Aconteceu em 19 de fevereiro de 1985: Pânico sobre o Pacífico - O quase acidente do voo China Airlines 006

Em 19 de fevereiro de 1985, um Boeing 747 da China Airlines voando bem acima do Oceano Pacífico sofreu um mau funcionamento de seu motor número quatro. Enquanto os pilotos trabalhavam para solucionar o problema, o avião virou lentamente até que de repente entrou em um mergulho, espiralando para baixo do céu enquanto os pilotos confusos e aterrorizados lutavam para recuperar o controle.

Pedaços começaram a se desprender do jato enquanto ele caía em direção ao mar. E então, quando parecia que todas as esperanças estavam perdidas, o capitão se recompôs e nivelou o avião - depois de cair mais de 30.000 pés em dois minutos e meio, eles arrancaram bem a tempo. 

A tripulação conduziu o 747 aleijado para um pouso de emergência em San Francisco, e os 274 passageiros e tripulantes desembarcaram com apenas alguns ferimentos graves. A mídia saudou o capitão como um herói. Mas qual foi a verdadeira história? Um jato jumbo não deveria simplesmente cair do céu. Depois de analisar as evidências, os investigadores do National Transportation Safety Board chegaram a uma conclusão desconfortável: os próprios pilotos que encerraram o mergulho aterrorizante causaram a emergência. 

Em muitas de suas rotas transpacíficas de maratona, a companhia aérea taiwanesa China Airlines usou uma variante incomum do Boeing 747: o 747 SP, uma versão mais curta e robusta do jato jumbo destinada a voos de longa distância. 

Uma dessas rotas frequentadas pelo 747-SP de aparência um pouco estranha foi a viagem de 11 horas de Taipei, Taiwan a Los Angeles, Califórnia, uma rota popular que conecta os Estados Unidos ao Leste Asiático. 

No dia 19 de fevereiro de 1985, o Boeing 747SP-09, prefixo N4522V, da China Airlines (foto acima), foi designado para o voo 006, , havia 251 passageiros e 23 tripulantes a bordo, incluindo um capitão substituto e um engenheiro de voo substituto que entraria no meio da viagem para que os outros pudessem descansar. 

No comando estava o piloto veterano Capitão Ho Min-Yuan, que foi assistido pelo Primeiro Oficial Chang Ju-Yue, o Engenheiro de Voo Wei Kuo-Pin, o Capitão Auxiliar Liao Chien-Yuan e o Engenheiro de Voo Auxiliar Su Shih-Lung.

A decolagem e o cruzeiro foram normais nas primeiras 9 horas e meia de voo. Depois de fazer a decolagem e a subida, o Capitão Ho, o Primeiro Oficial Chang e o Engenheiro de Voo Wei deixaram a cabine para um intervalo de descanso prolongado e foram substituídos pelo Capitão de Apoio Liao e o Engenheiro de Voo de Apoio Su, que eram os únicos tripulantes necessários para pilotar o 747 durante o voo de cruzeiro. 

Mas, depois de duas horas de sono agitado, o capitão Ho voltou à cabine e sentou-se no assento do primeiro oficial até que ele e os outros membros da tripulação de voo voltassem oficialmente para o serviço três horas depois. 

No momento em que o voo 006 se aproximou da costa da Califórnia às 10h00, horário local, Ho, Chang e Wei estavam de volta à cabine, e sua pausa para descanso de cinco horas estava desaparecendo rapidamente no espelho retrovisor.

Acima: como um sistema de purga de ar extrai o ar dos motores para pressurizar a cabine

Antes do voo, os pilotos notaram algumas anotações recentes no registro técnico descrevendo um problema ocasional com o motor número quatro não fornecendo empuxo suficiente. O problema, que os trabalhadores da manutenção ainda não haviam descoberto, era incrivelmente menor: a válvula principal de controle de combustível havia se desgastado em um décimo de milímetro. Isso desacelerou a introdução de combustível no motor, resultando em uma aceleração lenta. 

O motor também tendia a “travar” ao acelerar acima da marcha lenta. Isso se devia à maneira como o sistema de purga de ar do avião funcionava. “Purga de ar” é o ar que é desviado dos motores para pressurizar a cabine, abastecer o sistema de ar condicionado e diversos outros usos. 

Embora seja fundamental para manter a pressurização no 747, o ar de sangria reduz o fluxo de ar através de um motor e afeta negativamente sua capacidade de gerar energia. Quando os motores estão com configurações de potência mais altas, o sistema de purga de ar não precisa desviar tanto ar para manter a pressão, porque o ar já está mais pressurizado. 

Mas quando o motor número quatro não conseguiu acelerar tão rapidamente quanto os outros motores, ele permaneceu na válvula de sangria mais larga (puxando mais ar) depois que os outros motores fizeram a transição para a válvula mais estreita (puxando menos ar), fazendo com que o motor já fraco assume uma proporção maior da carga de ar de sangria total. 

Isso faria com que ele “travasse”, incapaz de gerar mais energia devido à carga de ar de sangria desproporcional em combinação com o fluxo de combustível reduzido, e não aceleraria quando comandado para fazê-lo.

Às 10h11, enquanto o capitão Ho tentava acelerar em meio a alguma turbulência, o motor número quatro travou em uma configuração em que produzia apenas dois terços da potência dos outros motores.

Observando a discrepância de empuxo, o engenheiro de voo Wei moveu a alavanca do acelerador número quatro para frente e para trás para ver se conseguia “destravar” o motor, mas a potência não mudou. Embora o motor ainda estivesse produzindo alguma potência, ele informou ao Capitão Ho que o motor havia queimado. 

O procedimento adequado para lidar com um motor travado era fechar as válvulas de sangria do motor antes de tentar aumentar a potência, e isso provavelmente teria resolvido o problema; no entanto, Wei foi autorizado a realizar o procedimento sem referência à lista de verificação e, enquanto trabalhava de memória, ele se esqueceu de realizar essa etapa secundária, mas crítica. 

A baixa potência produzida pelo motor número quatro, localizado na parte externa da asa direita, começou a resultar em uma guinada suave para a direita conforme o impulso mais alto na asa esquerda empurrava aquele lado no ar mais rápido. Por estar se movendo mais rápido, a asa esquerda também gerou mais sustentação do que a direita, resultando em uma margem direita pequena, mas crescente. 

O piloto automático começou imediatamente a compensar esse banco aplicando comandos de esquerda usando os ailerons. No entanto, isso tratou apenas de um sintoma - o desejo de investir - sem corrigir a guinada subjacente. O guincho deve ser combatido com o leme, mas no Boeing 747 SP, o piloto automático não tinha permissão para usar o leme. Compensar a força do motor fraco era supostamente responsabilidade do humano por trás dos controles. 

Quando o avião começou a guinar (ou desviar) mais bruscamente para a direita, o aumento da resistência do ar e a redução da potência do motor fizeram com que a velocidade da aeronave diminuísse, o que foi a primeira coisa que o Capitão Ho notou depois que o engenheiro de voo Wei mencionou o apagamento do motor. 

Preocupado com a velocidade de queda - um problema sério a 41.000 pés - ele instruiu o primeiro oficial Chang a entrar em contato com o centro de controle de tráfego aéreo de Oakland e solicitar uma altitude de cruzeiro mais adequada para operações com três motores. 

Ele então instruiu o engenheiro de voo Wei a reiniciar o motor número quatro, embora os procedimentos avisassem que acima de 30.000 pés não havia ar suficiente para iniciar a combustão. Wei girou a chave de ignição para “início do voo”, mas nem é preciso dizer que nada aconteceu. 

Nesse momento, o motor número quatro realmente pegou fogo, pois a quantidade de potência exigida dele provou ser grande demais para o fluxo restrito de combustível, fazendo com que a combustão cessasse. 

A guinada e a inclinação para a direita tornaram-se mais pesadas, forçando o piloto automático a fazer movimentos ainda maiores do aileron esquerdo para baixo para manter o avião voando nivelado. No entanto, o Capitão Ho permaneceu focado em sua velocidade decrescente. 

A única indicação da dificuldade crescente enfrentada pelo piloto automático era a posição de sua coluna de controle, que não fazia parte de sua varredura regular de instrumentos. Sem nenhuma indicação óbvia do que estava acontecendo sob o capô, a redução da velocidade no ar parecia ser o aspecto mais urgente da situação. 

Em uma tentativa de aumentar sua velocidade no ar, ele desconectou o Sistema de Gestão de Desempenho automatizado, que estava coordenando com o piloto automático para controlar a inclinação do avião e aplicou uma entrada maior do nariz para baixo manualmente. No entanto, isso não conseguiu deter a desaceleração contínua. 

Conforme a velocidade do avião diminui, a eficácia dos controles de voo também diminui, devido ao fluxo de ar reduzido sobre as superfícies de controle. Consequentemente, o piloto automático teve que aplicar entradas cada vez maiores do aileron esquerdo para baixo, a fim de compensar o arrasto do motor do moinho de vento número quatro que tentava puxar a aeronave para a direita. 

Automaticamente, o piloto automático comandou 22,9 graus da asa esquerda para baixo, o máximo que foi permitido aplicar; no entanto, a velocidade do avião continuou a diminuir, o que significa que entradas ainda maiores foram necessárias. Incapaz de aplicar qualquer coisa além desse valor, o piloto automático só poderia manter 22,9 graus da asa esquerda para baixo e, como resultado, o avião lentamente começou a virar para a direita. 

O capitão Ho notou uma ligeira inclinação para a direita em seu indicador de atitude e o primeiro oficial Chang disse: “Estamos girando para a direita”, mas o foco principal de Ho permaneceu na velocidade no ar. 

No minuto seguinte ou assim, o 747 continuou a girar até virar 45 graus para a direita. Ainda assim, Ho continuou tentando aumentar sua velocidade no ar. Insatisfeito com o desempenho do piloto automático nessa área, ele decidiu desligá-lo e assumir o controle manual total do avião. Ele estendeu a mão e apertou a chave de desconexão do piloto automático - um movimento que teria consequências imediatas e catastróficas.

Assim que o capitão Ho desconectou o piloto automático, ele parou de aplicar a entrada do aileron para baixo da asa esquerda de 22,9 graus. Com o avião já inclinando 45 graus para a direita, a remoção repentina dessa força contrária fez com que o avião rolasse rapidamente para a direita, passando 90 graus e girando invertido. 

O 747 começou a perder altitude em uma velocidade alarmante enquanto rolava sobre o teto, pegando os pilotos completamente de surpresa. Na confusão do momento, nem o capitão Ho nem o primeiro oficial Chang foram capazes de compreender o que estava acontecendo; durante o processo de solução de problemas do motor, o avião voou para um banco de nuvens e todas as referências ao horizonte foram perdidas. 

Quando o avião embarcou em uma manobra acrobática extrema que nenhum dos pilotos havia experimentado antes, eles ficaram profundamente desorientados, e o primeiro oficial Chang exclamou que os indicadores de atitude devem estar com defeito! 

No momento da virada, o Engenheiro de Voo de Socorro Su havia subido à cabine para ajudar Wei, e o Capitão de Socorro Liao também estava subindo. A violenta manobra jogou Lião contra o chão da galera dianteira; na cabine, os passageiros gritaram de terror quando objetos soltos foram repentinamente arremessados ​​contra uma parede. 

O capitão Ho instintivamente puxou sua coluna de controle, o que colocou o avião em um terrível mergulho invertido. Enormes forças G esmagaram os passageiros em seus assentos; O engenheiro de voo Wei estava preso contra o console central. 

Em um momento de pânico, ele gritou que os motores um, dois e três haviam perdido o impulso. Contudo, ele não percebeu que Ho havia colocado os aceleradores em ponto morto na tentativa de interromper sua velocidade crescente de descida. 

Se ele tivesse olhado para trás no painel do engenheiro, teria sido capaz de ver que todos os sistemas elétricos estavam funcionando e os motores não poderiam ter falhado, mas ele era fisicamente incapaz de se virar.

Em apenas 33 segundos, o voo 006 mergulhou 10.000 pés enquanto os pilotos lutavam para recuperar o controle. Quando o avião se aproximou de 30.000 pés, ele rapidamente rolou nivelado e começou a subir, submetendo os ocupantes a 4,8 G verticais de derreter e esmagar até a alma. 

Depois de executar uma rotação completa do aileron de 360 ​​graus, o 747 desacelerou para menos de 100 nós (185km/h), possivelmente estolando o avião, antes que ele rolasse para a direita e entrasse em um segundo mergulho ainda mais íngreme. 

Mais uma vez, o 747 rolou invertido, jogando objetos desprotegidos e membros da tripulação em todas as direções. O capitão Ho e o primeiro oficial Chang não tinham ideia de que direção ou quanto o avião estava inclinando; Ho balançou sua coluna de controle para frente e para trás em uma tentativa inútil de descobrir como seus comandos estavam afetando sua aeronave. Atrás deles, os passageiros seguravam sua preciosa vida, convencidos de que estavam prestes a morrer.

Quando o avião caiu a cerca de 19.000 pés, subiu abruptamente com uma força superior a 5 G's e mergulhou novamente, arremessando-se em direção ao oceano a velocidades inacreditáveis. Nesse ponto, o estresse extremo das manobras começou a destroçar o avião. 

As forças G puxaram o trem de pouso principal para fora de seus suportes e o bateram contra o interior das portas do trem, fazendo com que as portas se arrancassem do avião. Pedaços enormes arrancaram ambos os estabilizadores horizontais, deixando pedaços mutilados dos elevadores balançando ao vento. 

Dentro do avião, a unidade de energia auxiliar cortou seus suportes e se chocou contra uma parede interna; na cabine, os compartimentos superiores se abriram e espalharam a bagagem sobre os passageiros. O aileron esquerdo rachou e perdeu um de seus painéis de superfície. Sob tal punição, o 747 estava prestes a se desintegrar no ar.

De repente, a uma altitude de 11.000 pés, o voo 006 caiu através da base das nuvens para o ar livre. Quando as espumas brancas do Pacífico lançadas pelo vento correram para encontrá-los, os pilotos perceberam que podiam ver o horizonte e, em segundos, o Capitão Ho recuperou o rumo. Ele nivelou o avião, acelerou os motores e saiu do mergulho em uma manobra única e magistral. 

Depois de cair 31.400 pés em menos de três minutos, o voo 006 nivelou a uma altitude de apenas 9.600 pés, salvando todos os 274 ocupantes do que parecia ser uma morte certa.

 

Como nunca haviam falhado, os motores um, dois e três voltaram à potência total imediatamente e, depois de um pequeno esforço, o mesmo aconteceu com o motor quatro. 

Na cabine, o clima pode ser descrito como uma estranha mistura de confusão e alívio, e ficou claro a princípio que os pilotos não haviam processado totalmente a gravidade da situação. Eles inicialmente solicitaram uma altitude maior do controle de tráfego aéreo para que pudessem seguir para Los Angeles, como se nada tivesse acontecido! 

No entanto, conforme o voo 006 se afastava de 9.000 pés, o engenheiro de voo Wei descobriu que o trem de pouso principal estava abaixado e travado e não retraia, e o sistema hidráulico número um havia perdido todo o seu fluido. Embora eles não soubessem a verdadeira extensão dos danos, estava claro que eles precisariam fazer um pouso de emergência, e a tripulação agora aceitou a sugestão do controlador de Oakland de desviar para San Francisco.

Menos de uma hora depois, o voo 006 da China Airlines pousou com segurança no Aeroporto Internacional de São Francisco, apesar dos graves danos aos elevadores e outras superfícies de controle. 

Das 274 pessoas a bordo, apenas duas sofreram ferimentos graves: um passageiro que fraturou o pé e um comissário de bordo que torceu gravemente as costas. Outras 24 pessoas sofreram ferimentos leves, mas no geral tiveram sorte: a turbulência pela qual o avião estava voando fez com que quase todos estivessem com os cintos de segurança colocados no momento da reviravolta. 

O resultado teve que ser considerado milagroso, especialmente depois de ver a aeronave. A maioria das portas de engrenagem principal estava faltando. O motor de popa de 3,4 metros do estabilizador horizontal esquerdo havia sido arrancado, e o dano no lado direito foi quase tão ruim: o motor de popa 1,5 metros havia desaparecido totalmente, bem como áreas que se estendem para dentro de até 3,4 metros na área à ré da caixa do estabilizador central, incluindo a maior parte do elevador externo direito. 

Danos ao avião, fotografados após sua chegada a São Francisco. (Code 7700)

Ficou claro para o National Transportation Safety Board que este tinha sido um incidente extremamente sério que exigia uma investigação completa. A investigação acabou sendo mais difícil do que o previsto. Como o avião voou por um bom tempo após o acidente, a gravação de voz da cabine do período da virada já havia sido gravada no momento em que pousaram. 

Para entender como a tripulação perdeu o controle do avião, os investigadores tiveram que confiar no testemunho dos próprios pilotos e depois compará-lo com as informações do gravador de dados de voo. Descobriu-se que a compreensão dos pilotos dos eventos era bastante diferente do que realmente aconteceu. Todos os três pilotos disseram ao NTSB que, ao perderem o controle do avião, seus indicadores de atitude falharam e que seus três bons motores falharam durante o mergulho.

Na realidade, porém, não havia nada de errado com os indicadores de atitude; na realidade, o avião estava embarcando em uma manobra extrema que os pilotos eram incapazes de relacionar espacialmente com as indicações que estavam vendo. E não havia nada de errado com os motores - alguém simplesmente os colocou em marcha lenta. 

Tendo perdido a confiança em seus indicadores de atitude e sem referência a um horizonte fora da cabine, os pilotos se debatiam impotentes enquanto o avião caía do céu, até que finalmente saíram das nuvens e quase instantaneamente recuperaram seus rumos. 

Quanto ao que desencadeou tudo, o NTSB encontrou uma única válvula desgastada que fez o motor número quatro travar em uma configuração de baixa potência - uma falha tão pequena que os pilotos mal precisaram tomar qualquer ação para resolvê-la. Como uma falha tão pequena pode fazer com que uma tripulação experiente perca o controle de seu avião?

Ao reconciliar o testemunho do capitão Ho com os dados de FDR, os investigadores perceberam que Ho não estava ciente do aumento da margem direita causado pelo empuxo assimétrico até que o avião praticamente virou de lado. Ele tinha se tornado singularmente obcecado por sua velocidade no ar em queda, que ele interpretou como a ameaça mais significativa à segurança, porque o piloto automático estava lidando com a atração para a direita.

No entanto, essa interpretação persistiu mesmo depois que o piloto automático atingiu os limites de sua autoridade de controle e o avião começou a capotar. Era evidente que o capitão Ho estava “fora do circuito de controle”, como disse o NTSB. Ele confiava no piloto automático para lidar com a situação e não estava ciente das entradas crescentes que ele estava tendo que fazer, porque ele não tinha as mãos na coluna de controle.

O capitão Ho Min-Yuan explica o incidente aos repórteres em São Francisco

Assim, quando ele desconectou o piloto automático, ele não estava preparado para assumir as ações que vinha executando, causando uma perda extremamente rápida de controle. O NTSB observou, entretanto, que como um piloto veterano com mais de 10.000 horas de vôo e um bom histórico de treinamento, ele deveria saber manobrar contra o motor defeituoso usando o leme. Na verdade, ele tinha feito isso muitas vezes no simulador sem problemas. 

Ao tentar explicar por que Ho nunca deu esse passo crítico e subsequentemente deixou de notar a inclinação crescente do avião, o NTSB olhou para duas áreas: fadiga e excesso de confiança na automação. Em relação a este último, os investigadores observaram que durante o voo de cruzeiro, o trabalho do piloto de um Boeing 747 é monitorar a automação, não pilotar o avião. 

Danos nas portas do compartimento do trem de pouso

Estudos têm mostrado que os humanos são monitores naturalmente ruins de automação, porque é entediante e não envolve ativamente nossos cérebros e corpos. Como resultado, quando algo dá errado, o cérebro tem que “acordar” antes de poder avaliar a situação e tomar medidas corretivas. 

Assim, ao voar no piloto automático, os pilotos aumentaram os tempos de reação a eventos inesperados, ao contrário de voar manualmente, quando uma mudança repentina no estado da aeronave pode ser avaliada instintivamente usando pistas físicas transmitidas através da coluna de controle. 

Foi por isso que o capitão Ho não conseguiu virar para a esquerda após a falha do motor: ele estava acostumado a receber uma pista física de que o avião estava puxando para a direita e, na ausência dessa pista, simplesmente se esqueceu de pisar no leme.

Danos ao estabilizador horizontal (Der Spiegel)

O outro possível contribuidor era a fadiga. Nas 24 horas que antecederam o acidente, os pilotos cruzaram vários fusos horários e dormiram pouco. O capitão Ho disse ao NTSB que ele dormiu apenas duas horas em seu intervalo de cinco horas, e todos os pilotos concordaram que a qualidade do sono durante o avião é sempre muito ruim. 

Além disso, o acidente ocorreu por volta das 2 horas da manhã, horário de Taiwan, fuso horário para o qual os relógios internos dos pilotos teriam sido ajustados. Este relógio interno é conhecido como ritmo circadiano. O tempo durante o qual uma pessoa está normalmente dormindo é conhecido como a “janela de baixa circadiana” e estar acordada durante esse período pode causar níveis elevados de fadiga, diminuição da percepção, visão periférica deficiente e aumento do risco de fixação. 

Considerando que o acidente ocorreu durante a janela de baixa circadiana do Capitão Ho, esses sintomas poderiam explicar muitas de suas ações. Mas na época do acidente da China Airlines, a pesquisa sobre os efeitos das interrupções nos ritmos circadianos estava apenas começando, e o NTSB se recusou a afirmar que a fadiga e uma interrupção do ritmo circadiano eram as razões de seu comportamento. 

Se a investigação tivesse sido conduzida com acesso a conhecimentos modernos sobre os efeitos da fadiga, essa conclusão quase certamente teria sido diferente - assim como a decisão do NTSB de não emitir recomendações de segurança.

Após o acidente, a China Airlines consertou a aeronave e ela voltou a operar no mesmo ano. Depois de trocar de mãos duas vezes, ele acabou voando para uma organização missionária cristã particular, a Global Peace Ambassadors, até ser aposentado em 2005.

O avião do incidente com as cores da Global Peace Ambassadors, abandonado em Tihuana, no México

Infelizmente, o avião nunca teve um fim digno: até hoje está apodrecendo em um campo em Tijuana, México. Os pilotos do voo 006, e o capitão Ho em particular, foram ao mesmo tempo os heróis e os vilões da história. De alguma forma, Ho perdeu o controle de uma aeronave em perfeito estado e quase matou 274 pessoas - mas sua notável recuperação do mergulho usando apenas 2.000 pés de altitude foi um feito incrível de pilotagem. 

Ninguém sabe quanto tempo o avião teria até que se tornasse incontrolável ou se partisse durante o voo - um minuto? Trinta segundos? Quinze? Independentemente de exatamente quanto tempo restou, Ho salvou o avião. A maioria dos passageiros ainda pensa nele como uma espécie de herói imperfeito - ele causou a situação, mas também a corrigiu, o que é muito mais do que muitos pilotos podem dizer. 

No entanto, é importante notar que o viés do resultado pode estar em jogo: se houvesse nuvens até a superfície do oceano, ele provavelmente não teria recuperado o controle, e nossa visão de suas ações seria muito diferente. 

Mas independente de elogiarmos ou condenarmos o Capitão Ho, seu erro deve servir de lição e um aviso a todos os pilotos de linha aérea: não importa sua habilidade como aviador, você deve permanecer vigilante, porque isso pode acontecer com você. 

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos)

Com Admiral Cloudberg, ASN e Wikipedia - As imagens são provenientes de Code 7700, Andrew Hunt, Google, Aviation Stack Exchange, Tom Bearden, NTSB, Der Spiegel e Mayday.

Aconteceu em 19 de fevereiro de 1985: A queda do voo Iberia Airlines 610 - Obstáculo Invisível

No dia 19 de Fevereiro de 1985, um Boeing 727 que voava para a companhia aérea nacional espanhola cortou uma antena de televisão no topo de uma montanha ao aproximar-se de Bilbau, fazendo com que o avião caísse numa ravina da qual nunca sairia. O acidente matou todos os 148 passageiros e tripulantes e mergulhou o País Basco no luto. 

Mas dizer que o acidente foi uma surpresa seria falso – na verdade, esta foi a terceira vez em menos de cinco anos que um avião comercial em Espanha caiu ao solo enquanto tentava aterrissar. E, no entanto, a maior parte do debate público sobre o acidente parecia ter pouco a ver com a melhoria do historial de segurança de Espanha, uma vez que vários grupos de interesse, desde a companhia aérea aos meios de comunicação social e às famílias das vítimas, lutaram estreitamente sobre se o acidente poderia ser atribuído a Capitão José Luis Patiño. Por que ele voou tão baixo? Ele era realmente um piloto tão bom quanto seus colegas afirmavam que ele era?

Os partidários do erro do piloto não entenderam, mas o mesmo aconteceu com o outro campo, que procurou principalmente defender Patiño alegando que terroristas bascos derrubaram o avião. No final, ficou bastante óbvio que o voo 610 da Iberia atingiu a torre de TV por acidente, e sabemos algumas das razões básicas para isso - um sistema de alerta de altitude enganoso, um altímetro difícil de ler, a falta de avisos de altitude por parte do equipe. 

Mas o inquérito oficial ignorou estranhamente várias questões importantes, como se um sistema de alerta de proximidade do solo poderia ter evitado o acidente e por que o capitão Patiño ficou praticamente em silêncio durante todo o voo, aparentemente recusando-se a falar sobre a pilotagem da aeronave – uma área crítica para a compreensão. o acidente, ainda que nos obrigue a descer ao campo minado da especulação.

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Um anúncio de 1973 da Iberia Airlines apresenta um Boeing 727 e um
uniforme vagamente fascista de comissário de bordo (Vintage Italy)

Fundada em 1927, a companhia aérea espanhola Iberia Líneas Aéreas de España, mais conhecida apenas como “Iberia”, tem atuado desde a sua criação como um braço do Estado espanhol, qualquer que seja a forma que esse Estado venha a assumir. Depois de inicialmente fechar em 1929, a Iberia foi trazida de volta à vida durante a Guerra Civil Espanhola como a companhia aérea oficial dos Nacionalistas sob Francisco Franco, e permaneceu como tal depois que os Nacionalistas levaram Franco ao poder em 1939, tornando-se um símbolo internacional da ditadura. 

A Iberia continuou a ser a companhia aérea estatal após a morte de Franco em 1975 e durante a subsequente transição para a democracia, e ainda hoje é a companhia aérea de bandeira, onde a sua propriedade comum com a British Airways e a Aer Lingus reflete agora a adesão de Espanha ao projeto pan-europeu.

Para uma companhia aérea moldada nos incêndios da ditadura, o registo de segurança da Iberia poderia ter sido pior. Sofreu quatro grandes desastres desde o início da era dos jatos, mas dois deles foram colisões nas quais a culpa foi do outro avião. Os outros dois foram o tipo de acidente aéreo mais onipresente, o outrora assassino universal conhecido como Voo Controlado para o Terreno. Esta é a história do último dos dois, aquele que viria a ser o último acidente fatal da Península Ibérica e, de longe, o mais controverso.

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EC-DDU “Alhambra de Granada”, aeronave envolvida no acidente (Reinhard Schmidt)

Essa história começou no aeroporto de Madrid Barajas, na manhã do dia 19 de fevereiro de 1985, a bordo do Boeing B-727-256, prefixo EC-DDU, da Iberia, apelidado de “Alhambra de Granada”. Com destino a Bilbau, no norte do País Basco, em Espanha, o voo prometia ser curto, mas, segundo alguns relatos, a sua descolagem foi atrasada quase tanto tempo quanto esteve no ar. 

As razões declaradas para este atraso variam. Algumas versões afirmam que a Iberia foi alvo de uma ameaça de bomba, obrigando a polícia a revistar o avião; outros dizem que o atraso ocorreu porque um dos passageiros, o ex-ministro das Relações Exteriores franquista Gregorio López-Bravo, chegou atrasado. 

De qualquer forma, quando a Alhambra de Granada adiou o voo 610 para Bilbau, já tinham embarcado no avião 141 passageiros e sete tripulantes, incluindo López-Bravo, bem como o Ministro do Trabalho boliviano, que se dirigia a Bilbau para negociar um projeto ferroviário elétrico. Dois deputados da oposição também teriam comprado passagens a bordo do voo, mas cancelaram no último minuto.

A tripulação do voo 610. Observe que há oito pessoas listadas aqui, e não sete –
não tenho certeza do motivo da discrepância (El Correo Español)

No comando do voo estava o capitão José Luis Patiño Arróspide, de 51 anos, que voava para a Península Ibérica há 19 anos e contava com mais de 13.600 horas de voo. Ele foi acompanhado pelo primeiro oficial Emilio López Peña Ordóñez, de 38 anos, e por um engenheiro de vôo, Gregorio Arroba Martín Delgado, de 38 anos.

Embora alguns aspectos da trajetória do capitão Patiño sejam controversos, sabe-se que ele tinha uma relação complicada com seu empregador. Durante o verão de 1984, vários pilotos da Iberia entraram em greve, incluindo Patiño. Numa flagrante ação de retaliação, a companhia aérea despediu alguns ou todos os pilotos em greve e Patiño foi informado no dia 18 de Julho que o seu contrato tinha sido cancelado. Ele acabou suspenso por vários meses antes de a Iberia o readmitir em 29 de novembro, embora não esteja claro se a companhia aérea fez isso voluntariamente ou se foi ordenada a devolver os empregos aos grevistas. De qualquer forma, a qualificação de tipo Boeing 727 de Patiño expirou nos meses seguintes e ele teve que voltar a treinar. Na época do voo 610, ele havia acabado de retornar aos voos regulares e acumulou apenas 29 horas de voo nos seis meses anteriores.

A rota do voo 610 da Iberia

Com o primeiro oficial López Peña nos controles, o voo 610 da Iberia partiu de Madrid às 8h47, com previsão de chegada a Bilbao às 9h35. O voo subiu à altitude de cruzeiro e prosseguiu sem intercorrências para o norte, com a tripulação fazendo todas as chamadas de rádio esperadas ao longo do caminho. Os pilotos teriam travado uma longa conversa fora do assunto, embora o assunto não tenha sido divulgado. 

Independentemente disso, tudo parecia normal quando o voo 610 partiu da sua altitude de cruzeiro às 9h09, tendo sido autorizado pelo controlo da área de Madrid para descer a 10.000 pés e contactar a torre de Bilbao. Em inglês e espanhol, um comissário fez um anúncio de rotina na cabine: “Senhoras e senhores, dentro de quinze minutos pousaremos em Bilbao, cuja temperatura é de sete graus centígrados [sic] e há neblina. Obrigado".

O clima no País Basco naquele dia estava realmente abaixo do ideal, embora não fosse incomum para aquela época do ano. Os observadores meteorológicos relataram tetos de nuvens quebrados entre 2.500 e 4.000 pés, com áreas de neblina mais densa, especialmente nas montanhas. Isso significava que os pilotos precisariam pousar em Bilbao usando o procedimento de aproximação por instrumentos publicado para a pista 30.

A pista 30 do Aeroporto de Bilbao foi equipada com um Sistema de Pouso por Instrumentos, ou ILS, para fornecer orientação lateral e vertical às aeronaves que chegam. Mas antes que o voo 610 pudesse travar no ILS, ele precisaria alcançar o ponto de interceptação padrão, conhecido como ponto de aproximação, enquanto estivesse na altitude adequada. O período após a descida inicial, mas antes de atingir o ponto fixo de aproximação, denominado fase intermediária de aproximação, é mais importante para a compreensão do que aconteceu com o voo 610 da Iberia.

Repartição da fase intermédia da aproximação à pista 30 de Bilbao (CIAIAC + anotações)

Em Bilbao, como na maioria dos aeroportos, existia um procedimento padrão que foi projetado especificamente para manter as aeronaves que chegavam longe do terreno, ao mesmo tempo que as alimentava na posição de aproximação na altitude apropriada. Por causa das altas montanhas que cercam o aeroporto, os aviões eram obrigados a manter uma altitude de pelo menos 7.000 pés, a menos que seguissem este procedimento.

Para a pista 30, o procedimento de aproximação intermediária envolveu voar até o farol VOR do aeroporto, conhecido como BLV, no setor mínimo de 7.000 pés. Ao chegar ao BLV, o procedimento previa uma curva para sudeste, recíproca à pista 30, enquanto descia para 5.000 pés. A aeronave que chegava então continuaria longe do aeroporto neste rumo até atingir o ponto fixo de aproximação, localizado a 13 milhas náuticas do BLV. 

O procedimento exigia que os voos sobrevoassem o ponto de aproximação e, em seguida, fizessem um loop de 180 graus para a direita, o que colocaria o avião alinhado com o rumo da pista 301˚ no momento em que retornasse ao ponto de aproximação. Durante esta curva, os aviões foram autorizados a descer de 5.000 pés para uma nova altitude mínima segura de 4.354 pés. Após atingir o ponto de aproximação, o avião captaria o sinal do ILS, permitindo maior descida até a pista.

Esta rota era bastante indireta, uma vez que forçava os aviões que chegavam a voar 13 milhas náuticas além do aeroporto e depois dar meia-volta. Como resultado, os controladores frequentemente invocavam seu direito de liberar voos de entrada diretamente para o ponto de aproximação, em vez de voar primeiro para o VOR. 

Embora a torre não possuísse radar, esse atalho fora da rota era seguro desde que o tráfego fosse tranquilo e que os aviões mantivessem o setor mínimo de 7.000 pés até aderirem ao procedimento oficial no ponto de aproximação. Normalmente, os voos desceriam até a altitude mínima segura de 4.354 pés enquanto faziam o loop pela direita.

As diferenças entre o procedimento padrão de aproximação intermediária e
o atalho normalmente oferecido pelos controladores

A bordo do voo 610, os pilotos supostamente esperavam receber autorização para realizar este atalho, como sempre. Mas os acontecimentos na cabine de comando estavam tomando um rumo estranho. Embora também fosse ele quem pilotava o avião, foi o primeiro oficial López Peña quem disse às 9h15: “Torre Bilbao, buenos dias, seis um zero”.

“Iberia seis um zero, buenos dias, vá em frente”, respondeu a torre.

“Estamos saindo do nível um três para o nível cento e vinte e oito [milhas] fora”, disse López Peña, explicando que eles estavam passando por 13.000 pés no caminho para 10.000.

“Roger, Iberia seis um zero, aguardem, por favor”, disse a torre. Após uma pausa de dez ou quinze segundos, presumivelmente para examinar a situação do tráfego, o controlador continuou: “Iberia seis um zero, você pode continuar a descida para uma aproximação ILS para Bilbao, pista três zero, o vento é de cem graus a três nós. ” Fornecendo informações sobre a pressão atmosférica local, o controlador acrescentou: “QNH um zero dois cinco, nível de transição sete zero”.

“Obrigado”, respondeu López Peña. “Descendo para os mínimos do setor, com mil e vinte e cinco?”

“Correto, mil e vinte e cinco”, disse a torre. “E se desejar, você pode prosseguir direto para a correção.”

Este era o atalho habitual que os pilotos provavelmente esperavam. Mas parece que o Capitão Patiño fez algum tipo de gesto não-verbal ao Primeiro Oficial López Peña indicando que deveria rejeitar o atalho. Segundos depois, López Peña disse à torre: “Vamos fazer a manobra padrão”, indicando sua intenção de realizar o procedimento completo, conforme descrito anteriormente.

Na cabine, o primeiro oficial López Peña virou-se para o capitão Patiño e disse: “Eles pagaram você? Eles lhe devolveram o pagamento atrasado? Patiño deve ter-lhe dado uma indicação negativa, porque López Peña acrescentou imediatamente: “Faremos então a manobra padrão”.

“Sim”, disse Patiño.

“Tudo bem”, disse López Peña, rindo alto.

A implicação, claro, era que Patiño iria rejeitar quaisquer atalhos, gastando assim mais tempo e mais combustível, até que a Iberia lhe pagasse uma parte do seu salário que ele sentia ser devida.

“Outro dia, ontem, anteontem, voei com Santiago de la Paz, foi a mesma coisa”, disse López Peña. “Ele é outro dos acusados… também na mesma situação.”

Esta linha sugeria que López Peña estava ciente da prática de custar dinheiro à companhia aérea ao recusar atalhos, e que Patiño não era o único a fazê-lo.

López Peña continuou a falar, sem obter resposta de Patiño. “Bem, é isso que você...” Um sinal Morse soou ao fundo. “Ok, então vamos esperar”, disse ele, seguido por uma frase ambígua, "porque como nos vamos a dar", que poderia significar “porque eles vão nos atingir”, ou poderia implicar uma intenção de ficar muito bêbado mais tarde, dependendo do contexto que está faltando.

Ainda sem receber resposta do Capitão Patiño, o Primeiro Oficial López Peña e o Engenheiro de Voo Martín Delgado trabalharam na lista de verificação de descida, revisando a altitude mínima segura de 4.354 pés, bem como apertando os cintos de segurança, desligando o anti-gelo, ajustando sua velocidade e referências de altitude e outras tarefas básicas.

Visão geral dos painéis de controle de alerta de altitude e piloto automático (CIAIAC+ anotações)

Embora não estivesse falando, acredita-se que Patiño estava atento a pelo menos uma tarefa da cabine: configurar o sistema de alerta de altitude.

O sistema de alerta de altitude é integrado ao piloto automático para informar aos pilotos quando o avião está se aproximando ou se desviando de uma determinada altitude selecionada pela tripulação. 

No Boeing 727, durante uma descida escalonada como a aproximação a Bilbao, o piloto automático teria sido configurado para o modo “captura de altitude”, no qual o piloto automático nivela automaticamente o avião a uma altitude especificada. Durante uma descida normal, o piloto usará o botão seletor de altitude para selecionar a altitude desejada, que aparecerá na janela de altitude. 

O piloto irá então pressionar o botão “ALT SEL” no painel do piloto automático, armando a função de captura de altitude do piloto automático. Então, quando o avião se aproximar da altitude selecionada, o modo de captura de altitude será ativado, fazendo com que o piloto automático nivele o avião.

Enquanto isso, à medida que o avião desce 900 pés acima da altitude selecionada, o sistema de alerta de altitude emitirá um tom auditivo de dois segundos. Neste ponto, um par de luzes de “alerta de altitude” nos painéis de controle dos pilotos também acenderá. As luzes permanecerão acesas até que o avião atinja 300 pés acima da altitude selecionada, momento em que se apagarão. Se o avião nivelar na altitude selecionada, o alerta de altitude não soará novamente. 

No entanto, se o avião continuar a descer, o tom sonoro soará novamente a 300 pés abaixo da altitude selecionada e a luz de alerta de altitude começará a piscar. Este mesmo processo se aplica durante a subida, mas ao contrário. O diagrama abaixo fornece uma representação espacial desta sequência de alerta.

A gama completa de sons e luzes de alerta de altitude, tanto no
modo de captura (aquisição) quanto no modo de desvio (CIAIAC+ anotações)

Inicialmente, o alerta de altitude e o piloto automático funcionaram juntos conforme pretendido. O Capitão Patiño selecionou uma altitude alvo de 7.000 pés, e o tom sonoro soou a 7.900 pés. O piloto automático então entrou no modo de captura de altitude e nivelou suavemente o avião a 7.000 pés, assim que atingiu o VOR. Ao fundo, ouvia-se o capitão Patiño cantando preguiçosamente: “Hay que ver, porque hay que ver…”.

À torre, López Peña disse: “Sete mil pés acima do VOR, Iberia seis um zero, iniciando a manobra”.

“Roger, seis um zero”, disse a torre. Esta seria a última comunicação do voo 610.

Enquanto López Peña instruía o piloto automático a iniciar uma curva à direita na perna de saída do VOR, o Capitão Patiño alterou a altitude selecionada para 5.000 pés, de acordo com o procedimento padrão. O avião então começou a descer a uma velocidade de 1.000 pés por minuto.

Pouco mais de um minuto depois de sair de 7.000 pés, o avião atingiu 5.900 pés e o tom de alerta de altitude soou novamente. Quarenta e sete segundos depois, o piloto automático nivelou com sucesso o avião a 5.000 pés, a altitude mínima antes de sobrevoar a correção de aproximação.

Pouco depois, às 9h25, o Capitão Patiño reduziu novamente a altitude selecionada, desta vez para 4.300 pés, aproximadamente a altitude mínima segura no ponto de aproximação. A rigor, como o mínimo era 4.354 pés e o botão seletor de altitude operava em incrementos de 100 pés, ele deveria ter arredondado para 4.400 pés, mas qualquer configuração teria mantido o avião bem afastado do terreno.

Diferenças nas altitudes mínimas entre o procedimento padrão e o atalh. (CIAIAC + anotações)

Nove segundos depois que o capitão Patiño selecionou 4.300 pés, o primeiro oficial López Peña usou o volante vertical para selecionar uma taxa de descida de 1.500 pés por minuto. Considerando que eles só precisavam perder 700 pés e tinham bastante tempo para fazê-lo, essa taxa de descida era claramente excessiva. Então por que ele escolheu isso?

A raiz desta decisão parece remontar ao momento, oito minutos antes, quando o controlador autorizou López Peña a voar diretamente para o ponto de aproximação, apenas para o Capitão Patiño lhe dizer para voar o procedimento padrão através do VOR.

Como mencionado anteriormente, o sector mínimo naquela área era de 7.000 pés, e esta altitude tinha de ser mantida, a menos que se seguisse o procedimento de aproximação padrão. Portanto, se alguém tomasse o atalho pulando o VOR para iniciar o procedimento no fixo de aproximação, chegaria ao fixo a 7.000 pés, em vez de 5.000 pés. Isso, por sua vez, exigiria a perda de 2.700 pés durante o loop, em vez de 700 pés, necessitando de uma taxa de descida mais alta. Isto é o que López Peña estaria habituado, dado que quase nunca houve uma boa razão para recusar o atalho. 

Como resultado, pensa-se que ele já havia planejado perder 2.700 pés após sobrevoar a correção de aproximação e, em um lapso momentâneo de atenção, esqueceu que esta não era a versão da aproximação que ele estava realmente voando.

Pensando nos alertas gerados no cenário de acidente (CIAIAC + anotações)

Para agravar seu erro estava o projeto do sistema de alerta de altitude. Quando o Capitão Patiño selecionou uma altitude alvo de 4.300 pés, o avião estava apenas 700 pés acima desta altitude, de modo que o tom auditivo que normalmente seria ouvido a 900 pés acima da altitude selecionada nunca disparou. Em vez disso, a luz de alerta de altitude acendeu imediatamente, sem nenhum som para chamar a atenção.

Mesmo com ambos os mal-entendidos acima, o piloto automático ainda deveria ter acionado para nivelar o avião a 4.300 pés. Mas aí veio o terceiro elo fatal na sequência de eventos: o modo de captura de altitude nunca foi ativado. Há uma série de possíveis razões pelas quais isso pode ter ocorrido, que serão discutidas mais tarde. De qualquer forma, porém, o resultado foi que, em menos de 30 segundos, o voo 610 navegou direto pela altitude selecionada, sem que o primeiro oficial López Peña percebesse.

Poucos momentos depois, o avião atingiu 4.000 pés, e o tom sonoro soou para informar aos pilotos que estavam 300 pés abaixo da altitude selecionada. Mas López Peña provavelmente pensou que este era o tom para 900 pés acima da altitude selecionada, que ele esperava ouvir primeiro. E então ele deixou o avião continuar descendo, mesmo enquanto a pequena luz de alerta de altitude piscava no canto.

Pouco tempo depois, a uma altitude de aproximadamente 3.800 pés, López Peña reduziu a taxa de descida de 1.500 pés por minuto para 750 pés por minuto, como faria se esperasse que o piloto automático capturasse a altitude selecionada em breve. Mas o avião continuou descendo, caindo continuamente em direção ao solo, mesmo quando López Peña iniciou o loop de volta para a posição de aproximação.

“Cinco, por favor”, disse ele, pedindo ao engenheiro de voo que estendesse os flaps.

Dois segundos depois, ele disse: “Mínimo um seis três”, indicando a velocidade mínima para os flaps cinco, e acrescentou: “Quatro mil e trezentos [na] curva”, reiterando a altitude mínima segura. Infelizmente, ele não teria tempo de perceber que na verdade estava 300 metros abaixo dela.

O voo 610 atinge a antena de TV (Mari Luz Alosso, JA Hermoso e J. de Velasco)

A palavra “curva” mal havia saído dos lábios do primeiro oficial quando uma enorme antena de televisão se materializou no meio da neblina. Houve tempo suficiente para alguém gritar: “Meu Deus!” 

E então, numa curva inclinada para a direita, o avião cortou a antena com a parte inferior do nariz, seguido, uma fração de segundo depois, por um poderoso som de rasgo quando a torre cortou a asa esquerda do 727 pela raiz. 

À medida que sua asa espiralava em direção às nuvens, o avião rapidamente rolou invertido, formando um longo arco descendente. O terreno abaixo dele diminuiu quase com a mesma rapidez e, por mais alguns segundos, o gravador de voz da cabine captou os gritos de terror dos pilotos, seguidos pelo som do avião batendo nas árvores e depois pelo silêncio. 

Quase totalmente de cabeça para baixo, o 727 desceu a encosta íngreme da montanha, derrubando uma imensa faixa de pinheiros, antes de bater com força na ravina no fundo, matando instantaneamente todas as 148 pessoas a bordo.

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Embora os controladores tenham soado o alarme minutos depois, quando o voo não respondeu às chamadas de rádio, inicialmente ninguém tinha certeza de onde ou se o 727 havia caído. As equipes de busca ainda estavam a caminho da última posição suspeita do avião quando a primeira chamada de emergência ocorreu, quase 40 minutos após o acidente. 

O acidente foi de fato descoberto por um agricultor local que, alertado pelo barulho, entrou na floresta no alto das encostas do Monte Oiz, onde se deparou com um pesadelo de destruição. A maior parte do avião estava amontoada no fundo de uma ravina como um grande monte de lixo, com um caminho longo e reto que levava até a neblina de onde veio. 

Nenhuma outra foto captura tão vividamente o longo rastro de destruição deixado pelo
avião enquanto ele descia pela encosta da montanha (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

E por toda parte estavam espalhados os terríveis restos dos passageiros e da tripulação. Fragmentos de corpos estavam espalhados pelo chão da floresta e misturados aos destroços em chamas: aqui e ali uma mão, um pé, um torso. Pedaços de carne podiam ser vistos pendurados em árvores. Já com cicatrizes para o resto da vida, o fazendeiro fugiu da cena horrível e chamou a polícia.

Em pouco tempo, uma grande multidão de equipes de resgate chegou ao local do acidente, localizado na encosta nordeste do Monte Oiz, de 1.026 metros (3.366 pés), cerca de 26 quilômetros a leste da pista. 

Encontraram os restos do 727 espalhados por uma distância de um quilómetro, desde a ravina até ao cume da montanha, onde uma antena de televisão pertencente à estação de televisão de língua basca Euskal Telebista tinha sido cortada em dois num altura de 42 metros acima de sua base. Várias partes importantes do avião ainda estavam perto da antena, incluindo a asa esquerda, enquanto a fuselagem foi encontrada a mais de 950 metros de distância, junto com seus ocupantes. 

A asa esquerda parou no alto da encosta do Monte Oiz (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Mas embora as equipes de resgate tenham rapidamente determinado que não havia sobreviventes, a má comunicação no local do acidente levou a relatos persistentes durante várias horas de que entre 20 e 40 pessoas poderiam ter sobrevivido, um boato que fez com que as famílias das pessoas a bordo corressem para os hospitais da área em busca. de seus entes queridos, apenas para as ambulâncias chegarem vazias.

A mesma má gestão de emergência também levou a um dos escândalos mais desagradáveis ​​em torno do acidente, uma vez que as equipas de notícias tiveram acesso directo ao local antes de os corpos das vítimas terem sido removidos. 

Os fotógrafos tiraram inúmeras fotos e vídeos dos restos mortais mutilados, muitos dos quais foram depois publicados, nada menos que a cores, nas páginas de alguns dos principais tabloides espanhóis. Não está claro se alguém foi considerado responsável pela entrada dos fotógrafos, mas o facto de as fotografias terem sido depois coladas nas primeiras páginas dos jornais foi certamente uma acusação à cultura mediática predominante em Espanha.

Um jornal espanhol exibe uma manchete que diz: “24 horas antes do desastre,
o voo Madrid-Bilbao recebeu uma ameaça de bomba” (El Alcázar)

Enquanto isso, investigadores da Comissão de Investigação de Acidentes e Incidentes de Aviação Civil da Espanha, conhecida pela sigla em espanhol CIAIAC, reuniram-se no local do acidente para começar a descobrir a causa. 

No entanto, já circulavam rumores de que o acidente não foi acidental. Na década de 1980, a Espanha ainda lutava contra frequentes ataques de pequena e média escala perpetrados pelo Euskadi Ta Askatasuna, ou ETA, um grupo terrorista armado que procurava uma pátria basca independente. 

Alegadamente, houve ameaças aos voos da Iberia com destino ao País Basco no dia do acidente, possivelmente incluindo o voo do acidente, embora a confirmação oficial disso seja, na melhor das hipóteses, vaga. Alguns destes rumores sugeriam que o alvo pretendido era Gregorio López-Bravo, o antigo ministro dos Negócios Estrangeiros do regime de Franco. Esses rumores só se intensificaram quando se descobriu que López-Bravo estava entre os oito passageiros cujos corpos nunca foram identificados.

Apesar da especulação, contudo, derrubar um avião comercial para matar um homem não era o modus operandi do ETA, uma vez que o grupo tendia a preferir assassinatos seletivos e ataques diretos a militares e polícias. Além disso, para os investigadores do acidente, era óbvio que o avião só se partiu depois de atingir a antena de televisão. 

Nenhuma parte do avião foi encontrada antes da torre, e o corte preciso da antena indicou que o avião estava em uma margem direita rasa no momento da colisão, exatamente como deveria estar durante aquela parte da aproximação. A única coisa errada era que o avião estava 300 metros abaixo do normal. A questão, necessariamente, era por quê.

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A antena de TV tal como apareceu após o acidente, faltando os 12 metros superiores
(Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Ao ouvir a gravação de voz da cabine, os investigadores fizeram uma série de observações interessantes. A primeira delas foi que a altitude mínima segura de 4.354 pés era conhecida pelos pilotos, e sua descida abaixo dela deve ter sido não intencional, já que o primeiro oficial López Peña pôde ser ouvido referenciando o mínimo segundos antes do acidente. 

No entanto, a gravação também revelou que a consciência de altitude da tripulação pode ter sido comprometida, pois não houve avisos de altitude, o que normalmente deveria ter sido feito pelo piloto não voador a cada 1.000 pés.

Isso levantou uma difícil questão: quem estava realmente pilotando o avião? Normalmente, os investigadores podem identificar o piloto não voador pelo fato de que este piloto deve ser quem faz as chamadas de rádio. 

Mas embora o capitão Patiño tenha manuseado o rádio no início do voo, em algum momento ele parou de fazê-lo e, no momento da descida, era o primeiro oficial López Peña quem podia ser ouvido no rádio, apesar de não haver transferência de controle. havia acontecido. Em vez disso, López Peña continuou a realizar tarefas, como solicitar flaps, o que indicava que ele era o piloto voador, embora agora também estivesse conversando com o controle de tráfego aéreo.

Na verdade, o capitão Patiño esteve quase totalmente ausente da gravação. Além das primeiras ligações de rádio, ele também participou de conversas fora do assunto durante o cruzeiro, mas depois disso nunca mais pronunciou uma palavra relacionada à operação da aeronave. Durante todo o período desde o início da descida até o impacto, as únicas palavras atribuídas a Patiño foram um único “sim” e alguns versos de uma música.

A maior parte dos destroços acabou nesta ravina estreita (Autor desconhecido)

O relatório oficial do CIAIAC nem sequer tentou explicar o bizarro silêncio de Patiño. No entanto, é difícil imaginar que isso não tenha sido deliberado. O fato de ele ter feito ligações pelo rádio antes da conversa fora do assunto, mas ter deixado de fazê-lo depois, também levanta algumas questões sobre o que pode ter sido dito nesse período. Infelizmente, o conteúdo da conversa não foi publicado, mas parece que a partir desse momento Patiño recusou-se abertamente a fazer o seu trabalho.

É discutível se isso explica o seu silêncio, mas há muitas evidências de que Patiño teve problemas com seu empregador. Conforme mencionado anteriormente, Patiño havia sido recentemente demitido por greve. 

Além disso, os comentários do Primeiro Oficial sugerem que Patiño sentia que a Iberia lhe devia dinheiro e que manteve a manobra publicada para aumentar os custos para a companhia aérea. López Peña também mencionou outro piloto que estava “na mesma situação”, sugerindo a possibilidade de Patiño e outros pilotos insatisfeitos estarem envolvidos numa campanha semi-coordenada de desaceleração do trabalho. 

No entanto, esta linha de investigação só pode ser especulativa, uma vez que o relatório oficial evitou completamente o tema e a investigação para este artigo não revelou mais informações sobre as relações laborais na Península Ibérica no momento do acidente.

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Outra vista da faixa entre as árvores, desta vez colorida (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Embora a decisão de rejeitar o atalho oferecido pelo controlador tenha desencadeado a sequência de eventos, não foi essa a causa do acidente. Conforme explicado anteriormente, os investigadores acreditavam, com base em diversas evidências, que o Primeiro Oficial López Peña foi pego de surpresa pela decisão de usar o procedimento de aproximação padrão e não completou sua transição mental para o novo plano. 

Consequentemente, quando ele chegou ao ponto de aproximação a 5.000 pés em vez de 7.000, ele iniciou uma descida mais adequada para este último do que para o primeiro. Isto não quer dizer que López Peña desconhecia, em princípio, que estava a 5.000 pés e não a 7.000, mas sim que as suas ações eram automáticas.

Aqui deve-se notar que os investigadores acreditavam que era o capitão Patiño quem fazia as seleções de altitude, e não o primeiro oficial López Peña. Os motivos principais para isso foram dois: primeiro, porque outros pilotos que voaram com Patiño disseram que era normal ele fazer isso; e segundo, porque algumas dessas seleções foram feitas enquanto López Peña estava ocupado conversando com o ATC, e teria sido difícil fazer as duas coisas simultaneamente. Isso criou uma situação embaraçosa em que Patiño influenciava o comportamento do piloto automático, mas não informava o que estava fazendo. Se López Peña estivesse fazendo isso sozinho, provavelmente não teria sofrido o referido lapso de memória.

Equipes de resgate cercam os destroços do avião em busca de restos humanos (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Os investigadores conseguiram determinar com grande certeza que a última altitude selecionada por Patiño foi de 4.300 pés, porque a janela de altitude foi encontrada nos destroços com seu display giratório preso neste valor. No entanto, o gravador de dados de voo mostrou claramente que o avião não se estabilizou nesta altitude e continuou a descer até atingir a antena de TV a uma altitude de aproximadamente 3.300 pés.

Ao mexer no sistema de seleção de altitude, os investigadores descobriram várias maneiras pelas quais o piloto automático poderia não conseguir nivelar na altitude selecionada. Por exemplo, se a altitude selecionada estivesse muito próxima da altitude atual, o avião desceria pela altitude selecionada antes que o modo “captura de altitude” pudesse ser ativado; além disso, o piloto automático permitiria que a descida continuasse indefinidamente, em vez de subir. 

A mesma coisa ocorreria se um dos pilotos movesse a roda seletora de velocidade vertical do piloto automático após o modo de captura de altitude ter sido ativado. O modo de captura de altitude também poderia falhar ao armar se o piloto automático fosse desconectado e reconectado, mesmo que a altitude selecionada permanecesse na janela de altitude. 

Mas nenhum destes cenários se enquadrava nas evidências disponíveis, e os investigadores preferiram duas explicações mais prosaicas: depois de usar o botão seletor de altitude para inserir 4.300 pés na janela de altitude, o Capitão Patiño esqueceu de pressionar o botão “ALT SEL” para armar a altitude. função de captura, ou um dos pilotos pressionou acidentalmente o botão uma segunda vez, fazendo com que ele fosse desarmado. A única indicação de tal erro teria sido a ausência de uma luz âmbar “ARM” sob o botão “ALT SEL”.

Além desses dois cenários intimamente relacionados, os investigadores também não puderam descartar conclusivamente que Patiño esperou muito tempo para pressionar o botão “ALT SEL” porque a mão do primeiro oficial estava no caminho, ou que o piloto automático de alguma forma funcionou mal, embora isso tenha sido considerado improvável, já que o sistema estava funcionando corretamente momentos antes.

Um motor e parte do revestimento externo da fuselagem estavam entre as
várias peças reconhecíveis do avião (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Em qualquer caso, como o sistema de alerta de altitude era separado do piloto automático, os alertas auditivos de altitude teriam soado normalmente, mesmo que a captura de altitude não estivesse armada. Além disso, como a altitude selecionada de 4.300 pés estava menos de 900 pés abaixo da altitude atual de 5.000 pés, o primeiro alerta auditivo a disparar não foi aquele a 900 pés acima, mas aquele a 300 pés abaixo. 

Se ele pensasse que estava descendo de 7.000 pés para 4.300 pés, então López Peña não teria ficado surpreso com o fato de o avião não ter nivelado, nem teria consciência de que não haveria alerta de “900 pés acima”, ou que o primeiro o alerta que ele ouviria seria “300 pés abaixo”. Como esses alertas soavam iguais, ele provavelmente presumiu que o alerta que ouviu estava “900 pés acima” e que o piloto automático nivelaria o avião depois de descer mais 900 pés. Se eles tivessem descido mais 900 pés sem nivelar, ele eventualmente teria percebido seu erro, mas o avião atingiu a antena antes que ele pudesse fazê-lo.

Na verdade, a única indicação de qual alerta havia soado era a luz de alerta de altitude em seu display, que ficava fixa após “900 pés acima”, mas começava a piscar após “300 pés abaixo”. No entanto, a maioria das outras indicações mostravam-lhe o que ele esperava ver, pelo que o viés de confirmação poderia ter feito com que ele ignorasse esta pequena discrepância.

A manchete de um jornal diz: “A maior tragédia da história do País Basco” (El Correo Español)

Dito isto, López Peña ainda poderia ter detectado o seu erro simplesmente lendo o seu altímetro. Na realidade, porém, era mais fácil falar do que fazer. O Boeing 727 envolvido no acidente estava equipado com um antiquado altímetro estilo “ponteiro de tambor”, no qual centenas de pés eram exibidos em um mostrador circular, enquanto milhares de pés eram exibidos em um tambor giratório inserido no mostrador, conforme mostrado abaixo. 

Estudos que remontam à década de 1950 mostraram que os altímetros com ponteiro de bateria eram fáceis de ler mal, porque a leitura do instrumento exigia duas ações separadas e a janela dos milhares era difícil de ver, especialmente quando o tambor estava a meio caminho entre dois números. 

Como resultado, os pilotos às vezes olhavam para o instrumento, liam o mostrador das centenas e então, subconscientemente, presumiam que o dígito dos milhares era o que eles queriam. Na verdade, uma pesquisa mostrou que quase 80% dos pilotos que pilotaram aviões com altímetros com ponteiros de tambor admitiram tê-los lido mal, e uma percentagem semelhante disse ter visto outros os terem lido mal. Muitos desses pilotos criticaram fortemente o projeto, observando que deveria ser possível calcular a altitude do avião com uma rápida olhada no altímetro, em vez de duas.

Com base nesta evidência, os investigadores especularam que se o primeiro oficial López Peña olhasse para o seu altímetro durante a descida final, ele poderia simplesmente tê-lo interpretado mal, chegando a um número 1.000 pés alto demais.

Um altímetro de ponteiro de tambor um pouco semelhante ao do Boeing 727.
Este é de um caça a jato, mas o princípio é o mesmo (F4 Phantom Parts)

Escusado será dizer que as deficiências destes altímetros eram bem conhecidas da indústria, e alguns dos mesmos estudos referenciados no relatório CIAIAC também foram citados pelo NTSB nos seus relatórios sobre uma série de 727 acidentes ocorridos em 1965. Altímetros com ponteiro de tambor foram erradicados da frota dos EUA pouco depois, mas em 1985 ainda podiam ser encontrados em aviões que voavam para a companhia aérea nacional espanhola.

Esta não foi a única conclusão que pôs em causa o estado da infra-estrutura aérea espanhola. Obviamente havia o fato de o aeroporto de uma grande cidade de primeiro nível não ter nenhum radar de aproximação. Observou-se também que o Monte Oiz, apesar de ser o pico mais alto da zona, não estava assinalado na carta oficial de aproximação de Bilbao.

E depois teve também a presença da própria antena de TV. Os registros mostraram que a antena foi construída em 1982 sem notificar as autoridades de aviação, embora a altura de 54 metros da torre significasse que isso era necessário. Além disso, a altitude mínima segura de 4.354 pés foi determinada com base numa separação vertical de 300 metros do topo do Monte Oiz, mas a antena excedeu a altura do topo da montanha em 28 metros. A altitude mínima segura real, portanto, deveria ser de aproximadamente 4.446 pés. 

Se este fosse o mínimo, então, em teoria, supondo que os pilotos arredondassem a altitude mínima segura para baixo, como fizeram no evento, eles teriam selecionado uma altitude de 4.400 pés em vez de 4.300 pés, fazendo com que todos os eventos dos minutos finais fossem interrompidos. acontecer 30 metros mais alto. É possível, embora não seja provável, que isso teria resultado na falta da antena do avião.

Um pedaço do avião está no chão perto da antena de TV (El Correo Español)

O elefante na sala, no entanto, era uma deficiência nunca mencionada no relatório do CIAIAC: a falta de um sistema de alerta de proximidade do solo, ou GPWS, no avião. Em 1985, os sistemas de alerta de proximidade do solo eram necessários nos Estados Unidos há uma década, mas não parece que “Alhambra de Granada” estivesse equipado com um. Alguns leitores podem até ter notado a falta de avisos de “pull up” na transcrição da cabine.

A tecnologia GPWS disponível em 1985 só conseguia olhar para baixo do avião, e não para a frente dele – isto é, media taxas de fechamento perigosas com o solo diretamente abaixo, e seria inútil se o terreno subisse muito repentinamente. No entanto, parece provável que, se um GPWS tivesse sido instalado, teria sido ativado quando o avião atravessava a encosta sul relativamente suave do Monte Oiz momentos antes do acidente. Dado que o avião atingiu a antena apenas 12 metros abaixo do topo, bastaria apenas alguns segundos para que os pilotos parassem o suficiente para evitar o desastre.

Apesar desta deficiência flagrante, no entanto, a tecnologia GPWS não foi discutida no relatório oficial, nem mesmo na secção de recomendações. O CIAIAC recomendou uma série de mudanças, incluindo a substituição dos altímetros de ponteiro de tambor e que o alerta “300 pés abaixo” soasse diferente do alerta “900 pés acima”. Mas a recomendação aparentemente óbvia de que os aviões espanhóis fossem equipados com sistemas de alerta de proximidade ao solo não foi encontrada em parte alguma.

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Outra visão geral do local do acidente, com a cicatriz da árvore (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Estas deficiências sistémicas deveriam ter gerado pressão sobre a Península Ibérica e o governo espanhol para atualizarem os seus regulamentos, mas no rescaldo do acidente a ira pública foi muitas vezes mal direcionada. Naturalmente, à medida que se tornou claro que o erro humano era a causa provável, a cobertura mediática começou a centrar-se nos pilotos. 

Os relatórios iniciais citavam a família, amigos e colegas de trabalho do capitão Patiño, que proclamavam universalmente que ele era um excelente piloto com vasta experiência em pousos em Bilbao. Muitas pessoas irritaram-se preventivamente com a sugestão de que ele pudesse ter cometido um erro, rotulando reflexivamente qualquer especulação como algo barata ou falsa, simplesmente porque os pilotos não estavam vivos para se defenderem. 

A reação tornou-se particularmente intensa quando o jornal espanhol El Pais publicou o conteúdo do ficheiro pessoal de Patiño, que alegadamente continha muitos comentários negativos dos seus instrutores sobre o que consideravam a sua atitude descuidada e imparcial. 

A família de Patiño ficou tão indignada com o artigo que processou com sucesso o El Pais por 10 milhões de pesetas, alegando que o jornal tinha difamado a sua honra. No entanto, nem todas as famílias das vítimas concordaram: várias delas escreveram uma carta aberta ao jornal agradecendo a sua cobertura aprofundada e criticando a família de Patiño por procurar acordos mais elevados do que os dos passageiros, embora ele possa ter causado o acidente.

De qualquer forma, só muito mais tarde é que os investigadores revelaram que Patiño nem era quem pilotava o avião quando este atingiu a antena. Embora seu silêncio na cabine de comando tenha contribuído para a perda de consciência situacional do primeiro oficial López Peña, nenhuma ação específica de Patiño foi listada na declaração final de causa provável.

Um pedaço de asa está em um caminho perto de onde o avião parou (Bureau of Aircraft Accidents Archives)

Apesar disso, no entanto, muitos relatos do desastre continuam a sugerir que os pilotos foram usados ​​como bodes expiatórios ou que Patiño foi criticado injustamente. Foi até sugerido que a decisão de rejeitar o atalho não teve nada a ver com uma desaceleração do trabalho, e que Patiño queria simplesmente evitar o mau tempo entre a sua posição e a fixação da aproximação. 

Este argumento ignora o fato de que não houve tempestades na área e, embora houvesse áreas de neblina, o voo estava operando sob regras de voo por instrumentos e não estava nem perto da parte da aproximação onde a visão do solo era importante, então não houve razão óbvia para os pilotos terem desviado em torno de uma mera nuvem.

Outros vão ainda mais longe na sua desculpa da tripulação: até hoje não é raro ver comentadores externos, especialmente familiares das vítimas, insistindo que o acidente foi realmente um ataque terrorista da ETA o tempo todo. 

Esta falta de confiança pode ter surgido porque nem a companhia aérea nem o CIAIAC parecem ter pensado muito na comunicação com as famílias após o acidente, já que muitos deles foram simplesmente informados de que os seus entes queridos tinham morrido e nunca mais tiveram notícias de quaisquer funcionários.

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Os bombeiros extinguiram as chamas após o acidente (El Correo Español)

Apesar de todos estes erros administrativos, pontos cegos na investigação e perguntas sem resposta, algo mudou fundamentalmente após o acidente. Entre 1982 e 1985, ocorreram quatro acidentes aéreos em Espanha, com mais de 50 vítimas mortais, mas depois do voo 610 da Iberia, nenhuma companhia aérea espanhola sofreu um grande desastre durante 23 anos. 

Durante esse período, os altímetros com ponteiros de tambor desapareceram, os sistemas de alerta de proximidade do solo foram eventualmente instalados e novas gerações de aviões com melhores interfaces de piloto assumiram o controle das vias aéreas da Europa. 

Hoje, tal acidente seria praticamente inimaginável, e não apenas porque o GPWS existe como última linha de defesa. Os monitores de voo modernos contêm muito mais informações do que os instrumentos analógicos básicos do 727, proporcionando aos pilotos uma imagem abrangente de onde seu avião está e o que está fazendo. Já se foram os dias em que uma tripulação podia voar para uma montanha por causa de um alerta ambíguo e de um botão não pressionado. 

Olhando agora para o voo 610 da Iberia e para o ambiente em que ocorreu, é difícil imaginar por que alguém alguma vez duvidou da causa. Quarenta anos atrás, pensávamos que voar era seguro, mas, pensando bem, às vezes era tão tênue a linha entre a vida e a morte!

Clique aqui e assista no Youtube ao documentário 

"Accidente del monte Oiz: La mayor tragedia de aviación en Euskadi"

Edição de texto e imagens por Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com ASN e Admiral Cloudberg