comandos do piloto e do autothrottle para os motores. Cada motor tem um cabo "A", que faz com que o empuxo aumente quando em tensão, e um cabo “B” que faz com que o empuxo diminua quando em tensão. 

Quando a casinha do cachorro bateu no chão da aeronave, cortou os cabos “B” de ambos os motores, mas deixou os cabos “A” intactos. A tensão cedeu aos cabos “A” e ambos os motores começaram a acelerar rapidamente. 

Não havia nada que os pilotos pudessem fazer para impedir que isso acontecesse, e o capitão Nolan foi incapaz de reagir de qualquer maneira: o impacto o jogou de cara no pilar esquerdo do parabrisa, deixando-o inconsciente.

Rolando com a engrenagem do nariz parcialmente quebrada com seus motores em alta potência e quase todos os sistemas de freio inoperantes, o 757 aleijado caiu na pista por mais de um quilômetro antes de girar para a direita na grama. 

Viajando em alta velocidade - quase certamente maior do que a velocidade em que inicialmente pousou - o avião retumbou sobre a margem gramada da pista, deslizou por uma estrada de acesso, bateu em um monte de terra, ficou brevemente no ar, esmagou a cerca do perímetro do aeroporto e caiu em um campo, onde se quebrou em três pedaços e parou. 

Dentro do avião, várias fileiras de assentos haviam sido arrancadas do chão, a mobília da cabine arrancada das paredes e do teto e malas espalhadas por toda parte, mas todos os passageiros estavam milagrosamente vivos, muitos deles completamente ilesos. 

Os comissários de bordo iniciaram uma evacuação ordenada e, em poucos minutos, todos estavam fora do avião. O capitão Nolan logo recuperou a consciência e foi capaz de partir por conta própria. Mas enquanto os passageiros lutavam pelo campo lamacento, começaram a perceber que algo estava errado: não havia sinal dos serviços de emergência.

Quando o alarme de emergência falhou, o controlador decidiu seguir para o plano B: ela ligou para o corpo de bombeiros e disse que havia perdido o contato com o avião quando ele estava pousando. Ela não podia ver o avião e não sabia exatamente onde estava ou o que tinha acontecido com ele, mas disse aos bombeiros que provavelmente estava no extremo sul do aeroporto (o que de fato estava). 

O pequeno contingente de veículos de emergência do aeroporto correu para o extremo sul da pista, apenas para encontrar nenhum sinal do avião, que estava escondido atrás de uma fileira de árvores. 

Em meio à escuridão e à chuva, eles caminharam até a extremidade norte, apenas para descobrir que o avião também não estava lá. Enquanto isso, um passageiro conseguiu subir o dique e atravessar a pista para o terminal, onde ele encontrou o chefe de segurança do aeroporto e disse a ele onde o avião estava localizado. 

O oficial de segurança entrou em um veículo e dirigiu até o local do acidente, apenas para descobrir que os bombeiros o haviam encontrado por conta própria momentos antes e estavam tentando atravessar a cerca do perímetro para acessar o avião. 

Dezoito minutos se passaram desde o acidente. Mais seis minutos foram necessários para colocar os veículos no campo encharcado, que estava tão lamacento que vários passageiros perderam seus calçados, enquanto alguns ficaram tão presos que não conseguiram se mover e tiveram que ser resgatados. Devido ao cenário caótico e à dificuldade de acesso ao avião, demorou mais de 70 minutos para que todos os passageiros fossem levados para o terminal e os feridos fossem transferidos para os hospitais da região.

Dentro da cabine do 757 após o acidente

Ao todo, apenas duas das 245 pessoas a bordo ficaram gravemente feridas, enquanto 42 sofreram ferimentos leves. No entanto, o milagre de sua sobrevivência foi amenizado cinco dias após o acidente, quando um homem de 84 anos que se acreditava ter sobrevivido ao acidente com ferimentos leves morreu inesperadamente. 

Uma autópsia descobriu que ele havia sofrido ferimentos internos que não foram detectados e que foram possivelmente exacerbados por uma condição pré-existente. Isso fez do voo 226A da Britannia Airways, até o momento em que este livro foi escrito, o último acidente fatal de um jato de passageiros britânico.

A investigação do acidente foi conduzida pela Comissão de Investigação de Incidentes e Acidentes da Aviação Civil da Espanha (CIAIAC). Duas questões centrais para a investigação eram: por que o avião pousou com tanta força e, uma vez que o fez, por que escorregou tanto para fora da pista?

Embora o gravador de dados de voo tenha cortado no momento do segundo toque, os investigadores foram capazes de responder à segunda pergunta examinando os próprios destroços. O deslocamento da casinha de cachorro para trás através do compartimento eletrônico e para cima no chão da cabine destruiu o sistema elétrico do avião e tudo que dependia dele, incluindo a maioria dos sistemas que ajudam o avião a desacelerar. 

Ele também cortou os cabos que transmitem comandos para redução de empuxo aos motores, um modo de falha que estava muito além do que o fabricante havia considerado; como resultado, em vez de desligar, os motores começaram a acelerar para alta potência. Se isso não tivesse ocorrido, o avião provavelmente teria deslizado para parar na pista de forma relativamente rápida, e o número de feridos teria sido muito menor. 

Os investigadores também encontraram dois incidentes anteriores no 757 nos quais a engrenagem do nariz havia colapsado, levando a uma falha elétrica total e, em um desses casos, também houve um aumento não comandado no empuxo do motor. Como resultado dessas descobertas, o CIAIAC recomendou que a Boeing melhorasse o projeto para garantir que o colapso do trem de pouso não cause uma perda catastrófica dos sistemas da aeronave.

Em entrevistas com os investigadores, o capitão Brendan Nolan explicou que o motivo do toque duro foi que as luzes da pista se apagaram repentinamente quando ele estava prestes a pousar, deixando-o desorientado. 

Embora não houvesse nenhum dispositivo de gravação que fornecesse a hora exata em que a energia elétrica foi cortada, e a concessionária de energia elétrica local não respondeu às repetidas investigações do CIAIAC, vários depoimentos de testemunhas verificaram independentemente que a eletricidade na área do aeroporto realmente caiu pelo menos três ou quatro vezes naquela noite, inclusive na hora do acidente. 

Os investigadores concluíram que muito provavelmente as luzes da pista se apagaram por onze segundos, começando sete segundos antes de a aeronave pousar e voltando quatro segundos depois.

No momento em que as luzes se apagaram, o capitão Nolan estava olhando para seu indicador de glide slope para ver se suas entradas de controle os estavam colocando de volta no curso ou não (após um breve desvio do glide slope causado pela desconexão do autothrottle enquanto os motores estavam em uma configuração de potência momentaneamente mais alta). 

O primeiro oficial também estaria monitorando os instrumentos. Portanto, nenhum dos pilotos realmente viu as luzes da pista se apagando; em vez disso, eles estavam lá por um momento e então se foram na próxima vez que olharam para trás. 

Isso se provou extremamente desorientador para o capitão Nolan, que perdeu a noção de onde a pista estava localizada. Incapaz de antecipar o toque iminente, e ainda tentando descobrir o que estava acontecendo, ele não conseguiu reduzir a razão de descida que estava usando para retornar ao plano de planagem, tampouco conseguiu acertar o avião para pousar, a fim de garantir que ele tocasse o trem de pouso principal conforme projetado.

A partir daí, o toque do nariz fez com que o avião saltasse, e os comandos de controle involuntários mais prováveis ​​do capitão tornaram o salto consideravelmente pior, forçando o avião a descer para a pista novamente menos de dois segundos depois. Foi este segundo impacto que quebrou a engrenagem do nariz e causou todas as falhas adicionais que se seguiram.

De acordo com os procedimentos da empresa e a sabedoria de aviação geralmente aceita, a coisa apropriada a fazer quando o contato visual com a pista é perdido na aproximação final é executar imediatamente uma volta. 

Por razões óbvias por este acidente, colocar o avião no chão sem nenhuma referência visual à superfície da pista é inseguro. No entanto, no caso do voo 226A da Britannia Airways, era mais fácil falar do que fazer. 

No momento em que as luzes da pista se apagaram, o capitão Nolan teve menos de cinco segundos para iniciar uma volta sem atingir o solo, e levou muito mais tempo para descobrir o que estava acontecendo, quanto mais o que ele deve fazer sobre isso. Parte da razão pela qual ele falhou em tomar qualquer ação decisiva durante os sete segundos entre a falha das luzes da pista e o touchdown pode ter sido o cansaço. 

Este foi seu terceiro dia consecutivo voando em turnos noturnos e, embora seus tempos de descanso e períodos de serviço estivessem todos dentro dos limites legais, é impossível mudar para um programa de voo noturno e mantê-lo por vários dias sem acumular fadiga, especialmente na idade de 57. 

Um dos sintomas mais comuns de fadiga é o aumento do tempo de reação. Embora o relatório oficial mal mencione o cansaço, a maioria dos pilotos provavelmente concordaria que foi um fator neste acidente.

Outra possível razão para sua falta de reação adequada à perda da referência visual foi a alta carga de trabalho nos minutos que antecederam a falha. Os pilotos tiveram que enfrentar o mau tempo, pouca visibilidade, uma abordagem com muita pressa que não haviam informado adequadamente e pressão para chegar ao solo e evitar desvios. 

Embora ambos os pilotos neguem ter sentido qualquer pressão devido à situação do combustível, é difícil imaginar que não estivessem cientes do fato de que, se desviassem para Barcelona, ​​teriam que explicar por que pousaram com menos combustível do que a empresa mínimo. 

Embora o capitão Nolan provavelmente não estivesse ponderando conscientemente essa possibilidade durante os sete segundos críticos antes do acidente, ele certamente a pesou antes, e isso poderia ter afetado sua decisão de fazer a segunda aproximação apressada em primeiro lugar, já que naquele momento as condições estavam acima do mínimo para o pouso, mas não havia garantia de que continuariam assim. 

Além disso, as condições em Barcelona e Reus (dois de seus três suplentes designados) eram pelo menos tão ruins quanto em Girona, e se ele optasse por consumir o precioso desvio de combustível, poderia tê-los colocado em uma situação ainda pior se não conseguisse pousar nesses aeroportos também (O terceiro suplente, Toulouse, estava livre de tempestades, mas estava muito mais longe).

Quando chegasse o momento, isso tornaria a execução de uma tentativa psicologicamente difícil - especialmente porque nenhum dos pilotos foi solicitado a iniciar uma tentativa - em torno dessa fase do voo durante o treinamento. 

Tudo isso dito, para muitos sobreviventes do acidente, o maior ponto sensível foi a lenta resposta de emergência. Imediatamente após o acidente, as autoridades espanholas emitiram uma declaração chocantemente surda, elogiando as tripulações de emergência por sua "resposta rápida" e, em seguida, quando pressionados sobre o atraso, disseram que este não era um problema, pois a maioria dos passageiros não preciso de ajuda de qualquer maneira. 

Em uma aparente tentativa de superar seu homólogo espanhol, um porta-voz da Britannia Airways disse à imprensa: “Em nenhum momento os passageiros estiveram em perigo, embora possam ter considerado uma experiência incomum”. 

Desnecessário dizer que o perigo era muito real. Se o avião tivesse saído da pista apenas alguns metros de cada lado de onde saiu, teria colidido de frente com um aterro ou monte de terra, potencialmente causando uma ruptura catastrófica da fuselagem, levando a várias fatalidades. 

Diante desse fato, o CIAIAC recomendou que o aeroporto de Girona melhorasse o ambiente da pista para torná-la mais nivelada, o que parece ter feito: em fotos de satélite do campo de aviação, aterro, monte de terra e fileira de árvores que separavam o acidente local da pista foram todos removidos. 

Quanto à resposta lenta ao acidente, o CIAIAC determinou que isso ocorreu devido a uma confluência de fatores, incluindo a baixa visibilidade, a falha das luzes da aeronave durante o rollout, a ausência de incêndio, a localização da aeronave em um declive e atrás de algumas árvores, a falha do sistema de alarme de colisão e o pequeno aeroporto geralmente despreparado para um acidente dessa magnitude. 

Em seu relatório final - que o CIAIAC aparentemente não teve pressa em divulgar, já que não foi publicado até 2004 - emitiu uma série de recomendações para melhorar a segurança da aviação. 

Além das recomendações já mencionadas, incluíam que a Boeing melhorasse o design dos cintos de segurança dos pilotos para garantir que suas cabeças não batessem nos pilares das janelas; que a Agência Europeia para a Segurança da Aviação confere um mandato à formação em arremetidas após a decisão de aterragem já ter sido tomada; que as equipes de resgate de aeroportos espanhóis recebam melhor treinamento para localizar aviões acidentados; e várias outras medidas para corrigir deficiências que foram descobertas durante o inquérito, mas não estavam diretamente relacionadas com o acidente.

A queda do voo 226A da Britannia Airways é uma excelente ilustração de como as crescentes pressões operacionais, a carga de trabalho e a fadiga podem deixar uma tripulação vulnerável a eventos inesperados. Reagir à falha repentina das luzes do aeroporto é uma coisa em uma noite clara com bastante combustível e um piloto bem descansado, e outra bem diferente em uma tempestade com pouco combustível e uma tripulação em seu terceiro turno noturno consecutivo. 

Seria justo dizer que o capitão Nolan tinha tanto trabalho que, quando as luzes se apagaram, sua mente ficou sobrecarregada e simplesmente parou de funcionar por vários segundos. Isso torna este acidente um acidente estranho? Não exatamente. 

Numerosos fatores operacionais colocam a tripulação em uma posição em que uma falha inesperada pode levar à catástrofe. Normalmente essa falha não acontece, mas desta vez aconteceu, com consequências destrutivas. 

Há pouco que as companhias aéreas e os pilotos podem fazer para prevenir completamente este tipo de incidente, mas uma série de medidas podem reduzir o risco: consuma mais combustível, seja cauteloso com o mau tempo, certifique-se de que não haja pressão indevida sobre os pilotos para evitar desvios. 

Então, poderia um acidente como esse acontecer de novo? Bem... nunca diga nunca.

Edição de texto de imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, Wikipedia, ASN - Imagens: Chris Ware, Jordi Grife, Google, Rubau, CIAIAC, Bristol Live, Wales Online, Carlos de la Fuente e WindTours.

Aconteceu em 14 de setembro de 1993: Grave acidente no pouso do voo Lufthansa 2904 - Lógica Fatal

Em 14 de setembro de 1993, o Airbus A320-211, prefixo D-AIPN, da Lufthansa (foto abaixo), operava o voo 2904, um voo internacional de passageiros de Frankfurt, na Alemanha, para Varsóvia, na Polônia, levando a bordo 64 passageiros e seis tripulantes.

O voo 2904 da Lufthansa transcorreu dentro da normalidade até o momento do pouso, quando a tripulação foi autorizada a pousar na pista 11 do Aeroporto Internacional de Okęcie, em Varsóvia, na Polônia, e foi informada da existência de cisalhamento do vento na aproximação.

Para compensar o vento cruzado, os pilotos tentaram pousar com a aeronave ligeiramente inclinada para a direita e com uma velocidade cerca de 20 nós (37 km/h; 23 mph) mais rápida que o normal. De acordo com o manual, este era o procedimento correto para as condições meteorológicas informadas, mas o boletim meteorológico não estava atualizado. 

No momento do pouso, o vento cruzado assumido revelou-se um vento favorável de aproximadamente 20 nós (37 km/h; 23 mph). 

Com o aumento da velocidade resultante, o avião atingiu o solo a aproximadamente 170 nós (310 km/h; 200 mph) e muito além do ponto normal de pouso. Seu trem de pouso direito tocou a pista a 770 metros (2.530 pés) depois da cabeceira da pista. O trem de pouso esquerdo tocou nove segundos depois, a 1.525 metros (5.003 pés) da cabeceira. 

Ilustração do tempo decorrido entre o toque do trem de pouso
direito, o do trem esquerdo e o acionamento dos freios

Somente quando o trem esquerdo tocou a pista é que os spoilers de solo e os reversores de empuxo do motor começaram a ser acionados. Os freios das rodas, acionados pela rotação das rodas igual ou superior a 72 nós (133 km/h; 83 mph), começaram a operar cerca de quatro segundos depois. O comprimento restante da pista (desde o momento em que os sistemas de freios começaram a funcionar) era muito curto para permitir a parada da aeronave. 

Ilustração da distância relativa ao toque do suporte principal. A linha listrada marca 1.400 m, que divide a pista ao meio. Vermelho indica que o trem de pouso não pousou, azul indica aquaplanagem e verde indica rodas no solo

Vendo a aproximação do final da pista e o obstáculo atrás dela, o piloto desviou a aeronave para fora da pista para a direita. A aeronave saiu da pista a uma velocidade de 72 nós (133 km/h; 83 mph) e rolou 90 metros (300 pés) antes de atingir o aterro e uma antena LLZ com a asa esquerda. 

Um incêndio começou na área da asa esquerda e penetrou na cabine de passageiros. Dois dos 70 ocupantes morreram, incluindo o capitão de treinamento (sentado no assento direito) que morreu com o impacto e um passageiro que não conseguiu escapar porque perdeu a consciência devido à fumaça na cabine.

Um total de 51 pessoas ficaram gravemente feridas (incluindo dois tripulantes) e cinco ficaram levemente feridas.

A principal causa do acidente foram decisões e ações incorretas da tripulação. Algumas dessas decisões foram tomadas com base nas informações de cisalhamento do vento recebidas pela tripulação. O cisalhamento do vento foi produzido pela passagem da frente sobre o aeroporto, acompanhada por intensa variação dos parâmetros do vento, bem como por fortes chuvas na própria pista. O Relatório Final foi divulgado seis meses após o acidente.

Contribuindo para a causa estava a falta de informações atuais sobre o vento na torre. Por esse motivo, nenhuma informação atualizada sobre o vento pôde ser transmitida à tripulação.

Outras causas adicionais envolveram certas características do projeto da aeronave. A lógica do computador impediu a ativação dos spoilers de solo e dos reversores de empuxo até que uma carga de compressão mínima de pelo menos 6,3 toneladas fosse detectada em cada suporte do trem de pouso principal, evitando assim que a tripulação realizasse qualquer ação de frenagem pelos dois sistemas antes que esta condição fosse atendida.

Para garantir que o sistema de empuxo-reverso e os spoilers sejam ativados apenas em uma situação de pouso, o software deve ter certeza de que o avião está no solo, mesmo que os sistemas sejam selecionados no ar. Os spoilers só são ativados se houver pelo menos 6,3 toneladas em cada suporte do trem de pouso principal ou se as rodas do avião girarem mais rápido que 72 nós (133 km/h; 83 mph).

Os reversores só são ativados se a primeira condição for verdadeira. Não há como os pilotos anularem a decisão do software e ativarem qualquer um dos sistemas manualmente.

No caso do acidente de Varsóvia, nenhuma das condições foi cumprida, pelo que o sistema de travagem mais eficaz não foi ativado. Como o avião pousou inclinado (para neutralizar o vento cruzado previsto), a pressão necessária de 12 toneladas combinadas em ambos os trens de pouso necessária para acionar o sensor não foi alcançada. As rodas do avião não atingiram a velocidade mínima de rotação devido ao efeito de aquaplanagem na pista molhada.

Somente quando o trem de pouso esquerdo tocou a pista é que os sistemas automáticos da aeronave permitiram a operação dos spoilers de solo e dos reversores de empuxo do motor. Devido às distâncias de frenagem sob forte chuva, a aeronave não conseguiu parar antes do final da pista. O computador não reconheceu realmente que a aeronave havia pousado até já estar 125 metros além da metade da pista 11.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e baaa-acro

Aconteceu em 14 de setembro de 1983: Voo CAAC 3103 x Bombardeiro Harbin H-5 - A colisão de Guilin, na China

Em 14 de setembro de 1983, a aeronave Hawker Siddeley HS-121 Trident 2E, prefixo B-264, da CAAC (Divisão de Guangzhou, agora China Southern Airlines), estava pronto para realizar o voo 3103, um voo doméstico de passageiros entre o Aeroporto  militar-civil Guilin-Qifengling, na cidade de Guilin, na Região Autônoma de Guangxi Zhuange, o Aeroporto Internacional de Beijing (Pequim), ambos na China.

Um Trident da CAAC semelhante à aeronave acidentada

A bordo do Trident com destino a Pequim estavam 100 passageiros e 6 tripulantes. O capitão do voo CA3103 era Li Jinshan, capitão da Sexta Brigada de Voo. A maioria dos passageiros eram grupos de turistas chineses de Hong Kong e Nanyang no exterior que haviam concluído sua viagem em Guilin e estavam voando para Pequim.

Às 9h34, o voo CA3103 saiu lentamente do pátio e entrou na pista de táxi norte. A tripulação estava prestes a virar para o norte e continuar a taxiar até a pista. 

De repente, uma aeronave chinesa estacionada no aeroporto da cidade de Guilin, derrapou rapidamente no cruzamento direito, antes que alguém pudesse reagir, o bombardeiro Harbin H-5, número de cauda 3334, pertencente à Força Aérea do Exército de Libertação do Povo Chinês (PLAAF),  "cortou" o lado direito da fuselagem dianteira do voo CA3103.

Um bombardeiro Harbin H-5 da PLAAF, similar ao envolvido na colisão

O ponto de entrada "cortado" fica sob a 12ª vigia da cabine, no lado direito da fuselagem do voo CA3103, e então "corta e puxa" como uma faca cega ao longo da espessa cintura azul pulverizada na fuselagem do Trident. Em seguida, a nacele do motor esquerdo do bombardeiro foi inserida diretamente no compartimento de equipamentos eletrônicos no lado direito da parte inferior do nariz do avião de passageiros.

Como o bombardeiro estba taxiando muito rápido e sua fuselagem é relativamente leve, depois que a asa esquerda recebeu resistência, o motor direito ainda acionou o avião militar para continuar taxiando por alguns segundos, e toda a fuselagem circulou em torno do avião de passageiros. Aeronave girou 97° e, ao mesmo tempo, a asa esquerda se separou da fuselagem do Trident B-264, deixando um corte de 6,9 ​​metros x 0,95 metros. No final, o bombardeiro nº 3334 parou na frente e no lado direito do B-264 em atitude “nariz com nariz”.

Neste momento, a cabine do voo CA3103 B-264 estava um caos. O “puxão” da asa esquerda do voo 3334 fez com que 18 pessoas da primeira à sexta fila do lado direito da cabine do B-264 ficasse quebrado ou danificado. Um turista idoso (de Hong Kong) foi "cortado" em dois ainda vivo e morreu no local. Trinta e cinco outros passageiros ficaram feridos em graus variados, 10 deles (incluindo 5 chineses ultramarinos da Malásia, 4 chineses ultramarinos de Singapura e um de nacionalidade desconhecida) ficaram gravemente feridos e dois tripulantes ficaram levemente feridos. Não houve vítimas entre a tripulação do bombardeiro.

Os feridos foram imediatamente enviados pela equipe de resgate ao Hospital Nanxishan, não muito longe do aeroporto da cidade de Guilin, para tratamento.

Este incidente resultou na morte de um total de 11 passageiros no avião de passageiros, incluindo o que morreu no local e 10 que morreram após serem enviados para o hospital.

Posteriormente, a Administração de Aviação Civil de Guangzhou enviou pessoas para verificar os ferimentos do Tridente prefixo B-264 e determinou que o lado direito da fuselagem da aeronave estava seriamente danificado, vários quadros estruturais foram estruturalmente danificados, o compartimento de equipamentos aéreos foi diretamente penetrado e o equipamento foi seriamente danificado, perdeu seu valor de restauração e, com a aprovação da Administração de Aviação Civil da China, o Trident foi autorizado a ser desmantelado.

O destino do bombardeiro Harbin H-5 não foi relatado. De acordo com os padrões de classificação de acidentes estabelecidos pela Administração de Aviação Civil da China em 1956, este incidente foi classificado como acidente de primeira classe.

Existem atualmente uma controvérsia sobre o tipo de bombardeiro envolvido no acidente: uma corrente aponta que era um bombardeiro Ilyushin Il-28 ou a imitação chinesa do bombardeiro H-5 e a outra que era um bombardeiro H-6.

A investigação oficial acreditava que o piloto do bombardeiro era o principal responsável pelo acidente. Ele violou os regulamentos de taxiamento e administrou mal o incidente. Mesmo tendo encontrado uma aeronave à frente, ele ainda taxiou a uma velocidade de 60 quilômetros por hora, o que acabou levando à colisão dos dois aviões.

Por outro lado, o pessoal de comando e despacho do aeroporto violou os regulamentos do "comando unificado" e não se dirigiu aos militares de acordo com os regulamentos antes de taxiar. Eles têm uma importante responsabilidade pelo acidente. 

Além disso, no mesmo aeroporto, a aviação militar e civil utilizam frequências diferentes para comandos separados; isto expõe o fenómeno da má coordenação em aeroportos de dupla utilização.

Por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com Wikipédia, ASN e zhuanlan.zhihu.com