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Em 4 de abril de 2016, o voo 7703 foi um voo doméstico programado operado pela Batik Air, subsidiária da Lion Air, do Aeroporto Halim Perdanakusuma, em Jacarta, para o Aeroporto internacional Sultan Hasanuddin, em Makassar.
O Boeing 737-800, prefixo PK-LBS, da Batik Air
Durante a decolagem do Aeroporto Halim Perdanakusuma, o Boeing 737-8GP (WL), prefixo PK-LBS, da Batik Air, colidiu com o ATR 42-600, prefixo PK-TNJ, da TransNusa Air Services, que estava sendo rebocado pela pista.
Ambas as aeronaves eram relativamente novas, construídas em 2014 de acordo com um oficial do NTSC. O ATR 42-600 foi entregue à TransNusa Air Services em setembro de 2014 e o Boeing 737-800 foi entregue à Batik Air em novembro de 2014. Ninguém morreu ou ficou ferido no acidente.
O ATR 42-600, prefixo PK-TNJ, da TransNusa
Plano de fundo
O Aeroporto Halim Perdanakusuma é um aeroporto comercial e militar localizado no leste de Jacarta. O aeroporto, anteriormente um aeroporto exclusivamente militar, tornou-se uma instalação civil na década de 1970, antes de se converter em uma instalação militar novamente em 1991, após a conclusão do Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta nas proximidades de Tangerang.
Em 2014, o aeroporto voltou a receber voos comerciais. Isso ocorreu devido ao congestionado Aeroporto Soekarno-Hatta, e essa mudança para transformar Halim em um aeroporto comercial e militar conjunto diminuiria o congestionamento no Aeroporto Soekarno-Hatta.
No entanto, as instalações do aeroporto não eram suficientes para lidar com aviões comerciais. Vários políticos criticaram a decisão de mudar a operação do Aeroporto Halim Perdanakusuma de militar para uso conjunto. Vários deles pediram ao governo para mudar o aeroporto de volta para militar; eles esperavam que o aeroporto se transformasse novamente em um aeroporto militar após a conclusão do plano de expansão no Aeroporto Soekarno-Hatta.
Colisão
Com base em uma coletiva de imprensa conduzida pelo Diretor-Geral da Aviação Civil, o acidente ocorreu às 19h55. O ATR-42 da TransNusa Air Services estava sendo rebocado para um hangar quando o voo 7703 estava decolando.
A asa esquerda do voo 7703 cortou o estabilizador verticale asa externa esquerda do ATR 42 e a asa esquerda do voo 7703 seriamente danificada. O voo 7703 então "sacudiu", desviou e sua asa e pegou fogo.
O Boeing 737-800, prefixo PK-LBS, da Batik Air com a asa esquerda danificada
As testemunhas afirmaram que houve um grande estrondo quando a colisão aconteceu, alguns segundos depois, eles notaram que a asa esquerda do voo 7703 estava pegando fogo. Os sobreviventes relembraram os pilotos gritando "Fogo! Fogo!"
Alguns passageiros não sabiam que havia acontecido uma colisão, e apenas sentiram um solavanco semelhante ao de um pneu de carro batendo em um buraco na rua, enquanto outros estavam chorando e "gritando de terror".
O ATR 42-600, prefixo PK-TNJ, da TransNusa Air Services, foi muito danificado
Os passageiros e tripulantes evacuaram a aeronave, o corpo de bombeiros do aeroporto foi acionado e extinguiu as chamas na asa, então os passageiros e tripulantes foram transportados de ônibus até o terminal de passageiros do aeroporto. Batik Air afirmou mais tarde que os sobreviventes seriam levados por outro avião para Makassar.
Investigação
O Ministro dos Transportes, Ignasius Jonan, encarregou o Comitê Nacional de Segurança nos Transportes de investigar a causa do acidente. Jonan posteriormente criticou Angkasa Pura pelo vácuo de poder na gestão do Aeroporto Halim Perdanakusuma nas duas semanas anteriores.
O Diretor Presidente da TransNusa Air Services Juvenile Jodjana deu uma entrevista coletiva e afirmou que a tripulação do caminhão de reboque seguiu o procedimento estabelecido para rebocar o ATR-42. A aeronave deveria estacionar em um pátio na parte sul do aeroporto. O porta-voz do Batik Air também afirmou que a tripulação do voo 7703 seguiu os procedimentos e foi liberada para decolagem pelo Controle de Tráfego Aéreo (ATC).
Os investigadores recuperaram as duas caixas pretas de ambas as aeronaves e analisariam o conteúdo em suas instalações (a caixa preta do ATR provavelmente não revelaria nada, pois a energia elétrica CA não estaria disponível). Eles questionaram a tripulação do voo 7703 e falaram com o controlador de tráfego aéreo que estava de plantão. O NTSC também entrevistaria a equipe de solo no caminhão de reboque, investigaria o procedimento de táxi, assim como a manutenção de ambas as aeronaves.
Depois de analisar o conteúdo da caixa preta, foi revelado que o Batik Air havia sido liberado para decolar, enquanto o ATR 42 da TransNusa Air Services ainda estava na pista. Os pilotos sabiam que uma colisão era inevitável e tentaram manobrar o avião para evitar uma colisão mais severa.
O NTSC mais tarde transcreveria o CVR e o FDR de ambas as caixas pretas. Devido a um grande número de casos de incidentes aéreos na Indonésia, o NTSC afirmou que levaria até cinco meses para resolver a causa da colisão. O serviço de assistência em terra no aeroporto Halim Perdanakusuma foi suspenso pelo governo em resposta ao acidente.
Os especialistas acreditam que o acidente pode ter sido causado por uma coordenação fraca entre o ATC, a tripulação do caminhão de reboque e a tripulação do voo 7703 e afirmaram que se o voo 7703 estava viajando em alta velocidade, o incidente poderia ter sido semelhante ao desastre do Aeroporto de Tenerife em 1977.
Os gravadores de voo, seja o gravador de voz da cabine ou o gravador de dados de voo, do ATR 42, não forneceram nenhum dado, pois não havia energia elétrica no momento do acidente. Portanto, o NTSC só poderia recuperar os gravadores de voo do Boeing 737, que era alimentado com energia elétrica CA na época.
O NTSC afirmou que, como o ATR 42 rebocado não tinha energia elétrica, nenhuma das luzes dentro e fora da aeronave estava acesa. A comunicação de rádio também estava desligada, portanto, a equipe de solo do ATR 42 rebocado só poderia se comunicar com a Torre através da comunicação de rádio portátil.
O voo 7703 estava se comunicando com a torre na frequência de 118,6 MHz. As comunicações foram gravadas por equipamento terrestre automático de gravação de voz e CVR de boa qualidade; enquanto o ATR 42 rebocado estava se comunicando na frequência de 152,7 MHz. As comunicações no ATR 42 não foram gravadas. Com base em entrevista com a equipe de solo, o ATR 42 rebocado solicitou um reposicionamento para o pátio sul. Quando o voo 7703 foi empurrado para trás, a aeronave rebocada foi instruída pela unidade Halim Tower para continuar a rebocar e relatar taxiway "C".
A ausência de iluminação no ATR 42 impossibilitou o controlador de tráfego aéreo de perceber o movimento da aeronave, sabendo que era noite, agravado por uma leve chuva no Aeroporto de Halim. O controlador assistente só conseguia ver as luzes do veículo de reboque.
Neste ponto, o motorista do carro de reboque afirmou que viu que o voo 7703 estava se alinhando para a decolagem e então perguntou à Torre Halim se o voo 7703 estava iniciando a decolagem, mas não houve resposta da Torre Halim. Temendo que o vôo 7703 decolasse, o motorista do carro de reboque acelera o reboque e virou para o lado direito da pista.
O piloto afirmou que durante o alinhamento, as luzes ao redor do turn pad eram muito brilhantes e afetaram sua visão para a frente por um curto período. Era uma prática comum em Halim alinhar no bloco de virada além da pista de limiar 24. O controlador de tráfego aéreo então observou se havia outra aeronave ou veículo na pista.
Como eles não viram nenhuma outra aeronave na pista, o voo 7703 foi liberado para decolar pela Torre Halim. Durante a decolagem, o Primeiro Oficial percebeu que havia um objeto na pista (o ATR 42), o Capitão rapidamente assumiu o controle e acionou o leme para a direita imediatamente. O winglet do Boeing 737-800 então se chocou contra o ATR 42, a uma velocidade de 80 nós.
O ATR 42 da TransNusa foi danificado além do reparo e foi amortizado, perdendo seu estabilizador vertical e asa externa esquerda. O Batik Air 737 sofreu danos estruturais e de incêndio em sua asa esquerda e também poderia ter sido uma perda do casco, mas o 737 foi reparado e voltou ao serviço normal com Batik Air em setembro de 2016.
Os sobreviventes do acidente receberam mais tarde um voo de "compensação" da Batik Air. No entanto, como a maioria dos passageiros ficou "muito traumatizada" com o acidente, a maioria cancelou seus voos e exigiu reembolso da companhia aérea. Além da tripulação os três membros do Controle ATC (controlador, controlador assistente e supervisor), ficaram traumatizados com o acidente.
Como resultado do acidente, o Aeroporto Halim Perdanakusuma foi fechado até as 22h00. Vários voos que deviam pousar em Halim foram desviados para o Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta, em Tangerang, Banten, incluindo cinco voos da Citilink.
A aeronave foi evacuada e a pista foi limpa de destroços. O aeroporto foi reaberto à meia-noite de 5 de abril e cinco voos, incluindo um com uma missão do Exército Indonésio de 200 soldados em Darfur, no Sudão do Sul, decolaram do aeroporto.
O Diretor-Geral da Aviação Civil, Surpastyo, afirmou que os passageiros que se atrasaram devido à colisão devem ser indenizados, pois afirmou que todas as companhias aéreas possuem um Procedimento Operacional Padrão (POP) para tratar favoravelmente os passageiros afetados. AirlineRatings.com, um site de avaliação de aviões de passageiros, apelidou a Batik Air como a companhia aérea mais insegura de 2016 devido a este acidente.
Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, ASN e airlive.net)
Em 4 de abril de 2011, um jato de passageiros Bombardier CRJ-100 da Georgian Airways operando um voo doméstico de Kisangani para Kinshasa, na República Democrática do Congo, em nome das Nações Unidas, caiu ao tentar pousar em uma tempestade no aeroporto de Kinshasa. Das 33 pessoas a bordo, apenas uma, passageira, sobreviveu.
Uma investigação subsequente concluiu que a aeronave havia encontrado uma micro - explosão (downdraft severo) momentos depois de iniciar uma volta, e a perda de altitude resultante não poderia ser interrompida antes do impacto com o solo.
Aeronave e tripulação
A aeronave era o Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-100ER (Bombardier CRJ-100ER), prefixo 4L-GAE, da Georgian Airways, alugado e operado pela Missão das Nações Unidas na República Democrática do Congo (MONUSCO) (foto acima), usando o indicativo UN-834. Essa aeronave foi entregue em 1996 à companhia aérea francesa Brit Air, como F-GRJA e vendida para a Georgian Airways em setembro de 2007.
Todos os membros da tripulação eram georgianos. O capitão e piloto em comando era Alexei Oganesyan, de 27 anos, que tinha 2.811 horas de voo, incluindo 1.622 horas no CRJ-100 (217 horas como capitão e 1.405 como primeiro oficial). O primeiro oficial era Suliko Tsutskiridze, de 22 anos, que era muito menos experiente do que o capitão Oganesyan, tendo registrado apenas 495 horas de voo com 344 delas no CRJ-100.
O voo e o acidente
Em 4 de abril de 2011, o CRJ-100ER fretado pela missão MONUSCO das Nações Unidas foi planejado para realizar um voo na rota Kinshasa-Kisangani-Kinshasa, usando o indicativo UNO 834.
Em Kisangani, 29 passageiros embarcaram na aeronave para o voo para Kinshasa. Para este setor foram carregados 594 kg de bagagem. Além do Capitão e do Co-Piloto, a tripulação era composta por um comissário de bordo e um Engenheiro de Terra. O Piloto em Comando (PIC) foi o Piloto Voando (PF) enquanto o Co-Piloto foi o Piloto Não Voando (PNF) para este setor.
A aeronave decolou de Kisangani para Kinshasa às 11h18 e subiu para o nível de voo 300. Às 12h39, o UNO 834 solicitou a descida e foi autorizado a descer até o nível de voo 100. Enquanto isso, no radar meteorológico a bordo, a tripulação pôde notar a presença de mau tempo ao redor e sobre o campo de aviação de Kinshasa.
Às 12h49, a tripulação buscou novamente as últimas informações meteorológicas do ATC de Kinshasa. Eles foram informados de que Kinshasa estava reportando vento de 210 graus com 8 nós, visibilidade de 8 km e tempestade sobre a estação. A aeronave foi liberada posteriormente para pousar no aeroporto.
Chuva forte estava caindo naquele momento. O METAR em vigor na época mostrava pancadas de chuva e trovões. A aeronave caiu ao pousar 'pesadamente' na pista 24 do aeroporto de N'djili, pouco antes das 14h00, quebrando-se em duas partes e pegando fogo.
A aeronave impactou o solo 170 metros (560 pés) para a esquerda e travou o limiar deslocado da Pista 24 em uma atitude de 10 graus com o nariz para baixo. No momento do impacto, a direção da aeronave era de 220 graus e sua velocidade de 180 nós (330 km/h; 210 mph).
Após o impacto, a aeronave saltou, começou a quebrar, derrapou no solo e rolou invertido antes de parar. Durante este processo, partes da aeronave, incluindo material rodante, motores, asas e seção da cauda foram cortadas.
A parte principal da fuselagem parou invertida e muito danificada. A gravidade do acidente causou graves lesões externas e internas aos ocupantes. As equipes de ECR retiraram a tripulação e os passageiros dos destroços.
A maioria deles já estava morta, enquanto alguns estavam gravemente feridos, mas vivos. Nove sobreviventes feridos foram levados às pressas para um hospital local, alguns deles morreram a caminho do hospital. Entre os que chegaram ao hospital com vida, todos, exceto um, sucumbiram aos ferimentos.
Dos quatro tripulantes georgianos e 29 passageiros, houve apenas um sobrevivente, um jornalista congolês. O sobrevivente ficou gravemente ferido.
O manifesto da aeronave listava 20 trabalhadores da ONU. Os passageiros incluíam forças de paz e oficiais da ONU, trabalhadores humanitários e assistentes eleitorais. Cinco passageiros não pertencentes à ONU eram funcionários de organizações não governamentais na República Democrática do Congo ou de outras organizações internacionais.
O Conselho de Segurança da ONU e os Estados Unidos expressaram suas condolências pelo acidente. Os voos da ONU são frequentes no Congo, mais de centenas por semana, pois são um dos melhores meios de transporte disponíveis no país; a rota aérea é uma das mais utilizadas no país.
Uma testemunha ocular sugeriu cisalhamento do vento como a causa. O subsecretário-geral para operações de manutenção da paz, Alain Le Roy, indicou que o mau tempo foi um elemento-chave na causa do acidente.
Investigação
A MONUSCO montou uma força-tarefa, que abriu uma investigação sobre o acidente.
A análise do tempo
Os investigadores recuperaram os dados meteorológicos com base em instrumentos básicos e afirmaram que nenhum equipamento laser está disponível para medir a base da nuvem. Da mesma forma, a visibilidade é medida usando pontos de referência em vez de um Transmissômetro.
O serviço meteorológico do aeroporto de Kinshasa não está equipado com radar meteorológico, portanto, não pode prever com precisão e determinar a aproximação de fenômenos meteorológicos perigosos.
Para aumentar a informação meteorológica disponível para os membros da sua tripulação, a MONUSCO designou um Contratante - PAE Limited, para fornecer Serviços Meteorológicos, incluindo Serviços de Previsão e Observação, em vários aeródromos na República Democrática do Congo.
O contratante (PAE Limited) forneceu esses serviços em Kinshasa e também em Kisangani. No entanto, as estações meteorológicas PAE também não estavam equipadas com radar meteorológico.
Posteriormente, os investigadores recuperaram os dados de imagens de satélite do EUMETSAT. Os dados mostraram que uma enorme massa de nuvens com base de nuvens muito baixa, transitou pela Área Terminal de Kinshasa da Direção Nordeste, afetou o Aeródromo de Kinshasa, antes de se afastar na direção Sudoeste.
Os observadores meteorológicos de Kinshasa, não estando equipados com radar meteorológico, não estavam cientes da aproximação deste sistema de clima severo. No dia do acidente, antes de partir de Kinshasa, a tripulação recebeu um briefing meteorológico completo do serviço prestado pelo PAE.
Depois de completar o setor Kinshasa - Kisangani, a tripulação recebeu outra atualização do tempo, incluindo imagens de satélite mais recentes do tempo a caminho de Kinshasa. Discussão repetida entre os membros da tripulação sobre "Magenta"
Infra-estrutura mínima
O fenômeno climático severo que afetou Kinshasa e seus arredores no momento do acidente foi uma "Linha de Squall" severa e rápida. O caminho de aproximação e o campo de aviação de Kinshasa provavelmente estavam cobertos por mau tempo na hora do acidente.
O movimento rápido da "Linha de Squall" também pode ser visualizado pelo fato de que a informação meteorológica fornecida à tripulação às 12h49 pelo ATC de Kinshasa indicava 8.000 metros (26.000 pés) de visibilidade enquanto o boletim meteorológico (SPECI) às 13h00 relatou uma visibilidade de apenas 500 metros (1.600 pés). O acidente ocorreu às 12h56.
Portanto, durante o período intermediário de dez minutos, ocorreu uma rápida mudança no clima, mas a mesma não foi comunicada à tripulação pelo ATC. O ATC relatou uma mudança significativa nos ventos de superfície para a tripulação às 12h55 quando relatou que os ventos de superfície haviam se tornado 280 graus, 25 nós (46 km/h; 29 mph).
A tripulação apenas reconheceu isso dizendo "copiei, copiei" e provavelmente não correlacionou essa mudança significativa nos ventos de superfície com o estado da tempestade no campo de aviação.
As informações recolhidas durante a investigação do acidente confirmaram que os serviços meteorológicos na República Democrática do Congo têm limitações na observação e previsão do tempo.
A ausência de radar meteorológico afeta seriamente a capacidade de detectar, rastrear e fornecer alerta antecipado da aproximação de fenômenos meteorológicos severos em movimento rápido.
A falta de radar meteorológico também afetou os Serviços Meteorológicos prestados à MONUSCO pelo PAE. Apesar da falta de radar meteorológico, a "Linha de Squall" que se aproximava deveria ter sido observada quando estava dentro do alcance visual dos Observadores Meteorológicos em solo e um alerta apropriado deveria ter sido emitido através do ATC para todas as aeronaves que se aproximavam. O mesmo não foi feito.
Gravadores de dados de voo
O FDR e o CVR foram encontrados. O FDR havia sofrido danos durante o acidente e o download direto dos dados não foi possível. O BEA usou procedimentos alternativos para baixar dados do FDR.
Os dados foram posteriormente transferidos eletronicamente para o Transportation Safety Board, no Canadá, que assumiu a liderança na análise dos dados. O FDR foi capaz de fornecer boas informações sobre a sequência de eventos que levaram ao acidente. Os dados baixados indicaram que todos os sistemas da aeronave estavam funcionando normalmente e nenhuma falha técnica foi registrada durante o voo.
A transcrição do CVR contém detalhes de uma ampla discussão entre os membros da tripulação sobre o tempo durante a rota e em Kinshasa. A primeira indicação da percepção da Tripulação da presença de mau tempo a caminho de Kinshasa foi evidente às 12h37, quando a aeronave estava entre as posições GURUT e UDRID, a mais de 100 NMs de Kinshasa.
A tripulação obteve essa indicação por meio de seu radar meteorológico a bordo. Às 12h38, a tripulação novamente discutiu o tempo quando o capitão disse que o feixe (do radar) estava claramente mostrando as nuvens.
Comunicação estendida entre a tripulação sobre condições meteorológicas extremas presentes em e ao redor de Kinshasa e a maneira de evitá-lo, foi ouvida no CVR. O co-piloto exclamou às 12h45 que o retorno do tempo captado pelo radar deles era muito grande.
A tripulação também discutiu que as nuvens estavam se movendo, então, nos próximos 10 minutos necessários para alcançar o campo de aviação, as nuvens teriam se movido para fora do campo de aviação.
Eles também pareciam ter dúvidas se os retornos detectados no radar meteorológico eram ecos de solo ou indicações de mau tempo (Magenta). O co-piloto confirmou que os retornos não eram ecos de solo, mas eram retornos de radar (Magenta) de condições meteorológicas muito severas.
Ao se aproximar de cerca de 32 NMs do campo de aviação, o capitão instruiu o co-piloto a perguntar novamente sobre o tempo mais recente, já que o ATC havia informado 10.000 metros (33.000 pés) de visibilidade antes, enquanto o tempo mostrado no radar meteorológico parecia muito pior.
A equipe discutiu uma maneira de lidar com/entre/em torno do clima. O co-piloto também foi ouvido novamente exclamando sobre o enorme tamanho da célula/tempo severo, visto em seu radar meteorológico. O co-piloto também sugeriu esperar e orbitar por 10 minutos, pois a célula já estava se movendo, mas o Comandante não respondeu à sugestão.
O Capitão avistou visualmente a pista às 12h54. O aviso de áudio de velocidade excessiva é audível no CVR às 12:55, pois os flaps estavam sendo abaixados além da velocidade permitida. Às 12:56:21, som semelhante a chuva caindo na cabine foi captado no CVR. A chuva caindo no para-brisa é audível no CVR até o final da gravação.
O capitão ordenou um Go Around às 12h56 com uma chamada de "Go Around, Flaps 8". Naquela época, a aeronave estava a 218 pés (66 m), com velocidade de 156 nós (289 km/h; 180 mph). Para o Go Around, o impulso foi aberto em cerca de 89-90%; a atitude do pitch foi aumentada inicialmente para cerca de 8 graus nariz para cima, que desceu subsequentemente para valores de pitch mais baixos. O trem de pouso não foi selecionado.
O Gravador de Dados de Voo mostra que durante o Go Around, quando a aeronave estava escalando 397 pés (121 m) com uma inclinação de 4-5 graus do nariz para cima e a uma velocidade do ar indicada de 149 nós (276 km/h; 171 mph) , houve uma influência externa na aeronave às 12h56.
Essa influência externa resultou na mudança da inclinação da aeronave para 7 graus com o nariz para baixo nos próximos cinco segundos. O aviso de cisalhamento de vento veio às 12:56, a atitude de inclinação aumentou ainda mais para cerca de 9–10 graus de nariz para baixo e a velocidade aumentou para 180 nós (330 km/h; 210 mph). Como consequência, a aeronave perdeu altura rapidamente.
O impacto com o solo parece ter ocorrido às 12h56. No último segundo antes do impacto da aeronave no solo, houve uma tentativa da tripulação de puxar o nariz da aeronave, conforme evidenciado por uma deflexão significativa e instantânea do elevador registrada no FDR.
Possível erro do piloto
Tendo notado o perfil de descida e aproximação não padronizado realizado pela tripulação no voo do acidente, os membros da Equipe de Investigação decidiram revisar os perfis de descida e aproximação realizados pela tripulação durante os cinco voos anteriores também.
Os dados dos últimos dez minutos desses cinco voos foram baixados pelo TSB e enviados a todos os membros da equipe de investigação. Os dados revelaram que em dois desses cinco voos anteriores, a tripulação realizou descidas fora do padrão, pois a velocidade do ar indicada da aeronave não foi reduzida abaixo de 250 nós (460 km/h; 290 mph) enquanto descia abaixo de 10.000 pés (3.000 m) Em um desses voos, a velocidade foi acima de 250 nós (460 km/h; 290 mph) até 5.100 pés (1.600 m).
O radar meteorológico a bordo deu boas informações à tripulação sobre a abordagem e o movimento do sistema de mau tempo. O CVR contém detalhes de repetidas discussões sobre o tempo entre a tripulação entre 12h38 e 12h54. Inicialmente, havia alguma dúvida entre os membros da tripulação se os retornos do radar exibidos eram ecos do solo ou do mau tempo ao redor do campo de aviação.
No entanto, a tripulação logo percebeu que o radar meteorológico não estava mostrando ecos de solo, mas indicava condições meteorológicas adversas, conforme confirmado pelos comentários exclamativos do co-piloto às 12h46 e 12h47. Eles até discutiram que as nuvens estavam se movendo e esperavam que o campo de aviação estivesse sem nuvens no momento em que chegassem ao campo de aviação.
Às 12h54, o co-piloto pegou visualmente a pista à sua direita. O co-piloto incitou o PIC a ir em direção à pista à direita às 12h54m15s dizendo "pista à vista, nada lá, apenas sinais de radar ..." Ele repetiu "Vá para a direita, eu diria, ali não há nada lá ".
Às 12h54m35s, ele disse novamente "isto é, isto é, pista à vista, não há nada lá" o co-piloto reiterou "Bem, isto é, você não vê ...". Foi nesta fase que o Comandante também avistou a pista porque imediatamente a seguir desligou o piloto automático para iniciar uma curva em direção à pista e avisou ao co-piloto que tinha a pista à vista.
Quando o Capitão desligou o piloto automático para virar em direção à pista às 12h54m52s, a aeronave estava a apenas 6,4 milhas náuticas (11,9 km; 7,4 mi) do Threshold, em configuração limpa, a 3.267 pés (996 m) de altitude e voando a 210 nós (390 km/h; 240 mph).
Tentar pousar a partir desta fase do voo, na presença de condições meteorológicas extremas sendo indicadas no radar meteorológico, é indicativo de tomada de decisão inadequada na cabine e CRM inadequado. Ao realizar a abordagem de alta velocidade e desestabilizada, a tripulação provavelmente enfrentou uma sobrecarga de situação. Isso também pode ter afetado a capacidade de tomada de decisões da tripulação.
Relatório final
Uma investigação do Bureau Permanente de Enquetes de Acidentes e Incidentes de Aviação do Ministério dos Transportes e Canais de Comunicação da RDC descobriu que "[a] causa mais provável do acidente foi o encontro da aeronave com um clima severo como o de Microburst fenômeno em uma altitude muito baixa durante o processo de Go Around.
A forte rajada vertical/downdraft causou uma mudança significativa e repentina de inclinação da aeronave que resultou em uma perda considerável de altura. Estando em altitudes muito baixas, a recuperação de tal perturbação foi não é possível."
Por Jorge Tadeu (com Wikipedia, ASN e baaa-acro.com)
No dia 4 de abril de 1994, um avião Saab 340B com destino ao País de Gales deu meia-volta e retornou a Amsterdã depois que os pilotos relataram um problema com um dos motores. Mas apenas alguns segundos antes de pousar, os pilotos repentinamente perderam o controle do avião, que rolou incontrolavelmente para a direita antes de cair de lado em um campo lamacento.
O turboélice deu uma cambalhota e parou de lado, matando três e ferindo gravemente nove das 24 pessoas a bordo. Mas o que causou essa sequência de falhas mecânicas aparentemente crescentes?
Para surpresa dos investigadores holandeses, um exame exaustivo não revelou nada de errado com o avião, exceto por uma única luz de advertência com defeito. Foi essa pequena falha que acionou uma série de erros em cascata em que os pilotos não conseguiram reconhecer as consequências de suas próprias entradas, convencendo-se de que algo estava seriamente errado com seu avião perfeitamente operacional - e eles nunca consideraram o curso de ação simples e óbvio que teria resolvido todos os seus problemas.
A KLM Cityhopper é uma subsidiária integral da transportadora de bandeira holandesa KLM, que realiza principalmente voos regionais para complementar os serviços internacionais de longa distância da KLM. Com uma grande frota de pequenos turboélices bimotores, a KLM Cityhopper oferece voos para cidades em toda a Europa Central e Ocidental em rotas populares entre viajantes a negócios e passageiros.
O Saab 340B, PH-KSH, envolvido no acidente
Um deles foi o voo 433, um serviço regular entre Amsterdã e Cardiff, no País de Gales. Para esta rota no dia 4 de abril de 1994, a KLM Cityhopper forneceu o Saab 340B, prefixo PH-KSH, um turboélice construído na Suécia com espaço para 34 passageiros.
No comando do voo estavam o capitão Gerrit Lievaart e o primeiro oficial Paul Stassen, que fizeram 1.200 e 1.300 horas respectivamente no Saab 340B. Junto a eles estavam um comissário de bordo e 21 passageiros, totalizando 24 pessoas a bordo.
Às 14h20, horário local, o voo 433 da KLM Cityhopper decolou da pista do aeroporto Schiphol e começou a subir em direção à altitude de cruzeiro de 20.000 pés. Por cerca de dez minutos, tudo correu normal enquanto o avião sobrevoava o interior da Holanda.
Então, a uma altitude de 16.500 pés, os pilotos foram repentinamente arrancados de sua rotina pelo som do alerta de advertência do comandante, o alarme genérico que alerta a tripulação da presença de uma falha mecânica.
Lievaart e Stassen olharam imediatamente para o painel de advertência, onde observaram que a luz certa da pressão do óleo do motor estava acesa. “Pressão correta do óleo do motor”, anunciou Stassen. "Verificar. Tome uma atitude." Stassen puxou o manual de referência rápida (QRH), que continha procedimentos sobre como reagir a todos os vários avisos que eles poderiam receber durante o voo.
O que nenhum dos pilotos sabia era que o aviso era realmente falso - um curto-circuito no painel de controle conectado à luz de aviso da pressão do óleo do motor certa o fez acender, embora a pressão do óleo estivesse normal. Mas a lista de verificação foi projetada com essa possibilidade em mente e os ajudaria a determinar rapidamente se o aviso era real.
“Tome uma atitude... Lista de verificação de emergência... Baixa pressão do óleo do motor e da hélice, 15B”, disse o primeiro oficial Stassen, folheando o QRH. “15B... baixa pressão do óleo do motor, óleo do motor e pressão do óleo de propulsão... verificado.”
Antes mesmo de Stassen encontrar a lista de verificação, o capitão Lievaart começou a puxar a potência do motor certo, embora isso não fizesse parte do procedimento prescrito. Muito provavelmente, Lievaart estava preocupado que deixar o motor em alta potência sem óleo suficiente poderia levar a uma falha catastrófica do motor, mas ele deveria esperar até que um problema fosse realmente verificado antes de fazer isso.
Sem saber das ações de Lievaart, Stassen olhou para o medidor de pressão do óleo do motor correto para verificar se havia um problema. “Bem, a pressão do óleo do motor, uh ... é este, este é um pouco mais baixo do que o outro, mas está diminuindo”, disse ele.
Como Lievaart reduziu a potência do motor certo, a leitura da pressão do óleo para aquele motor começou a diminuir. Mas nenhum dos pilotos aparentemente fez a conexão. "Sim", disse Lievaart. “Sim, está diminuindo.” Continuando a lista de verificação, Stassen disse: "Então, a seguir luz do painel de advertência da pressão do óleo do motor acesa ou pressão do óleo do motor abaixo de 30 psi".
O medidor mostrou claramente que a pressão do óleo no motor direito, embora inferior à do motor esquerdo devido à configuração de potência inferior, estava acima de 30 psi e bem dentro da faixa normal.
A luz de advertência e o medidor derivaram suas leituras de fontes independentes para garantir que uma falha do sistema de advertência não leve a uma leitura incorreta. “Não é esse o caso”, disse Lievaart. “Mas normalmente ainda está no verde, isso é o que é tão estranho.” "Isso é engraçado, não é? ” disse Stassen.
De acordo com a lista de verificação, não havia problema se o medidor de pressão do óleo mostrasse uma leitura de pressão normal, mas o fato de a pressão estar diminuindo assustou os dois pilotos.
Agora eles precisavam decidir se deveriam ou não retornar ao aeroporto. “Sim, mas não vamos continuar com isso”, disse o Capitão Lievaart. “Não, não, não, não,” disse Stassen. “Pressão do óleo do motor boa, leve ou abaixo de 30 psi, não é o caso. Então, uma de duas coisas: se sim, então você pode continuar, mas se ambos estiverem ligados, então se a luz estiver ligada e a pressão estiver abaixo de 30 psi, então ele deve ser desligado”, ele anunciou, parafraseando a lista de verificação.
“Tudo bem”, disse Lievaart, “bem, o que temos? Está acima de cinquenta? " "Sim." “E nós... a pressão de advertência é...” “Sim, a luz está acesa. Então a luz está acesa, ou abaixo de trinta, ou...”
“Continue a operação normal”, disse Lievaart. "Sim." Tendo trabalhado com a lista de verificação, eles haviam corretamente chegado à conclusão de que a presença da luz de advertência em combinação com uma leitura de pressão acima de 30 psi significava que o voo poderia continuar normalmente.
Mas o capitão Lievaart não conseguiu restaurar o motor certo para aumentar a potência, seja porque se esqueceu, ou porque tinha dúvidas persistentes sobre o estado do motor. De qualquer forma, deixar o motor em marcha lenta era inconsistente com a decisão de continuar o voo.
No entanto, com um motor em marcha lenta (onde gera pouco ou nenhum empuxo), o avião não conseguiu subir tão rapidamente quanto antes. Com um motor suportando a maior parte da carga, a razão de subida do voo 433 começou a se deteriorar, o que rapidamente chamou a atenção do capitão Lievaart.
Mas, em vez de restaurar o motor certo para potência de subida, ele viu a incapacidade de subir como uma confirmação de que algo estava realmente errado com o motor. Poucos segundos depois de dizer que eles poderiam “continuar a operação normal”, Lievaart mudou de ideia e anunciou que voltariam para Amsterdã.
A pedido de Lievaart, o primeiro oficial Stassen ligou para a torre e emitiu uma “chamada PAN”, um nível abaixo de uma chamada de socorro, para informar ao controle de tráfego aéreo que eles tinham uma situação anormal que não era uma emergência.
O voo 433 deu meia-volta e começou a voltar para o aeroporto de Schiphol. A tripulação não discutiu como um motor em marcha lenta afetaria o pouso até as 14h42, bem na descida em direção ao aeroporto. Neste ponto, Stassen comentou: “Eu também acho que, porque você está voando em voo ocioso, por isso você tem menos problemas do que poderia ter de outra forma”. “Sim”, disse o capitão Lievaart.
Ambos os pilotos aparentemente acreditaram que seria mais fácil pousar o avião com o motor correto em marcha lenta do que seria se o desligassem por completo. No entanto, isso não era verdade. A essa altura, Lievaart havia anunciado que eles usariam os procedimentos normais para pousar com todos os motores funcionando, e ele provavelmente acreditava que deixar o motor certo em marcha lenta em vez de desligá-lo permitiria que ele usasse esse procedimento.
Mas na realidade, na verdade, um motor ocioso causa mais dificuldades do que um motor que foi desligado. Embora o motor não produza empuxo em nenhum dos estados, ele causa mais arrasto durante a marcha lenta, o que torna o avião mais difícil de controlar.
Para evitar isso, a tripulação deve restaurar o motor correto ao empuxo normal ou desligá-lo totalmente e usar o procedimento de pouso com um motor inoperante. Em vez disso, eles estavam efetivamente tentando pousar com um motor desligado enquanto usavam o procedimento para um pouso normal - uma combinação que teria consequências mortais.
O capitão Lievaart logo solicitou um pouso na pista 06, que o controlador prontamente concedeu. O primeiro oficial Stassen apontou que isso os forçaria a pousar com um vento de cauda de 10 nós, o máximo permitido pelos regulamentos, mas Lievaart decidiu prosseguir de qualquer maneira.
Para perder altitude suficiente a tempo de pousar na pista 06, Lievaart agora colocou o motor esquerdo em marcha lenta também, e na maior parte do resto da descida os motores permaneceriam nesta configuração de potência.
A tripulação completou a lista de verificação de pouso a tempo e, logo em seguida, interceptou o planador para a pista. Agora Lievaart precisava ajustar sua potência e inclinação para manter a trajetória de planagem e a velocidade de aproximação do alvo de 125 nós. Mas com um motor em marcha lenta e um forte vento de cauda, ele achou difícil fazer as duas coisas ao mesmo tempo.
Parecia que toda vez que ele acelerava para recuperar 125 nós, ele terminava acima do plano de planagem e sempre que ele acelerava para voltar ao plano de planeio, sua velocidade cairia abaixo de 125 nós.
Enquanto isso, o primeiro oficial Stassen observou que o piloto automático vinha aplicando compensação do leme para neutralizar o empuxo assimétrico dos motores. Com o motor esquerdo produzindo potência e o motor direito em marcha lenta, o avião tendia a guinar para a direita, o que poderia ser combatido usando o leme; até agora, o piloto automático fazia isso “ajustando” o leme para uma posição em que compensasse perfeitamente o desequilíbrio de empuxo.
Mas os procedimentos padrão exigiam que os pilotos removessem qualquer compensação do leme aplicada pelo piloto automático antes do pouso, a fim de tornar o avião mais fácil de controlar enquanto no solo. A uma altura de 230 pés, Stassen removeu o compensador do leme - agora era responsabilidade do capitão Lievaart pisar no leme para compensar o desequilíbrio de impulso. Enquanto isso, sua velocidade no ar caiu para 119 nós, o que levou Stassen a gritar: "Cuidado com a velocidade!"
Acima: uma foto do voo 433 tirada por um observador de aviões segundos antes do acidente
Quando um avião dá uma guinada ou “deriva” bruscamente, a asa a favor do vento gera mais sustentação do que a asa a favor do vento, o que faz o avião tombar. Para manter esse banco sob controle, o capitão Lievaart virou para a esquerda usando os ailerons, que mantiveram o nível do avião, mas não corrigiram a guinada subjacente.
Então, quando Stassen gritou “cuidado com a velocidade”, ele acelerou bruscamente o motor esquerdo para tentar recuperar a velocidade de aproximação adequada. Isso fez com que a guinada aumentasse mais, e o avião começou a se inclinar para a direita com mais vigor do que poderia ser neutralizado apenas com os ailerons.
O voo 433 desviou para a direita da pista mesmo quando o capitão Lievaart aplicou o aileron esquerdo totalmente, e imediatamente ficou claro que eles não poderiam pousar. Lievaart pediu uma volta e acelerou o motor esquerdo até a potência máxima, abandonando a abordagem.
Com o motor esquerdo na potência máxima e o motor direito em marcha lenta, Lievaart precisava usar o leme para neutralizar a guinada e evitar que o avião virasse à direita; os ailerons sozinhos não fariam o trabalho. Mas ele não o fez.
Em vez disso, ainda aplicando o aileron esquerdo total, ele puxou os controles para subir, alcançando um ângulo de inclinação de doze graus com o nariz para cima. Este era um ângulo muito íngreme com apenas um motor gerando energia. Consequentemente, o avião começou a perder velocidade rapidamente.
Dentro de instantes, o aviso de estol do stick shaker foi ativado, alertando a tripulação sobre um estol iminente. Lievaart diminuiu a inclinação para seis graus, mas depois aumentou para nove graus, fazendo com que o aviso de estol fosse ativado novamente.
Nesse ponto, a velocidade no ar caiu abaixo de 103 nós - a chamada "velocidade mínima de controle" do avião. A velocidade mínima de controle, ou Vmca, é a velocidade mais lenta em que o avião pode ser controlado com um motor inoperante.
Como a eficácia dos controles de voo diminui proporcionalmente com a diminuição da velocidade no ar, abaixo de uma certa velocidade os ailerons e o leme juntos não terão autoridade de controle suficiente para superar a guinada e inclinação causada pelo motor inoperante.
Quando o voo 433 caiu abaixo dessa velocidade, o avião saltou com força para a direita. O capitão Lievaart finalmente plantou o pé no leme, mas era tarde demais; a única maneira de se recuperar era acelerar o motor certo e voltar acima do Vmca.
Segundos depois, inclinando-se em 80 graus, a ponta da asa direita atingiu um campo cerca de 500 metros à direita da pista. A asa enterrou-se no solo lamacento e o avião deu uma cambalhota no solo, arrancando a asa e fazendo a fuselagem deslizar lateralmente pelo solo. Depois de deslizar por mais de 100 metros, o avião rolou para o lado esquerdo e parou, gravemente danificado, mas com a cabine praticamente intacta.
O acidente matou instantaneamente dois passageiros sentados na parte dianteira direita da aeronave, onde a fuselagem atingiu o solo pela primeira vez; O capitão Gerrit Lievaart também morreu porque não estava usando o cinto de segurança, o que fez com que fosse jogado contra o escudo de proteção contra o impacto.
No entanto, o tanque de combustível da asa esquerda milagrosamente não foi violado durante o acidente, evitando a ignição de um incêndio grave. Os passageiros, a maioria sofrendo vários graus de lesões, viram-se pendurados pelos cintos de segurança no avião de lado, abalados, mas vivos.
As saídas do lado esquerdo estavam presas ao solo e não podiam ser abertas, enquanto a saída sobre a asa direita ficava bem acima de suas cabeças, dificultando o acesso. Três passageiros conseguiram passar por ela, mas a maioria permaneceu presa dentro do avião - se tivesse ocorrido um incêndio, eles teriam queimado vivo.
Depois de lutar através do campo lamacento do fazendeiro ao redor do avião, os resgatadores conseguiram libertar os sobreviventes presos cortando o telhado com ferramentas elétricas especializadas. Nove pessoas sofreram ferimentos graves, incluindo o primeiro oficial Stassen, mas além dos três que morreram no impacto, todos se recuperaram totalmente.
Os investigadores do Conselho de Segurança Holandês logo chegaram ao local e removeram as caixas pretas do avião para análise. A próxima prioridade deles era entrevistar o primeiro oficial Stassen, mas descobriu-se que Stassen havia sofrido uma lesão cerebral durante o acidente que o deixou incapaz de se lembrar de qualquer coisa sobre o voo. Eles não teriam uma visão em primeira mão do raciocínio por trás das ações da tripulação.
Uma análise técnica de todos os sistemas do avião revelou que a única coisa errada com a aeronave era um curto-circuito em uma mesa telefônica que acionou erroneamente a luz de advertência da pressão do óleo do motor certa. Todo o resto daquele ponto em diante dependia das ações dos pilotos.
A partir dos dados do gravador de voo, era evidente que, embora o primeiro oficial Stassen executasse a lista de verificação corretamente, O capitão Lievaart girou preventivamente o motor direito de volta à marcha lenta e o deixou lá pelo resto do voo. Este foi o erro instigante que gerou todos os outros erros que se seguiram.
O que confundiu os investigadores foi a questão de saber se Lievaart sabia que o motor certo ainda estava em marcha lenta quando ele decidiu continuar o voo. A evidência sugere que sim.
Mais tarde no voo, os pilotos concordaram que seria mais fácil pousar o avião com o motor em marcha lenta do que desligado, e também relataram ao ATC que o motor estava em marcha lenta quando questionados sobre a natureza do problema.
Considerando o exposto, era provável que Lievaart soubesse que o motor ocioso era o motivo de eles não estarem subindo, e decidiu retornar ao aeroporto por causa desse fato. O que ele não entendeu é que a redução na pressão correta do óleo do motor foi porque ele reduziu a potência do motor, não porque havia algo de errado com ele.
Porém, tendo se convencido de que algo estava errado com o motor, ele bloqueou completamente a possibilidade de restaurá-lo à potência total. Nem no último momento, quando acelerar o motor certo era sua única esperança de salvar o avião, lhe ocorreu tentar.
Obviamente, se a tripulação tivesse devolvido o motor para aumentar a potência, eles poderiam ter continuado para Cardiff sem incidentes. Mas também era perfeitamente possível retornar em segurança a Schiphol com um motor inoperante.
Os problemas só aumentaram porque os pilotos acreditaram erroneamente que poderiam usar o procedimento normal de pouso com o motor em marcha lenta. Na realidade, eles precisavam voar como se o motor estivesse inoperante.
Os pilotos são treinados para manobrar contra uma falha de motor usando o leme, e o procedimento de pouso monomotor os lembra da velocidade mínima de controle (Vmca), mas Lievaart e Stassen claramente não perceberam que esses itens eram igualmente importantes quando o motor foi ligado ligado, mas não gerando impulso.
O período durante a descida, em que ambos os motores estavam com a mesma configuração de potência, pode tê-los embalado ainda mais em uma falsa sensação de segurança.
Quando o primeiro oficial Stassen removeu o ajuste do leme aplicado pelo piloto automático, o capitão Lievaart não estava mentalmente preparado para usar o leme para manter o avião em linha reta. Em vez disso, ele usou os ailerons para conter a rotação, o que permitiu que a guinada continuasse piorando até que o avião saísse da pista.
Lievaart determinou corretamente que essa situação exigia uma reviravolta. Mas os procedimentos para uma volta são diferentes com um motor. Ou seja, com um motor inoperante, o piloto não pode subir tão abruptamente como o normal.
Manter a velocidade no ar na atitude de inclinação usada em uma volta normal requer mais empuxo do que um único motor pode fornecer, o que significa que um ângulo de subida mais raso deve ser usado. Ao subir muito abruptamente, Lievaart fez com que a velocidade do avião caísse abaixo de Vmca, resultando em um giro incontrolável para a direita.
Se ele tivesse seguido o procedimento de arremetida com um único motor, a velocidade no ar teria ficado acima de Vmca e o acidente não teria ocorrido. O tratamento que o capitão Lievaart deu à situação revelou uma falta de compreensão técnica.
Embora ele não esteja vivo para confirmar isso, as evidências sugeriam que ele não sabia como os ajustes de empuxo afetavam a pressão do óleo ou que um motor em marcha lenta era aerodinamicamente semelhante a um motor totalmente desligado.
Sua determinação de que não era necessário usar os procedimentos de pouso e arremesso monomotor resultou de uma interpretação excessivamente literalista das instruções e mostrou que ele não entendia alguns dos princípios básicos por trás de pilotar um avião multimotor. Mesmo que em ambos os casos o motor esteja “ligado”, um motor em marcha lenta obviamente se comporta de maneira diferente de um motor fornecendo impulso normal!
O Conselho de Segurança holandês descobriu que Lievaart havia falhado duas vezes nas verificações do simulador em operações com um motor fora, e só passou depois de receber treinamento adicional.
Em sua mais recente verificação de um único motor, ele obteve um “menos padrão”, a nota de aprovação mais baixa possível. Isso novamente sugeriu que Lievaart entendia o quê, mas não o porquê, dos procedimentos operacionais de um único motor.
Como um aluno que sabe marcar duas vezes dois em uma calculadora, mas não sabe por que a resposta é quatro, ele não estava preparado para uma situação na qual precisava derivar a resposta sozinho.
Na verdade, este é um problema surpreendentemente comum entre jovens pilotos que fizeram a transição relativamente recente de operações monomotor para multimotor. Alguns pilotos estudantes que podem voar em aviões monomotores sem problemas às vezes se esforçam para entender como um avião multimotor reagirá ao empuxo diferencial e, embora esses pilotos muitas vezes memorizem procedimentos suficientes para passar em seus testes de verificação, eles não têm a capacidade de responder a uma emergência real.
Um exemplo recente ocorreu em 2019 em Addison, Texas, onde um bimotor privado Beechcraft King Air fretou uma falha do motor esquerdo durante a decolagem. Os pilotos não reagiram adequadamente à guinada induzida pela falha do motor e não mantiveram velocidade no ar suficiente.
Quando sua velocidade no ar caiu abaixo de Vmca, os pilotos perderam o controle do avião, e o King Air rolou invertido e mergulhou em um hangar, matando todas as 10 pessoas a bordo. O vídeo acima do acidente de Addison fornece uma ilustração vívida do princípio aerodinâmico que também levou à queda do voo 433 do KLM Cityhopper.
O Conselho de Segurança também observou que a falta de comunicação adequada entre os tripulantes foi um fator que contribuiu para o acidente. Não houve discussão sobre os possíveis efeitos de voar com um motor em marcha lenta.
Os pilotos não discutiram como o vento de cauda de 10 nós pode afetar sua aproximação. Eles também não tentaram descobrir por que estavam recebendo mensagens contraditórias sobre a pressão do óleo.
Durante todo o voo, o primeiro oficial Stassen ofereceu informações úteis e geralmente deu a impressão de que queria voar de acordo com as regras, mas o capitão Lievaart freqüentemente interpretava mal ou simplesmente ignorava suas declarações, emitindo ordens contraditórias sem explicação. Stassen também não o desafiou quando isso ocorreu.
Infelizmente, o treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação (CRM), o que poderia ter ajudado os pilotos a se comunicarem com mais eficácia, ainda estava sendo implementado no KLM Cityhopper na época e, embora Lievaart tenha começado a receber o treinamento, Stassen não.
Também recomendou que o KLM Cityhopper melhorasse a forma como avalia as habilidades do piloto e agilizasse a introdução do treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação.
Mas as melhores melhorias de segurança às vezes não vêm de recomendações formais. Dado o problema generalizado de erros durante as operações monomotores em aviões a hélice multimotores, a coisa mais importante que os pilotos podem fazer é estudar acidentes anteriores, como o voo 433 do KLM Cityhopper, o acidente Addison King Air ou o voo 105 do Midwest Express.
O Capitão Lievaart foi para o túmulo acreditando que algo estava terrivelmente errado com seu avião, mas o problema era realmente sua própria falta de conhecimento sobre os fundamentos do voo.
Saber quais são os procedimentos é apenas metade da batalha - saber por que os procedimentos são do jeito que são é igualmente importante, e deve ser responsabilidade de cada piloto saber ambos, para que não tenham o mesmo destino da tripulação do voo 433.
Com Admiral Cloudberg, ASN, Wikipedia - Imagens: H. Pieterse, Werner Fischdick, Google, o Conselho de Segurança Holandês, o Bureau of Aircraft Accidents Archives, Ardenau4 (via Wikimedia), Mayday e C. Mulder. Videoclipes cortesia de Mayday (Cineflix) e What You Hav not Seen (via YouTube).
O voo 841 da TWA era um voo doméstico regular de passageiros do Aeroporto Internacional John F. Kennedy, na cidade de Nova York, a caminho do Aeroporto Internacional de Minneapolis-Saint Paul, em Minneapolis, em Minnesota.
Em 04 de abril de 1979, ou em torno das 21h50, enquanto voava sobre Saginaw, em Michigan, o Boeing 727-31 perdeu o controle, rolou para a direita e, posteriormente, entrou em um mergulho em espiral. Os pilotos conseguiram recuperar o controle da aeronave e fizeram um pouso de emergência bem-sucedido no Aeroporto Metropolitano de Detroit.
Às 20h25, o Boeing 727-31, prefixo N840TW, da TWA (foto acima), realizando o voo 841, levando a bordo 82 passageiros e sete tripulantes, partiu do aeroporto JFK após um atraso de 45 minutos devido ao congestionamento do tráfego aéreo.
Depois de viajar quase 540 milhas (870 km), durante um cruzeiro a 39.000 pés (12.000 m) perto da cidade de Saginaw, em Michigan, o capitão Harvey "Hoot" Gibson disse que a aeronave estava operando com o piloto automático no modo "Altitude Hold" quando começou um rolo acentuado para a direita.
A tripulação imediatamente desconectou o piloto automático e tentou trazer a aeronave de volta a uma atitude nivelada com as asas. Apesar dos melhores esforços da tripulação de voo, a aeronave saiu de controle, mergulhando cerca de 34.000 pés (10.000 m) em apenas 63 segundos.
Durante o mergulho, o avião rolou 360 graus duas vezes e cruzou o limite de Mach para a fuselagem do 727.
O controle foi recuperado a cerca de 5.000 pés (1.500 m) depois que os pilotos estenderam o trem de pouso na tentativa de reduzir a velocidade da aeronave.
O avião, mesmo com danos estruturais substanciais, conseguiu realizar o pouso de emergência no Aeroporto Metropolitano de Detroit, em Michigan às 22h31, sem maiores problemas.
Nenhuma morte ocorreu entre os 82 passageiros e sete tripulantes. Oito passageiros relataram lesões menores relacionados com altas forças G.
O National Transportation Safety Board (NTSB) investigou o acidente, conduzindo o que foi na época a investigação de acidentes mais longa da história do NTSB. Em seu relatório final, publicado em junho de 1981, o NTSB concluiu que a causa provável do acidente foi erro do piloto.
Entre os danos descobertos após o acidente, os investigadores encontraram a lâmina #7 faltando na ponta da asa direita. Os investigadores do NTSB solicitaram que o fabricante da aeronave, a Boeing, inspecionasse o restante da montagem das ripas, incluindo uma parte do cilindro do atuador das ripas (o motor que move a ripa e a mantém em posição).
Diagrama mostrando a disposição das ripas de ataque na asa direita de um Boeing 727 . Em vermelho, as bordas
A Boeing determinou que a lâmina #7 havia falhado porque as lâminas foram estendidas enquanto a aeronave estava voando em velocidade de cruzeiro. Eles também determinaram que era "impossível" que os flaps se estendessem sem a manipulação dos controles.
Depois de eliminar todas as fontes individuais e combinadas de falha mecânica, o NTSB determinou que a extensão das lâminas foi devido à tripulação de voo manipular os controles de flap/slat de maneira inadequada.
Os investigadores acreditaram que pilotos de 727 (em geral, e deste voo especificamente) estavam ajustando os flaps da borda de fuga em dois graus durante o cruzeiro em alta altitude, enquanto, ao mesmo tempo, puxavam o disjuntor para as ripas de modo que eles não seriam ativados.
Vista de perto do bloco de aceleração contendo os três aceleradores (para os três motores) e à direita, marcado "FLAP", as ripas e alavanca de controle dos flaps do Boeing 727
Há rumores de que essa configuração resultaria em aumento de sustentação sem aumento de arrasto, permitindo mais velocidade, maior elevação ou menor consumo de combustível. Os flaps e slats foram projetados para serem implantados apenas em baixas velocidades durante a decolagem ou pouso.
A tripulação, o capitão Harvey "Hoot" Gibson, o primeiro oficial Scott Kennedy e o engenheiro de voo Garry Banks, negaram que suas ações tenham sido a causa da extensão dos flaps: "Em nenhum momento antes do incidente eu tomei qualquer ação dentro da cabine, seja intencionalmente ou inadvertidamente, que teria causado a extensão das ripas de ataque ou de fuga. Nem observei qualquer outro membro da tripulação realizar qualquer ação dentro da cabine, seja intencional ou inadvertida, que teria causado a extensão."
A tripulação sugeriu, em vez disso, que um atuador na lâmina #7 havia falhado, causando sua implantação inadvertida. O NTSB rejeitou isso como improvável e atribuiu a extensão dos flaps às ações deliberadas da tripulação.
A tripulação alegou que tais falhas aconteceram em outros 727s antes e depois deste incidente. O relatório do NTSB observou que entre 1970 e 1973, sete casos separados envolvendo uma única extensão de ripa de ponta e separação foram relatados, mas nenhum desses relatórios indicou se a extensão de ripa foi ou não devido ao envolvimento da tripulação de voo.
Os registros posteriores a 1974 incluíam essas informações e (além do voo 174) apenas dois problemas de extensão das lâminas foram relatados entre 1974 e o encerramento da investigação do NTSB em 1981, um dos quais foi inadvertidamente causado pela tripulação do voo.
A tripulação de voo testemunhou que eles não haviam acionado os flaps, e o NTSB concluiu que "se as lembranças da tripulação de voo forem precisas", a extensão da lâmina deve ter sido causada por uma falha mecânica ou defeito.
No entanto, o NTSB finalmente concluiu que a tripulação de voo provavelmente estava tentando usar o 2º dos flaps em velocidade de cruzeiro:
Em cruzeiro a Mach 0,816 e altitude de pressão de 39.000 pés e com o piloto automático controlando a aeronave, foi feita uma tentativa de estender o 2º flaps de bordo de fuga independentemente dos slats de bordo de ataque, provavelmente em um esforço para melhorar o desempenho da aeronave. Quando a retração das abas foi ordenada, a lâmina de ataque Número 7 não conseguiu retrair, fazendo com que o rolo não comandado para a direita.
O Conselho de Segurança determinou que a causa provável deste acidente foi o isolamento da ripa de bordo de ataque nº 7 na posição total ou parcialmente estendida após uma extensão das ripas de borda de ataque nº 2, 3, 6 e 7 e as subsequentes retração das lâminas nºs. 2, 3 e 6, e as entradas de controle de voo intempestivas do capitão para contrabalançar o rolamento resultante da assimetria das lâminas
Contribuindo para a causa estava um desalinhamento preexistente da ripa nº 7 que, quando combinado com as cargas de ar da condição de cruzeiro, impedia a retração dessa ripa. Depois de eliminar todas as prováveis falhas mecânicas individuais ou combinadas, ou mal funcionamentos que poderiam levar à extensão das ripas, o Conselho de Segurança determinou que a extensão das ripas foi o resultado da manipulação da tripulação dos controles de flap/slat.
O Capitão Gibson apelou das conclusões do NTSB, primeiro para o próprio NTSB e depois para o Tribunal de Apelações do Nono Circuito dos EUA. Ambas as petições foram rejeitadas: a primeira por falta de novas provas, e a segunda por falta de jurisdição devido à "discricionariedade irrevogável" do NTSB.
A aeronave estava equipada com um gravador de voz (CVR) da cabine da Fairchild Industries Modelo A-100. No entanto, 21 minutos da fita de 30 minutos estavam em branco. Os testes do CVR da aeronave não revelaram discrepâncias nos sistemas elétricos e de registro do CVR.
A fita do CVR pode ser apagada por meio do recurso de apagamento em massa no painel de controle do CVR localizado na cabine do piloto. Esse recurso pode ser ativado somente depois que a aeronave estiver no solo com o freio de mão acionado.
Em um depoimento feito pelo Safety Board, o capitão afirmou que normalmente ativa o recurso bulk-erase no CVR na conclusão de cada voo para impedir o uso inadequado de conversas gravadas. No entanto, neste caso, ele não se lembrava de ter feito isso.
O NTSB fez a seguinte declaração no relatório do acidente: "Acreditamos que o apagamento do CVR pelo capitão é um fator que não podemos ignorar e não podemos sancionar. Embora reconheçamos que os hábitos podem causar ações não desejadas ou pretendidas pelo ator, temos dificuldade em aceitar o fato de que o suposto hábito do capitão de apagar rotineiramente o CVR após cada voo não era controlável após um voo em que o desastre foi evitado por pouco. Nosso ceticismo persiste, embora o CVR não contivesse nenhuma informação contemporânea sobre os eventos que precederam imediatamente a perda de controle, porque acreditamos ser provável que os 25 minutos ou mais de gravação que precederam o pouso em Detroit poderiam ter fornecido pistas sobre fatores causais e poderia ter servido para refrescar as memórias da tripulação de voo sobre todo o assunto."
Este incidente foi o assunto de um especial de 44 minutos da CBS News intitulado: "O avião que caiu do céu". O especial ganhou um prêmio Peabody em 1983.
No livro "Emergency: Crisis In the Cockpit", Stanley Stewart, um piloto profissional, levantou questões sobre as descobertas do NTSB. Stewart sugere que a tripulação não teria sido capaz de apagar o CVR, pois a aeronave teve que ser completamente desligada e no solo.
De acordo com Stewart, o dano deveria significar que os computadores não reconheceram a aeronave em um estado totalmente pousado. Ele sugere que houve outros incidentes de 727-200s com extensões de ripas não comandadas nos anos anteriores e posteriores ao acidente. A tripulação de voo sabia que a aeronave era potencialmente instável a 39.000 pés. Stewart acredita que seria improvável que eles "brincassem" com os controles e arriscassem a estabilidade da aeronave.
A aeronave foi reparada e voltou ao serviço em maio de 1979.
