As principais notícias sobre aviação e espaço você acompanha aqui. Acidentes, incidentes, negócios, tecnologia, novidades, curiosidades, fotos, vídeos e assuntos relacionados.
Visite o site Desastres Aéreos, o maior banco de dados de acidentes e incidentes aéreos do Brasil.
Em 27 de dezembro de 2019, o voo 2100 da Bek Air, foi um voo doméstico de passageiros de Almaty para Nur-Sultan (ambas localidades do Cazaquistão), operado por um Fokker 100 que caiu enquanto decolava do Aeroporto Internacional de Almaty. Havia 98 pessoas a bordo - 93 passageiros e 5 tripulantes. Treze pessoas morreram no acidente e 66 ficaram feridas.
A aeronave envolvida era o Fokker 100, prefixo UP-F1007, da Bek Air (foto acima), construído em 1996, que anteriormente voava com a Formosa Airlines, Mandarin Airlines, Contact Air e OLT Express Germany, antes de ingressar na frota da Bek Air em 2013 como UP-F1007.
A aeronave foi alugada para Kam Air em setembro de 2016 e, em seguida, devolvida. A aeronave também foi alugada para a Safi Airways em fevereiro de 2017, devolvida à Bek Air e, finalmente, alugada para a Air Djibouti em dezembro de 2018, antes de ser devolvida novamente. A aeronave permaneceu em serviço com a Bek Air até o dia do acidente, que a destruiu. O certificado de aeronavegabilidade da aeronave foi renovado em 22 de maio de 2019.
O capitão era Marat Ganievich Muratbaev, de 58 anos, e o primeiro oficial, Mirzhan Gaynulovich Muldakulov, de 54 anos.
O check-in dos passageiros do voo 2100 começou às 05h35 e terminou às 06h35, o embarque terminou às 07h03. Havia cinco tripulantes e 93 passageiros a bordo do avião, incluindo oito crianças. Foram carregados 603 quilos de bagagem e 613 quilos de carga.
Às 07h21, o voo 2100 decolou da pista 05R do Aeroporto de Almaty, mas um minuto depois, às 07h22, a marca do voo desapareceu do radar e às 07h25 foi dado o alarme. Às 07h43 foi recebida a primeira chamada no comando à distância.
Os primeiros a chegar ao local do desastre foram os funcionários do aeroporto de Almaty - o serviço de busca e salvamento, o serviço de segurança da aviação e o serviço médico.
A aeronave havia perdido altitude logo após a decolagem. Sua cauda atingiu a pista duas vezes e o avião acabou colidindo com um prédio.
Os esforços para evacuar os passageiros começaram. Os feridos foram transportados para o centro médico do aeroporto, onde receberam atendimento médico de emergência.
Também chegaram ao local da queda 16 ambulâncias e equipes de emergência da região de Almaty e 35 equipes de Almaty, que levaram os feridos para as clínicas da cidade e região.
Inicialmente, o número de mortos era de 11 passageiros, todos os cidadãos do Cazaquistão. Ao final, 13 pessoas morreram, incluindo o capitão e o primeiro oficial, que morreram no hospital quase um mês após o acidente, e 66 ficaram feridas, sendo que 49 foram hospitalizadas em diversas instituições médicas de Almaty, 18 delas em estado grave.
Uma câmera de segurança capturou toda a sequência do acidente:
Um dos sobreviventes, o empresário Aslan Nazarliev, afirmou ter visto gelo nas asas. Em uma conversa por telefone, ele disse: "A asa esquerda sacudiu muito forte, percebi que então sacudiu a direita. E o avião começou a balançar como um barco."
Nazarliev continuou: "Quando decolamos, o avião começou a tremer muito e eu sabia que ia cair. Todas as pessoas que pisaram na asa caíram, porque havia gelo. Não posso dizer isso [ antes de decolar] as asas não foram pulverizadas com anticongelante, mas o fato é que havia gelo." A temperatura na época era de −12°C (10°F) e a visibilidade de 1.000 metros (3.300 pés), com neblina espessa perto da cena.
De acordo com o vice-primeiro-ministro do Cazaquistão, os resultados preliminares feitos pela comissão de investigação revelaram que o avião atingiu a superfície da pista duas vezes com a cauda, com 300-400 metros entre os dois golpes de cauda.
No final da pista a aeronave fez uma curva acentuada para a direita. O trem de pouso já havia sido recolhido neste momento. As condições da superfície da pista eram perfeitas.
A comissão procurava fatores humanos ou avarias técnicas. Os dados de voo e os gravadores de voz da cabine foram recuperados do local do acidente. O capitão morreu, enquanto o primeiro oficial da época foi hospitalizado com ferimentos graves, de modo que os dois pilotos não souberam dizer o que aconteceu.
Outro piloto relatou 3 horas antes do acidente que o gelo havia se acumulado nas ripas e tanques de sua aeronave, mas o restante das asas estava livre de gelo. No entanto, foi relatado que outras aeronaves estacionadas durante a noite acumularam quantidades significativas de gelo. Durante a decolagem, durante a subida a 1.000 pés, houve uma inversão de temperatura com aumento de 11 graus Celsius.
Em 29 de abril de 2022, foi divulgado o relatório final que afirmava que a causa provável do acidente foi resultado de uma perda assimétrica de sustentação das asas durante a decolagem, o que fez com que o avião parasse logo após sair da pista.
O avião caiu da pista imediatamente após a decolagem e contatou o solo coberto de neve. Destruiu a cerca perimetral do aeroporto e colidiu com um edifício privado de dois andares, a 10 metros da cerca do aeroporto.
Como resultado da colisão, devido a forças excessivas, destruição por impacto e compressão, ocorreram 11 vítimas mortais entre os passageiros, 1 vítima mortal de um membro da tripulação de voo e 47 passageiros feridos. A perda de sustentação das asas foi causada pelo gelo acumulado no solo.
Outros fatores que causaram o acidente foram:
A falta de análise das condições do Aeroporto Internacional de Almaty por parte da tripulação causou a impossibilidade de decidir fazer uma inspeção mais eficaz de todo o avião, em particular uma inspeção tátil dos bordos de ataque das asas.
O Sistema de Gestão de Segurança (SMS) dos operadores contém apenas disposições gerais, não foram implementadas medidas específicas. Isto dificultou a identificação atempada e a prevenção dos riscos que afectam a segurança do voo.
A colisão com o prédio de dois andares afetou gravemente as consequências.
O Presidente do Cazaquistão, Kassym-Jomart Tokayev, declarou o dia seguinte, 28 de dezembro de 2019, dia nacional de luto e disse: “todos os responsáveis serão severamente punidos de acordo com a lei”. As autoridades cazaques suspenderam a autorização de voo da Bek Air após o acidente.
No final de janeiro de 2020, a Administração de Aviação do Cazaquistão (AAK) revelou graves violações de segurança na companhia aérea. A AAK descobriu que os pilotos da Bek Air negligenciavam rotineiramente a realização de uma inspeção e inspeção de gelo na fuselagem antes da decolagem, e pularam esses procedimentos no voo do acidente, violando os manuais de operações do fabricante da aeronave e da companhia aérea.
Apesar de voar em uma região com invernos rigorosos, a companhia aérea não realizou nenhum treinamento especial para operações de inverno.
Os mecânicos da Bek Air trocavam rotineiramente peças entre aeronaves sem manter registros detalhados, e placas de dados foram removidas de motores de aeronaves e outras peças, dificultando a verificação dos históricos de serviço. O estado da frota da companhia aérea foi avaliado como ruim.
Em 17 de abril de 2020, citando a falha da companhia aérea em corrigir as violações de segurança descobertas durante a investigação, a AAK retirou o certificado de operador aéreo da empresa e os certificados de aeronavegabilidade de suas aeronaves Fokker 100 restantes.
Em maio de 2021, o Tribunal Distrital de Talgar, em Almaty, condenou um agente imobiliário e cinco funcionários da construção — incluindo o antigo chefe do Departamento de Relações Fundiárias de Talgar — à prisão pela venda ilegal e fraudulenta de locais de construção perto do aeroporto. A Bek Air disse que o acidente teria sido menos grave se as restrições de construção ao redor do aeroporto tivessem sido aplicadas.
No dia 27 de Dezembro de 1991, um MD-81 da Scandinavian Airlines perdeu potência em ambos os motores apenas um minuto após a descolagem de Estocolmo, forçando os pilotos a fazer uma escolha desesperada e nada invejável: onde aterrissar o seu avião atingido? Com apenas alguns momentos para decidir, e as florestas cobertas de neve nos arredores da capital da Suécia erguendo-se abaixo deles, eles procuraram a maior área limpa que puderam encontrar. Eles mal conseguiram chegar, raspando árvores no caminho, antes que o MD-81 caísse no chão em um campo e se quebrasse em três pedaços, deslizando até parar na vertical, embora não completamente intacto. E enquanto os passageiros e a tripulação saíam pelas brechas na fuselagem, chegaram a uma conclusão surpreendente: apesar de vários ferimentos graves, todas as 129 pessoas a bordo sobreviveram.
A causa imediata do acidente revelou-se relativamente simples: grandes pedaços de gelo, libertados das asas durante a descolagem, caíram para trás e foram ingeridos pelos motores montados na traseira do MD-81. Mas o potencial para este tipo exato de acidente era bem conhecido na indústria e até mesmo dentro da Scandinavian Airlines, então por que isso aconteceu? Os investigadores acabariam por revelar vários fatores que levaram ao acidente evitável, incluindo má comunicação dentro do SAS, treinamento insuficiente para pilotos e equipes de degelo e, talvez o mais surpreendente, um sistema de software instalado silenciosamente pela McDonnell Douglas que pode ter causado o segundo motor do avião. falhar momentos após o primeiro.
◊◊◊
OY-KHO “Dana Viking”, a aeronave envolvida no acidente (Konstantin von Wedelstaedt)
Fundada em 1946 pela união de três companhias aéreas menores, a Scandinavian Airlines System, mais conhecida pela sigla SAS, é a companhia aérea conjunta da Dinamarca, Noruega e Suécia, unindo as viagens aéreas nos três países nórdicos sob a bandeira da cooperação internacional. A companhia aérea combinada tem um bom histórico de segurança, assim como a maioria das companhias aéreas nórdicas, mas mesmo assim alguns acidentes marcam a sua história. Ironicamente, o mais famoso deles – e aquele pelo qual o SAS teve a maior responsabilidade – é aquele em que ninguém morreu.
A história em questão começou no Aeroporto Arlanda de Estocolmo, em Estocolmo, Suécia, onde o McDonnell Douglas MD-81, prefixo OY-KHO, da Scandinavian Airlines, apelidado de “Dana Viking” (foto acima), chegou de Zurique, Suíça, na noite de 26 de dezembro de 1991. Embora o tempo estivesse ruim, o vôo transcorreu sem incidentes e, após o desembarque dos últimos passageiros, o avião foi garantido para passar a noite por volta das 23h.
As condições naquela noite eram sombrias, mas não extremas: a temperatura era de 1˚C e uma leve garoa caía sobre o Aeroporto de Arlanda, tentando e não conseguindo fazer a transição para a neve. Para os passageiros do último voo normal da Dana Viking, o clima nada mais foi do que o clima clássico e úmido do inverno sueco – mas na verdade foi o primeiro elo de uma cadeia de eventos quase mortal.
A localização do “canto frio” do MD-80 e a razão de sua existência (SHK)
O problema começou com o combustível do avião – 5.100 kg dele, para ser mais preciso, divididos igualmente entre os dois tanques de combustível das asas do MD-81, deixando cada um deles cerca de 60% cheio. Este combustível foi abastecido em Zurique e transportado para Estocolmo na altitude de cruzeiro do voo, onde a temperatura do ar exterior atingiu uns arrepiantes -62˚C. O ponto de congelamento do combustível de aviação é muito inferior ao da água, portanto essas temperaturas não representam um risco à segurança do ponto de vista do combustível, mas levam a um fenômeno conhecido como “imersão a frio”, em que a exposição prolongada a temperaturas extremamente baixas as temperaturas em altitude resfriam o combustível, permitindo que ele permaneça muito mais frio do que a temperatura do ar ambiente após o avião pousar.
Como o combustível nos tanques do “Dana Viking” ficou encharcado de frio durante o voo de Zurique, a sua temperatura permaneceu muito abaixo de zero durante muitas horas após o avião pousar. Além disso, como os tanques de combustível das asas do MD-81 são estruturalmente integrais - isto é, a parede do tanque de combustível e o revestimento da asa são a mesma folha de metal - a superfície superior das asas permaneceu mais fria do que a temperatura externa também. Este efeito foi particularmente pronunciado no canto interno traseiro de cada tanque lateral, que era a parte mais baixa do tanque e, portanto, onde o combustível tendia a se acumular. O fato de que esta área seria especialmente fria era tão conhecido que até tinha um nome – o “canto frio”.
A rota do voo 751 da Scandinavian
Portanto, à medida que uma chuva quase congelante caía sobre o Aeroporto de Arlanda, as gotículas entraram em contato com a superfície gelada das asas, onde congelaram, formando uma camada de gelo, principalmente próximo aos cantos frios. Mais tarde, porém, a temperatura caiu para 0˚C e a chuva transformou-se em neve, fazendo com que a lama começasse a acumular-se. Por volta das 2h daquela manhã, um mecânico observou gelo transparente quase invisível nas asas de Dana Viking, enquanto lama se acumulava ao redor do trem de pouso, mas seu turno terminou horas depois, e nenhum relato de sua descoberta foi repassado (nem era necessário que fosse).
Às 7h30, com a temperatura ainda em torno de 0˚C, começaram os preparativos para a próxima viagem de Dana Viking, o voo de rotina 751 para Copenhague, na Dinamarca. Seis tripulantes foram escalados para o voo, incluindo quatro comissários de bordo e uma tripulação de dois pilotos composta pelo capitão Stefan Rasmussen, de 44 anos, e pelo primeiro oficial Ulf Cedermark, de 34 anos, que tinham um total combinado de 11.000 horas de voo. Nenhum dos dois tinha muita experiência no MD-81, embora as 600 horas do capitão Rasmussen ainda superassem o total acumulado pelo recém-transferido Cedermark, que tinha apenas 76.
Enquanto 123 passageiros se preparavam para embarcar no avião, as equipes de terra inspecionaram novamente as asas em busca de gelo e neve. Usando uma escada, um mecânico inclinou-se sobre a ponta da asa e raspou a lama, mas não encontrou gelo claro. É claro que o gelo não tinha desaparecido: ele simplesmente não estava olhando no lugar certo. Como o gelo tende a se acumular primeiro próximo ao “canto frio”, este é o local mais crítico que deve ser verificado, mas estava fora do alcance de onde o mecânico montou sua escada.
Além disso, como o nome indica, o gelo transparente é difícil de detectar a olho nu, especialmente quando escondido sob uma camada de lama, pelo que a única forma fiável de garantir a sua ausência é tocar fisicamente a superfície contaminada da asa. Portanto, a melhor prática para detecção de gelo é tocar no canto frio, mas infelizmente este conselho não foi seguido.
Um MD-80 é descongelado no Aeroporto Internacional de Seattle-Tacoma (Stone 55 no flickr)
Enquanto isso, o capitão Rasmussen ordenou que os tanques de combustível do avião fossem abastecidos e depois voltou sua atenção para o degelo. Um mecânico relatou que havia gelo na parte inferior das asas, que ele queria remover, pois poderia afetar negativamente a aerodinâmica do avião. Consequentemente, ele ordenou que o avião fosse descongelado e as equipes de terra pulverizaram as asas com uma solução aquecida de glicol e água.
Quando o mecânico informou que o degelo estava concluído, Rasmussen verificou novamente, perguntando: “E eles estão bem e limpos sob as asas?”
“Sim, tinha muito gelo e neve, agora está tudo bem, agora está perfeito”, explicou o mecânico.
No que diz respeito aos procedimentos operacionais padrão, Rasmussen fez o seu trabalho. O mecânico confirmou que todo o gelo havia sido removido e, como ninguém havia relatado gelo claro nas asas, não havia necessidade de verificar se o degelo realmente o havia removido. Pelo que se sabia, então, o voo 751 estava em condições de partir.
Infelizmente, porém, o processo de descongelamento não foi completamente eficaz. A solução de glicol removeu a lama, mas o técnico de descongelamento parou de pulverizar a parte superior das asas quando toda a lama desapareceu. Um degelo mais intensivo da parte inferior das asas foi então feito a pedido de Rasmussen, mas o gelo claro permaneceu no topo, nas proximidades do canto frio.
A sua presença estava de fato implícita no estado dos tufos de indicação de gelo do avião – um conjunto de tufos soltos, quatro em cada asa, que congelam no lugar quando o gelo está presente. Quando não congelados no lugar, os tufos se moverão visivelmente quando pulverizados, provando que a asa está livre de gelo. O técnico de degelo lembraria mais tarde que viu pelo menos um dos tufos se mover enquanto pulverizava a asa, mas um passageiro sentado sobre a asa relatou que os tufos que ele podia ver permaneceram parados. Se o testemunho do passageiro fosse preciso, infelizmente a oportunidade de detectar o gelo poderia ter sido perdida.
Uma representação gráfica do momento em que o gelo se separou do avião
Minutos depois, aproximadamente às 8h47, o voo 751 disparou pela pista, sem que seus pilotos percebessem que algo estava errado. A corrida de decolagem progrediu normalmente e, uma vez atingida a velocidade adequada, o primeiro oficial Cedermark gritou “girar”. O capitão Rasmussen recuou e o avião decolou da pista, subindo em direção ao teto de nuvens cerca de 300 metros acima.
A ilusão de normalidade não durou muito. À medida que o avião decolava, seu peso era transferido do trem de pouso para as asas, fazendo com que elas flexionassem para cima e para baixo. Isso quebrou a camada de gelo transparente, que então se soltou das asas e deslizou de volta no turbilhão – diretamente para os dois motores montados na parte traseira do MD-81.
À medida que grandes pedaços de gelo atingiram os ventiladores que giravam rapidamente, fortes impactos danificaram várias pás dos ventiladores em ambos os motores. O fluxo suave de ar sobre as pás do ventilador é fundamental para a estabilidade de todo o processo de compressão e combustão, e mesmo que nenhuma das pás do ventilador tenha quebrado completamente, as deformações causadas pelo gelo foram suficientes para perturbar o delicado equilíbrio de pressões dentro do motor direito – nesta fase, o motor esquerdo aguentou.
Dentro de um motor a jato, o ar é comprimido antes de ser misturado ao combustível e aceso na câmara de combustão para girar a turbina e produzir empuxo. Esta compressão ocorre em dois estágios, à medida que o ar passa primeiro pelo compressor de baixa pressão, seguido pelo compressor de alta pressão, que o comprime ainda mais antes de entrar em ignição na câmara de combustão. O processo de ignição envolve uma pressão considerável, portanto a compressão do ar a uma alta pressão antes de entrar na câmara de combustão é essencial para garantir que o processo de combustão direcione o ar para trás na turbina e não para a frente em direção à entrada por onde entrou.
No entanto, se o fluxo de ar para os compressores for interrompido, eles serão incapazes de comprimir o ar até a pressão necessária para evitar que isso ocorra, ponto em que o ar irá explodir de forma explosiva para a frente da câmara de combustão e para dentro dos compressores, contra a direção normal. de viagem. Isso é conhecido como “paralisação do compressor” ou “sobretensão”.
Uma representação gráfica de uma oscilação do motor (Johan Percherin)
Como uma configuração de alta potência resulta em maior pressão na câmara de combustão, é necessária menos interrupção do fluxo de ar para iniciar um surto à medida que o empuxo do motor aumenta. Com os motores do voo 751 em potência de decolagem, o dano ao motor direito interrompeu o fluxo de ar o suficiente para iniciar o aumento, que começou a ocorrer 25 segundos após a decolagem. Um som baixo e estrondoso foi ouvido, seguido por um estrondo agudo quando a primeira onda atingiu o motor. O primeiro oficial Cedermark fez um comentário inaudível, que foi seguido, segundos depois, por outro estrondo alto, e depois por um terceiro, enquanto o motor direito acionava repetidas vezes.
“Acredito que seja… compressor travado”, disse Cedermark, identificando corretamente o problema.
Nesta fase, o motor direito não foi fatalmente danificado. Mas se os surtos continuassem, os repetidos picos de pressão acabariam por sobrecarregar as lâminas do compressor e as palhetas guia do fluxo de ar, causando a sua falha, altura em que tudo seria perdido. Os pilotos não tiveram muito tempo para acertar.
Enquanto o motor continuava a funcionar em segundo plano, o capitão Rasmussen tentou acionar o piloto automático, mas ele não conseguiu conectar e uma voz de advertência eletrônica começou a gritar: “AUTOPILOT!”. Ele então olhou para seus instrumentos para identificar a origem do problema e, embora tivesse alguns problemas para ler os medidores digitais em meio às fortes vibrações e às indicações extremamente flutuantes, percebeu que o problema estava no motor certo. Imediatamente, ele reduziu ligeiramente a potência deste motor na tentativa de eliminar o pico.
A redução da potência é uma resposta eficaz a um surto porque diminui a pressão na câmara de combustão, mas o tamanho da redução necessária pode variar, razão pela qual o procedimento oficial exige que o piloto mova totalmente a alavanca de empuxo afetada. para vôo inativo, a configuração de energia mais baixa durante o vôo. Mas ninguém ainda havia recuperado a lista de verificação de travamento do compressor para consultar o procedimento, e Rasmussen apenas reduziu a potência em cerca de 10%, o que foi insuficiente para impedir o aumento do motor.
O que Rasmussen não sabia, e não poderia saber, era que um sistema de software estava de fato trabalhando arduamente para reverter suas tentativas de salvar o motor.
◊◊◊
Os dados de voo mostram o momento do primeiro surto. Uma pequena diminuição em ambos os parâmetros no momento da decolagem mostra o ponto inicial de ingestão de gelo (SHK)
A série McDonnell Douglas MD-80 há muito tempo tem algo chamado ARTS, ou Automatic Reserve Thrust System, que provavelmente era bem conhecido da tripulação. A inclusão do ARTS é condição para a homologação do MD-81 para decolar com potência de decolagem inferior à máxima, o que reduz o desgaste dos motores. Sua única função é garantir que, no caso de falha do motor após a decolagem, o motor restante esteja produzindo potência máxima de decolagem, ou MTO, porque o MD-81 pode não ter potência suficiente para subir com um motor na inclinação necessária se o empuxo desse motor é inferior ao MTO. Seu limite de ativação é atingido quando a velocidade de rotação do ventilador, ou N1, dos dois motores difere em mais de 30,2% por pelo menos 0,05 segundos durante a subida.
No entanto, após a entrada em serviço da série MD-80, a Administração Federal de Aviação dos EUA tomou conhecimento de que este sistema tinha uma deficiência significativa. O problema era que algumas companhias aéreas estavam a utilizar procedimentos de redução de ruído que envolviam a redução da potência em ambos os motores após a descolagem, deixando o avião com menos potência disponível do que as regras de certificação supunham. Se ocorresse uma falha no motor enquanto os motores fossem revertidos para redução de ruído, o ARTS não seria capaz de evitar que o avião ficasse com menos empuxo do que o necessário. A FAA, portanto, pediu à McDonnell Douglas que corrigisse esse problema, e como resultado a empresa projetou um sistema que mais tarde chamaria de Restauração Automática de Impulso, ou ATR.
A principal diferença entre ATR e ARTS foi que o ATR tinha um limiar de ativação mais sensível. Embora tivesse vários critérios de ativação que não eram significativos para este caso específico, o fato mais importante era que exigia uma diferença de apenas 7% N1 entre os dois motores, combinada com uma diferença na relação de pressão do motor, ou EPR (um fac-símile para saída de empuxo), de 0,25 ou mais.
O ângulo detalhado da alavanca de potência e os dados EPR para todo o voo mostram como o motor direito começou a oscilar antes do motor esquerdo e como o ATR avançou lentamente ambas as alavancas de empuxo após o início da oscilação (SHK)
O ATR não era um sistema particularmente sofisticado. Não distinguiu qual motor estava perdendo impulso; em vez disso, simplesmente aumentou a potência de ambos os motores, movendo as alavancas de impulso para a frente, sob a suposição de que apenas o motor “bom” responderia. Ele parou apenas quando um motor atingiu a potência de arremetida, a configuração de potência mais alta normalmente usada durante o vôo, e não ativou nenhum tipo de alarme ou indicação especial. O avanço das alavancas de empuxo e a mudança da seleção do modo do motor para “G/A” (go-around) foram os principais indicadores de sua ativação, e a única forma de anulá-lo foi desconectando totalmente o sistema de autothrottle.
À medida que o voo 751 decolou após a decolagem, os picos no motor direito causaram uma diminuição no N1 e no EPR em relação ao motor esquerdo, que atingiu o limite de ativação do ATR, mas não do ARTS. Consequentemente, o sistema ATR começou a mover ambas as alavancas de impulso para a frente em direção à potência de arremetida. O capitão Rasmussen, bastante preocupado com os ruídos altos e os parâmetros flutuantes do motor, não sabia que o ATR já havia avançado as alavancas de empuxo em 7% quando se moveu para reduzir a potência do motor direito, então sua redução de 10% foi na verdade apenas 3%. redução em relação ao nível de empuxo no momento em que a onda começou. Escusado será dizer que uma redução de 3% não foi suficiente para travar os surtos, que continuaram. No entanto, também não se sabe se uma redução de 10% teria sido suficiente.
No entanto, o verdadeiro retrocesso ainda estava por vir: 41 segundos após o início da oscilação do motor direito, o motor esquerdo também começou a oscilar. As pás do ventilador do motor esquerdo não foram tão danificadas quanto as do motor direito, e a interrupção do fluxo de ar foi inicialmente insuficiente para causar aumento na configuração de potência de decolagem. Mas quando o ATR avançou a alavanca de empuxo para a potência máxima, a pressão na câmara de combustão aumentou o suficiente para que ocorresse a oscilação, e agora o motor também começou a se desintegrar.
Doze segundos depois, antes que alguém pudesse perceber o que estava acontecendo, o motor direito falhou catastroficamente, espalhando detritos em chamas nas florestas a quase 900 metros abaixo. Dois segundos depois, o motor esquerdo fez o mesmo, tendo sido destruído rapidamente devido à sua maior potência e, portanto, à maior energia disponível quando a onda começou. Ambos os motores pararam rapidamente, fazendo com que os geradores começassem a morrer; o avião começou a perder equipamento elétrico e os monitores principais dos pilotos apagaram. A altitude atingiu o pico de 3.318 pés, e então o avião impotente começou a descer.
◊◊◊
Os danos na caixa do compressor do motor esquerdo ilustram a violência da sua falha final (SHK)
Entre os 123 passageiros a bordo do voo 751 estavam pelo menos dois capitães da Scandinavian Airlines, um dos quais estava uniformizado. Quando a emergência começou, um dos capitães informou a um comissário de bordo que os motores pareciam estar funcionando, e o comissário tentou ligar para a cabine cerca de 10 segundos antes de os motores falharem, mas, compreensivelmente, ninguém atendeu - nem a informação. foram úteis nessa fase.
Momentos depois, o capitão uniformizado, Per Holmberg, de 47 anos, concluiu que a tripulação precisava desesperadamente de ajuda. Piloto altamente experiente que voava desde os 17 anos, ele tinha 920 horas no MD-81 – mais do que qualquer tripulante da cabine – e podia ver pela porta aberta da cabine que a situação não estava sob controle. Naquele momento, ele decidiu que era hora de intervir.
Na frente, incrédulo com a falha repentina de ambos os motores, o capitão Rasmussen ordenou: “Reacender o motor, reacender o motor!”
Um alerta de incêndio soou repentinamente, informando à tripulação que o motor esquerdo estava em chamas.
“Devo desligá-lo?” — perguntou o primeiro oficial Cedermark. “O motor esquerdo está respondendo?” Antes de esperar por uma resposta, ele pulou no rádio e disse: “Arlanda, Estocolmo, SK sete quatro… sete cinco um!”
“Ja godmorgon”, disse o controlador, cumprimentando a tripulação em sueco, antes de mudar para o inglês. “SK sete cinco um, suba para o nível de vôo um oito zero, sem restrição de velocidade.”
Escusado será dizer que escalar estava fora de questão. “Temos problemas com os nossos motores, por favor… precisamos de voltar para Arlanda”, explicou Cedermark.
“Temos um procedimento de reinicialização?” — perguntou o capitão Rasmussen.
“Sete cinco um, entendido, vire à direita na direção um oito -” o controlador começou a dizer, antes que uma interrupção de energia desligasse momentaneamente o gravador de voz da cabine.
Nesse momento, o capitão Holmberg chegou à cabine e apertou a campainha de entrada, acionando um toque duplo, antes de entrar. O primeiro oficial Cedermark entregou-lhe imediatamente uma lista de verificação de emergência e disse-lhe para ligar a unidade de energia auxiliar, que forneceria energia elétrica de reserva. Holmberg obedeceu, mas a sua preocupação imediata era que continuassem a voar a direito e nivelados para evitar perder o controlo do avião impotente, por isso instou Rasmussen a “olhar para a frente”.
“Sim”, disse o capitão Rasmussen, que voava manualmente, pilotando o que se tornara pouco mais que um enorme planador.
“Sim”, repetiu Holmberg. “Olhe para frente.”
Um mapa completo e anotado da trajetória de voo, do começo ao fim (SHK)
Voltando-se para a tripulação de cabine, o capitão Rasmussen disse pela porta aberta da cabine: “Preparem-se para a emergência!”
“Sim, olhe para frente, olhe para frente, olhe para frente!” Holmberg repetiu.
"Sim!" disse Rasmussen.
“SK sete cinco um, você é capaz de virar à direita rumo zero nove zero, vetorização de radar para zero um -” disse o controlador, antes de ser novamente cortado por uma interrupção de energia.
“Roger, estamos mantendo o rumo agora, mas estamos tentando reiniciar os motores e fazer uma curva lenta para a esquerda”, respondeu o primeiro oficial Cedermark.
“Lista de verificação de reinicialização do motor”, ordenou Rasmussen novamente.
“Roger, você também pode manter duzentos pés”, disse o controlador.
Os pilotos começaram a verificar a lista de verificação de reinicialização do motor certo, ligando a ignição contínua, mas ele foi danificado sem possibilidade de reparo. Dado o aviso de incêndio, era evidente que o motor esquerdo estava nas mesmas condições.
“Olhe para frente, olhe para frente”, repetiu Holmberg. O capitão Rasmussen estava fazendo uma curva lenta para a esquerda, talvez para voltar ao aeroporto, mas eles estavam descendo para uma densa camada de nuvens, e ele voava usando apenas os minúsculos instrumentos de apoio no painel central.
“Não conseguimos manter dois mil pés, estamos descendo, estamos agora a mil e seiscentos descendo”, disse o primeiro oficial Cedermark ao controle de tráfego aéreo.
“Prepare-se para um pouso de emergência!” O capitão Rasmussen repetiu para a tripulação de cabine.
Holmberg não parecia gostar do fato de Rasmussen tirar os olhos do para-brisa. “Sim, olhe para frente, olhe para frente”, ele repetiu novamente.
“Prepare-se para um pouso de emergência”, disse Rasmussen novamente.
Holmberg gritou a ordem de volta para a cabine desta vez, e os comissários de bordo começaram a preparar apressadamente a cabine para um pouso forçado, que agora era inevitável. Não havia como voltar para Arlanda de uma altitude tão baixa – a única esperança deles era encontrar um local seguro para pousar o avião.
À medida que desciam para dentro e para fora das nuvens, Holmberg continuou a exortar Rasmussen a “olhar para a frente”. Ainda preocupado com a possibilidade de perder velocidade e estolar, ele também começou a estender gradativamente os flaps para permitir voos em velocidade mais baixa, o que faz parte do procedimento de falha de motor duplo. A 900 pés acima do solo, os flaps estavam totalmente estendidos.
“Flaps, hein”, disse Rasmussen.
“Sim, temos flaps, temos flaps, olhe para frente, olhe para frente!” Holmberg disse. “Não, você voa, você voa!”
A localização do eventual local do acidente em relação ao aeroporto e à cidade de Estocolmo (SHK)
Rompendo completamente as nuvens, suas opções limitadas de repente ficaram claras. Em meio a densas florestas cobertas de neve intercaladas com edifícios ocasionais, o capitão Rasmussen avistou um grande campo à direita, mas imediatamente julgou que estava fora de alcance. Em vez disso, ele escolheu um campo menor que estava quase à frente. Mas se continuassem em frente, Holmberg percebeu que poderiam impactar casas perto do campo, então ele disse: “Escolha um local, certo, certo, certo, certo, certo, vire para a direita, vire para a direita!”
Rasmussen corrigiu seu curso 25 graus para a direita, mantendo o avião alinhado com o campo, mas não com as casas. Ao fundo, ouvia-se um comissário de bordo anunciando: “Mantenham os cintos apertados! Fique calmo!"
“Sim, sempre em frente, em frente, em frente, em frente, em direção à floresta”, disse Holmberg.
“TOO LOW, GEAR”, um sistema de alerta automatizado soou.
“Sim, direto para a floresta”, repetiu Holmberg, enquanto Rasmussen continuava se afastando das casas.
“TOO LOW, GEAR”, repetiu a voz automatizada.
“Vamos baixar as rodas?” — perguntou o primeiro oficial Cedermark.
“Abaixem-se e segurem os joelhos”, anunciou um comissário ao fundo, instruindo os passageiros a assumirem a posição de apoio.
“Sim, reduza a marcha, reduza a marcha”, disse Holmberg.
“WHOOP WHOOP, PULL UP”, gritou o sistema de alerta de proximidade do solo. “WHOOP WHOOP, PULL UP! SINK RATE! SINK RATE!”
Cedermark estendeu o trem de pouso, que mal teve tempo de travar antes que as árvores se erguessem para recebê-los.
“Siga em frente”, disse Holmberg, uma última vez.
Acionando seu microfone, o primeiro oficial Cedermark fez uma transmissão final e inexpressiva: “E Estocolmo, SK sete cinco um, estamos caindo no chão agora”, disse ele.
Mais dois alarmes de “SINK RATE” soaram e, finalmente, o avião começou a atingir árvores.
Vistas superior e lateral da colisão inicial do avião com árvores (SHK)
Pouco antes do campo que Rasmussen havia selecionado, o voo 751 desceu em uma densa floresta de pinheiros, balançando o avião com uma série de golpes fortes. Árvores atingiram a fuselagem e arrancaram a asa direita, espalhando combustível na neve; o avião começou a virar para o lado direito, mas antes que pudesse inclinar mais de 20 graus, bateu com força no solo congelado. A seção do nariz recebeu o golpe mais forte, mas a aeronave inteira continuou em frente, com as costas quebradas e a fuselagem dividida em três pedaços enquanto deslizava pelo campo coberto de neve. E momentos depois, ainda em pé, o MD-81 parou, dobrado em dois lugares e sem uma asa, mas intacto.
A bordo, o forte impacto fez com que os compartimentos superiores caíssem do teto e derramassem a bagagem nos corredores, mas os assentos resistiram e, assim que o avião parou, ficou evidente que o pouso forçado havia sido bem-sucedido em quase todos os aspectos. Muitos dos passageiros saíram ilesos e, embora várias pessoas tenham ficado gravemente feridas – especialmente na parte dianteira direita da cabine – não parecia que alguém tivesse morrido.
Atordoados com a sorte, os passageiros saíram ordenadamente usando várias portas e quebras na fuselagem, enquanto a tripulação tentava ajudar os feridos, incluindo o capitão morto, Per Holmberg. Embora estivesse de pé no momento do impacto, Holmberg conseguiu se apoiar contra uma antepara, apenas para ficar inconsciente ao ser jogado de cabeça contra ela durante a queda. Os pilotos o encontraram deitado sem sentidos no chão, na parte de trás da cabine, então o capitão Rasmussen o carregou fisicamente para fora do avião e o colocou no topo de um escorregador de emergência independente, onde ele recuperou a consciência cerca de 20 minutos após o acidente.
Durante a sequência do acidente, o avião se partiu em três pedaços, mas permaneceu em pé, o que provavelmente salvou vidas (TT News Agency)
Imediatamente após o acidente, os controladores de tráfego aéreo notificaram os serviços de emergência sobre a aeronave desaparecida, mas sua localização era desconhecida até cerca de 15 minutos após o acidente, quando um sobrevivente conseguiu fazer uma ligação de uma cabine próxima. As equipes de resgate correram para o local com helicópteros e ambulâncias, onde iniciaram a triagem, transportando por via aérea vários dos sobreviventes mais gravemente feridos para hospitais da região.
Os socorristas também utilizaram equipamento especializado para extrair um homem que ficou preso nos destroços, descobrindo que ele saiu totalmente ileso, apesar de ter sido preso de forma a impedir sua fuga. Ele foi o último a sair do avião, enquanto o restante dos passageiros e tripulantes se reuniram dentro da cabine para escapar do frio e aguardar a contagem de funcionários.
No final das contas, foram necessárias várias horas para que a companhia aérea produzisse um manifesto correto e para que os socorristas verificassem o número de passageiros, mas quando tudo foi dito e feito, eles tiveram o prazer de confirmar que ninguém estava desaparecido e ninguém havia morrido no acidente.
Embora várias pessoas tenham sofrido ferimentos que alteraram suas vidas, incluindo uma que ficou paralisada, a sobrevivência de todos a bordo cativou a imprensa e rapidamente lançou os três pilotos ao estrelato. A mídia sueca apelidou o acidente de “Milagre em Gottröra”, em homenagem a uma vila próxima, e o acidente é conhecido por esse nome desde então. Na verdade, o termo parece apropriado – dada a extensão dos danos causados à aeronave e o número limitado de locais de aterragem, o resultado poderia facilmente ter sido diferente.
◊◊◊
O avião quebrado visto da floresta próxima (Olle Gustavsson)
A tarefa de investigar o quase desastre nos arredores de Estocolmo coube ao independente Conselho Sueco de Investigação de Acidentes, conhecido pela sigla sueca SHK.
O fato do voo 751 ter perdido ambos os motores devido à ingestão de gelo foi comprovado numa fase inicial da investigação. As pás do ventilador mostraram danos consistentes com impactos de gelo, e os passageiros se lembraram de ter visto o gelo se desprender das asas durante a decolagem.
Todos os outros danos aos motores pareciam ter ocorrido após a ingestão inicial de gelo, já que a interrupção do fluxo de ar através do núcleo desencadeou uma onda contínua que acabou destruindo ambos os motores. Mais de 500 peças de motor foram coletadas sob a trajetória do voo 751, que juntas representaram apenas 30% do material perdido, ressaltando a natureza catastrófica da desintegração final dos motores.
Depois que os motores falharam, a tripulação teve poucas opções. Embora uma tentativa de reacender um motor possa ter sido tentada, isso nunca teve qualquer esperança de sucesso. Em vez disso, a única opção foi fazer um pouso forçado em área livre, o que os pilotos conseguiram fazer, trabalhando em equipe com o capitão Per Holmberg, que estava fora de serviço.
A decisão de ajustar o rumo para evitar casas, a decisão de não retornar ao aeroporto, a seleção do local de pouso, a extensão progressiva dos flaps e o acionamento final do trem de pouso foram todas decisões corretas, consistentes com o pouso forçado. procedimentos e com bom senso, que contribuíram diretamente para o resultado seguro.
Muitos dos passageiros escaparam por esta ruptura na fuselagem (SHK)
No entanto, os investigadores necessariamente se perguntaram se a falha do motor duplo poderia ter sido evitada. Afinal, uma oscilação do motor normalmente não é um evento fatal; mesmo com as pás do ventilador danificadas, o motor pode continuar funcionando desde que a potência seja reduzida rapidamente abaixo do limite de pico. O limite de oscilação para o motor certo era desconhecido, mas o gravador de dados de voo mostrou que o Capitão Rasmussen reduziu a potência apenas em 10% e não diminuiu ainda mais a potência, embora a lista de verificação de oscilação do motor exija que a potência seja reduzida durante todo o percurso até a parada do voo.
Além disso, era óbvio a partir dos dados de voo que o motor esquerdo funcionou normalmente no início, apenas para começar a aumentar quando a potência foi avançada, cerca de 41 segundos após a ingestão de gelo. Portanto, o limite no qual o motor esquerdo danificado aumentaria estava acima da configuração de decolagem e, se a potência não tivesse sido aumentada, poderia ter sido possível continuar o voo. Isto levantou duas questões principais: primeiro, por que o capitão Rasmussen não reagiu corretamente ao aumento e, segundo, por que a potência aumentou no motor esquerdo?
Para a primeira pergunta, Rasmussen deu uma resposta clara: ele simplesmente não tinha sido treinado sobre como reagir a uma onda. Ao contrário de uma falha total, a resposta a uma oscilação do motor não foi praticada no treinamento no SAS, nem era obrigatório, e embora as etapas estivessem descritas no manual de referência rápida de procedimentos anormais, no caso não havia o suficiente hora de recuperá-lo.
Se a lista de verificação de oscilação do motor tivesse sido usada, ela exigiria uma redução imediata na potência do motor afetado até a marcha lenta, seguida - se a oscilação parar - por um avanço lento da alavanca de empuxo até que o ajuste de empuxo estável mais alto fosse encontrado. Isso pode ter permitido a recuperação do motor certo, mas é impossível ter certeza.
A seção do nariz sofreu o impacto mais forte e a maioria dos ferimentos graves se concentrou ali (TT News Agency)
Os investigadores observaram que durante eventos simulados de oscilação do motor, a maioria dos pilotos demorava muito para recuperar a lista de verificação anormal e, quando o faziam, o motor já estava funcionando por tempo suficiente para causar danos fatais. Isso ressaltou a necessidade de a resposta a surtos ser um “item de memória” – um procedimento que os pilotos devem guardar na memória e executar imediatamente, sem referência a uma lista de verificação.
O fato de este ainda não ter sido o caso apanhou os investigadores de surpresa e, no seu relatório final, a SHK considerou-o “notável”. Na verdade, deveria ser desnecessário dizer que os procedimentos de emergência altamente sensíveis ao tempo devem ser guardados na memória, especialmente aqueles tão simples como “reduzir a alavanca de potência afetada para voo inativo e depois avançar lentamente”.
No caso, o capitão Rasmussen não reduziu a potência para marcha lenta e a chance de salvar o motor certo pode ter sido perdida. Mesmo assim, porém, o avião deveria ter conseguido continuar subindo usando o motor esquerdo, o que tornou ainda mais importante a compreensão de sua falha.
Somente estudando detalhadamente os dados de voo e conversando com McDonnell Douglas é que os investigadores conseguiram descobrir que o curso dos eventos foi dramaticamente alterado pelo sistema Automatic Thrust Restoration, ou ATR. Na época do acidente, o ATR era tão obscuro que nem tinha nome - só ganhou o nome de “ATR” pela sua importância na queda do voo 751. O sistema existia desde 1983, mas sua existência foi referenciada no manual de voo oficial do fabricante apenas na seção sobre procedimentos de redução de ruído.
Embora o SAS não usasse procedimentos de redução de ruído, o ATR foi instalado em todas as novas aeronaves da série MD-80 construídas depois de 1983, independentemente da companhia aérea que as receberia, e o MD-81 “Dana Viking” acidentado foi equipado com o sistema quando foi entregue ao SAS no início de 1991. No entanto, o SAS alegou que nenhum dos seus funcionários tinha conhecimento da existência do sistema, uma vez que a atualização não foi divulgada através de outros canais. Na verdade, a tripulação do voo 751 desconhecia a existência do ATR até que este foi revelado durante a investigação.
O interior da cabine após o acidente (SHK)
O papel que o ATR desempenhou no acidente foi provavelmente decisivo. Antes do Capitão Rasmussen começar a reduzir a potência do motor direito, o ATR já havia avançado ambas as alavancas de empuxo em 7% sem o seu conhecimento, transformando sua redução de 10% em uma redução de 3% em relação ao nível de empuxo quando o aumento começou. Não se sabe se uma redução líquida de 10% teria salvado o motor certo, mas a possibilidade não pôde ser descartada.
Mais criticamente, entretanto, o ATR foi responsável pelo movimento da alavanca de empuxo esquerda para a posição de arremetida, o que fez com que o motor esquerdo também começasse a girar. Se isso não tivesse ocorrido, o vôo poderia ter pousado com segurança com um motor, desde que os pilotos não aumentassem desnecessariamente a potência.
Na sua resposta ao relatório da SHK, o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos Estados Unidos, ou NTSB, que participou na investigação em nome do estado de fabrico da aeronave, acrescentou e em alguns casos questionou as conclusões da SHK em torno do comportamento da tripulação de voo e o conhecimento de ATR dentro do SAS.
O representante do NTSB na equipe de investigação escreveu que ficou “surpreso” ao ler que os pilotos do SAS não foram treinados para responder a oscilações do motor, visto que o primeiro oficial Cedermark, o capitão Per Holmberg e outro capitão na cabine de passageiros reconheceram a oscilação para o que era, e Rasmussen parecia saber que reduzir a potência era a resposta adequada. Na opinião do NTSB, estes fatos indicavam que os pilotos foram treinados para responder a surtos e que a redução insuficiente de potência de Rasmussen foi potencialmente um fator que contribuiu para o acidente.
No entanto, eu sugeriria que as posições do NTSB e do SHK sobre este assunto não são mutuamente exclusivas - na verdade, é inteiramente possível que os pilotos estivessem cientes do aumento, em princípio, devido ao conhecimento institucional ou ao auto estudo das listas de verificação de emergência. mesmo que não fossem obrigados a memorizar o procedimento ou realizar exame no simulador. Em ambos os casos, como alguém sem conhecimento direto do programa de treinamento do SAS na época, tenho que confiar na afirmação do SHK de que reduzir a energia para inatividade em resposta a um pico não era um item de memória.
O NTSB também questionou a alegação da SAS de que não sabia sobre a ATR, fazendo críticas mais contundentes à companhia aérea do que a SHK. Na opinião do NTSB, o fato de o sistema ter sido mencionado no manual de voo deveria ter sido detectado, embora estivesse numa secção que descreve procedimentos que o SAS não utilizou.
O representante do NTSB escreveu que é simplesmente uma boa prática ler cuidadosamente cada parte do manual, independentemente de o pessoal da companhia aérea acreditar que uma seção ou outra é inaplicável ou sem importância. A aparente falha da companhia aérea em analisar a secção sobre procedimentos de redução de ruído sugeria, portanto, diligência insuficiente, independentemente de a McDonnell Douglas dever ter sido mais direta, uma questão que o representante do NTSB não abordou.
Embora tenha se dividido, o avião se manteve unido apenas o suficiente para garantir que ninguém fosse esmagado entre as seções quebradas (Autor desconhecido)
Ironicamente, porém, a parte mais crítica da tripulação era o próprio membro da tripulação – o capitão Per Holmberg. Numa declaração ao tablóide sueco Expressen, anos após o acidente, Holmberg assumiu o crédito pelo resultado: “Fui eu quem encontrou o campo onde pousamos”, disse ele. “Aqueles coitados da frente não tinham ideia do que estavam fazendo. Fui eu quem garantiu que descêssemos."
Em outro relato do acidente, Holmberg forneceu outros detalhes nada lisonjeiros, incluindo uma alegação de que Rasmussen deixou cair o microfone de comunicação momentos antes do impacto e que Holmberg teve que impedi-lo de vasculhar tentando encontrá-lo em vez de pilotar o avião. Ele também afirmou que estava continuamente preocupado com a possibilidade de Rasmussen perder o foco e parar o avião, razão pela qual ele dizia “olhe para frente” e estendia os flaps sem ser avisado.
No entanto, também admitiu que a situação era difícil, escrevendo que “O fluxo de informação durante aquele curto voo foi tremendo, excedendo muitas vezes a quantidade de informação que mesmo um piloto experiente pode assimilar”. Por sua vez, Rasmussen respondeu às declarações de Holmberg com desdém, escrevendo que preferia não abordar as alegações que, na sua opinião, não são baseadas em fatos.
A partir da transcrição do gravador de voz da cabine, é difícil dizer se a versão dos eventos de Holmberg é válida. Não é possível saber pelas palavras no papel como era o ambiente na cabine ou quem tomou certas decisões. Embora seja verdade que Rasmussen não disse muito sobre o assunto durante o vôo de quatro minutos, ele aparece nas entrevistas como um homem de poucas palavras.
É portanto possível, e eu gostaria de acreditar, que Holmberg esteja simplesmente a partilhar como a situação parecia do seu ponto de vista, e que Rasmussen estivesse preocupado com considerações igualmente importantes.
Esta opinião foi endossada pelo SHK, que emitiu uma refutação velada de qualquer tentativa de um membro da tripulação de reivindicar crédito individual pelo resultado: “Na opinião do Conselho”, escreveram eles, “não há nada que possa mostrar de outra forma, a não ser que os três pilotos contribuíram separada e conjuntamente para o sucesso do pouso de emergência.”
Não há muitos acidentes envolvendo aviões comerciais totalmente carregados onde tantos danos tenham sido sofridos sem nenhuma morte (TT News Agency)
Dito tudo o que foi dito acima, restava uma questão crucial: por que o avião foi autorizado a partir com gelo claro nas asas?
Em teoria, o capitão Rasmussen foi o responsável final por garantir que o avião estava livre de gelo na partida. No entanto, na prática, isso geralmente significa receber confirmação verbal dos técnicos de degelo de que todo o gelo foi removido e, a menos que o gelo ainda esteja obviamente visível na cabine, os pilotos provavelmente acreditarão na palavra dos técnicos. Na verdade, Rasmussen verificou novamente com o mecânico se todo o gelo havia sido removido, como deveria ter feito.
A partida do avião com gelo nas asas deveu-se, na verdade, ao fracasso dos procedimentos de degelo da Scandinavian Airlines. O mecânico do SAS que avistou gelo transparente durante a noite não foi obrigado a relatar isso ao próximo turno; os técnicos não receberam o equipamento necessário para chegar aos “cantos frios” onde o gelo tinha maior probabilidade de se formar; e quando o mecânico do turno diurno verificou se havia gelo nas asas e não encontrou nenhum, os procedimentos não exigiram uma inspeção de acompanhamento após o degelo. Estas práticas não garantiram a detecção do gelo transparente, embora as condições anteriores ao acidente fossem ideais para a sua formação.
Uma visão aérea mais próxima da cena do acidente (SVT)
O fato de os procedimentos SAS serem inadequados nesta área foi especialmente preocupante à luz do fato de que o gelo transparente na série MD-80 era uma ameaça conhecida na indústria da aviação. Na verdade, casos de gelo transparente rompendo as asas e caindo nos motores vinham ocorrendo desde o lançamento do DC-9–51, uma versão esticada do DC-9 original que ajudou a formar a base para o MD-80 atualizado.
Nos modelos DC-9–51 e subsequentes MD-80, a capacidade de combustível do avião foi aumentada estendendo o tanque de combustível central para ambas as raízes das asas, enquanto os tanques de combustível das asas foram empurrados mais para fora nas novas e maiores pontas das asas da aeronave redesenhada. Isso significava que os cantos frios dos tanques de combustível das asas agora se alinhavam com as entradas do motor, enquanto nos DC-9 anteriores isso não acontecia.
O potencial para problemas como resultado desta configuração foi reconhecido desde o início e manifestou-se de forma mais dramática em 1981, quando um DC-9–51 da Finnair ingeriu gelo em ambos os motores, causando sérios danos a um e pequenos danos ao outro. (Aliás, a diferença nos resultados entre o caso da Finnair e a queda do voo 751 poderia ter sido porque o DC-9 da Finnair não estava equipado com ATR). O voo conseguiu pousar com segurança, mas o problema persistiu, à medida que o pessoal da Finnair continuava encontrar gelo transparente em seus DC-9 mesmo depois de terem sido descongelados, o que levou a companhia aérea a declarar em 1985 que o gelo transparente não removido era a ameaça sistêmica mais difícil enfrentada pelas operações da empresa.
Uma escorregadeira de fuga inflada foi usada para permitir que os passageiros feridos se deitassem sem congelar no solo nevado (Werner Fischdick)
Em maio de 1989, o problema surgiu na SAS quando um voo da Scandinavian Airlines para Helsínquia ingeriu novamente gelo em ambos os motores. Como resultado do incidente, a Autoridade Supervisora da Aviação Civil Escandinava Dinamarquesa-Sueca-Norueguesa, ou STK, enviou uma carta à SAS solicitando ações corretivas sobre a questão do gelo claro, levando a companhia aérea a começar a pesquisar soluções.
Representantes de companhias aéreas participaram de uma “Conferência MD-80 sobre danos por objetos estranhos no gelo (FOD)” em Zurique, em novembro de 1989, com base na qual redigiram novas diretrizes de degelo para o inverno de 1991/1992, que incluíram uma reinspeção após o degelo. A companhia aérea também enviou um boletim aos pilotos do SAS apenas três semanas antes do acidente alertando sobre o risco de ingestão de gelo transparente nos motores e informando que o gelo na parte inferior das asas era um indicador de que também havia gelo na parte superior.
Mas as diretrizes não abordaram as deficiências que tornaram mais difícil para as equipas de terra detectarem gelo claro, um fato que aparentemente foi ignorado pelo STK, que manifestou confiança de que o SAS estava a lidar com o problema do gelo claro. Esta suposição foi feita apesar do fato de o STK não ter verificado ativamente, através da observação do processo de degelo real, se os procedimentos da companhia aérea eram eficazes.
O problema com o gelo transparente não detectado nos aviões da SAS era de fato tão difundido que o voo 483 para Oslo, outro SAS MD-81 que partiu do Aeroporto de Arlanda 18 minutos após o voo 751, também descolou com gelo transparente nas asas. Durante a decolagem, um passageiro avistou o gelo e ouviu ruídos anormais dos motores, o que motivou uma inspeção após o pouso do avião. Foi encontrado gelo claro ainda aderido a 25% da área total da asa, e um exame do motor descobriu pequenos danos nas pás do ventilador no motor esquerdo. Portanto, se as coisas tivessem acontecido de forma um pouco diferente, o SAS poderia ter realizado não um pouso forçado naquele dia, mas dois!
◊◊◊
Um gráfico de notícias de 1992 mostra algumas das medidas propostas para lidar com o gelo claro no MD-80
No final, o SHK concluiu que o acidente foi o resultado de várias falhas sistêmicas e operacionais, incluindo procedimentos inadequados da tripulação de terra e treinamento de pilotos no SAS e projeto e documentação deficientes do sistema ATR pela McDonnell Douglas. Como resultado de suas descobertas, o SHK emitiu 15 recomendações, incluindo que a McDonnell Douglas forneça uma maneira para as companhias aéreas desativarem o ATR; que os requisitos de resistência ao choque para compartimentos superiores sejam melhorados; e que a Administração Sueca da Aviação Civil garanta que o SAS melhore o seu programa de garantia de qualidade.
Antes da conclusão do relatório, a McDonnell Douglas publicou inúmeras cartas aos operadores e realizou várias conferências, a fim de aumentar a conscientização sobre a clara ameaça de gelo às aeronaves da série MD-80, e a SAS imediatamente mudou seus procedimentos para exigir uma verificação tátil da asa superior. superfície após o degelo, incluindo o exame dos tufos indicativos de gelo, independentemente de ter sido previamente detectado gelo transparente.
A companhia aérea também revisou seus procedimentos para verificações iniciais de gelo limpo e adquiriu o equipamento adequado, e estabeleceu um procedimento para mover o combustível dos tanques laterais para o tanque central antes de estacionar durante a noite, a fim de evitar a formação de gelo claro.
Finalmente, a Administração Federal de Aviação dos EUA determinou que a linguagem sobre o ATR fosse incluída no Manual de Voo do Avião, incluindo uma declaração sobre o risco de o ATR poder piorar a oscilação do motor; o primeiro item do checklist para oscilação do motor após a decolagem foi alterado para solicitar o desengate do autothrottle, inibindo o sistema ATR; e todos os MD-80 foram obrigados a ser equipados com detectores eletrônicos de gelo.
Stefan Rasmussen publicou um livro sobre sua vida, com uma foto sua usando um colar cervical na capa (DBA)
Graças a estas medidas, e à tomada de decisões dos três pilotos sob pressão, a indústria pôde aprender sobre o perigo da ingestão de gelo na série MD-80 sem perda de vidas. Nenhum acidente semelhante ocorreu desde então, e esse recorde provavelmente se manterá, já que a maioria das aeronaves da série MD-80 foram retiradas de serviço desde o fim da produção em 1999.
Na verdade, os jatos com motor traseiro, como classe, caíram em grande parte fora de serviço. favor, e os jatos com motores montados nas asas que agora dominam as vias aéreas do mundo não correm o risco de ingerir gelo nas asas.
Infelizmente, o Capitão Rasmussen nunca foi capaz de experimentar estas mudanças em primeira mão. Embora muitos sobreviventes o considerem um herói, ele sofreu um trauma emocional devido ao acidente que o deixou impossibilitado de retornar à cabine, e nunca mais voou em jatos de passageiros.
Também foi lamentável que os tripulantes que trabalharam juntos para salvar o avião tenham deixado de se dar bem quando o breve voo terminou. Mas no final, 129 vidas foram salvas e, por mais que discutamos sobre responsabilidades e hipóteses, às vezes isso é tudo que importa.
